血鈣

來源：青島市婦幼保健中心撰稿：張立琴主任醫(yī)師教授碩士生導(dǎo)師

血鈣高了怎么辦？前言????近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高和健康知識(shí)的普及，大家對(duì)自身健康越來越重視，健康體檢也日益普及。在諸多體檢項(xiàng)目中，肝腎功能及電解質(zhì)檢查常常不可或缺。在這些電解質(zhì)中，大家經(jīng)常只關(guān)注意到血鉀、鈉等異常，而血鈣的異常常常被忽視。今天，我們就來聊聊這個(gè)容易被忽視、但又可能危及生命的電解質(zhì)異?！哜}血癥。01、什么是高鈣血癥？???人體的鈣99%以上位于骨骼和牙齒中，是骨組織的主要組分之一；其他＜1%的鈣存在于非骨組織，血液和細(xì)胞外液中的鈣僅占約0.1%，雖然比例低，但參與人體很多的基本生理功能，包括維持神經(jīng)肌肉正常功能、參與凝血過程、調(diào)節(jié)細(xì)胞膜和毛細(xì)血管通透性等等。血鈣中約一半是游離鈣，發(fā)揮生理效應(yīng)。約45%的血鈣與蛋白結(jié)合，其中80%與白蛋白結(jié)合，20%與球蛋白結(jié)合。因此，白蛋白水平過高或過低，均會(huì)影響測(cè)得的血清總鈣水平，這個(gè)時(shí)候就需要計(jì)算校正后的血鈣。???血鈣在化驗(yàn)單中簡(jiǎn)寫為Ca，血鈣的測(cè)定包括血清總鈣（多出現(xiàn)在生化報(bào)告單中）和血漿游離鈣/離子鈣（多為單獨(dú)檢測(cè)）。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢測(cè)方法不同，因此正常值范圍也有所不同。高鈣血癥是指血清總鈣或游離鈣大于正常值的上限。通常參照血總鈣水平分為輕度、中度、重度。輕度高鈣血癥：血清總鈣高于正常，但<3mmol/L，中度高鈣血癥：血清總鈣3～3.5mmol/L，重度高鈣血癥：血清總鈣>3.5mmol/L。02、高鈣血癥有哪些表現(xiàn)？????高鈣血癥會(huì)影響人體的多個(gè)系統(tǒng)，包括骨骼與肌肉系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及神經(jīng)精神系統(tǒng)等，其癥狀與血鈣升高程度及持續(xù)升高時(shí)間有關(guān)：（1）輕度高鈣血癥（血鈣濃度<3mmol/L）：可能沒有明顯癥狀或者僅有一些不特異的癥狀，如便秘、乏力及精神心理異常。（2）中度高鈣血癥（血鈣濃度3-3.5mmol/L）：經(jīng)常會(huì)有口渴、多飲、多尿；容易出現(xiàn)胃腸道癥狀，包括食欲下降、惡心、嘔吐、便秘，甚至急性胰腺炎等；血鈣升高后可導(dǎo)致尿鈣水平升高，長(zhǎng)期高鈣血癥的患者可以出現(xiàn)腎結(jié)石，可以有發(fā)作性的腰痛伴尿血，甚至尿中排出結(jié)石，超聲或CT或X線檢查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石或腎臟鈣化，腎結(jié)石可以為雙側(cè)都有，還容易反復(fù)發(fā)作。容易并發(fā)泌尿系感染，時(shí)間長(zhǎng)了可出現(xiàn)腎功能不全。有些患者會(huì)合并骨痛、活動(dòng)受限等骨骼病變相關(guān)的癥狀。（3）重度高鈣血癥（血鈣濃度＞3.5mmol/L）或血鈣急劇升高：上述癥狀常常進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)脫水、昏迷等。03、為什么會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥？????導(dǎo)致高鈣血癥的原因繁多，最常見的原因是原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱原發(fā)性甲旁亢）和惡性腫瘤，占90%以上。（1）原發(fā)性甲旁亢???原發(fā)甲旁亢是由于甲狀旁腺組織本身的病變使得甲狀旁腺素（PTH）分泌過多，進(jìn)而導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，是引起人體血鈣升高的最常見病因之一。根據(jù)國(guó)外報(bào)道，其患病率高達(dá)1/500～1/1000，僅低于甲狀腺疾病和糖尿病，是西方國(guó)家第三大常見的內(nèi)分泌疾病。我國(guó)近年隨著體檢的普及，原發(fā)甲旁亢的檢出率逐年升高，目前已經(jīng)成為影響人群健康的一類常見的內(nèi)分泌疾病。該病女性更多見一些，男女比約為1：3。（2）惡性腫瘤????惡性腫瘤是高鈣血癥的另一個(gè)最常見原因，據(jù)報(bào)道20％～30%的惡性腫瘤患者在病程中會(huì)發(fā)生高鈣血癥。惡性腫瘤導(dǎo)致高鈣血癥的原因主要有兩方面：一方面是由于腫瘤侵犯骨骼（如乳腺、肺、腎、甲狀腺、前列腺癌），直接破壞骨組織，將骨鈣釋放出來，引起高鈣血癥。另一方面是由于某些腫瘤（如上皮細(xì)胞樣肺癌、腎癌）可以產(chǎn)生與甲狀旁腺素類似的物質(zhì)、前列腺素E及破骨細(xì)胞活化因子等，使骨吸收增加而釋放骨鈣。腫瘤患者如果出現(xiàn)高鈣血癥，提示其預(yù)后極差。（3）其他????其他可能導(dǎo)致血鈣升高的原因包括：1）其他內(nèi)分泌疾病，如甲狀腺毒癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、血管活性腸肽瘤（VIP瘤）等。2）藥物：維生素A中毒、噻嗪類利尿藥、碳酸鋰等。3）其他，如肉芽腫性疾病、長(zhǎng)期制動(dòng)、急性和慢性腎功能衰竭等。04、發(fā)現(xiàn)血鈣高了怎么辦？????如果您發(fā)現(xiàn)血鈣異常升高，需盡快重復(fù)測(cè)定血鈣以除外檢驗(yàn)誤差，還需注意是否存在脫水及白蛋白水平異常等問題。???如確實(shí)為高鈣血癥，需要注意多飲水，保證足夠的尿量；避免長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)的情況；避免高鈣飲食（如牛奶、奶酪、豆腐干、芥菜、河蝦等）及可能升高血鈣的藥物；及時(shí)就診并遵醫(yī)囑應(yīng)用必要的藥物降鈣治療，如降鈣素、雙膦酸鹽等。同時(shí)，積極內(nèi)分泌?？凭驮\，對(duì)高鈣血癥病因進(jìn)行全面評(píng)估。首先明確是否存在長(zhǎng)期制動(dòng)、服用升高血鈣的藥物等誘因。如無上述原因，則進(jìn)一步評(píng)估是否為原發(fā)性甲旁亢或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。如除外原發(fā)性甲旁亢及其他內(nèi)分泌疾病，可進(jìn)一步篩查是否存在實(shí)體腫瘤或血液系統(tǒng)腫瘤，必要時(shí)腫瘤內(nèi)科或血液科門診就診。結(jié)語????大家在發(fā)現(xiàn)高鈣血癥后需及時(shí)就醫(yī)，積極明確病因、配合治療，把疾病帶來的影響降到最低。

鈣是人體含量最多的金屬宏量元素。人體內(nèi)99%以上的鈣以磷酸鈣或碳酸鈣的形式存在于骨骼中,血液中鈣含量甚少,僅占人體鈣含量的1%。血液中的鈣以蛋白結(jié)合鈣、復(fù)合鈣(與陰離子結(jié)合的鈣)和游離鈣(離子鈣)的形式存在。 血清總鈣超過2.58mmo/L稱為高鈣血癥。當(dāng)血清總鈣濃度超過3.5mmol/L時(shí)所出現(xiàn)的極度消耗、代謝性腦病和胃腸道癥狀,稱為高鈣血癥危象,一旦血鈣濃度下降,癥狀就會(huì)緩解。 高鈣血癥的發(fā)生機(jī)制和原因 1.溶骨作用增強(qiáng) (1)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥； (2)多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤等伴有血清蛋白質(zhì)增高的疾??； (3)急性骨萎縮、骨折后和肢體麻痹； (4)分泌前列腺素E2的腎癌、肺癌;分泌破骨細(xì)胞刺激因子(OSF)的急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤、Burkitt淋巴瘤等。 2.腎功能損害:急性腎衰竭的少尿期,鈣排出減少而沉積在軟組織中;多尿期時(shí)沉積于軟組織中的鈣大量釋放。 3.攝入過多:靜脈輸入鈣過多、飲用大量牛奶。 4.吸收增加 大量應(yīng)用維生素D、維生素D中毒等。 血清總鈣低于2.25mmol/L,稱為低鈣血癥( hypocalcemia)。 低鈣血癥的發(fā)生機(jī)制和原因 1.成骨作用增強(qiáng)：甲狀旁腺功能減退癥、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。 2.吸收減少：佝僂病、嬰兒手足抽搐癥、骨質(zhì)軟化癥等。 3.攝入不足：長(zhǎng)期低鈣飲食。 4.吸收不良：乳糜瀉或小腸吸收不良綜合征、膽汁淤積性黃疸等,可因鈣及維生素D吸收障礙,使血鈣減低。 5.其他 （1）慢性腎衰竭、腎性佝僂病、腎病綜合征、腎小管性酸中毒等。 （2）急性壞死性胰腺炎(ANP)可因血鈣與FFA結(jié)合形成皂化物,也可使血鈣減低。 （3）妊娠后期及哺乳期需要鈣量增加,若補(bǔ)充不足時(shí),使血鈣減低。

佝僂病是兒童常見的營(yíng)養(yǎng)性疾病，常見于嬰幼兒。在兒童保健門診或咨詢時(shí)，家長(zhǎng)常常會(huì)問：“孩子出汗多，頭枕部有脫發(fā)圈是不是佝僂病?”“預(yù)防佝僂病服哪種鈣片好?”“已經(jīng)做了頭發(fā)或尿鈣檢查，結(jié)果異常，是不是就可診斷為佝僂病?”可以說，還沒有任何一種疾病能像佝僂病那樣如此引起家長(zhǎng)的重視和關(guān)注。 目前，對(duì)兒童佝僂病的診斷、預(yù)防和治療存在許多錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，“補(bǔ)鈣、補(bǔ)D”有過熱現(xiàn)象。六月中旬，筆者參加了在大連召開的全國(guó)第五屆兒童佝僂病防治學(xué)術(shù)會(huì)，現(xiàn)將專家們對(duì)兒童佝僂病防治提出的新觀念介紹給廣大家長(zhǎng)。 一、預(yù)防佝僂病是補(bǔ)充鈣制劑還是維生素D? 嬰幼兒佝僂病主要是由于維生素D缺乏引起的，母乳喂養(yǎng)或配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒，以及每天吃400毫升牛奶的幼兒，一般是不會(huì)缺鈣的，不需要另外補(bǔ)充鈣制劑。而食物中的維生素D肯定不能滿足兒童正常生理需要，曬太陽可以增加皮膚合成維生素D，但由于種種原因，嬰幼兒的日照常常不夠，尤其在冬春季節(jié)，包括南方夏天的梅雨季節(jié)。但目前在各種兒童食品中都添加維生素D的做法引起了專家們的憂慮，一是不能判斷維生素D的攝入量，二是很容易引起兒童維生素D中毒。國(guó)外僅在配方奶粉中添加維生素D預(yù)防兒童佝僂病，取得了良好效果。 選擇包裝蔽光好的維生素D制劑預(yù)防佝僂病十分重要。由于維生素D見光后非常容易分解，因此，濃縮魚肝油滴劑，及一些包裝蔽光不好的制劑，其中維生素D含量難以保證。專家認(rèn)為，這是我國(guó)兒童佝僂病預(yù)防效果不好的重要原因。 有些兒童鈣攝入不足，應(yīng)從改善飲食結(jié)構(gòu)著手。鈣在牛奶、豆制品中的含量高，應(yīng)多吃這類食品。目前，市場(chǎng)上的鈣制劑品種很多，可參考鈣制劑中鈣元素含量的多少、口感、吸收率以及價(jià)格的高低來購買。一般鈣制劑中鈣的吸收率在25％～35％之間，鈣的吸收率超過90％是不可能的。過多補(bǔ)充鈣不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)影響其他營(yíng)養(yǎng)素如鐵、鋅的吸收，對(duì)兒童的健康不利。因此，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。 二、頭發(fā)或尿鈣檢測(cè)能否診斷佝僂病?血鈣和血磷測(cè)定能否早期診斷佝僂病? 做頭發(fā)或尿液鈣檢測(cè)診斷佝僂病是絕對(duì)不可信的，已經(jīng)完全被醫(yī)學(xué)界否定。一次尿鈣檢測(cè)的結(jié)果是不可靠的，24小時(shí)尿鈣檢測(cè)才有一定價(jià)值。佝僂病的診斷應(yīng)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)、X線檢查等綜合判斷。 佝僂病早期，血鈣和血磷一般不降低，嚴(yán)重時(shí)才會(huì)有血鈣和血磷下降，因此，血鈣和血磷測(cè)定，對(duì)佝僂病的早期診斷也沒什么價(jià)值。測(cè)定血中堿性磷酸酶含量或骨堿性磷酸酶活性，用鉬靶拍攝手腕部X線片是早期佝僂病的可靠方法。 三、出汗多、腦后有枕禿是否是佝僂病? 佝僂病的孩子臨床表現(xiàn)之一就是多汗，但家長(zhǎng)對(duì)如何判斷孩子多汗常把握不準(zhǔn)。孩子在醒時(shí)總是活動(dòng)不停，交感神經(jīng)興奮，代謝旺盛;轉(zhuǎn)入睡眠時(shí)，人體進(jìn)入基礎(chǔ)代謝，但孩子的植物神經(jīng)功能發(fā)育還不完善，只能從代謝旺盛漸漸過渡到基礎(chǔ)代謝，所以體內(nèi)大量的熱能仍然會(huì)以出汗的方式釋放出來。如果孩子的出汗現(xiàn)象在入睡后1～2小時(shí)逐漸消失，可視為正常。由于頭部出汗多，使孩子睡覺時(shí)經(jīng)常擺頭，枕部便會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)圈。因此，出汗多、有枕禿的兒童不一定都是佝僂病?；加胸E病的小兒常常是整夜出汗，上半夜換衣服后，下半夜衣服仍然是濕的，而且出汗有酸臭味。 佝僂病兒童除多汗外，骨髓改變是其重要特征。不同年齡兒童患佝僂病有不同的骨骼改變，如新生兒佝僂病常常前囟門增大，1歲以內(nèi)佝僂病兒童以頭部和胸部改變?yōu)橹?，站立行走后以下肢改變?yōu)橹鳌? 四、治療佝僂病是使用大劑量還是小劑量? 用大劑量維生素D治療佝僂病的傳統(tǒng)方法受到了不少專家的質(zhì)疑，如肌肉注射30萬、60萬單位維生素D，隔月一次，這種方法可能引起維生素D中毒，使鈣在內(nèi)臟器官沉積，造成臟器損傷等嚴(yán)重影響。即使沒有發(fā)生維生素D中毒，大劑量維生素D對(duì)免疫系統(tǒng)也有抑制作用，使兒童抵抗力下降。因此，小劑量維生素D治療佝僂病將成為趨勢(shì)，如每日口服31200單位維生素D。但對(duì)于不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥治療，或其他疾病影響維生素D吸收的，可考慮大劑量治療法。

治療篇（注：文中PHPT為原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；PTH為甲狀旁腺激素）PHPT對(duì)人體的危害很大，可以累及多個(gè)臟器并引起多個(gè)臟器功能損害，血鈣、血PTH長(zhǎng)期持續(xù)高水平會(huì)明顯增加病死率，因此，PHPT需要進(jìn)行積極治療。目前，PHPT的治療分為隨訪觀察、藥物治療和手術(shù)治療三種。隨訪觀察隨訪觀察顧名，思義就是不需要任何處理，只需定期復(fù)查即可。哪些人可以隨訪觀察？沒有滿足手術(shù)指征或者說由于其他原因無法接受手術(shù)的病人可以考慮隨訪觀察。據(jù)研究報(bào)道，對(duì)PHPT的觀察隨訪期可達(dá)10年以上，只要病人疾病并無明顯進(jìn)展都可以繼續(xù)隨訪，但一旦病人在隨訪觀察期出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，如果滿足手術(shù)指征，則建議盡快手術(shù)。這里需要強(qiáng)調(diào)的是：隨訪觀察并不是隨意觀察，而是要嚴(yán)格按照醫(yī)生規(guī)定執(zhí)行，指南推薦：接受隨訪觀察的PHPT病人，每年均需要復(fù)查血鈣、血PHT、血肌酐、腎小球?yàn)V過率；脊柱、骨盆、四肢的骨密度檢查，每1-2年復(fù)查一次；如果病人出現(xiàn)明顯骨痛或明顯變矮，需要進(jìn)行X線檢查排除骨折；此外，還需要定期復(fù)查泌尿系超聲排除是否存在結(jié)石。藥物治療不能接受手術(shù)治療的PHPT病人可以考慮服用藥物治療，擬鈣劑是其中一類，這類西藥的藥物名是西那卡塞，商品名蓋平，它可以通過增加鈣敏感受體對(duì)細(xì)胞外的鈣濃度敏感性來直接降低甲狀旁腺激素水平，因此，對(duì)于嚴(yán)重高鈣血癥的PHPT病人，西那卡塞比較適合，但是其只能緩解70%左右的病人群體，而且對(duì)改善骨密度沒有幫助。治療PHPT的另一類藥物是雙磷酸鹽，這是一種抑制骨吸收的藥物，因此它可以改善PHPT病人的骨密度，減少病理性骨折和骨痛的發(fā)生率，但是對(duì)降低血鈣和PTH，雙磷酸鹽的作用很小。手術(shù)治療對(duì)外科醫(yī)生而言，無論是經(jīng)典型PHPT，還是無癥狀PHPT，只要病人滿足手術(shù)指征，都可以進(jìn)行手術(shù)治療，而且手術(shù)治療PHPT的療效可靠，能夠明顯降低血鈣、血PTH，改善骨密度，改善多個(gè)受累臟器的功能，降低PHPT病人的死亡率，可以這么說，拋去手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)并發(fā)癥，手術(shù)對(duì)于PHPT病人是百利而無一害。那么PHPT的手術(shù)指征是什么呢？2014年的原發(fā)性甲旁亢診治指南推薦以下四點(diǎn)：1、年齡小于50歲；2、血總鈣大于正常參考值上限0.25mmol/L或者離子鈣大于正常參考值上限0.12mmol/L；3、骨密度檢查中腰椎、股骨頸、骨盆的T值≤負(fù)2.5；4、腎功能損害：腎小球?yàn)V過率<60 ml/min，或者檢查發(fā)現(xiàn)明確腎結(jié)石等?？傊瑢?duì)PHPT病人而言，能手術(shù)首選手術(shù)。