髕骨脫位

（1）手術前:患者每次膝關節(jié)屈曲打彎，髕骨都向外側脫位，伸直膝關節(jié)時需要掰一下髕骨才能復位。術前影像學（2）手術：膝外側結構廣泛松解+脛骨結節(jié)內上移位+MPFL重建（3）術后膝關節(jié)屈膝、蹲起自如

這位患者由于髕骨脫位，9個月前在外院做了關節(jié)鏡手術手，術后由于康復鍛煉不佳導致膝關節(jié)粘連，可以看到她的活動度只有0~30度左右，是屬于比較嚴重的粘連，對于這種情況，由于粘連時間比較長了，需要關節(jié)鏡下粘連松解手術。對于髕骨脫位或者其他的膝關節(jié)鏡手術，術后早期活動度鍛煉非常重要，一般我們要求一個月要超過90度以上，一個半月爭取120度，三個月爭取要全角，而三個月基本上就定型了，所以三個月后再鍛煉活動度就很難很難了。所以我主刀關節(jié)鏡術后的患者，都會建議一個半月要來門診復查。最主要是看患者的活動度，如果一個半月達不到活動度，我可以在門診幫助掰一下腿。一般掰腿過后患者鍛煉基本都能恢復正常。如果非常怕痛的患者，可以在三個月內再次入院進行麻推，就是麻醉下手法松解，因為麻醉下幾乎沒有肌肉抵抗，而且減輕了患者的疼痛。如果三個月以上活動度還不夠的話，就有可能要二次粘連松解手術了。所以對于關節(jié)鏡術后早期的康復鍛煉非常重要。各位患友們，努力加油！??

注意事項：一．必須通讀此計劃全文并理解后才可開始康復訓練。二．訓練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、功能改善不滿意等。三．訓練中出現(xiàn)疼痛為正?，F(xiàn)象，若訓練結束后半小時疼痛緩解，則不會造成損傷。四．關節(jié)的腫脹、發(fā)熱為正?，F(xiàn)象，可以通過冰敷緩解。若腫脹、發(fā)熱持續(xù)嚴重且關節(jié)角度長期無進展，則應減少活動及訓練量，及時復診。五．以下康復計劃中動作可登陸北京大學第三醫(yī)院官網http://www.bysy.edu.cn→科室特色→臨床科室→點擊進入運動醫(yī)學研究所→運動康復進行觀看學習。一．肌肉力量（以下訓練1、2、3術后麻醉消退后立即開始。持續(xù)訓練8周）1.踝泵練習：用最大力向上勾腳尖5秒后再向下踩5秒，每天總量500-1000次。很重要！預防血栓！2.股四頭肌收縮：術后立即開始。用力收縮大腿前側肌肉5秒后放松2秒，每天總量500次。3.腘繩肌收縮：膝關節(jié)完全伸直后用力下壓腳下所墊枕頭，持續(xù)5秒，放松2秒，每天總量500次。4.直抬腿練習：膝關節(jié)完全伸直抬離床面15°，每天總量30次，每次持續(xù)到力竭。術后一個月開始。5.靜蹲練習：扎馬步，術后10周開始，在無痛的角度練習，注意膝關節(jié)不要超過腳尖，每次持續(xù)1-2分鐘。二．關節(jié)角度1.膝關節(jié)角度的計算：大腿的延長線與小腿之間的夾角。2.屈膝練習：每天上午進行一次屈膝練習。具體進度參照附表。a．屈膝的流程為：解除支具→屈膝至目標角度→維持10分鐘→佩戴支具→冰敷20分鐘。b．屈膝的方法有：90°內坐位垂腿，90-105°坐位頂墻，100°以上坐位抱腿、仰臥垂腿。注意：術后一個月內屈膝訓練時，用手推住髕骨外側。3.伸膝練習：術后第一天開始。每天下午進行2次。持續(xù)一個月。a．伸膝練習的方法為：腳后跟墊枕頭，膝關節(jié)下空出，肌肉完全放松，持續(xù)20分鐘。膝關節(jié)后側的酸脹感是正?，F(xiàn)象。b．部分術前已經伸膝困難的患者應在上述基礎上，于膝關節(jié)以上加2-3kg重物。三．行走1.術后第二天即可拄拐下地酌情負重行走。2.兩周內每日行走不超過30分鐘，兩周后逐漸增加。四．其它1.冰敷：每次屈膝訓練后必須用冰水混合物冰敷膝關節(jié)周圍20分鐘，其它時間平均冰敷2-3次。2.若合并軟骨損傷微骨折處理，對應進行CPM訓練。3.支具一個月內除屈膝練習外24小時佩戴，一個月后下地佩戴，在床上可以取下。附表：在院期間，請您有關于康復方面的問題詢問康復師咨詢清楚，因為您出院后電話并不能反映出您真實的情況，所以我們不接受電話咨詢。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關節(jié)手術嗎？修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。

髕骨脫位，顧名思義就是我們日常生活中所說的“波棱蓋、膝蓋骨”發(fā)生的脫位。髕骨脫位如果專業(yè)性的劃分，可以分為復發(fā)性髕骨脫位、習慣性髕骨脫位、固定性髕骨脫位等，本文旨在科普，所以只向大家解釋最為常見復發(fā)性髕骨脫位。髕骨脫位的發(fā)生，往往是由先天性因素和后天性因素共同導致的。正常的髕骨是有自己的運行軌道的，這個軌道就是我們膝關節(jié)的股骨滑車。髕骨與股骨滑車的形態(tài)是相互匹配的，就像是火車與軌道一樣，如果匹配性不好，就容易發(fā)生脫軌的情況。發(fā)生髕骨脫位的絕大多數(shù)患者，這兩者之間的匹配關系都存在問題，或輕或重而已。髕骨脫位的患者之所以在這之前未發(fā)生脫位，是因為髕骨兩側還存在天生的支持帶，通過韌帶將髕骨穩(wěn)定在膝關節(jié)的中間，不讓其發(fā)生脫位的情況。當患者不慎發(fā)生扭傷或摔傷的時候，這時髕骨內側韌帶發(fā)生損傷，導致髕骨兩側的力量不均衡，從而發(fā)生了髕骨脫位。普通人髕骨內側韌帶的長度大約5cm，當髕骨向外側脫位的時候，髕骨發(fā)生的移動距離遠大約5cm。雖然韌帶會存在彈性，但是韌帶不是橡皮筋，這個移動距離已經超過韌帶的形變范圍，所以一定存在著髕骨內側韌帶的損傷。這個時候如果髕骨內側韌帶愈合不好，后面就還會再次發(fā)生髕骨脫位。髕骨是膝關節(jié)的重要支點，大腿的肌肉力量需要髕骨作為支點向下傳導，一旦失去這個支點，人的膝關節(jié)就無法維持穩(wěn)定，輕則發(fā)生膝關節(jié)打軟，重則突然發(fā)生摔倒現(xiàn)象。就像古時候的孫臏，被挖掉髕骨后，無法從站立狀態(tài)跪下去，也無法從跪著的狀態(tài)自己站起來。髕骨脫位絕大多數(shù)是指髕骨向膝關節(jié)外側發(fā)生脫位后，自己或者在外力的幫助下，又發(fā)生復位的過程。輕度的髕骨脫位或者第一次發(fā)生脫位的時候，患者往往不能準確感覺到髕骨是否向外側脫位了，自訴膝關節(jié)打軟、打軟腿或者膝關節(jié)扭了一下，其實這個時候就已經發(fā)生了髕骨半脫位或髕骨脫位。只是患者沒有經歷或這個事情，當醫(yī)生詢問有沒有髕骨脫位的時候，患者有些茫然，不是很確定。當患者髕骨脫位后無法自行復位，需要自己或者急診科醫(yī)生將髕骨推移復位的時候，這個疾病診斷就非常明確了。另外，當患者多次發(fā)生髕骨脫位的時候，沒有第一次那么緊張了，往往也能清晰的感覺髕骨向外側脫位后，又自行復位的過程，這個時候也可以非常容易診斷。如果你曾經感覺到髕骨發(fā)生脫位，或多次發(fā)生過走平路膝關節(jié)打軟腿的情況，你就需要到運動損傷科門診進行進一步檢查，明確是否存在髕骨脫位的問題。除了患者的自我描述癥狀以外，醫(yī)生還需要進行相應的專科體格檢查來進行明確。因為打軟腿可能是很多疾病導致的，比如髕骨軟化、半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、膝關節(jié)游離體、膝關節(jié)軟骨損傷等。最為常見的檢查手法就是髕骨外推試驗和髕骨恐懼癥。前面講過，發(fā)生髕骨脫位的患者，往往發(fā)生髕骨內側韌帶損傷，這個時候髕骨的內外側力量不均衡，向外側的移動度明顯大于向內側的移動度。另外，因為患者發(fā)生過髕骨脫位，他知道脫位的感覺，所以當你向外側用力推動髕骨的時候，患者會很害怕你把髕骨再次推脫位，不讓你推，甚至會突然抓住你的手，這個就叫做髕骨恐懼癥。除了?？撇轶w以外，我們還需要通過影像學的檢查，明確患者后續(xù)的治療方式。需要進行膝關節(jié)X線、CT檢查明確有需髕骨表面有無骨折的情況，特別是初次發(fā)生脫位的患者。因為在這之前髕骨內側韌帶是完整的，這次脫位會把髕骨內側韌帶拉傷甚至拉斷，需要很大的力量才會發(fā)生脫位，所以在脫位的一瞬間，髕骨表面承受很大的力量，有些患者會發(fā)生髕骨表面的骨折，這個時候就需要盡快手術治療。另外，我們還可以做膝關節(jié)磁共振檢查，評估患者髕骨內側韌帶損傷的程度，以及在發(fā)生脫位的時候，有沒有合并膝關節(jié)其他韌帶或者半月板的損傷。髕骨脫位是否一定需要治療？這個答案是肯定的。治療髕骨脫位有兩個目的，第一個是恢復患者的運動能力，改善患者的生活質量。因為發(fā)生髕骨脫位的患者，因為髕股關節(jié)的不穩(wěn)定，無法做任何劇烈運動，甚至很多學生無法參加學校的正常體育課。更有甚者，不敢上下樓梯，都需要扶著樓梯扶手，因為害怕上下樓的時候突然發(fā)生脫位，導致摔傷。這些情況嚴重影響患者的生活質量。第二個目的是降低髕骨脫位對于膝關節(jié)的磨損。有些患者說，我平時本來也不愛做任何體育運動，平時注意點是不是就行了？不可以！我們依然建議積極治療。因為髕股關節(jié)的不穩(wěn)定，會加速膝關節(jié)的磨損，這就像是車子軸承的不穩(wěn)定，如果穩(wěn)定的轉動，非常耐磨，一輛車可以跑幾十萬甚至上百萬公里，沒聽說軸承發(fā)生斷裂的。但是如果軸承不穩(wěn)定，一邊轉動一邊搖晃，那么這個軸承一定很快就會出問題，磨損速度會明顯加快。髕骨脫位也是同樣這個道理，很多病人的髕骨不一定天天發(fā)生脫位，但是因為髕骨內外側力量不均衡，髕骨存在在運動過程中肉眼不可見的晃動，這會明顯導致髕骨以及股骨滑車表面的異常磨損。舉個例子，我之前收過一個女性患者，39歲，從18歲開始第一次脫位，平均1年脫位一次，一直沒重視這件事。近幾年膝關節(jié)疼痛癥狀越來重，來我們這看了以后，向她講述這個疾病的情況，她要求手術治療，我們告訴她拖了太久，CT和磁共振顯示髕骨磨損明顯，可能手術效果不太好，手術后可能仍在存在一定的疼痛癥狀，她仍然要求手術治療。手術當中我們發(fā)現(xiàn)患者髕骨表面軟骨磨損嚴重，大約是六七十歲人的水平。如果我不是她的主治醫(yī)師，不知道她的實際年齡，我真的會因為她已經六七十歲了。這個例子告訴我們，髕骨脫位一定要及時治療，年齡越小效果越好，需要在發(fā)生明顯軟骨損傷之前就進行治療，這樣效果才好，不然后面的治療效果會打折扣。但是現(xiàn)在門診上還是有很多病人，對于這個疾病沒有正確的認識，以為只是偶爾脫位而已，現(xiàn)在膝關節(jié)又不疼，沒必要聽醫(yī)生“危言聳聽”。那是你髕骨脫位的病史還不長，沒有發(fā)生明顯的軟骨損傷，等你覺得膝關節(jié)越來越疼了，那時候再來看，手術效果就已經不太好了，但是擺在面前的還是只有手術這一條治療辦法了。反正都是需要手術治療，你為什么不在膝關節(jié)軟骨還比較好的時候進行治療呢。對于髕骨脫位的治療，存在保守治療和手術治療。對于初次發(fā)生髕骨脫位的患者，我們進行影像學檢查后，評估髕骨內側韌帶損傷的程度，條件允許的情況下盡量予以保守治療。膝關節(jié)支具固定4-6周后逐步進行膝關節(jié)功能鍛煉，3個月內恢復正常的膝關節(jié)屈伸活動度，這個鍛煉過程可能存在一定的難度和疼痛，這也是保守治療所要付出的代價。對于這種保守治療的患者，大約有50%的患者髕骨內側韌帶會愈合良好，以后不再發(fā)生髕骨脫位，剩下的50%患者仍然會因為髕骨內側韌帶愈合不良而再次發(fā)生髕骨脫位。雖然機會并不是非常大，但是考慮的手術的風險以及相關并發(fā)癥，我們仍然愿意給患者一次機會，讓其自行愈合。初次發(fā)生髕骨脫位的患者中有一種特殊情況，如果合并有髕骨骨折或者股骨髁骨折，不能選擇保守治療，需盡快進行手術治療，對于脫落的骨折塊進行處理，如果能固定回去，盡量予以骨折復位內固定。如果骨折片太小或者骨折塊質量太差，考慮固定回去后可能存在無法愈合的情況，則做手術將其取出來，避免形成膝關節(jié)內游離體，磨損、卡頓膝關節(jié)。對于發(fā)生1次以上的髕骨脫位患者，我們建議盡快手術治療，哪怕你是10歲的小孩子，年齡越小手術效果越好。未成年的手術方式與成年人不同，因為孩子骨頭的生長線未閉合，要求在手術的同時，盡量不要影響患者的生長發(fā)育。所以我們利用軟組織技術，使髕骨內外側的力量到達平衡狀態(tài)，這樣的治療可以使髕骨回到髕骨正常的位置，刺激股骨滑車的發(fā)育，讓髕骨的軌道發(fā)育的更好。但是這種手術后有一定的復發(fā)率，但是依然是越早手術，對于發(fā)育期的患者越好。不手術的話，這個軌道會發(fā)育的更差，后面治療的時候手術創(chuàng)傷越做越大，效果越來越差。如果，萬一手術后發(fā)生再次脫位的情況，那也只是跟成人一樣進行手術處理即可，因為骨骺閉合了，那個時候我們的手術方案可選擇性就大了。對于成年人來說，住院后我們需要進行一系列的影像學檢查，為制定手術方案作為依據(jù)。首先我們需要明確患者的髕骨軌道在哪出了問題，就像火車軌道一樣，是整個軌道都修歪了，還是只是局部的轉彎修的太急了，導致火車的脫位。對于人的腿來說，如果說“X型腿”嚴重，可能考慮腿外翻太嚴重，如果超過一定的角度，我們需要明確是大腿還是小腿的問題，必要時行股骨或者脛骨畸形的截骨矯形術。如果整條腿的大角度問題不大，只是膝關節(jié)局部的問題，那么我們需要關注患者髕骨上下兩個方向力量的角度，如果角度正常，那么我們只需要矯正髕骨內外側力量的不平衡就可以。通過松解髕骨外側的韌帶，加強重建髕骨內側韌帶，從而使的髕骨內外側力量均衡，恢復到受傷之前的狀態(tài)即可。如果髕骨上下方向的力量角度有問題，那么往往會導致兩者之前的合力方向是向外側的，天生就有一個向外側牽拉髕骨的力量，容易出現(xiàn)髕骨向外側脫位。我們需要測量這個角度，如果明顯超過正常值的范圍，我們需要通過脛骨結節(jié)的移位，矯正這個角度。這樣髕骨在內外方向的力量就達到了一定的平衡性，這樣就大大降低了髕骨再次脫位的風險。之前有論文統(tǒng)計國內髕骨脫位術后再脫位率低于13%，我相信隨著這幾年技術的不斷完善，再脫位率會明顯低于這一平均水平。就我們的經驗來看，我們見過術后再脫位的，但是再脫位率很低，遠遠低于10%，這少部分的再脫位患者往往存在再次受傷史。這是因為患者依然存在髕股關節(jié)先天性的不匹配，以目前的醫(yī)學技術條件無法完全糾正，骨頭不是橡皮泥，而且表面存在不可再生的軟骨，不是醫(yī)生可以隨意改變形狀的。所以手術后的再次受傷，較正常人來說，更容易導致髕骨內側韌帶的損傷?；颊呤中g后經過2-3個月的康復鍛煉，就可以恢復到正常的生活中去。在這期間，患者剛開始的時候，膝關節(jié)需要支具固定，拄雙拐，后面根據(jù)鍛煉情況，2周后可以完全踩地走路，不需要再拄拐，但是仍然需要佩戴膝關節(jié)支具，直到術后滿3個月。在術后的2-3個月內，康復鍛煉的重點是要將膝關節(jié)消腫、預防下肢靜脈血栓、膝關節(jié)能完全伸直、全角度彎曲、保持下肢的肌肉力量，這樣3個月后才能做到滿足日常的生活需要，半年后即可逐漸恢復到正常的體育鍛煉當中去。髕骨脫位術后的患者，如果手術當中不需要進行截骨矯形治療，手術后內固定物是不需要再次手術取出的。目前使用的錨釘以及擠壓螺釘都是可吸收的，手術后也不影響患者進行磁共振等相關檢查。如果患者需要進行截骨矯形治療，手術當中需要使用金屬鋼釘進行固定骨折，手術后1年，需要進行小手術取出鋼釘。二次的手術取釘子是個小創(chuàng)傷的手術，術后后第二天即可下地走路，不要復雜的康復鍛煉，患者不要有什么心理負擔。如果你發(fā)生了髕骨脫位，希望通過閱讀這篇科普文章，對整個疾病有一個全面而正確的認識。我們建議你積極手術治療，不要有過多的顧慮，因為大量的手術后隨訪結果證實，手術效果是肯定的，不做手術的遠期后果比較嚴重，請不要耽誤最佳的治療時機。??PS：原創(chuàng)文章，旨在給患者科普所用，轉載請注明作者以及出處，違者必究！