髕骨脫位

一、定義髕骨脫位是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，指髕骨（膝蓋前方的類三角形骨）脫離正常的滑車溝位置，多向外側(cè)移位的情況，尤其是運(yùn)動(dòng)和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作中出現(xiàn)，對股骨滑車和髕骨的軟骨造成重大損傷。二.常見原因1.先天性因素：股骨滑車溝較淺，高位髕骨，骨骼結(jié)構(gòu)異常、韌帶松弛等。2.外傷：運(yùn)動(dòng)時(shí)急轉(zhuǎn)、跳躍落地不穩(wěn)、直接撞擊膝蓋。3.肌力失衡：髕骨外側(cè)支持帶較緊，股外側(cè)肌過于強(qiáng)壯，股內(nèi)側(cè)肌力量減弱，導(dǎo)致髕骨被向外牽拉。4.其他：有報(bào)道認(rèn)為青春期女性分泌激素會(huì)促進(jìn)韌帶松弛，反復(fù)膝關(guān)節(jié)應(yīng)力負(fù)荷（如舞蹈、足球等運(yùn)動(dòng)）。三.典型癥狀1.急性脫位：膝蓋突然劇痛、腫脹（關(guān)節(jié)積血）。髕骨明顯移位，患者感覺膝蓋脫位或者卡住，可能自行復(fù)位或需手法推回。2.慢性不穩(wěn)：反復(fù)脫位或半脫位（髕骨未完全脫離）。上下樓梯、下蹲時(shí)膝蓋打軟、恐懼感。四.診斷方法1.詢問患者病史2.體格檢查：髕骨恐懼試驗(yàn)，將髕骨向外推動(dòng)，患者有恐懼感覺，感覺髕骨要從膝關(guān)節(jié)脫出來；檢查髕骨活動(dòng)度、穩(wěn)定性及壓痛位置。3.影像學(xué)：X光：髕骨軸位片評估髕骨的傾斜和滑車溝的深淺。MRI：觀察韌帶、軟骨等軟組織損傷，如髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂，外側(cè)滑車溝及髕骨軟骨的損傷。五.治療方式1.急性期處理：手法復(fù)位后，用支具或石膏固定膝關(guān)節(jié)2-4周。冰敷、抬高患肢，藥物緩解疼痛和腫脹。2.保守治療適合首次脫位，無髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常者。康復(fù)訓(xùn)練：強(qiáng)化股內(nèi)側(cè)?。ㄈ缰蓖忍Ц撸?、拉伸外側(cè)肌群，使用髕骨穩(wěn)定護(hù)具。3.手術(shù)治療：適用于髕骨習(xí)慣性脫位，或者髕股關(guān)節(jié)發(fā)育異常且出現(xiàn)髕骨脫位的患者。A.未成年患者手術(shù)方式外側(cè)支持帶的減壓，內(nèi)側(cè)支持帶的緊縮，因?yàn)榛颊呶闯赡?，不鉆骨道，避免損傷骨骺，影響發(fā)育，創(chuàng)傷較小，效果滿意。B.成年患者的手術(shù)方式對于脛骨結(jié)節(jié)中心點(diǎn)至髁間凹的距離為15-19mm,采用髕骨二聯(lián)手術(shù)；大于或者等于19mm采用髕骨三聯(lián)手術(shù)。a.髕骨二聯(lián)手術(shù)因?yàn)轶x骨外側(cè)支持帶緊繃，需要在關(guān)節(jié)鏡下將髕骨外側(cè)外側(cè)松解，但是單純松解松解外側(cè)支持帶還是不能達(dá)到髕骨復(fù)位的效果，還需要做內(nèi)側(cè)支持帶松重建，國外內(nèi)側(cè)支持帶的重建取全部的腓骨長肌腱，國內(nèi)予以改良，一般取腳踝外側(cè)腓骨長肌腱前半部分，對腳踝的功能基本沒有影響。b.髕骨三聯(lián)手術(shù)有少部分患者僅做髕骨二聯(lián)手術(shù)仍不能獲得良好的效果。這些患者脛骨結(jié)節(jié)明顯的外移，脛骨結(jié)節(jié)的中心距離滑車溝的垂直距離超過19mm。這些患者在做髕骨二聯(lián)手術(shù)的基礎(chǔ)上，需要根據(jù)測量的股骨滑車溝至脛骨結(jié)節(jié)中心垂直距離，將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移位后固定，稱之為髕骨三聯(lián)手術(shù)。六.預(yù)防與保健大腿肌肉訓(xùn)練和協(xié)調(diào)：直腿抬高訓(xùn)練，加強(qiáng)大腿內(nèi)側(cè)肌肉的訓(xùn)練，按摩大腿外側(cè)肌肉，避免外側(cè)肌肉的緊繃。運(yùn)動(dòng)防護(hù)：運(yùn)動(dòng)前熱身，佩戴護(hù)膝，避免突然轉(zhuǎn)向動(dòng)作。日常管理：控制體重，避免過度負(fù)重活動(dòng)。

八年前摔傷導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)撕脫骨折，行保守治療，效果不佳，形成髕骨半脫位，CT影像可以看到內(nèi)側(cè)撕脫骨塊。屈膝時(shí)可以看到髕骨移向外側(cè)，伸直時(shí)復(fù)位，診斷為髕骨習(xí)慣性脫位。關(guān)節(jié)鏡下探查可以看到髕骨軟骨嚴(yán)重磨損，滑車溝與髕骨不匹配。經(jīng)微創(chuàng)切口完成髕骨內(nèi)側(cè)支持帶重建，外側(cè)支持帶部分松解，取出陳舊撕脫骨塊。關(guān)節(jié)鏡下可看到滑車溝和髕骨下表面恢復(fù)匹配關(guān)系，屈伸膝時(shí)髕骨不再外移，期待患者順利康復(fù)！

01保持傷口干燥傷口潮濕會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，所以傷口要注意保持干燥清潔，剛剛手術(shù)結(jié)束盡量不要洗澡沾水，術(shù)后恢復(fù)一段時(shí)間后洗澡的時(shí)候可以用保鮮膜包裹傷口避免沾水～02局部冰敷1.超市、藥店購得的冰袋冰箱冷凍后，以干毛巾包裹后放在患側(cè)膝蓋上。或者將超市購買的玉米粒、青豆等置于塑料袋中，放冰箱冷藏室后拿出使用。2.每次冰敷不超過15分鐘，同一部位兩次冰敷之間需相隔2小時(shí)。3.冰敷沒有時(shí)限，只要關(guān)節(jié)仍然有腫脹，即可適當(dāng)冰敷。4.術(shù)后康復(fù)鍛煉后有關(guān)節(jié)脹痛感，均應(yīng)該進(jìn)行冰敷，以減輕可以預(yù)防的腫脹和疼痛。03拐杖與護(hù)具1.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后患者下地行走需要使用拐杖。術(shù)后扶拐4-6周。其中1-2周時(shí)下地扶拐行走時(shí)患側(cè)足部不著地；3-4周扶拐行走時(shí)患側(cè)足部著地，并逐步增加患側(cè)足部的負(fù)重量；4-6周由雙拐過度到單拐，直至棄拐。一般滿6周即可棄拐，也可以根據(jù)自身情況適當(dāng)延長扶拐時(shí)間。2.正確扶拐走路3.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)后患者需要使用支具6-8周。原則上三種情況下必須用支具固定：下地行走時(shí)、睡覺時(shí)、直腿抬高訓(xùn)練時(shí)。上述三種情況以外，角度訓(xùn)練、冰敷時(shí)可以解開支具。04踝泵1.踝泵的目的是通過踝關(guān)節(jié)的上下活動(dòng)，使小腿的肌肉收縮，從而將下肢靜脈的血液“泵”回心臟，減少下肢靜脈血液滯留，緩解下肢腫脹。沒有次數(shù)限制，盡量多做。2.踝泵不局限于術(shù)后早期，尤其是伏案工作人群或?qū)W生，恢復(fù)工作學(xué)習(xí)的早期，在座位上應(yīng)有意識(shí)地進(jìn)行踝泵練習(xí)，以避免下肢腫脹。05關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)又根據(jù)具體恢復(fù)情況分為伸膝練習(xí)和屈膝練習(xí)伸膝練習(xí)每天需將膝關(guān)節(jié)置于完全伸直位3次，每次30分鐘。方法是用墊枕將足跟墊高，使膝關(guān)節(jié)通過自身重力逐步伸直。如膝關(guān)節(jié)沒有明顯腫脹的情況下伸直困難，必要時(shí)可以在膝蓋以上的大腿下段前方加3-5斤左右的砂袋（米袋）下壓。屈膝練習(xí)方法一：0～45度足跟滑動(dòng)法術(shù)后第1天就可以開始足跟滑動(dòng)，術(shù)后1-2周內(nèi)進(jìn)行。2周內(nèi)屈膝不得超過45度。是適當(dāng)屈伸膝關(guān)節(jié)，防止粘連的重要方法。動(dòng)作要領(lǐng)是仰臥床上，患肢的足跟不離開床面，大腿帶動(dòng)小腿，使膝蓋產(chǎn)生屈伸動(dòng)作，從而使足跟在床上產(chǎn)生上下滑動(dòng)。一天3-5組，每組10-20次。方法二：45～90度床邊垂腿法術(shù)后第3周開始，4周內(nèi)屈膝不超過90度，6周內(nèi)不超過120度?？梢詫⒔?cè)的踝關(guān)節(jié)壓于患側(cè)踝關(guān)節(jié)前方，健側(cè)小腿向后用力，以增加患膝屈曲角度。每次達(dá)到最大屈膝角度時(shí)停5-10秒，每組重復(fù)10-20次，每天3組。方法三：＞90度壓腿法膝關(guān)節(jié)屈曲大于90度后，進(jìn)一步加大屈膝活動(dòng)度，可以參照下面幾種圖示的方法。1.壓腿法2.墻壁滑動(dòng)法3.抱腿下垂法06肌肉力量訓(xùn)練應(yīng)盡早開始，并且要堅(jiān)持半年以上。尤其是恢復(fù)行走后，行走不能代替直腿抬高等股四頭肌的專項(xiàng)練習(xí)。1、股四頭肌的等長收縮，越早開始越好！往往被忽視，實(shí)際上這是盡早“喚醒”肌肉，防止肌肉萎縮的有效手段。所謂等長收縮，就是膝關(guān)節(jié)不產(chǎn)生屈伸活動(dòng)的情況下，用力繃緊大腿前方的肌肉，使膝蓋上方的股四頭肌收縮?；颊呖梢杂檬指兄獌蓚?cè)大腿肌肉收縮的繃緊程度，從而得到有效的鍛煉。每次肌肉收縮處于繃緊狀態(tài)時(shí)維持3-5秒，疲勞后休息。沒有次數(shù)限制，盡量多做。術(shù)后早期，有的患者無法完成收縮股四頭肌的動(dòng)作，可以參照下圖進(jìn)行訓(xùn)練。在患側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊薄枕，足趾上翹使踝關(guān)節(jié)背伸，足跟不離開床面，臀部不動(dòng)的情況下，使膝關(guān)節(jié)后方下壓薄枕。即可產(chǎn)生股四頭肌收縮。術(shù)后早期在膝關(guān)節(jié)伸直位練習(xí)等長收縮，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐步恢復(fù)，尤其是恢復(fù)行走后，需在膝關(guān)節(jié)不同的屈曲角度下練習(xí)繃緊股四頭肌。這種練習(xí)很簡單，即使在伏案工作學(xué)習(xí)時(shí)也可進(jìn)行。演示如下2、直腿抬高練習(xí)術(shù)后1周內(nèi)每天直腿抬高50次，第2周100次，以后每天200次。直腿抬高的動(dòng)作要領(lǐng)是：先盡量向上勾足趾及腳踝，然后盡量保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，通過膝蓋前上方大腿肌肉（股四頭?。┑氖湛s將整個(gè)下肢抬起；在抬到和床面呈45度時(shí)停止，并保持3-5秒種；然后在保持勾足、伸膝的情況下把腿放下，足跟接觸床面后放松下肢肌肉包括足踝。然后再重復(fù)上述動(dòng)作。每天要求完成的次數(shù)不是一次完成，可以分幾組，具體的可自行酌情。演示如下部分患者術(shù)后早期無法完成直腿抬高動(dòng)作，其實(shí)不是力量不夠，而是動(dòng)作不得法。可以參照下圖的方法，在膝蓋后方墊枕，使膝蓋彎曲，然后使足跟抬離床面，體會(huì)此時(shí)股四頭肌收縮用力后，一般就很容易完成直腿抬高了。像這樣07下肢肌肉力量進(jìn)階訓(xùn)練（術(shù)后第4個(gè)月開始）當(dāng)大腿肌肉力量已經(jīng)有了一定恢復(fù)，但肌肉仍有萎縮，或者希望參加體育運(yùn)動(dòng)的患者，可以進(jìn)行進(jìn)一步的大腿肌肉力量訓(xùn)練，重點(diǎn)仍然是大腿前方的股四頭肌，也要適當(dāng)配合大腿后方肌肉以及小腿肌肉的練習(xí)。更重要的是核心肌群，如腹肌、腰背部肌、盆底肌等。但所有訓(xùn)練均應(yīng)該循序漸進(jìn)，應(yīng)該在直腿抬高等基本訓(xùn)練良好完成的基礎(chǔ)上，否則可能會(huì)給膝關(guān)節(jié)帶來過重的負(fù)擔(dān)，欲速則不達(dá)！08恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)愛好體育運(yùn)動(dòng)的患者，一定要在良好的康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，逐步恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)，沒有良好的肌肉力量，強(qiáng)行運(yùn)動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)再次損傷。由于患者愈合潛能的差異，詳細(xì)進(jìn)度，請門診咨詢手術(shù)醫(yī)生。通常，術(shù)后滿4個(gè)月可以開始游泳、騎自行車，術(shù)后6個(gè)月可以開始跑步機(jī)、塑膠跑道上快走、慢跑等。術(shù)后一年以上恢復(fù)球類等劇烈運(yùn)動(dòng)。09階段計(jì)劃表

髕骨脫位（patelladislocation）是指髕骨由于多種因素脫離正常的運(yùn)動(dòng)軌跡向外側(cè)脫位，是最常見的急性膝關(guān)節(jié)損傷之一，占急性膝關(guān)節(jié)損傷的3%，常見于兒童和青少年。在過去的幾十年，由于參加體育運(yùn)動(dòng)的人數(shù)越來越多，導(dǎo)致髕骨脫位的發(fā)病率越來越高，每100,000人中就有5.8～77.8個(gè)人患有髕骨脫位，且女性較男性的發(fā)病率更高。髕骨脫位的病因眾多，通常與骨性異?；蜍浗M織病變有關(guān)。骨性異常1.高位髕骨（patellaalta）：指由于髕韌帶長度過長（＞52mm)導(dǎo)致髕骨在矢狀面的垂直高度增加，是一種先天性的異常。高位髕骨是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的高危因素，在屈膝早期階段，髕骨進(jìn)入股骨滑車溝延遲，與股骨滑車的接觸面減少，骨性穩(wěn)定作用減弱，容易發(fā)生脫位。Caton指數(shù)＞1.2可協(xié)助診斷。2.低位髕骨（patellainfera）：指髕骨在矢狀面的垂直高度降低，大多數(shù)為獲得性，可以由外傷導(dǎo)致，也與不恰當(dāng)?shù)闹委熡嘘P(guān)。根據(jù)病因，低位髕骨可分為：先天性、創(chuàng)傷性、制動(dòng)性、麻痹性和醫(yī)源性。Caton?0.6，Insall＜0.8可明確診斷。3.滑車發(fā)育不良：指患者的股骨滑車沒有發(fā)育成正常的凹面的解剖形狀，而是成為平坦的甚至是凸起的形狀?；颊叩墓晒腔嚋系赘叨犬惓?，在滑車近端形成骨性凸起，突出于股骨干前方皮質(zhì)，導(dǎo)致髕骨不得不越過滑車近端的骨性凸起才能進(jìn)入滑車，從而導(dǎo)致髕骨脫位。20世紀(jì)90年代，H.Dejour首次提出采用膝關(guān)節(jié)純側(cè)位X線片評估滑車發(fā)育不良的方法，將滑車發(fā)育不良分成4型。A型：純側(cè)位片僅有交叉征，軸位片可見滑車較正常平坦。B型：純側(cè)位片可見交叉征和突起征，軸位片可見滑車外側(cè)面凸起或平坦。C型：純側(cè)位片同時(shí)可見交叉征和雙線征，但沒有突起征。軸位片可見滑車外側(cè)面凸起，內(nèi)側(cè)面發(fā)育不良。D型：純側(cè)位片同時(shí)可見交叉征、雙線征和突起征，軸位片可見滑車外側(cè)面突起，內(nèi)側(cè)滑車發(fā)育不良，甚至形成“懸崖征”（cliffsign）。4.脛骨結(jié)節(jié)過度外偏：目前脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（tibialtubercle-trochleargroovedistance，TT-TG）通常在膝關(guān)節(jié)伸直位進(jìn)行CT掃描測量，第一個(gè)掃描層面通常為通過股骨滑車關(guān)節(jié)軟骨的首個(gè)掃描平面，第二個(gè)層面通過脛骨結(jié)節(jié)的近端。TT-TG的正常參考值為＜12mm，TT-TG＞20mm的患者，可在MPFL重建術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。軟組織病變1.多韌帶松弛癥：多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥（generalizedlaxity）和膝關(guān)節(jié)局部松弛癥（localizedjointlaxity）是髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的常見易患因素之一。Beighton診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿分9分，成年人≥4分，兒童?6分即可診斷多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥。2.髕內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷：內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（medialpatellofemoralligament，MPFL）是限制髕骨外移的一級穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是髕骨穩(wěn)定的最重要的軟組織穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。MPFL斷裂后不僅會(huì)導(dǎo)致髕骨外移的顯著增加，同時(shí)還將增大股骨滑車外側(cè)面的壓力，導(dǎo)致膝前痛、骨性關(guān)節(jié)炎等疾病。根據(jù)遺傳病因?qū)W，髕骨脫位可分為復(fù)發(fā)性髕骨脫位、習(xí)慣性髕骨脫位和先天性髕骨脫位。復(fù)發(fā)性髕骨脫位：復(fù)發(fā)性髕骨脫位是由于急性髕骨脫位發(fā)展而來，常常伴隨內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶損傷，并可能伴有髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨或股骨外髁骨軟骨骨折，通?？勺孕袕?fù)位。多數(shù)患者自訴在受傷時(shí)有“髕骨錯(cuò)位感”，臨床檢查可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶區(qū)域壓痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)血腫以及髕骨外推恐懼試驗(yàn)陽性。習(xí)慣性髕骨脫位：習(xí)慣性髕骨脫位又稱隨意性髕骨脫位。表現(xiàn)為每次屈膝時(shí)均發(fā)生髕骨脫位，完全伸膝時(shí)復(fù)位，患者通常沒有疼痛主訴。其發(fā)病機(jī)制是由于股四頭肌的短縮，因此若手法強(qiáng)行限制髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)的屈曲會(huì)受限。在習(xí)慣性髕骨脫位的患者中，常合并膝外翻（valgus）、股骨滑車發(fā)育不良（trochleardysplasia）、伸膝裝置短縮、脛骨結(jié)節(jié)外偏（tibialtuberclelateralization）、股骨和脛骨扭轉(zhuǎn)畸形（femoralandtibialtorsionaldeformity）等。固定性髕骨脫位：固定性髕骨脫位包括先天性髕骨脫位以及由外傷導(dǎo)致的急性髕骨脫位發(fā)展而來。前者是出生時(shí)即出現(xiàn)的髕骨脫位（通常在10歲以前發(fā)現(xiàn)）；后者是因外傷導(dǎo)致髕內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全失去穩(wěn)定功能。固定性髕骨脫位的患者，無論膝關(guān)節(jié)是伸直還是屈曲，髕骨始終處于脫位狀態(tài)且不能復(fù)位。與習(xí)慣性髕骨脫位相比，復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者往往有明顯的外傷史，習(xí)慣性髕骨脫位的患者可能伴隨先天性的骨性異常以及軟組織病變。復(fù)發(fā)性髕骨脫位可通過保守治療恢復(fù)髕骨穩(wěn)定性，但二次損傷可能導(dǎo)致髕骨再次脫位，每次均可通過手法復(fù)位；而習(xí)慣性髕骨脫位可在每次屈膝時(shí)出現(xiàn)，僅在完全伸膝時(shí)可復(fù)位，強(qiáng)行手法復(fù)位可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。因此在臨床診斷時(shí)，需詳細(xì)詢問病人的病史，并結(jié)合查體謹(jǐn)慎辨別兩種髕骨脫位。髕骨脫位的治療方案可分為保守治療和手術(shù)治療。對于初發(fā)的急性髕骨脫位，可采取保守治療?；颊咄ㄟ^3周的鉸鏈?zhǔn)缴熘蔽恢Ь吖潭ǎ浜侠懑熀退幬镏委熆删徑饽[脹和疼痛，3周后可在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：ROM訓(xùn)練恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VMO強(qiáng)化訓(xùn)練和核心肌群訓(xùn)練增強(qiáng)髕骨穩(wěn)定性以及髂脛束拉伸訓(xùn)練減少髕骨外側(cè)牽拉力。6周后門診復(fù)查，若保守治療無效，無法維持復(fù)位或反復(fù)脫位者則建議手術(shù)治療。手術(shù)治療要根據(jù)患者存在的主要病理因素設(shè)計(jì)手術(shù)方案，即使是同一種脫位類型，在不同患者可能會(huì)接受不同的手術(shù)方案。手術(shù)方案包括兩大類。一是近端力線矯正術(shù)，二是遠(yuǎn)端力線矯正術(shù)。近端力線矯正術(shù)包括：股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)、滑車成形術(shù)、外側(cè)支持帶松解或延長術(shù)以及MPFL重建術(shù)等；遠(yuǎn)端力線矯正術(shù)包括脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)、髕腱外側(cè)半內(nèi)移術(shù)、脛骨近端截骨術(shù)等。多數(shù)髕骨脫位患者需要接受MPFL重建術(shù)。可選擇不同的移植物代替原本的MPFL，自體移植物包括自體半腱肌腱、股薄肌腱、內(nèi)收肌腱、股四頭肌腱、髕韌帶、髂脛束及闊筋膜等，異體移植物包括異體骨-髕腱復(fù)合體、異體脛前肌腱或半腱肌腱等，或人工韌帶。臨床多選用自體半腱肌腱作為移植物。髕骨脫位是臨床青少年人群較為常見的膝關(guān)節(jié)疾病，明確其分型對于治療方案的選擇和治療效果至關(guān)重要。在手術(shù)治療前要認(rèn)真、個(gè)體化地分析導(dǎo)致患者髕骨脫位的病理因素。手術(shù)治療要圍繞引起患者髕骨脫位的主要病理因素設(shè)計(jì)手術(shù)方案，同一類型的髕骨脫位也可能通過不同術(shù)式解決。

髕骨脫位是好發(fā)于年輕女性，年發(fā)病數(shù)為23.2/10萬人，其中14-18歲為147.7/10萬人，占膝關(guān)節(jié)損傷2%-3%，影響著許多人的日常生活和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。11.什么是髕骨脫位髕骨是膝關(guān)節(jié)前部的一個(gè)小骨頭，主要作用是增加膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)的力量并保護(hù)膝關(guān)節(jié)。髕骨脫位指的是髕骨從其正常位置(股骨滑車溝)滑出的情況。2.髕骨脫位的原因髕骨脫位通常由直接外傷或突然方向改變時(shí)膝關(guān)節(jié)的扭傷引起，特別是小腿外旋、大腿外旋的時(shí)候。此外，一些人可能因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)異常(如高位髕骨、股髕韌帶松弛、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)過度外偏、髕骨過度外傾)而更容易發(fā)生髕骨脫位。3.髕骨脫位的癥狀①突發(fā)性膝關(guān)節(jié)疼痛，多伴有外傷②膝關(guān)節(jié)腫脹③膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，不能完全伸直或屈曲④膝蓋有明顯的不正常外形，比如髕骨明顯偏離中心位置4.影像學(xué)檢查傳統(tǒng)X線平片在髕骨脫位的診斷中有較高價(jià)值，能觀察髕骨向外側(cè)脫位、軟骨下骨骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等,同時(shí)可測量髕股指數(shù)、髕骨傾斜角、髕骨外側(cè)移位值和髕骨適合角等,可在一定程度上反映膝關(guān)節(jié)功能情況,但會(huì)出現(xiàn)影像重疊和扭曲失真等，導(dǎo)致診斷敏感度較低。核磁共振MRI可清楚顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶的損傷，以髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL損傷最常見。5.預(yù)防措施①加強(qiáng)大腿前側(cè)肌肉(股四頭肌)的力量，以增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。②增強(qiáng)腿部肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性。③運(yùn)動(dòng)前充分熱身，避免突然的、劇烈的運(yùn)動(dòng)。6.治療原則對于第一次髕骨脫位(創(chuàng)傷性急性髕骨脫位)，或不愿意接受手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可以采取保守治療。文獻(xiàn)報(bào)告，急性髕骨脫位的患者發(fā)生再次脫位的比率約為50%，仍有50%的患者髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)能夠愈合。所以，對于急性髕骨脫位，首選的治療方案仍為保守治療，盡可能恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)并促進(jìn)愈合。而對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者，可以進(jìn)行手術(shù)治療。7.初次脫位急性期保守治療治療原則遵循RICE原則(R:Rest;Ice;C:Compression;E:Elevation)，即休息、冰敷、壓迫和抬高患肢，同時(shí)還需要進(jìn)行穩(wěn)定髕骨的輔助治療措施。8.保守治療保守治療的目的是減輕癥狀，通過穩(wěn)定髕骨，能夠盡可能縮短髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的愈合時(shí)間;促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)，尤其是股內(nèi)側(cè)肌的斜頭。（1）冰敷傷后48小時(shí)內(nèi)持續(xù)冰敷。傷后3-4周內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉后仍然可以進(jìn)行冰敷，以減輕膝關(guān)節(jié)腫脹。（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)如果傷后膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，影響屈膝活動(dòng)，可以進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后，再進(jìn)行加壓包扎，緩解關(guān)節(jié)腫脹。逐步開始進(jìn)行適當(dāng)?shù)那煜リP(guān)節(jié)鍛煉，可增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。（3）穩(wěn)定髕骨傷后患者可以佩戴髕骨穩(wěn)定支具或護(hù)膝、扶拐，在患者能夠接受的程度下鍛煉負(fù)重行走。（4）肌肉力量鍛煉傷后的康復(fù)重點(diǎn)是加強(qiáng)股四頭肌肌肉力量的恢復(fù)鍛煉。由于股四頭肌的股內(nèi)側(cè)肌斜頭是穩(wěn)定髕骨的重要的動(dòng)力學(xué)因素，可以進(jìn)行物理治療(如生物電刺激)，以促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)，改善髕骨的穩(wěn)定性。9.手術(shù)治療對于存在髕骨脫位的易患因素，例如扭轉(zhuǎn)畸形、高位髕骨、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外偏等情況，單純的保守治療后仍然可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，需要考慮進(jìn)行手術(shù)治療。目前較為有效的手術(shù)治療方法是進(jìn)行髕股內(nèi)側(cè)韌帶MPFL重建，目前多采用關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)，根據(jù)患者的髕骨軌跡和存在的骨性發(fā)育不良，決定是否需要矯正骨性發(fā)育不良?？傊?，對于急性創(chuàng)傷性髕骨脫位的治療原則是保守治療，緩解膝關(guān)節(jié)癥狀，穩(wěn)定髕骨，恢復(fù)肌肉力量。對于復(fù)發(fā)性髕骨脫位，則建議進(jìn)行手術(shù)治療。

髕骨脫位（內(nèi)側(cè)支持帶重建）術(shù)后康復(fù)計(jì)劃（北醫(yī)三院崇禮院區(qū)版）?一.???預(yù)防血栓術(shù)后早期，因下肢活動(dòng)減少，易引發(fā)下肢深靜脈血栓，深靜脈血栓有可能繼發(fā)導(dǎo)致肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命，所以術(shù)后必須需進(jìn)行大量的踝泵訓(xùn)練，預(yù)防血栓。方法：待麻醉恢復(fù)后，雙腳同時(shí)用力向上勾，保持3-5秒，然后再用力向下踩，保持3-5秒。50-100次為一組，每天白天平均分配時(shí)間，自行分組?？偭勘M量超過1000次。?二.???冰敷原則1.????利用可以開口的專業(yè)冰袋冰敷，內(nèi)部裝冰水混合物。不要使用密封凝膠，凍肉等材料。2.????術(shù)后2-3天內(nèi)，因厚棉花包扎，無法進(jìn)行有效冰敷。3.????2-3天后拆除棉腿，改為彈力繃帶包扎，之后每次冰敷20分鐘，每天3-5次。4.????1-2周后拆除彈力繃帶，直接在皮膚冰敷，每次15分鐘，每天3-5次。5.????冰敷過程注意防止漏水滲液，如果刀口污染，及時(shí)換藥。6.????不要在同一部位超過規(guī)定的時(shí)間進(jìn)行冰敷。否則起反作用。7.????在關(guān)節(jié)渡過急性期，紅腫熱痛的反應(yīng)逐漸消退后，再停止冰敷，一般會(huì)持續(xù)4-8周。8.????12周內(nèi)不建議熱敷。?三.??角度訓(xùn)練1.????伸直訓(xùn)練a．術(shù)后第二天起，腳后跟墊枕頭，腳尖朝上，膝關(guān)節(jié)下空出，自然放松，靠腿的自身重力下壓，無具體時(shí)間要求，但每次盡可能長時(shí)間堅(jiān)持。4周內(nèi)，白天酌情3-5次進(jìn)行壓直訓(xùn)練。b．伸直狀態(tài)下，大多數(shù)人會(huì)感到膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)有酸脹疼痛感，這是因?yàn)槿∧N繩肌肌腱所導(dǎo)致的正?，F(xiàn)象。一般2-3周后不適感逐漸消失。有些人會(huì)覺得稍微屈膝狀態(tài)下更舒服，但建議休息時(shí)仍然保持伸直位，避免腘繩肌攣縮愈合。c．一般要求2周左右達(dá)到和健側(cè)一致的伸直角度，最遲不超過4周，如果進(jìn)度有問題，及時(shí)復(fù)查。d．對于先天關(guān)節(jié)松弛（關(guān)節(jié)很軟）的患者，在術(shù)后早期可以不訓(xùn)練伸直。聯(lián)合傷的患者，或其他特殊情況的術(shù)后患者，遵醫(yī)囑要求。e．?2.????彎曲訓(xùn)練a.????一般術(shù)后2-3天開始第一次屈膝角度訓(xùn)練，床邊垂腿，第一次的正常角度大約在60-90度。b.????每天只進(jìn)行1次角度訓(xùn)練即可，每次在疼痛能耐受的最大角度保持10分鐘左右即可，訓(xùn)練后冰敷。一般疼痛控制在2-3分即可（頂多微微皺眉頭），嚴(yán)禁暴力，否則反而會(huì)加大關(guān)節(jié)不良反應(yīng)，影響康復(fù)進(jìn)度。c.????隨著時(shí)間的推移，角度逐漸增大，一般大致的角度進(jìn)度為：1-2周到達(dá)90-100度，1-2個(gè)月到達(dá)120度左右，2-3個(gè)月逐步恢復(fù)全范圍角度。d.????髕骨脫位術(shù)后角度訓(xùn)練時(shí)疼痛相對明顯，小朋友容易因恐懼導(dǎo)致角度進(jìn)度受阻，如未達(dá)到角度進(jìn)度要求，及時(shí)復(fù)查。e.????對于合并其他韌帶損傷的、半月板縫合的、術(shù)前未進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的患者，術(shù)后角度一般都會(huì)相對落后，定期復(fù)查即可，不要盲目的追進(jìn)度。?四.???支具使用1.????原則上前4周在下地活動(dòng)時(shí)需要支具保護(hù)，休息和睡覺的時(shí)候不需要佩戴支具。2.????支具佩戴不要過緊。站立活動(dòng)時(shí)有時(shí)候支具會(huì)下滑，容易卡到外側(cè)腓神經(jīng)，當(dāng)出現(xiàn)小腿外側(cè)麻木，同時(shí)踝關(guān)節(jié)和足趾向上勾的功能障礙時(shí)，應(yīng)立即解除支具，必要時(shí)復(fù)查。3.????前2-3天，關(guān)節(jié)不適應(yīng)的階段可以將支具角度固定。當(dāng)關(guān)節(jié)力量和角度逐步恢復(fù)時(shí)，支具的角度靈活范圍與自己的膝關(guān)節(jié)靈活范圍一致即可。4.????根據(jù)關(guān)節(jié)恢復(fù)進(jìn)度，原則上2-3個(gè)月內(nèi)脫離支具。?五.???負(fù)重訓(xùn)練1.????髕骨脫位術(shù)后第二天可完全負(fù)重活動(dòng)。但小朋友可能因疼痛和恐懼導(dǎo)致下地活動(dòng)困難，所以負(fù)重可以酌情延后幾天。2.????前1-2周下地負(fù)重活動(dòng)時(shí)，應(yīng)在支具角度限位的情況下進(jìn)行。3.????一般6-8周恢復(fù)正常步態(tài)。?六.???肌力訓(xùn)練1.????術(shù)后早期，麻醉恢復(fù)后，盡可能多的進(jìn)行股四頭肌靜力收縮（大腿繃勁）。疼痛應(yīng)予以耐受。2.????大多數(shù)的髕骨脫位術(shù)后患者，早期都會(huì)抬腿困難，主要是因?yàn)樘弁春涂謶?，?yīng)鼓勵(lì)盡早完成抬腿動(dòng)作，如超過1周仍然不能抬腿，則有可能導(dǎo)致肌肉萎縮，髕骨活動(dòng)度受限以及關(guān)節(jié)粘連等情況，影響后續(xù)康復(fù)進(jìn)展。3.????腘繩肌0-4周主要以靜力牽拉為主，4-6周逐步小強(qiáng)度肌力訓(xùn)練，6-8周后逐步加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練。?七.???進(jìn)度概覽1-2周內(nèi)生活完全自理，可拄拐慢速行走（小朋友酌情延后）。1-2個(gè)月步態(tài)恢復(fù)正常。3-5個(gè)月可進(jìn)行慢跑和輕強(qiáng)度體育活動(dòng)。6-9個(gè)月中等強(qiáng)度體育活動(dòng)，但避免對抗和扭轉(zhuǎn)動(dòng)作（半年內(nèi)不做蛙泳）。9-12個(gè)月，等速肌力測試和功能性測試達(dá)標(biāo)之后，才可參加劇烈體育活動(dòng)。?八.???其他事項(xiàng)1.????一般術(shù)后2周拆線，拆線后2天可正常淋浴。2.????拆線后皮膚刀口出現(xiàn)局限性紅腫凸起，可能是皮下線頭反應(yīng)，先觀察，如自然消退則無需處理，如持續(xù)存在，則可前往門診處理。但如果出現(xiàn)明顯紅腫，伴隨渾濁液體滲出時(shí)，及時(shí)復(fù)查。3.????術(shù)后大多數(shù)人都會(huì)出現(xiàn)下肢皮膚脫皮的現(xiàn)象，屬于正常，1個(gè)月左右自然恢復(fù)，無需特殊處理。4.????術(shù)后2-5天體溫小幅度升高屬于正?，F(xiàn)象，但如果體溫超過38度，且伴隨寒顫、關(guān)節(jié)劇烈疼痛的情況，需要及時(shí)復(fù)查。5.????術(shù)后半年內(nèi)，尤其是前三個(gè)月，關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)會(huì)出現(xiàn)彈響的情況，屬于正常，無需特殊處理。6.????術(shù)后早期下肢會(huì)看起來顏色稍發(fā)深，屬于正常。但如果伴隨小腿劇烈的壓榨性疼痛，腫脹，發(fā)紫，則盡快復(fù)查。7.????一些人在術(shù)后會(huì)感到小腿局部皮膚發(fā)麻發(fā)木，這是皮膚刀口損傷部分皮神經(jīng)導(dǎo)致，屬于正?，F(xiàn)象，一般3-6個(gè)月逐漸恢復(fù)。但如果小腿外側(cè)較大面積麻木，且伴隨踝關(guān)節(jié)和腳趾活動(dòng)異常，則有可能是上述腓神經(jīng)問題。?作者：北醫(yī)三院崇禮院區(qū)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科黃濤出診時(shí)間：每周一全天

髕骨脫位必須手術(shù)嗎髕骨脫位是臨床中常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷，發(fā)生髕骨脫位之后要不要手術(shù)，要根據(jù)患者自身情況決定。首先，要分清楚是哪種類型的髕骨脫位。如果是初次脫位，髕骨能夠復(fù)位，而且關(guān)節(jié)腔內(nèi)沒有掉下來的關(guān)節(jié)軟骨碎片，患者沒有X形腿、股骨滑車等骨質(zhì)發(fā)育異常，再脫位風(fēng)險(xiǎn)比較低，這樣的病例我們往往認(rèn)為，不一定非要手術(shù)，可以接受保守治療。通常通過兩到三周的，支具伸直位的制動(dòng)，然后逐漸開始康復(fù)訓(xùn)練，如果不再發(fā)生脫位的話，就可以繼續(xù)觀察。而對于復(fù)發(fā)性的髕骨脫位，膝關(guān)節(jié)在接近伸直時(shí)恐懼感，跌倒感，反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)無力；還有就是習(xí)慣性的脫位，只要一屈膝，髕骨就立刻發(fā)生脫位；還有一些固定性的脫位，這種髕骨始終處在脫位狀態(tài)，對于這樣的病例，我們建議接受手術(shù)治療。

近期門診多例13歲左右患者踢足球或運(yùn)動(dòng)時(shí)扭傷導(dǎo)致髕骨脫位合并軟骨撕裂，行關(guān)節(jié)鏡下軟骨復(fù)位固定+髕骨穩(wěn)定術(shù)，術(shù)后循序康復(fù)鍛煉有效避免再脫位及再損傷。在此特提醒各位小童鞋和家長朋友，測評考試及各類體育考核在即，運(yùn)動(dòng)時(shí)務(wù)必小心以免受傷影響學(xué)習(xí)及考試。如果您的孩子年齡在12～16歲間，運(yùn)動(dòng)時(shí)不慎扭傷[發(fā)抖]，突發(fā)關(guān)節(jié)錯(cuò)位感、閃腿感、彈響、卡頓感等，務(wù)必高度警惕髕骨脫位可能，必要時(shí)及時(shí)就診和治療，避免延誤病情或造成嚴(yán)重?fù)p傷！