鼻中隔穿孔

患者，女，51歲，安徽人。鼻腔干燥、經(jīng)常流鼻血，頭痛、鼻塞2年余。就診發(fā)現(xiàn)鼻中隔穿孔。發(fā)病以來患者思想負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心經(jīng)常鼻出血有惡變，且有失眠、不與人交流、說話、鼻塞、鼻干癥狀長期不緩解！輾轉(zhuǎn)求醫(yī)來到我院行鼻中隔修復(fù)手術(shù)。術(shù)前請(qǐng)心理科醫(yī)師會(huì)診，確認(rèn)患者有焦慮、抑郁狀態(tài)！追問病史，家人述其淡漠，無語，常眉頭緊鎖等......術(shù)前即開始給予抗焦慮藥物治療。并詳細(xì)制定手術(shù)方案。鼻中隔穿孔經(jīng)手術(shù)修復(fù)，成功。出院后囑咐她按時(shí)服用抗焦慮藥物、定期復(fù)診。在手術(shù)出院時(shí)，其焦慮狀態(tài)已經(jīng)明顯減輕，愿意同醫(yī)生交流。此類患者我們還碰到1例，抑郁狀態(tài)相同。因此，鼻病患者，尤其是鼻炎、鼻中隔偏曲以及穿孔的患者，其心理狀態(tài)特別值得醫(yī)生、家屬的注意！即時(shí)干預(yù)對(duì)于疾病的康復(fù)非常重要！圖一：由左側(cè)鼻腔見鼻中隔穿孔，直徑約1.5cm。穿孔周邊可見干痂及出血；圖二，手術(shù)后近期復(fù)查，見缺損局部修復(fù)處血管生成活躍，組織正常愈合中。

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 薛教授，你好，我是上個(gè)月初到你們醫(yī)院做的鼻中隔穿孔手術(shù)，手術(shù)后已經(jīng)1個(gè)半月了，不知道你還有沒有印象，我的穿孔屬于比較大的 當(dāng)事您也說，穿孔很大，手術(shù)成功的機(jī)會(huì)不到一半，我工作忙第一次復(fù)查沒有按照您的門診時(shí)間過去，但復(fù)查時(shí)做了內(nèi)鏡，說穿孔長的還不錯(cuò)，我到家里附近的醫(yī)院復(fù)查，也說沒有穿孔了 我想問：是不是可以說我的手術(shù)已經(jīng)成功了？ 還有，我在外院復(fù)查的時(shí)候，有醫(yī)生告訴我說，我的左側(cè)鼻腔靠近鼻底的地方有一部分骨頭露出來了，不知道是啥原因？ 還有，我家最近的暖氣很熱，鼻腔，尤其是左側(cè)明顯覺得有點(diǎn)干燥，會(huì)有問題嗎？ 您最近節(jié)假日有沒有加門診，我實(shí)在沒時(shí)間復(fù)查，還是想找你當(dāng)面看看！西京醫(yī)院耳鼻喉科薛濤：建議隨訪觀察3個(gè)月以上；左側(cè)鼻腔鼻底的粘膜被用來修補(bǔ)你的穿孔了；如果家里太干燥，建議多點(diǎn)薄荷油，或者使用加濕器。我1月3號(hào)有一次門診西京醫(yī)院耳鼻喉科薛濤：謝謝您共享就診經(jīng)驗(yàn)，建議您至少堅(jiān)持復(fù)查6個(gè)月，才好說手術(shù)成功，我遇到過不少3個(gè)月后再次穿孔的，所以，我統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率從來都是隨訪6個(gè)月以上的，數(shù)據(jù)不輝煌，但很真實(shí)?；颊撸汉芤馔獾目吹侥幕卮?，我很滿意！ 其實(shí)找您就診也是深思熟慮的，我找過很多醫(yī)院、很多醫(yī)生，大多數(shù)都說做不了，但也有不少醫(yī)生話說的很大，有人拍著胸口說只有自己可以做這個(gè)手術(shù)，但讓人覺得不靠譜，我在你們醫(yī)院也就診咨詢了不少，喬莉教授和岳波醫(yī)師告訴我，成功率不高，但可以嘗試，您是唯一坦言告訴我，手術(shù)成功率需要長期隨訪的，而且明確告訴我成功率不到60%，還拿著圖片給我詳細(xì)說了您的修補(bǔ)設(shè)計(jì)方案，雖然，沒有給我任何承諾，但我與家人感覺很靠譜，所以就找您手術(shù)了，至少到現(xiàn)在，我們的選擇是正確的！ 還有一個(gè)小小的建議，你們科室醫(yī)生與護(hù)士的服務(wù)非常好，態(tài)度很好，但每天早上護(hù)士給病人抽血太早了，6點(diǎn)就開始了，有點(diǎn)影響休息，雞蛋里面剔骨頭了！再次謝謝??！

創(chuàng)傷性鼻中隔穿孔多由頭、面、鼻部外傷，鼻中隔矯正手術(shù)或者自己挖鼻而引起，其臨床表現(xiàn)與鼻中隔穿孔的大小、部位有關(guān)，多有鼻腔干燥、呼吸時(shí)哨音、少量鼻出血或涕中帶血等癥狀。本文收集了因?yàn)轭^、面、鼻部外傷而引起的鼻中隔穿孔12例，進(jìn)行了手術(shù)治療，報(bào)道如下。臨床資料一般資料：本文12例患者中男性9例，女性3例；年齡從18-56歲，平均42歲。病史為3小時(shí)-6年。病因：因?yàn)闃審梻?例、刺傷切傷2例、爆炸傷4例。鼻部撞擊、挫傷后常致鼻中隔血腫感染而穿孔3例。穿孔情況：穿孔大小為0.5-1cm的4例，1-2cm的5例，2-3cm 3例。穿孔位于鼻中隔軟骨部分的8例，軟骨和骨交界部分的4例。合并鼻中隔移位的3例。臨床表現(xiàn)：鼻中隔穿孔的臨床表現(xiàn)與穿孔的大小部位有關(guān)，穿孔小于1cm的可有小許出血，哨音等，穿孔大者，鼻粘膜干燥，出血，結(jié)痂等，甚至呈現(xiàn)穿孔邊緣萎縮狀態(tài)，穿孔邊緣易有痂皮或膿痂附著，經(jīng)常發(fā)生少量鼻出血或涕中帶血，其他還可有鼻阻塞、嗅覺減退、頭痛等。位于前部的小穿孔，癥狀一般較輕，呼吸時(shí)可出現(xiàn)吹哨音，劇烈活動(dòng)時(shí)更為明顯。而鼻中隔前部的大穿孔則鼻粘膜干燥，出血，結(jié)痂等癥狀較重。位于鼻中隔后部的穿孔多無明顯癥狀。合并鼻中隔移位的有單側(cè)鼻塞。手術(shù)修補(bǔ)： 創(chuàng)傷性鼻中隔穿孔，如為1cm以下的穿孔，鼻中隔粘膜組織缺損少，而全身及局部情況允許時(shí)，可在清創(chuàng)縫合時(shí)隨即進(jìn)行清創(chuàng)減張縫合，或以鄰近粘骨膜瓣移位進(jìn)行縫合修補(bǔ)。若穿孔較大，粘膜缺損又多，雖早期可勉強(qiáng)縫合修補(bǔ)，但最后多難以愈合，緩期進(jìn)行為妥。鼻中隔穿孔的修補(bǔ)手術(shù)，因術(shù)野狹小，操作不便，故有一定難度。手術(shù)應(yīng)根據(jù)穿孔的大小、部位的前后、粘膜狀態(tài)等，靈活而慎重的設(shè)計(jì)和選擇手術(shù)方式，一般公認(rèn)同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用復(fù)合瓣修補(bǔ)的方法，穿孔愈合的效果最好。國內(nèi)創(chuàng)用的前鼻孔進(jìn)路、鼻內(nèi)鏡進(jìn)路、鼻翼切開進(jìn)路、蝶形切開進(jìn)路、鼻小柱進(jìn)路等進(jìn)路手術(shù)，使用翻轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)局部粘膜瓣和其他游離瓣膜、生物瓣膜聯(lián)合修補(bǔ)法，效果良好，我們的操作步驟如下： 1.體位與麻醉：若用全麻，取仰臥位；若局麻則半坐位，用加有稀釋腎上腺素的1%利多卡因作兩側(cè)眶下神經(jīng)阻滯及鼻小柱與前鼻孔緣的浸潤注射；用1%地卡因麻黃素棉片作表面鼻腔麻醉。 2.切口：可以使用不同的進(jìn)路進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)該根據(jù)鼻中隔穿孔的位置和大小，根據(jù)手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院的設(shè)備條件進(jìn)行。我們嘗試過不同進(jìn)路，目前多采用鼻內(nèi)鏡下進(jìn)路手術(shù)。3.翻轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)鼻中隔粘膜瓣：在鼻中隔穿孔的上下或者前后剝離鼻中隔粘軟骨膜瓣，必須細(xì)致地保持兩側(cè)粘軟骨膜不受損傷，勿使穿孔擴(kuò)大。整個(gè)剝離面積要夠大，翻轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)后足以覆蓋穿孔區(qū)，勿有張力，對(duì)位縫合。4.游離粘軟骨膜瓣或修復(fù)膜復(fù)合修補(bǔ)：在進(jìn)行翻轉(zhuǎn)或者旋轉(zhuǎn)粘軟骨膜瓣進(jìn)行縫合后，已經(jīng)覆蓋了穿孔，然后可以采用游離的各種瓣膜覆蓋于形成的創(chuàng)面上進(jìn)行修補(bǔ)，前部可以縫合固定，后面可以平鋪于創(chuàng)面上。我們?cè)褂蔑D筋膜瓣，下鼻甲粘膜瓣，鼻息肉組織瓣，脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜等進(jìn)行修補(bǔ)， 5.鼻中隔復(fù)位：對(duì)合并鼻中隔移位的患者，多有不同程度的與鼻腔外側(cè)壁粘連，應(yīng)該進(jìn)行粘連分離，先復(fù)位觀察穿孔的情況，然后進(jìn)行修補(bǔ)。 6.鼻腔填塞：兩側(cè)鼻腔先用明膠海綿覆蓋創(chuàng)面，然后再長鼻鏡的支撐下，填塞膨脹海綿，松緊適當(dāng)。 7.縫合切口：如果有切口進(jìn)行縫合，鼻翼、鼻小柱切口者應(yīng)注意皮瓣正確復(fù)位。 8.術(shù)后處理：術(shù)后48h或72h撤除填塞，每日鼻腔換藥，清潔鼻腔，保持鼻腔濕潤，避免干燥，術(shù)后第7天切創(chuàng)拆線。結(jié)果：12例患者中經(jīng)過3月-5年多的觀察隨訪，11例愈合，1例在鼻中隔穿孔的后緣裂開約有2mm 縫隙，因?yàn)闆]有癥狀，未再治療。討論討 論頭面鼻部外傷常常合并鼻中隔外傷，可以造成鼻中隔的黏膜損傷，軟骨的破碎、脫位，骨的骨折移位等很多見，臨床醫(yī)生往往對(duì)全面情況重視較多，而對(duì)鼻腔的影響考慮不多，對(duì)鼻中隔的脫位及骨折沒有進(jìn)行很好的處理，就是一般的進(jìn)行閉式手法復(fù)位，也往往達(dá)不到理想的效果，鼻中隔血腫的切開引流，有時(shí)也很難將血凝塊引流徹底，易造成鼻中隔膿腫、穿孔或肥厚。頭面部外傷時(shí)鼻內(nèi)鏡檢查可以提供了一個(gè)直接而清晰的視野，手術(shù)在明視下進(jìn)行，減少了手術(shù)后鼻中隔的并發(fā)癥［1］。鼻內(nèi)鏡下早期處理鼻中隔外傷需注意以下幾點(diǎn)：1.鼻面部復(fù)合傷，特別是有顱腦損傷昏迷者，應(yīng)待病情穩(wěn)定后再處理，不要因小失大；2.鼻中隔切口應(yīng)靈活掌握，右側(cè)切口方便者，應(yīng)習(xí)慣行右側(cè)切口，切口應(yīng)選擇在血腫、偏曲的前方或黏膜有損傷的部位，盡量減少鼻中隔黏膜的再損傷；3.血凝塊一定要清理干凈，充分止血，注意保留鼻中隔軟骨及篩骨垂直板，如骨折片不易復(fù)位或有重疊，可仔細(xì)修剪并盡量復(fù)位，避免取出，不要左右撼動(dòng)骨折的篩骨垂直板，防止引起腦脊液鼻漏；4.鼻中隔黏骨膜如果出現(xiàn)穿孔的情況，可取鼻中隔黏骨膜瓣覆蓋，或取鼻中隔軟骨片置于對(duì)穿的黏骨膜之間，再用黏骨膜瓣覆蓋［1］；5.切口縫合1-2針，可以貼合者可以不縫合，膨脹海綿填塞一定要均勻、對(duì)稱，特別是覆蓋穿孔的黏骨膜瓣，可以先貼附明膠海綿，然后填塞膨脹海綿，一定要壓平，不要錯(cuò)位。對(duì)陳舊性鼻中隔穿孔，因?yàn)橐酝侵懈舸┛仔扪a(bǔ)失敗的原因很多，多使用單層游離組織瓣修補(bǔ)[2]，其血供差且易脫落；經(jīng)鼻前孔操作術(shù)野狹小，固定組織瓣較為困難，故難以形成嚴(yán)密的修補(bǔ)，邊緣易出現(xiàn)裂縫，使游離組織瓣脫落或中央再穿孔[3]。單層游離組織瓣或帶蒂下鼻甲粘膜瓣?？梢?yàn)榭p合固定困難，易脫落，多次手術(shù)，易招致失敗或增加病人的痛苦。我們先設(shè)計(jì)了鼻中隔本身帶蒂的翻轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)的粘軟骨膜瓣封閉穿孔，然后將大于穿孔的游離組織瓣覆蓋于創(chuàng)面形成了兩層嚴(yán)密的修補(bǔ)，故手術(shù)不容易失?。?-5］，經(jīng)12例頭面部創(chuàng)傷引起的鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)后的隨訪觀察，僅1例發(fā)現(xiàn)后邊緣再穿孔。有關(guān)游離組織瓣的選擇，以往多應(yīng)用闊筋膜或顳筋膜，亦有應(yīng)用軟骨膜、皮膚等組織。我們開始時(shí)應(yīng)用顳筋膜修補(bǔ)，后在行鼻息肉切除時(shí)發(fā)現(xiàn)有鼻中隔穿孔，即應(yīng)用鼻息肉剖成粘膜片進(jìn)行修補(bǔ)且獲成功，啟示我們可就近取用鼻甲粘膜修補(bǔ)。隨后對(duì)４例患者使用切除的下鼻甲粘膜行游離移植獲得成功，病人痛苦小，效果亦很好，但不適宜較大穿孔。以后又應(yīng)用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)修復(fù)膜作為游離瓣膜進(jìn)行修補(bǔ)，效果滿意，但是不能作為單獨(dú)修復(fù)之用[6]。使用翻轉(zhuǎn)或者旋轉(zhuǎn)的帶蒂組織瓣聯(lián)合游離組織瓣形成復(fù)合瓣修補(bǔ)相比手術(shù)簡便，創(chuàng)傷小，其效果滿意。使用鼻內(nèi)窺鏡行鼻內(nèi)操作，有術(shù)野清晰，方便的特點(diǎn)，但單手操作是其不足[7]。穿孔較大或者位置靠后操作不便者，可以使用鼻翼切開進(jìn)路、鼻部蝶形切開進(jìn)路鼻小柱切開進(jìn)路，唇齦溝進(jìn)路等不同手術(shù)進(jìn)路進(jìn)行[1]。對(duì)鼻腔外側(cè)壁粘連者，應(yīng)該仔細(xì)分離粘連，注意保護(hù)鼻腔竇口復(fù)合體的結(jié)構(gòu)，避免或者減少損傷。參考文獻(xiàn)1.張慶泉，宋杰，毛成艷，等主編.鼻中隔疾病.吉林科技出版社，2004，第一版：79-83.2.張慶泉，任忠，王錫溫，等.鼻中隔穿孔手術(shù)治療41例報(bào)告.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，17：268-270.3.張慶泉，鼻翼切開復(fù)合瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔.中國眼耳鼻喉雜志，1997，2：190-191..4.張慶泉.復(fù)合瓣修補(bǔ)鼻中隔大穿孔8例.中華耳鼻咽喉科雜志，1994，29：365.5.張慶泉.鼻中隔穿孔的手術(shù)治療，見2005耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)新進(jìn)展，人民衛(wèi)生出版社，2005,235-242.6張慶泉，宋西成，張華，等異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)聯(lián)合瓣膜修復(fù)鼻中隔穿孔.中華損傷與修復(fù)雜志2010,5：48-49.7. Zhang qingquan,Zhang jie,Li shufeng. Endoscope_assisted repair of large nasal septal perforation using a complex mucoperichondrial flap and free tissue graft .CMJ,2003,116:157-158.