痤瘡

關(guān)于痤瘡的治療不是在網(wǎng)絡(luò)上道聽途說買幾支藥膏，也不是聽信某一些博主不顧風(fēng)險大膽的在家里嘗試刷酸，而是應(yīng)該講科學(xué)、有思路、有方法、有體系的進(jìn)行治療。今天我們就來聊一聊??輕、中、重度痤瘡的整全治療方案。首先，我們把痤瘡的治療手段歸類為：功效護(hù)膚品、外用藥、口服藥、化學(xué)煥膚和光電治療。功效護(hù)膚：功效護(hù)膚品是作為痤瘡治療項(xiàng)目前預(yù)處理、項(xiàng)目中輔助、項(xiàng)目后維持的關(guān)鍵。無論是輕度、中度或是重度痤瘡，功效護(hù)膚品的使用都應(yīng)該貫穿整個治療過程。其中包括含有維A酸類衍生物如（視黃醇、視黃醛、HPR）以及含有水楊酸、果酸、壬二酸等成分的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品。其次含有抗炎成分如馬齒莧、甘草酸二鉀、紅沒藥醇、積雪草提取物、油橄欖、阿魏酸等成分的護(hù)膚品也是輔助改善痤瘡病癥、減少紅斑的一大利器。外用藥：維甲酸類：維A酸乳膏、阿達(dá)帕林凝膠、他扎羅汀凝膠/乳膏它們能改善毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化，溶解微粉刺，對粉刺型痤瘡效果較好，但可能會引起皮膚干燥、發(fā)紅等不良反應(yīng)，使用時需從低濃度、小面積開始試用。過氧化苯甲酰（班賽）過氧化苯甲酰凝膠具有較強(qiáng)的氧化性，能夠殺滅痤瘡丙酸桿菌，減少炎癥。不過可能會導(dǎo)致皮膚干燥、脫屑?？股仡悾嚎肆置顾亓姿狨ツz、夫西地酸乳膏、甲硝唑凝膠燈主要用于抑制痤瘡丙酸桿菌，減輕炎癥，適用于炎癥性痤瘡?？诜帲壕S甲酸類：異維A酸（泰爾絲）是治療中度痤瘡經(jīng)典的藥物代表，其作用主要是減少皮脂分泌，調(diào)節(jié)毛囊，皮脂腺導(dǎo)管角化。常見的副作用是口干、鼻干、皮膚干燥等等。其他不良反應(yīng)可自行百度?？股仡悾浩渲凶畛Ｒ姷膶偎沫h(huán)素類的多西環(huán)素?和米諾環(huán)素，這類廣譜抗生素是通過抑制痤瘡丙酸桿菌和炎癥反應(yīng)來發(fā)揮治療作用?？剐奂に厮幬铮捍蟛糠值酿畀徎颊?，身體雄激素水平都是明顯增高的，服用螺內(nèi)酯?可以產(chǎn)生抗雄激素的效果，從而減輕痤瘡病癥。中成藥/中藥：其中丹參酮是治療痤瘡常用到的具有抗菌消炎作用的中成藥?；瘜W(xué)換膚：化學(xué)換膚是公立醫(yī)院和民營醫(yī)院中?治療痤瘡最常見，也最經(jīng)典有效的方式之一。化學(xué)煥膚是通過在皮膚表面使用化學(xué)制劑對皮膚造成?可控的損傷，從而促進(jìn)皮膚自我修復(fù)和更新的治療手段。其作用原理是利用化學(xué)物質(zhì)的滲透和腐蝕作用，使皮膚的表層角質(zhì)層脫落，刺激膠原蛋白和彈性纖維的重組與新生，改善皮膚的質(zhì)地、色澤和彈性。常見的化學(xué)換膚劑，包括水楊酸、果酸、復(fù)合酸等。其中水楊酸具有脂溶性，能夠深入毛孔溶解油脂同時具有抗炎的作用，而果酸則滲透力更強(qiáng)，可以促進(jìn)皮膚新陳代謝，調(diào)節(jié)角質(zhì)分化，減少角質(zhì)堆積，改善痤瘡和面部細(xì)小皺紋。無論是閉口粉刺或者是炎性丘疹，甚至是重度痤瘡和痤瘡后留下的色素沉著，只要選對合適的化學(xué)煥膚劑按照療程積極配合效果都是非常顯著的。光電治療：光動力：通過特定波長的光照射，殺滅痤瘡丙酸桿菌減輕炎癥反應(yīng)。強(qiáng)脈沖光：通過特定波長的寬光譜彩光，作用于皮膚深層，能抑制皮脂腺分泌，減少痤瘡丙酸桿菌數(shù)量，同時還可以改善痤瘡引起的紅斑和色素沉著。像美國科醫(yī)人M22的ACNE雙濾撥片（400nm—600nm/800nm—1200nm）就可以雙效治療痤瘡，即刻抗炎+更徹底的改善。脈沖染料激光：對痤瘡引起的紅色痘印效果顯著，其原理是通過選擇性光熱作用，封閉擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減輕皮膚的炎癥和紅斑。二氧化碳點(diǎn)陣激光：對于痤瘡留下的較深的瘢痕，如冰錐樣瘢痕，有較好的治療作用，能夠精準(zhǔn)地磨削和刺激瘢痕組織的重塑。整理完痤瘡治療的主流方式，現(xiàn)在把我平時幫助痤瘡患者制定方案的思路和順序分享給大家。輕度痤瘡I級：化學(xué)煥膚、功效護(hù)膚、強(qiáng)脈沖光（光動力可做可不做）中度痤瘡II級：化學(xué)煥膚、功效護(hù)膚、光動力、強(qiáng)脈沖光中都痤瘡III級：化學(xué)煥膚、口服藥、外用藥、功效護(hù)膚、光動力、強(qiáng)脈沖光重度痤瘡IV級：化學(xué)煥膚、口服藥、外用藥、功效護(hù)膚、光動力、強(qiáng)脈沖光?，后續(xù)根據(jù)患者意愿在進(jìn)行痘坑的治療規(guī)劃。

?痤瘡是一種普遍影響全球青少年及成年人的慢性皮膚病，尤其是中重度痤瘡，會嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量?？诜惥SA酸自1982年被FDA批準(zhǔn)用于治療痤瘡以來，因其卓越的療效被廣泛應(yīng)用。為了規(guī)范異維A酸在痤瘡治療中的應(yīng)用，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會組織國內(nèi)專家，根據(jù)最新的臨床研究和證據(jù)，發(fā)布了《口服異維A酸治療痤瘡臨床應(yīng)用專家共識》。本文將深入解讀該共識，結(jié)合具體數(shù)據(jù)和臨床細(xì)節(jié)，幫助臨床醫(yī)師更好地理解和應(yīng)用這一治療方案。文?|劉馳口服異維A酸的適應(yīng)癥1.結(jié)節(jié)囊腫型重度痤瘡的一線治療。2.其他治療方法效果不佳的中度或中重度痤瘡。3.治療意愿較強(qiáng)的輕中度痤瘡患者。4.暴發(fā)性痤瘡和聚合性痤瘡，在使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素控制炎癥反應(yīng)后應(yīng)用。5.伴有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者。6.其他治療無效、頻繁復(fù)發(fā)的痤瘡患者。7.痤瘡伴嚴(yán)重皮脂溢出?？诜惥SA酸的最小適用年齡????推薦12歲以下患者不宜使用口服異維A酸，主要因?yàn)榇髣┝块L期使用可能引發(fā)骨骺過早閉合、骨質(zhì)增生等風(fēng)險。對于12-17歲的痤瘡患者，使用異維A酸治療時應(yīng)慎重，尤其是合并有代謝或骨骼方面疾病的患者?？诜惥SA酸的用法用量01推薦劑量中度至重度痤瘡患者的推薦起始劑量為0.25～0.5mg/kg/天，治療劑量可逐步增加至0.5～1.0mg/kg/天；輕中度痤瘡患者可以采用低劑量的連續(xù)性或隔日治療方案（10mg每天或隔日一次）。建議與食物同服。02痤瘡加重的處理建議在治療開始前評估痤瘡加重的風(fēng)險，對于風(fēng)險較高的患者，可以通過較低劑量起始或聯(lián)用潑尼松治療來預(yù)防痤瘡加重。若發(fā)生異維A酸誘導(dǎo)的嚴(yán)重暴發(fā)性痤瘡，建議停用異維A酸，并開始口服潑尼松治療。03痤瘡復(fù)發(fā)的預(yù)防通常異維A酸治療療程應(yīng)不少于16周，建議長療程的低劑量持續(xù)性給藥。治療結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)皮損恢復(fù)情況選擇適當(dāng)減少劑量，繼續(xù)維持治療2～3個月或更長時間，以預(yù)防痤瘡復(fù)發(fā)?？诜惥SA酸的安全性01常見不良反應(yīng)及其處理方法皮膚和黏膜干燥：這是異維A酸最常見的不良反應(yīng)，表現(xiàn)為唇炎、皮膚干燥、脫屑、鼻出血等。建議患者在治療期間使用保濕劑和防曬產(chǎn)品，并避免過度暴露在陽光下。一項(xiàng)RCT研究顯示，使用保濕產(chǎn)品的患者經(jīng)皮水分流失量明顯減少，治療效果更好。月經(jīng)周期紊亂：部分女性患者在治療期間可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，停藥后恢復(fù)正常。在治療前應(yīng)告知患者可能的月經(jīng)紊亂風(fēng)險。02藥物相互作用維A酸可能與四環(huán)素類藥物（導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高）、維生素A（導(dǎo)致維生素A過量癥狀）、華法林（降低華法林活性）、甲氨蝶呤（增加肝損傷風(fēng)險）等發(fā)生相互作用。建議避免與這些藥物同時使用。若需使用抗生素，建議選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）。03致畸風(fēng)險異維A酸具有明確的致畸作用，禁止用于妊娠或即將妊娠的女性。建議育齡期女性在治療前3個月、治療期間及停藥后3個月內(nèi)采取有效避孕措施。研究表明，妊娠期間使用異維A酸的女性中，有47%的新生兒出現(xiàn)先天性畸形。04心理健康風(fēng)險雖然部分研究提示異維A酸可能與抑郁、自殺等心理健康問題相關(guān)，但目前并無充分證據(jù)支持這種關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，使用異維A酸與抑郁風(fēng)險之間無顯著關(guān)聯(lián)（P=0.02）。盡管如此，建議在治療前和治療過程中評估患者心理健康狀態(tài)，尤其是對于已有抑郁史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用異維A酸。05炎癥性腸病風(fēng)險現(xiàn)有證據(jù)無法證明口服異維A酸與炎癥性腸病之間存在因果關(guān)系。然而，患者在治療前應(yīng)被告知可能的潛在風(fēng)險，并詢問是否存在炎癥性腸病或家族病史。06皮膚治療的限制不建議在口服異維A酸治療期間或停藥6個月內(nèi)進(jìn)行全臉皮膚磨削術(shù)、機(jī)械皮膚磨削術(shù)或中深層化學(xué)換膚等治療。這是因?yàn)楫惥SA酸可能導(dǎo)致皮膚愈合不良和瘢痕形成。在接受皮膚治療前，應(yīng)對患者皮膚屏障進(jìn)行評估，并根據(jù)皮膚情況調(diào)整治療強(qiáng)度。07骨折風(fēng)險現(xiàn)有研究表明，口服異維A酸與骨折風(fēng)險的相關(guān)性較弱。一項(xiàng)大規(guī)模的病例對照研究表明，長期使用異維A酸的成人患者與非使用者相比，骨折發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。然而，對于已有骨骼疾病或維生素D缺乏的患者，應(yīng)在治療期間監(jiān)測維生素D和鈣水平，并視情況調(diào)整用藥。用藥監(jiān)測與管理01生化指標(biāo)監(jiān)測在治療前和治療過程中，建議定期監(jiān)測肝功能、血脂水平、血糖水平及肌酐等指標(biāo)，尤其對于合并代謝綜合征或肝病的患者應(yīng)增加監(jiān)測頻率。一項(xiàng)研究顯示，接受異維A酸治療的患者中，有約11%出現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常，而3%患者的甘油三酯水平明顯升高。建議治療前1周、治療中每4周監(jiān)測上述指標(biāo)，治療結(jié)束后繼續(xù)隨訪3個月。02甘油三酯升高異維A酸可能導(dǎo)致甘油三酯水平升高，通常在調(diào)整飲食、減少劑量或停止治療后恢復(fù)正常。一項(xiàng)研究中，超過3%的患者在治療過程中甘油三酯水平升高至正常值上限的兩倍或以上。若患者甘油三酯水平持續(xù)升高，應(yīng)考慮減少劑量或暫時停藥。03肝功能指標(biāo)異常異維A酸可能導(dǎo)致肝功能指標(biāo)輕微升高（如ALT、AST水平），通常在調(diào)整劑量或停止治療后恢復(fù)正常。當(dāng)肝功能指標(biāo)超出正常值上限2倍時，建議減少劑量；若超過正常值上限3倍，應(yīng)立即停藥，并考慮其他治療方案。04心理健康風(fēng)險雖然部分研究提示異維A酸可能與抑郁、自殺等心理健康問題相關(guān)，但目前并無充分證據(jù)支持這種關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，使用異維A酸與抑郁風(fēng)險之間無顯著關(guān)聯(lián)（P=0.02）。盡管如此，建議在治療前和治療過程中評估患者心理健康狀態(tài)，尤其是對于已有抑郁史的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用異維A酸。??????《口服異維A酸治療痤瘡臨床應(yīng)用專家共識》提供了關(guān)于異維A酸在治療痤瘡中的適應(yīng)癥、用法用量、安全性及用藥監(jiān)測的詳細(xì)指導(dǎo)。共識強(qiáng)調(diào)了異維A酸作為重度痤瘡一線治療藥物的有效性，指出其在輕中度痤瘡中的潛在應(yīng)用，并強(qiáng)調(diào)了治療期間對患者心理健康和生化指標(biāo)的監(jiān)測。共識還提醒臨床醫(yī)生在使用異維A酸時要注意藥物相互作用，特別是對育齡期女性的避孕要求，確保用藥的安全性和規(guī)范性。引用文獻(xiàn)：[1]口服異維A酸治療痤瘡臨床應(yīng)用專家共識[J].臨床皮膚科雜志,2023,52(05):298-307.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2023.05.016.?

痤瘡（Acne）是一種極為常見的皮膚病，全球發(fā)病率為9.4%，其中男性發(fā)病率為8.96%，女性為9.81%。在中國，痤瘡的患病率從8.1%到85.1%不等，其中3%到7%的患者會遺留瘢痕。這種病不僅影響青少年，也逐漸在成人，尤其是女性中增多。其高發(fā)率和復(fù)雜的病因使得科學(xué)的治療方案顯得尤為重要?！吨形麽t(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識》由多位中西醫(yī)專家共同制定，旨在為臨床醫(yī)生提供一個綜合性的痤瘡診療框架。該共識整合了現(xiàn)代西醫(yī)和傳統(tǒng)中醫(yī)的治療優(yōu)勢，特別是在針對不同病因、病情嚴(yán)重程度的痤瘡治療方面，提供了多種治療方案。文?|劉馳流行病學(xué)????根據(jù)《中西醫(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識》中的數(shù)據(jù)，全球痤瘡的發(fā)病率為9.4%，居全球第八大疾病。中國青少年痤瘡的發(fā)病率極高，研究顯示35%到100%的青年人會出現(xiàn)痤瘡。近年來，成人痤瘡尤其是女性的發(fā)病率逐漸增加，報告顯示42%的妊娠婦女伴有痤瘡，60%的患者在孕期病情加重。而1/3的患者在孕前可能無癥狀，但在妊娠期間出現(xiàn)。此外，隨著年齡的增長，痤瘡的特征也會有所不同，這些差異在臨床治療中應(yīng)予以特別關(guān)注。病因和發(fā)病機(jī)制01西醫(yī)角度痤瘡的發(fā)病機(jī)制主要包括以下幾個方面：雄激素作用：雄激素通過刺激皮脂腺分泌大量皮脂是痤瘡形成的關(guān)鍵因素之一。毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常：角化異常導(dǎo)致毛囊口的堵塞，形成粉刺。痤瘡丙酸桿菌增殖：這種細(xì)菌在厭氧環(huán)境下大量增殖，引發(fā)局部的炎癥反應(yīng)。免疫炎癥反應(yīng)：皮膚的固有免疫系統(tǒng)在痤瘡的發(fā)生中也起到重要作用，如細(xì)胞因子、抗菌肽和金屬蛋白酶的作用。02中醫(yī)角度中醫(yī)認(rèn)為，痤瘡的病因復(fù)雜，涉及到肺胃蘊(yùn)熱、外感風(fēng)熱、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷等因素。具體而言：肺胃蘊(yùn)熱：中醫(yī)認(rèn)為肺與皮膚關(guān)系密切，肺熱熏蒸肌膚，導(dǎo)致皮膚發(fā)炎，形成痤瘡。外感風(fēng)熱：外界風(fēng)熱邪氣侵入體內(nèi)，循經(jīng)上沖，熏蒸肌膚，導(dǎo)致痤瘡的形成。飲食失調(diào)：過食辛辣、肥甘厚味導(dǎo)致胃腸濕熱，濕熱上行至顏面，形成痤瘡。情志內(nèi)傷：情緒不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，沖任失調(diào)，氣郁化火，上犯顏面，引發(fā)痤瘡。臨床表現(xiàn)與分類01臨床表現(xiàn)痤瘡的皮損表現(xiàn)多種多樣，包括粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等多形性損害。其中，黑頭和白頭粉刺是痤瘡的初期表現(xiàn)，伴隨著炎性丘疹、膿皰的進(jìn)一步發(fā)展，嚴(yán)重者可形成結(jié)節(jié)和囊腫，并可能留下瘢痕。02分類標(biāo)準(zhǔn)在中國，痤瘡的嚴(yán)重程度常用Pillsbury國際改良Ⅰ～Ⅳ級分類法，其中：Ⅰ級（輕度）：主要表現(xiàn)為粉刺，偶見炎性丘疹。Ⅱ級（中度）：有明顯的粉刺及炎性丘疹。Ⅲ級（中度）：炎性丘疹及膿皰明顯增多。Ⅳ級（重度）：除以上皮損外，還可見結(jié)節(jié)、囊腫等嚴(yán)重?fù)p害。診斷與鑒別診斷01診斷要點(diǎn)痤瘡的診斷主要依賴于臨床癥狀，如面部、胸背部的開口或閉口粉刺、炎性丘疹及膿皰。診斷時應(yīng)特別注意粉刺的存在，因?yàn)檫@是痤瘡的重要標(biāo)志之一。02鑒別診斷痤瘡需要與玫瑰痤瘡、激素相關(guān)性痤瘡、細(xì)菌性毛囊炎、嗜酸性毛囊炎等疾病進(jìn)行鑒別。例如，玫瑰痤瘡?fù)ǔ０殡S面部潮紅和毛細(xì)血管擴(kuò)張，而不是粉刺。實(shí)驗(yàn)室檢查01痤瘡丙酸桿菌檢測雖然痤瘡丙酸桿菌是痤瘡的主要致病菌，但臨床上通常不需要常規(guī)檢測其存在。這是因?yàn)樵摼臄?shù)量并不直接影響治療方案的選擇，且抗生素治療后該菌數(shù)量并不顯著減少。02內(nèi)分泌相關(guān)檢查對于懷疑有高雄激素血癥的患者，性激素檢測是必要的。最好在月經(jīng)周期的1～5天進(jìn)行檢測，以減少月經(jīng)周期對激素水平的影響。另外，生長激素、胰島素樣生長因子等指標(biāo)在某些重度痤瘡患者中可能存在異常。治療方案01西藥治療抗菌藥物：首選四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素、米諾環(huán)素，建議使用劑量為50～100mg/d，療程不超過8周。維A酸類藥物：異維A酸是重度痤瘡患者的常用藥物，起始劑量為0.25～0.5mg/kg/d，可根據(jù)療效調(diào)整劑量?？剐奂に厮幬铮喝缏輧?nèi)酯，推薦劑量為60～200mg/d，療程3～6個月。糖皮質(zhì)激素：對于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，可短期使用潑尼松（20～30mg/d）聯(lián)合異維A酸治療。02中藥治療根據(jù)不同的證型，中藥治療可分為：肺經(jīng)風(fēng)熱證：表現(xiàn)為紅色或皮色丘疹、粉刺，治法疏風(fēng)清肺，方藥如枇杷清肺飲。脾胃濕熱證：以紅色丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主，治法清熱利濕，方藥如芩連平胃散或茵陳蒿湯。痰瘀結(jié)聚證：主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)及囊腫，治法活血解毒、化痰散結(jié)，方藥如海藻玉壺湯或仙方活命飲。沖任不調(diào)證：多見于女性，以粉刺、丘疹為主，治法調(diào)和沖任、理氣活血，方藥如逍遙散或知柏地黃丸。03外用治療維A酸類外用藥物：適用于輕度痤瘡，單獨(dú)或聯(lián)合使用。過氧化苯甲酰：為炎性痤瘡的首選外用抗菌藥物?？股兀喝缂t霉素、克林霉素等，適用于炎性皮損，但因耐藥性問題，通常與其他藥物聯(lián)合使用。04物理治療物理治療包括光動力療法（PDL）、藍(lán)光殺菌抗炎和紅光修復(fù)組織。研究表明，PDL聯(lián)合Nd激光治療對炎性和非炎性痤瘡具有良好的效果。預(yù)防和生活方式管理01飲食管理飲食與痤瘡的關(guān)系密切，高糖、高脂飲食可能加重痤瘡癥狀。建議患者控制飲食，增加富含纖維的食物攝入。02睡眠與作息研究表明，睡眠質(zhì)量不佳與痤瘡的嚴(yán)重程度相關(guān)?；颊邞?yīng)保持規(guī)律作息，避免熬夜。03心理支持痤瘡患者常伴隨心理壓力，建議通過心理支持減輕患者的焦慮和抑郁情緒，改善生活質(zhì)量。兒童與特殊人群的治療01兒童痤瘡治療對于8歲以上的兒童，四環(huán)素類藥物是首選，8歲以下的兒童則建議使用紅霉素或其他大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。對于中重度兒童痤瘡，口服異維A酸是最有效的治療方法。02妊娠期痤瘡管理妊娠期痤瘡患者的治療需特別注意藥物的安全性，避免使用可能影響胎兒發(fā)育的藥物，如維A酸類藥物。??????《中西醫(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識》綜合了現(xiàn)代西醫(yī)和傳統(tǒng)中醫(yī)的治療優(yōu)勢，提供了全面的痤瘡診療指導(dǎo)。共識強(qiáng)調(diào)了痤瘡的多因素病因，結(jié)合了西醫(yī)的抗菌藥物、維A酸類藥物等療法，以及中醫(yī)的辨證論治方法，形成了針對不同痤瘡類型的有效治療方案。這一共識為臨床醫(yī)生提供了科學(xué)、系統(tǒng)的治療指導(dǎo)，有助于提升痤瘡治療效果，改善患者生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)：[1]趙俊英.中西醫(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2021,14(05):257-260.???

痤瘡是一種青春期高發(fā)的慢性炎癥性皮膚病，主要影響毛囊皮脂腺單位。根據(jù)中國人群的截面統(tǒng)計(jì)，痤瘡的發(fā)病率為8.1%。然而，超過95%的人在一生中會經(jīng)歷不同程度的痤瘡，其中3%至7%的患者可能遺留瘢痕，嚴(yán)重影響患者的身心健康。特別是在青春期，痤瘡的出現(xiàn)會顯著影響青少年的心理狀態(tài)，導(dǎo)致焦慮和自卑感。中國痤瘡治療指南最初發(fā)布于2014年，但隨著醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)，指南需要不斷更新。2019年版的修訂是在2014年版指南基礎(chǔ)上，結(jié)合了最新的國內(nèi)外研究進(jìn)展和專家經(jīng)驗(yàn)，并考慮了使用者的反饋意見。該指南旨在為各級臨床醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)化的診療指導(dǎo)，減少治療選擇的差異性，避免不合理治療帶來的潛在風(fēng)險。文?|劉馳痤瘡的發(fā)病機(jī)制01遺傳因素遺傳在痤瘡的發(fā)生中起重要作用，尤其是在重度痤瘡患者中。02激素影響雄激素是導(dǎo)致皮脂腺增生和脂質(zhì)分泌過多的主要因素。此外，胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和其他激素如胰島素、生長激素也可能參與痤瘡的發(fā)生。03皮脂腺分泌異常皮脂腺的過度分泌被認(rèn)為是痤瘡形成的基礎(chǔ)，而脂質(zhì)成分的改變，如過氧化鯊烯和游離脂肪酸的增加，也與痤瘡有關(guān)。04毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常角化異常導(dǎo)致毛囊導(dǎo)管堵塞，形成微粉刺和粉刺，這是痤瘡發(fā)生的重要步驟。05痤瘡丙酸桿菌痤瘡丙酸桿菌通過激活免疫反應(yīng)，促使炎癥發(fā)生，并在痤瘡的整個過程中發(fā)揮作用。06炎癥和免疫反應(yīng)炎癥反應(yīng)貫穿痤瘡的整個過程，從毛囊壁破裂到真皮中的異物樣反應(yīng)，最終可能導(dǎo)致瘢痕形成。痤瘡的分級01痤瘡的分級標(biāo)準(zhǔn)痤瘡的治療方案選擇依賴于病變的嚴(yán)重程度。指南將痤瘡分為四級，即輕度（Ⅰ級）粉刺型、中度（Ⅱ級）炎性丘疹型、中重度（Ⅲ級）膿皰型和重度（Ⅳ級）結(jié)節(jié)囊腫型。分級標(biāo)準(zhǔn)基于皮損的性質(zhì)，從粉刺、炎性丘疹到膿皰和結(jié)節(jié)囊腫，逐漸加重。02分級的重要性與臨床應(yīng)用痤瘡的分級不僅幫助醫(yī)生評估病情，還為制定個性化治療方案提供了科學(xué)依據(jù)。輕度痤瘡可以通過外用藥物進(jìn)行有效控制，而中度至重度痤瘡則需要結(jié)合系統(tǒng)治療和外用藥物的綜合方案。通過精確的分級，醫(yī)生可以更好地管理患者的預(yù)期，減少副作用，并提高治療依從性。外用藥物治療01維A酸類藥物維A酸類藥物在痤瘡的外用治療中起到至關(guān)重要的作用。它們通過調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常，溶解微粉刺和粉刺，具有顯著的抗炎作用。指南中推薦的外用維A酸類藥物包括第一代的全反式維A酸和異維A酸，以及第三代維A酸如阿達(dá)帕林和他扎羅汀。阿達(dá)帕林因其較好的耐受性，通常作為輕中度痤瘡患者的首選藥物。使用時應(yīng)注意維A酸可能導(dǎo)致的光敏性和皮膚刺激反應(yīng)，建議患者在夜間使用，并避免日曬。02抗菌藥物的應(yīng)用過氧化苯甲酰是痤瘡的首選外用抗菌藥物，具有殺滅痤瘡丙酸桿菌的作用，并且未出現(xiàn)耐藥性問題。指南建議，從2.5%濃度的過氧化苯甲酰開始使用，逐漸提高濃度，以減少刺激反應(yīng)。外用抗生素如紅霉素、克林霉素等則因其抗炎作用適用于炎性痤瘡，但長期使用可能導(dǎo)致痤瘡丙酸桿菌的耐藥性，因此不建議單獨(dú)或長期使用。指南推薦將外用抗生素與過氧化苯甲?；蚓SA酸聯(lián)合使用，以提高療效并減少耐藥性風(fēng)險。03其他外用藥物指南中還提到了其他外用藥物，如壬二酸、水楊酸和硫磺。這些藥物通過抑制痤瘡丙酸桿菌、抗炎和剝脫作用，在輕中度痤瘡治療中起到輔助作用。壬二酸特別適用于色素沉著和炎性痤瘡患者，水楊酸則通過輕微的角質(zhì)剝脫作用幫助減少粉刺和丘疹。系統(tǒng)藥物治療01口服抗生素對于中重度痤瘡患者，口服抗生素是常用的系統(tǒng)治療方法。指南推薦首選四環(huán)素類藥物如多西環(huán)素（100-200mg/d）和米諾環(huán)素（50-100mg/d），這些藥物不僅對痤瘡丙酸桿菌敏感，還具有非特異性抗炎作用。米諾環(huán)素由于在組織中濃度較高，且耐藥性低，常作為優(yōu)先選擇?？诜股氐寞煶掏ǔ２怀^8周，治療期間應(yīng)避免單獨(dú)使用，并與外用維A酸類藥物或過氧化苯甲酰聯(lián)合使用，以減少耐藥性。02口服維A酸類藥物口服維A酸類藥物如異維A酸是治療重度結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡的一線藥物。其機(jī)制包括顯著抑制皮脂腺的脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管的異常角化、減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖，以及抗炎和預(yù)防瘢痕的形成。異維A酸的推薦劑量為0.25-0.5mg/kg·d，重度痤瘡患者可逐漸增加至0.5-1.0mg/kg·d。治療過程中，異維A酸的副作用常見但大多數(shù)可逆，如皮膚黏膜干燥、血脂升高、肝功能異常等，需要定期監(jiān)測。03抗雄激素治療抗雄激素治療適用于伴有高雄激素表現(xiàn)的女性痤瘡患者，如面部中下1/3區(qū)域的皮損、月經(jīng)不規(guī)律、肥胖、多毛和雄激素性脫發(fā)。常用的抗雄激素藥物包括雌激素和部分孕激素混合的復(fù)方制劑（如短效避孕藥）和螺內(nèi)酯（60-200mg/d）。這些藥物通過抑制雄激素的生成或阻斷其受體，減少皮脂腺分泌脂質(zhì)，從而改善痤瘡。物理與化學(xué)治療01光動力療法和紅藍(lán)光治療光動力療法（PDT）通過外用5-氨基酮戊酸在毛囊皮脂腺單位的富集，并通過紅光（630nm）或藍(lán)光（415nm）的照射，抑制皮脂分泌并殺滅痤瘡丙酸桿菌。對于系統(tǒng)藥物治療失敗或患者不耐受的中重度痤瘡，PDT可作為替代治療方法。單獨(dú)的藍(lán)光照射有殺滅痤瘡丙酸桿菌的作用，而紅光照射有助于組織修復(fù)，可作為中度痤瘡的備選治療。02激光與強(qiáng)脈沖光指南推薦使用多種激光治療痤瘡及其后遺癥。1320nm、1450nm和1550nm的近紅外波長激光有助于抑制皮脂腺分泌和抗炎作用。強(qiáng)脈沖光和脈沖染料激光可幫助炎性痤瘡后期的紅色印痕消退。非剝脫性點(diǎn)陣激光（如1440nm、1550nm激光）和剝脫性點(diǎn)陣激光（如二氧化碳點(diǎn)陣激光）對痤瘡瘢痕有一定改善效果。03化學(xué)剝脫治療化學(xué)剝脫術(shù)通過果酸、水楊酸等物質(zhì)的應(yīng)用，減少角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落和更新，具有抗炎作用。淺表化學(xué)剝脫術(shù)特別適用于輕中度痤瘡及痤瘡后色素沉著的輔助治療。特殊人群的痤瘡治療01兒童痤瘡針對青春期前兒童的痤瘡，指南推薦使用低濃度的外用藥物，如2.5%過氧化苯甲酰/1%阿達(dá)帕林凝膠組合，適用于≥9歲的患兒。對于12歲以下兒童，建議避免使用四環(huán)素類抗生素和口服維A酸類藥物。針對兒童痤瘡的治療需要謹(jǐn)慎選擇藥物，尤其是系統(tǒng)治療，應(yīng)嚴(yán)格控制使用范圍和劑量。02妊娠或哺乳期痤瘡妊娠或哺乳期痤瘡的治療應(yīng)以安全為前提，優(yōu)先選擇外用藥物。過氧化苯甲酰和壬二酸被認(rèn)為是妊娠期安全的選擇，克林霉素也可用于哺乳期痤瘡的外用治療。對于妊娠期的中重度痤瘡，必要時可考慮短期使用口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，但應(yīng)盡量避免在妊娠前3個月使用。四環(huán)素類藥物因其妊娠分級為D，禁用于妊娠期。中醫(yī)中藥治療01中藥內(nèi)治法中醫(yī)在痤瘡治療中強(qiáng)調(diào)辨證施治，根據(jù)痤瘡的不同表現(xiàn)類型選擇相應(yīng)的治療方案。肺經(jīng)風(fēng)熱證、脾胃濕熱證、痰瘀凝結(jié)證和沖任不調(diào)證是痤瘡的主要證型，分別對應(yīng)疏風(fēng)宣肺、清熱利濕、化痰散結(jié)和調(diào)和沖任的治療原則。常用的中藥方劑如枇杷清肺飲、茵陳蒿湯、海藻玉壺湯等，配合中成藥如梔子金花丸、連翹敗毒丸等，可以有效改善痤瘡的癥狀。02中藥外治法中藥外治法如濕敷和中藥面膜在痤瘡的治療中發(fā)揮了獨(dú)特作用。例如，馬齒莧和紫花地丁的水煎液可用于濕敷，幫助減輕炎性丘疹和膿皰的炎癥反應(yīng)。中藥面膜如顛倒散（大黃和硫磺的混合粉末）則用于改善結(jié)節(jié)和囊腫型痤瘡。痤瘡的維持治療01維持治療的重要性痤瘡的維持治療旨在減輕病情并預(yù)防復(fù)發(fā)，是整體治療的重要組成部分。外用維A酸類藥物，如0.1%阿達(dá)帕林，每周使用3次，可以有效維持治療效果。此外，聯(lián)合使用低濃度果酸或抗痤瘡類功能性護(hù)膚品也可作為維持治療的選擇。維持治療的療程通常為3至12個月，具體時間應(yīng)根據(jù)患者的皮損情況和治療反應(yīng)進(jìn)行調(diào)整。痤瘡的聯(lián)合與分級治療01聯(lián)合治療的重要性單一治療方法難以全面覆蓋痤瘡的所有發(fā)病機(jī)制，聯(lián)合治療至關(guān)重要。聯(lián)合治療能作用于痤瘡發(fā)病的多個環(huán)節(jié)，提高療效，降低不良反應(yīng)，增加患者依從性。02輕中度痤瘡的治療通常采用外用藥物聯(lián)合治療，單獨(dú)外用藥物通常僅作用于4個主要發(fā)病環(huán)節(jié)中的1-2個。聯(lián)合外用藥物可以擴(kuò)展到2-3個發(fā)病環(huán)節(jié)，常用的外用藥物包括維A酸類、抗生素類、過氧化苯甲酰等。市場上已有多種聯(lián)合外用藥物的復(fù)方制劑可供選擇。03中重度痤瘡的治療建議系統(tǒng)藥物與外用藥物的聯(lián)合使用，如口服抗生素與外用藥物的結(jié)合。還可以將藥物治療與物理或化學(xué)治療方法聯(lián)合使用，以增強(qiáng)整體治療效果。04痤瘡分級與個體化治療痤瘡的分級反映其嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)，不同級別的痤瘡應(yīng)選擇相應(yīng)的治療方法。治療方案應(yīng)充分體現(xiàn)個體化原則，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行調(diào)整。痤瘡后遺癥的處理01痤瘡后紅斑與色素沉著痤瘡后遺癥如紅斑和色素沉著是患者常見的困擾。指南推薦使用強(qiáng)脈沖光、Q開關(guān)1064nmNd激光等設(shè)備進(jìn)行治療。此外，外用改善色素類藥物如維A酸類藥物、熊果苷和左旋維生素C等可以幫助減少色素沉著。02痤瘡后瘢痕的處理萎縮性瘢痕的治療首選剝脫性點(diǎn)陣激光，如二氧化碳點(diǎn)陣激光，其次是離子束或鉺激光治療。對于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，可以選擇激素局部封閉注射、激光治療或手術(shù)切除等綜合療法。針對較大的凹陷性瘢痕，鈍針分離和填充治療也可作為有效的補(bǔ)充治療手段?；颊呓逃c管理01健康教育與生活方式管理指南強(qiáng)調(diào)了健康教育在痤瘡治療中的重要性。限制高糖和高油飲食、避免脫脂牛奶的攝入、規(guī)律作息以及適度控制體重都有助于痤瘡的預(yù)防和改善。此外，痤瘡患者，尤其是重度患者，容易出現(xiàn)焦慮和抑郁癥狀，因此心理疏導(dǎo)也是治療中不可忽視的部分。02科學(xué)護(hù)膚與定期隨訪痤瘡患者的皮膚護(hù)理應(yīng)根據(jù)皮膚類型進(jìn)行個性化選擇。油性皮膚宜選擇控油保濕類護(hù)膚品，而混合性皮膚在T區(qū)應(yīng)選擇控油類產(chǎn)品，兩頰部位則應(yīng)選擇舒敏保濕類產(chǎn)品。在使用維A酸類藥物或進(jìn)行化學(xué)剝脫治療時，建議使用修復(fù)皮膚屏障的護(hù)膚品，以避免皮膚干燥和敏感。定期隨訪是治療過程中的重要環(huán)節(jié)，通過隨訪可以及時調(diào)整治療方案，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險。??????本指南概述了痤瘡的復(fù)雜發(fā)病機(jī)制，包括遺傳、激素、皮脂腺異常和炎癥反應(yīng)。指南根據(jù)痤瘡的嚴(yán)重程度制定了分級，并提供了外用藥物、系統(tǒng)藥物、物理治療和中醫(yī)中藥的個體化治療方案，特別關(guān)注特殊人群的安全用藥。維持治療和患者教育被強(qiáng)調(diào)為減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。整體上，指南為規(guī)范和優(yōu)化痤瘡治療提供了循證依據(jù)。引用文獻(xiàn)：[1]鞠強(qiáng).中國痤瘡治療指南（2019修訂版）[J].臨床皮膚科雜志,2019,48(09):583-588.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2019.09.020.

口服維?A?酸類藥物是目前針對痤瘡發(fā)病?4?個關(guān)鍵病理生理環(huán)節(jié)唯一的口服藥物[1]。異維A酸是國內(nèi)外常規(guī)使用的口服維A酸類藥物的首選[1]。為了對口服異維A酸的不良反應(yīng)有正確的認(rèn)識和有效的管理，《口服異維A酸治療痤瘡臨床應(yīng)用專家共識》[2]給出了具體建議。01口服異維?A?酸配合日常防護(hù)，治療痤瘡、消除皮膚黏膜干燥兩不誤口服異維A酸常見的不良反應(yīng)為皮膚黏膜干燥，建議日常做好皮膚屏障修復(fù)和防曬，發(fā)生不良反應(yīng)或者有風(fēng)險因素的患者，可考慮減少異維A酸劑量（<0.5mg/kg/d）[2]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[3]，分析了14項(xiàng)隨機(jī)對照研究共906例輕至重度痤瘡患者，發(fā)現(xiàn)在口服異維A酸治療過程中或隨訪期間未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見副作用主要為皮膚粘膜干燥，如唇炎、口唇干燥、鼻黏膜干燥、鼻出血、皮膚干燥脫屑等[3,4]（圖1）。圖1.各研究中不良事件發(fā)生率匯總[4]一項(xiàng)納入?2012?年?1?月至?2016?年?8?月來自波蘭和羅馬尼亞的中、重度結(jié)節(jié)性炎癥性尋常痤瘡患者?3,525?例的回顧性研究[5]顯示，所有患者均口服異維?A?酸?20mg、30mg或40mg/d，維持劑量為?0.2～0.5mg/kg/d，平均治療9.3±1.10?個月（7～13個月）。結(jié)果顯示，最常見的副作用是黏膜與皮膚副作用：100%嘴唇干燥，41.78%唇炎，47.26%鼻出血（圖2）。異維A酸眼部不良反應(yīng)以眼干為主：眼干的發(fā)生率為5.70%（圖3）。圖2.報告較多的常見不良反應(yīng)[5]一項(xiàng)系統(tǒng)綜述[4]發(fā)現(xiàn)，口服異維A酸劑量較高（1.0mg/kg/d）時更有可能發(fā)生不良事件。針對出現(xiàn)的皮膚黏膜干燥問題，研究[6]顯示：與單用口服異維A酸相比，口服異維A酸聯(lián)合舒敏保濕特護(hù)霜治療后的平均經(jīng)皮失水量更低（12.17±3.61vs.15.75±3.31，p=?0.002）、平均角質(zhì)層含水量更高（28.07?±?3.17vs.10.13?±?3.62，p?=?0.000）。研究結(jié)果表明，在異維A酸治療期間可結(jié)合皮膚屏障修復(fù)緩解干燥問題。對于皮膚黏膜干燥問題的處理，在治療初始，面部以物理防曬為主，包括打傘、戴墨鏡等。面部炎癥得到控制、皮疹基本消退后，可以外擦防曬產(chǎn)品。眼睛干燥，不能戴隱形眼鏡，可以適當(dāng)?shù)窝鬯幩徑?，例如：玻璃酸鈉滴眼液。02、月經(jīng)失調(diào)不必慌，避孕不可輕視部分女性患者在口服異維A酸期間可能會發(fā)生月經(jīng)周期紊亂，但停藥后會恢復(fù)正常，建議在治療前告知女性患者異維A酸潛在的月經(jīng)失調(diào)風(fēng)險[2]。盡管異維A酸通過抗雄激素作用降低皮脂分泌，但它可能會導(dǎo)致性激素結(jié)合球蛋白水平下降和游離雄激素數(shù)量增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律。一項(xiàng)納入?40例女性痤瘡患者，接受口服異維A酸治療至少?16周的回顧性研究[7]顯示，其中8例出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，但均在停藥后恢復(fù)正常（圖4）。圖4.異維?A?酸治療期間患者月經(jīng)紊亂情況[7]另有一項(xiàng)納入?76?名結(jié)節(jié)性痤瘡患者的研究[8]發(fā)現(xiàn)，異維A酸治療第?3個月（32.2%）和第?6個月（42.1%）的月經(jīng)周期紊亂發(fā)生率更高（p

尋常痤瘡是一種皮膚疾病，特征為面部、頸部、肩部或軀干出現(xiàn)粉刺和炎癥性皮損。雖然痤瘡在青少年人群中的高患病率讓人們感覺痤瘡是年輕人的疾病，但痤瘡對許多成人來說仍然是嚴(yán)重的問題。以下介紹女性青春期后痤瘡的相關(guān)內(nèi)容。一、流行病學(xué)青春期后痤瘡是一種常見疾病，通常定義為25歲及以上人群中發(fā)生的痤瘡。該疾病在女性中似乎比男性更常見，且女性更可能到醫(yī)護(hù)人員處就診以評估及治療青春期后痤瘡。女性痤瘡的患病率隨年齡增長穩(wěn)步下降，有學(xué)者對2895例10-70歲女性研究發(fā)現(xiàn)[1]，16歲時痤瘡患病率達(dá)到最高（接近70%），并在18歲以后進(jìn)行性下降，約一半的20多歲女性、1/4的30多歲女性和超過10%的40多歲女性仍然存在具有臨床意義的痤瘡（定義為面部一側(cè)有4處以上的炎性皮損或粉刺）。絕經(jīng)后女性較少發(fā)生痤瘡；在51歲及以上女性中，僅發(fā)現(xiàn)不到5%的女性存在具有臨床意義的痤瘡。二、發(fā)病機(jī)制與其他人群中的痤瘡相似，多種因素可促進(jìn)女性痤瘡病變，主要包括毛囊皮脂腺的角化異常、皮脂生成過多、痤瘡丙酸桿菌（一種以皮脂為食的微生物）定植、炎癥，皮脂生成過多及毛囊角化異常促使粉刺形成，粉刺被認(rèn)為是痤瘡的原發(fā)性皮損。內(nèi)源性或外源性雄激素、月經(jīng)周期、吸煙和使用化妝品等都可能促進(jìn)女性粉刺的形成，并在痤瘡的發(fā)生中起一定作用。1、雄激素：雄激素能刺激皮膚中皮脂腺生長并能增加皮脂生成，促進(jìn)皮損形成，且女性患者在抗雄激素治療期間痤瘡?fù)ǔ纳?。女性?nèi)源性雄激素過多癥最常見的原因是多囊卵巢綜合征。純孕激素避孕藥含有促雄激素作用的孕激素并且缺乏抗雄激素的雌激素，所以可能促進(jìn)痤瘡的發(fā)生。然而，大部分成年女性痤瘡患者的雄激素水平正常，而且沒有使用外源性雄激素。尚不明確這些女性的循環(huán)雄激素水平與痤瘡的關(guān)系。目前已提出皮脂腺中雄激素前體向雄激素的轉(zhuǎn)化增加，以及皮脂腺對雄激素的敏感性增強(qiáng)以促進(jìn)痤瘡形成[2-3]。2、月經(jīng)周期：許多女性痤瘡患者注意到痤瘡嚴(yán)重程度會隨其月經(jīng)周期而變化。一項(xiàng)病例[4]研究納入41例18-44歲女性痤瘡患者，63%的患者在月經(jīng)前出現(xiàn)炎性皮損數(shù)目增加，并且存在的炎性皮損量增加了25%。3、吸煙：有研究認(rèn)為吸煙與成年女性痤瘡有關(guān)，認(rèn)為尼古丁對皮脂生成或角化的作用可能是潛在促進(jìn)因素[5]。4、化妝品：化妝品的某些物質(zhì)引起毛囊堵塞，可促進(jìn)粉刺隱匿、緩慢發(fā)展，最終出現(xiàn)炎癥性皮損。5、其他因素：在痤瘡發(fā)生中可能發(fā)揮作用的其他因素包括應(yīng)激、飲食和遺傳因素。研究發(fā)現(xiàn)成年女性痤瘡與青春期痤瘡史、痤瘡家族史、無既往妊娠、多毛癥、從事辦公室工作、心理應(yīng)激水平較高、以及飲食等因素有關(guān)[6]。目前還需進(jìn)行更多研究來證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。三、臨床特征1、成年女性的痤瘡最常見的可能是青春期痤瘡的延續(xù)（持續(xù)性痤瘡），也可能是新發(fā)疾病（遲發(fā)性痤瘡）。2、非炎癥性丘疹、炎癥性丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)。3、面部常見，也常發(fā)生于頸部和軀干。多發(fā)性粉刺多集中上面部，丘疹、膿皰或結(jié)節(jié)主要發(fā)生于下面部（如頦部、口周皮膚和下頜）。4、通常為輕至中度。評估：對于成年女性痤瘡患者通常要評估有無基礎(chǔ)雄激素過多的征象，以及是否接觸到可能引起痤瘡或痤瘡樣皮疹的藥物。如懷疑雄激素過多需要實(shí)驗(yàn)室及體征檢查。體征檢查包括有無男性化的體征，例如多毛（毛發(fā)呈男性模式生長）、額顳部脫發(fā)或陰蒂肥大、月經(jīng)不規(guī)則/月經(jīng)稀發(fā)、不孕、多囊卵巢、起病急驟的重度痤瘡、嚴(yán)重的或?qū)χ委煹挚沟酿畀?、類庫欣特征、黑棘皮病、肥胖等。注意：去除毛發(fā)后可能導(dǎo)致無法發(fā)現(xiàn)多毛癥的體征，應(yīng)該特別詢問患者是否存在毛發(fā)呈男性模式生長和是否進(jìn)行過脫毛。在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查檢測雄激素過多癥前，應(yīng)停用口服避孕藥至少4-6周。應(yīng)回顧患者用藥史，以便尋找有無誘導(dǎo)痤瘡或痤瘡樣皮疹的藥物和補(bǔ)充劑，尤其是純孕激素避孕藥，包括口服、注射和植入劑型，均可能與痤瘡加重有關(guān)。四、鑒別診斷多種疾病都可能表現(xiàn)出與尋常痤瘡類似的臨床特征。對于成年女性，尤其應(yīng)考慮以下疾?。?、酒渣鼻：酒渣鼻是一種常見的炎癥性疾病，可能表現(xiàn)為累及面部中央的炎癥性丘疹、膿皰、毛細(xì)血管擴(kuò)張或紅斑。酒渣鼻無粉刺且位于面部中央，這有助于區(qū)分該病與痤瘡。2、口周皮炎：口周皮炎是一種最常見于年輕女性的疾病，表現(xiàn)為口周成簇的小丘疹。緊鄰唇紅緣的皮膚通常不受累。該病也可能發(fā)生于眼周。3、須部假性毛囊炎：這種疾病最常見于黑人男性，由短的、剪斷胡須游離端再度進(jìn)入皮膚所致。面部有終毛生長的女性也可能出現(xiàn)這種疾病。4剝脫性痤瘡：是指患者反復(fù)地搔抓、刮擦或擠壓相對較輕的痤瘡皮損，造成明顯的組織損傷，這種損傷的嚴(yán)重程度通常遠(yuǎn)超過痤瘡。5、藥物性痤瘡（痤瘡性藥疹）：許多藥物可能引起痤瘡樣皮疹，包括局部用或全身用皮質(zhì)類固醇、鋰劑、表皮生長因子抑制劑等。女性青春期后痤瘡的鑒別診斷中尚需考慮的其他疾病包括：細(xì)菌性毛囊炎或癤病、嗜酸性毛囊炎、機(jī)械性痤瘡（在皮膚受到摩擦或壓迫的部位發(fā)生炎癥性丘疹）和顏面播散性粟粒性狼瘡等。五、治療痤瘡并非必須治療，但若對患者造成痛苦、美觀問題或?qū)ι钯|(zhì)量造成其他負(fù)面影響，或者患者要求盡量減少炎癥后色素沉著和瘢痕等常見后遺癥，治療通?？蓭硪嫣?。在醫(yī)生看來很輕微的痤瘡也可能對患者造成顯著的負(fù)面心理社會影響。治療前應(yīng)對患者皮損予以評估，其痤瘡的類型是粉刺還是炎性皮損、嚴(yán)重程度、有無后遺癥（如色素沉著、瘢痕形成）對選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨负苡袃r值。此外，可以治療的促發(fā)因素應(yīng)予以解決。對女性青春期后痤瘡尤其有意義的考慮因素如下：1、既往治療方案：女性青春期后痤瘡可能難以治療，患者訴之前治療無效的情況并不少見。此外，在選擇治療方法前應(yīng)詳細(xì)了解以前采用的治療性干預(yù)措施，以確定特定治療方法是否真的無效。治療無效有時是由于沒有堅(jiān)持治療方案治療足夠的時間或因不良反應(yīng)而提前停藥。很多治療痤瘡的藥物至少需堅(jiān)持使用8-12周才能評判其效果。2、生育狀態(tài)：很多痤瘡治療方案在妊娠期最好不要使用。若患者適合這些治療方案，應(yīng)詢問是否可能已經(jīng)妊娠，以及近期有無生育計(jì)劃。這些問題的結(jié)果有助于提供恰當(dāng)?shù)幕颊咦稍兒瓦x擇治療方案。3、活動性痤瘡：女性青春期后痤瘡的治療方案與其他成人和青少年痤瘡的方案類似。除了使用一般痤瘡人群中的標(biāo)準(zhǔn)方案之外（如外用維A酸類、壬二酸、水楊酸、抗生素和口服異維A酸），有些激素療法即使在沒有雄激素過多的情況下也可取得臨床改善，最常使用的激素治療藥物是螺內(nèi)酯和口服避孕藥（其中部分含有抗雄激素作用的孕激素）。4、痤瘡后遺癥：痤瘡的一些特征（如炎癥后色素沉著和瘢痕形成）可能會在成功控制活動性皮損后仍持續(xù)存在很久，并且可使患者非常苦惱，因此，通過干預(yù)來改善這些特征很有幫助。

比痘痘還難搞的是什么？痘?。坎?！是痘坑！痘痘我們可以內(nèi)調(diào)外養(yǎng)，痘印我們還可以使用修復(fù)產(chǎn)品、刷酸或者強(qiáng)脈沖光等方式慢慢淡化。但是痘坑，是普通涂抹類的護(hù)膚品無法改善的，如何從根本上改善痘坑？痘痘疤痕、痘坑，通常稱為萎縮性疤痕，都是由青春期痤瘡所引起。痤瘡的表現(xiàn)形式多樣，包括黑頭粉刺、丘疹、膿皰和結(jié)節(jié)囊腫等，其炎癥程度逐漸加劇。如果未能在粉刺和丘疹階段及時控制炎癥，防止真皮組織的嚴(yán)重?fù)p傷（如結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫的形成），那么就可能形成疤痕。如果有手動擠壓痘痘的習(xí)慣，可能會導(dǎo)致皮膚受損，引發(fā)二次感染，或是使皮下囊腫破裂，產(chǎn)生異物肉芽腫反應(yīng)，從而加劇炎癥，增加留下疤痕的風(fēng)險。另外，具有明顯痤瘡疤痕家族史的個體，相比沒有家族史的個體，他們青春期痤瘡后留下疤痕的可能性也會增加。青春痘引起的萎縮性瘢痕主要分為3型，分別為滾輪型、廂車型及冰錐型。滾輪型瘢痕滾輪型瘢痕：直徑可達(dá)5mm，外觀高低起伏。由炎癥擴(kuò)散超過毛囊、進(jìn)入周圍皮下區(qū)、汗腺和周圍血管，導(dǎo)致寬而深的瘢痕。冰錐型瘢痕冰錐型瘢痕：呈深V型，直徑小于2mm，可深達(dá)真皮甚至皮下，邊緣陡峭，似冰錐鑿痕。箱車型瘢痕箱車型瘢痕：為圓形或橢圓形的凹陷，邊緣垂直清晰，表面比冰錐型寬，并且不會在底部逐漸變窄痤瘡凹陷性瘢痕治療方法01、點(diǎn)陣激光?點(diǎn)陣激光的原理就在于將一束激光分為多束激光，在表皮形成一個由激光作用點(diǎn)陣和間隔組成的加熱區(qū)，來破壞皮膚原有組織。適合大部分滾輪型瘢痕和箱車型瘢痕患者。一般為3-5次，每次治療間隔3個月。02、黃金微針??利用電針插入皮膚從而加熱真皮及皮下組織，達(dá)到刺激膠原新生的目的。對輕中度痤瘡瘢痕有效果。一般為4-6次，每次治療間隔1-2個月。03、?射頻??電流產(chǎn)生熱量，引起局部損傷，啟動創(chuàng)傷修復(fù)機(jī)制，刺激真皮膠原重塑。適用于各類膚色的患者。一般為3-5次，每次治療間隔1-2個月。04、Plasma離子束?由離子束脈沖直接向皮膚傳輸熱能，造成表皮剝脫，刺激真皮膠原再生。適用于各類患者。一般為3-5次，每次治療間隔2-3個月。05、皮秒激光?通過全息衍射點(diǎn)陣模式聚焦能量，刺激膠原蛋白新生和彈力纖維重排。適用于各類膚色的患者。一般為4-6次，每次治療間隔為1-2個月。06、環(huán)鉆術(shù)?環(huán)鉆組織提取適用于增生性痤瘡瘢痕及瘢痕疙瘩；環(huán)鉆組織提升適用于冰錐型及箱車型、邊緣清晰銳利、基底外觀正常的痤瘡瘢痕；環(huán)鉆組織移植適用于營養(yǎng)不良的色素減退性深在冰錐型痤瘡瘢痕。?打孔切除與縫合：1.使用環(huán)鉆切割疤痕。2.縫合傷口打孔提升：1.切割疤痕；2.抬起切開的皮膚，使其略高于周圍皮膚；3.縫合傷口打孔切除與移植：1.切割疤痕；2.從另一皮膚處獲取移植物；3.移植到疤痕處；4.縫合傷口07、填充療法?填充療法通過注射或手術(shù)方式填充皮損，刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維和纖維組織，達(dá)到補(bǔ)充容量、平滑瘢痕的效果。適用于皮損面積較大、較深在的箱車型和滾輪型瘢痕。填充物一般為自體脂肪、脂肪膠、自體細(xì)胞、透明質(zhì)酸、聚左旋乳酸等。08、化學(xué)剝脫術(shù)??將剝脫劑應(yīng)用于瘢痕最外層,加速正常的皮膚剝脫過程。根據(jù)剝脫深度可分為超表層、?表層、?中層及深層剝脫。常用的剝脫劑包括乙醇酸、?三氯醋酸、Jessner溶液、?丙酮酸、?乳酸、?水楊酸及石炭酸等。特殊的皮膚瘢痕化學(xué)重建術(shù)CROSS，應(yīng)用了腐蝕劑三氯乙酸（TCA），局部聚集到痤瘡瘢痕的深部，導(dǎo)致表皮細(xì)胞的蛋白質(zhì)凝固和細(xì)胞凝固性壞死，以及乳頭層至上部網(wǎng)狀層真皮膠原壞死。為了自我修復(fù)，皮膚被迫產(chǎn)生更多的膠原蛋白，這些膠原蛋白可以填補(bǔ)疤痕造成的凹陷。

這篇關(guān)于痤瘡轉(zhuǎn)錄組學(xué)的綜述，為我們提供了痤瘡發(fā)病機(jī)制以及對異維A酸作用機(jī)制更深入的理解。青春期誘導(dǎo)的胰島素樣生長因子1（IGF-1）、胰島素和雄激素信號激活激酶AKT和雷帕霉素靶蛋白復(fù)合體1（mTORC1）。西方飲食（高糖碳水化合物和牛奶/乳制品）也共同刺激AKT/mTORC1信號傳導(dǎo)。AKT介導(dǎo)的核內(nèi)FoxO1和FoxO3的磷酸化導(dǎo)致它們被排出到細(xì)胞質(zhì)中，增強(qiáng)了脂質(zhì)生成和促炎轉(zhuǎn)錄因子的轉(zhuǎn)錄活性，包括雄激素受體（AR）、固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子1（SREBF1）、過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3），但降低了依賴FoxO1的GATA結(jié)合蛋白6（GATA6）的表達(dá)，這是毛囊角質(zhì)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子。AKT介導(dǎo)的p53結(jié)合蛋白MDM2的磷酸化促進(jìn)了p53的降解。相比之下，異維A酸增強(qiáng)了痤瘡患者皮脂腺中p53、FoxO1和FoxO3的表達(dá)。這些促凋亡轉(zhuǎn)錄因子的過度表達(dá)解釋了異維A酸通過誘導(dǎo)皮脂細(xì)胞凋亡和耗竭BLIMP1(+)皮脂細(xì)胞祖細(xì)胞而帶來的理想的抑制皮脂效果；它還解釋了其不良效應(yīng)，包括致畸性（神經(jīng)嵴細(xì)胞凋亡）、減少的卵巢儲備（顆粒細(xì)胞凋亡）（小醫(yī)生注釋：這些細(xì)胞通過程序化的方式死亡，這是一種細(xì)胞自主清除的過程。當(dāng)顆粒細(xì)胞發(fā)生大量凋亡時，可能導(dǎo)致卵巢儲備減少。卵巢儲備是指卵巢中剩余可生育的卵子數(shù)量，這個數(shù)量的減少直接影響女性的生育能力）、抑郁癥風(fēng)險（下丘腦神經(jīng)元凋亡）、VLDL高脂血癥、顱內(nèi)高壓和皮膚干燥。引言痤瘡是一種非常常見的慢性炎癥性皮膚病，具有復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制。四個因素在痤瘡的病理生理中起著至關(guān)重要的作用：皮脂過度分泌和皮脂分泌失調(diào)、毛囊皮脂腺導(dǎo)管的角化過程改變（粉刺形成）、痤瘡桿菌（C.acnes）介導(dǎo)的效應(yīng)以及Th17細(xì)胞驅(qū)動的炎癥反應(yīng)。異維A酸是最有效的抗痤瘡藥物，改善了痤瘡發(fā)病機(jī)制的所有主要因素。這篇綜述重點(diǎn)討論了三個關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄因子，即p53、FoxO1和FoxO3，它們的抑制在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，它們通過異維A酸的上調(diào)則可以解釋異維A酸在痤瘡治療中的有益和不良效應(yīng)。2.生長因子信號在痤瘡中的作用：激活激酶AKT?多種生長因子誘導(dǎo)痤瘡的發(fā)病機(jī)制。它們的輸入信號匯聚在激酶AKT（蛋白激酶B）的激活上，這改變了推動疾病的重要轉(zhuǎn)錄因子的活性和表達(dá)。2.1.胰島素樣生長因子1胰島素樣生長因子1（IGF-1）是一種強(qiáng)效的有絲分裂原。IGF靶向結(jié)合到目標(biāo)組織細(xì)胞表面的IGF-1受體（IGF1R）上。在青春期，生長激素（GH）的增加導(dǎo)致GH/IGF-1軸的激活。IGF-1是青春期的關(guān)鍵激素，促進(jìn)性別分化和縱向骨骼生長。痤瘡?fù)ǔＴ谇啻浩诘妮^晚階段顯現(xiàn)，即在男孩達(dá)到身高速度峰值或女孩初潮后不久。Deplewski和Rosenfield強(qiáng)調(diào)了IGF-1在毛囊皮脂腺單位發(fā)展中的重要作用。女性血清IGF-1水平的增加與痤瘡病變數(shù)量相關(guān)，男性痤瘡患者的皮脂分泌率也有所增加。與對照組相比，痤瘡患者的表皮和毛囊皮脂腺單位中IGF-1表達(dá)過高。西方飲食，尤其是高糖碳水化合物、牛奶和酸奶的攝入，與IGF-1介導(dǎo)的痤瘡發(fā)病機(jī)制有關(guān)。萊倫綜合征（Laronsyndrome）（小醫(yī)生注釋：又稱垂體性侏儒癥Ⅱ型、生長激素受體缺陷、原發(fā)性生長激素不敏感綜合征（primarygrowthhormoneinsensitivitysyndrome，GHIS），是一種生長嚴(yán)重遲緩的罕見病，呈常染色體隱性遺傳。最常見病因是基因突變導(dǎo)致生長激素作用缺陷。主要臨床表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，還可影響骨骼肌肉系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，但患者腫瘤風(fēng)險比一般人低。治療以相關(guān)激素替代治療為主。）患者存在先天性IGF-1缺陷，身材矮小，除非用重組IGF-1治療，否則不會發(fā)展成痤瘡。2.2.IGF-1-PI3K-AKT介導(dǎo)的FoxO1和FoxO3的下調(diào)IGF-1與其受體結(jié)合后，激活磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K），從而導(dǎo)致激酶AKT的激活，這是生長網(wǎng)絡(luò)調(diào)控的關(guān)鍵檢查點(diǎn)。在許多調(diào)節(jié)因子中，AKT通過磷酸化使轉(zhuǎn)錄因子FoxO1和FoxO3失活，這些因子在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中扮演關(guān)鍵角色。經(jīng)AKT介導(dǎo)的磷酸化后，核內(nèi)FoxO1被排出到細(xì)胞質(zhì)中，這一過程已在體外受IGF-1刺激的SZ95皮脂腺細(xì)胞中得到證實(shí)。FoxO1作為包括雄激素受體（AR）、固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子1（SREBF1）和過氧化物酶體增殖物激活受體-γ（PPARγ）以及促炎信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）在內(nèi)的脂質(zhì)生成轉(zhuǎn)錄因子的負(fù)向核心調(diào)節(jié)因子。?FoxO1與STAT3結(jié)合，阻止STAT3與SP1.POMC（小醫(yī)生注釋：POMC：阿片促黑激素皮質(zhì)素原。通過一系列酶促步驟以組織特異性方式產(chǎn)生許多生物活性肽，從而產(chǎn)生促黑素細(xì)胞激素?(α-MSH)、促腎上腺皮質(zhì)激素?(ACTH)?和β-內(nèi)啡肽；STAT3通過SP1位點(diǎn)激活POMC基因的啟動子）啟動子復(fù)合體相互作用，因此抑制了STAT3介導(dǎo)的瘦素作用。在SZ95細(xì)胞中，瘦素促進(jìn)人SZ95細(xì)胞的促炎脂質(zhì)譜并誘導(dǎo)炎癥通路。?因此，通過AKT介導(dǎo)的FoxO1抑制增加的IGF-1信號增強(qiáng)了AR、SREBF1、PPARγ和STAT3的轉(zhuǎn)錄活性，這些關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄因子促進(jìn)了皮脂脂質(zhì)生成。實(shí)際上，已顯示IGF-1通過激活PI3K/AKT途徑在SEB-1皮脂細(xì)胞中誘導(dǎo)SREBF1表達(dá)和脂質(zhì)生成，而低血糖飲食則降低了痤瘡患者皮脂腺中SREBF1的表達(dá)。2.3.IGF-1-IGF1R-PI3K-AKT-MDM2介導(dǎo)的p53下調(diào)??IGF-1/IGF1R/PI3K/AKT的激活抑制了p53的活性。外源性IGF-1激活的AKT促進(jìn)了p53結(jié)合蛋白鼠雙微體2（MDM2）的磷酸化。這種磷酸化增強(qiáng)了MDM2降解p53的能力。MDM2通過抑制p53促進(jìn)細(xì)胞存活和細(xì)胞周期進(jìn)程。為了調(diào)控p53，MDM2必須進(jìn)入細(xì)胞核，從而降低細(xì)胞內(nèi)p53的水平，并減少p53的轉(zhuǎn)錄活性。磷酸化的MDM2最終促進(jìn)了p53的蛋白酶體降解。因此，IGF-1-AKT信號降低了核內(nèi)p53的水平，最近有研究表明這在痤瘡的發(fā)病機(jī)制和治療中起關(guān)鍵作用。（小醫(yī)生注釋：p53在痤瘡發(fā)病中主要發(fā)揮負(fù)向調(diào)控作用，通過促進(jìn)異常皮脂細(xì)胞的凋亡、控制細(xì)胞周期、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，以及與關(guān)鍵信號通路的相互作用來抑制痤瘡的發(fā)展和嚴(yán)重程度。）2.4.IGF-1-IGF1R-PI3K-AKT介導(dǎo)的mTORC1激活??雷帕霉素機(jī)械靶蛋白復(fù)合體1（mTORC1）是一個關(guān)鍵的生長因子和營養(yǎng)依賴的調(diào)節(jié)激酶，它協(xié)調(diào)細(xì)胞增殖和合成代謝，并抑制自噬。被激活的AKT磷酸化TSC2（抑癌基因tuberin），AKT依賴的磷酸化使TSC2失活，破壞了其與hamartin（TSC1）的相互作用。TSC1-TSC2（hamartin-tuberin）復(fù)合體通過其對小G蛋白RHEB（Ras同源蛋白富集在大腦中）的GTP酶激活蛋白（GAP）活性，是mTORC1的關(guān)鍵負(fù)向調(diào)節(jié)因子。因此，AKT介導(dǎo)的TSC2磷酸化在生長因子刺激下激活mTORC1中發(fā)揮關(guān)鍵作用，這對痤瘡的發(fā)病機(jī)制至關(guān)重要。事實(shí)上，已在痤瘡患者的表皮和皮脂腺（SGs）中檢測到mTOR和mTORC1激活水平的增加。西方飲食過度刺激胰島素/IGF-1/AKT/mTORC1信號傳導(dǎo)。最近的證據(jù)表明，牛奶是一種高度特化的哺乳動物內(nèi)分泌信號系統(tǒng)，促進(jìn)mTORC1依賴的翻譯過程以促進(jìn)產(chǎn)后生長。mTORC1在調(diào)節(jié)涉及痤瘡發(fā)病機(jī)制的特定轉(zhuǎn)錄因子的蛋白質(zhì)翻譯中具有特殊影響，包括SREBFs、PPARγ、STAT3和缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）。在脂肪細(xì)胞中獲得的進(jìn)一步證據(jù)強(qiáng)調(diào)了mTORC1在翻譯水平上合成瘦素的作用。2.5.胰島素-INSR-PI3K-AKT介導(dǎo)的mTORC1激活???痤瘡與胰島素抵抗相關(guān)的綜合癥有關(guān)，特別是多囊卵巢綜合癥（PCOS），導(dǎo)致高胰島素血癥。胰島素和IGF-1是姐妹生長激素，已顯示胰島素能夠結(jié)合并激活胰島素受體（INSR）和IGF1R。INSR和IGF1R還引發(fā)共同的下游信號傳導(dǎo)，包括INSR底物家族磷酸化和PI3K-AKT-mTORC1途徑的激活。如在8歲男孩中所示，牛奶表現(xiàn)出高胰島素指數(shù)，大量攝入牛奶（而非肉類）會增加血清胰島素和胰島素抵。因此，牛奶消費(fèi)刺激了胰島素和IGF-1信號，這是一種刺激mTORC1驅(qū)動的產(chǎn)后生長和合成代謝的重要機(jī)制。相比之下，二甲雙胍治療降低胰島素抵抗，從而減少胰島素對SGs的信號傳導(dǎo)。Mirdamadi等人有力地證明了胰島素和IGF-1在體外增強(qiáng)了SZ95皮脂細(xì)胞中的PI3K/AKT途徑。2.6.FGFR2-PI3K-AKT介導(dǎo)的mTORC1激活攜帶先天性成纖維細(xì)胞生長因子受體2（FGFR2）增益功能突變的患者（S252W或P253RFGFR2）——無論是種系（apert綜合征）還是體細(xì)胞片段（munro痤瘡痣）——在青春期會發(fā)展成痤瘡并對異維A酸治療有反應(yīng)。FGFR2是一種酪氨酸激酶受體，與INSR或IGF1R一樣，激活多條途徑，包括PI3K/AKT信號。因此，F(xiàn)GFR2增益功能信號在青春期增強(qiáng)了IGF1R和INSR信號，增強(qiáng)了AKT-mTORC1途徑，導(dǎo)致apert綜合征和munro痤瘡痣的痤瘡。2.7.雄激素受體信號與PI3K介導(dǎo)的AKT激活匯聚幾十年前，人們認(rèn)為痤瘡主要是由雄激素驅(qū)動的疾病。雖然雄激素對痤瘡發(fā)病機(jī)制的影響已被廣泛接受，但最近的觀察強(qiáng)調(diào)了IGF-1、胰島素和雄激素在激活A(yù)KT和mTORC1時存在復(fù)雜的、協(xié)同的交互作用。雄激素通過與ARs的配體結(jié)合來發(fā)揮作用。IGF-1在腎上腺和性腺雄激素的合成中扮演著關(guān)鍵角色，并促進(jìn)5α-還原酶介導(dǎo)的睪酮向二氫睪酮（DHT）的轉(zhuǎn)化，后者是ARs的高親和力配體。雄激素在表達(dá)穩(wěn)定、功能正常的AR的皮脂細(xì)胞中誘導(dǎo)皮脂分化。值得注意的是，在IGF1基因上游啟動子中已識別出兩個雄激素反應(yīng)元件（AREs）。在前列腺癌細(xì)胞中，已顯示雄激素還上調(diào)了IGF1R的表達(dá)。DHT增加了mTOR與RICTOR的結(jié)合而非RAPTOR，這與DHT選擇性激活機(jī)械靶向雷帕霉素復(fù)合體2（mTORC2）一致。（小醫(yī)生注釋：mTOR可以形成兩種主要的復(fù)合體：mTORC1和mTORC2。這兩種復(fù)合體在細(xì)胞內(nèi)有不同的作用和調(diào)控路徑。RICTOR是mTORC2的一個重要組分，而RAPTOR是mTORC1的組分。DHT特別增加了mTOR與RICTOR的關(guān)聯(lián)，這表明DHT傾向于激活mTORC2而非mTORC1。mTORC2在調(diào)控細(xì)胞骨架重組、存活和代謝等方面發(fā)揮作用，與mTORC1的功能有所不同。這種選擇性的激活可能對細(xì)胞功能產(chǎn)生特定的影響，如改變細(xì)胞遷移能力或增強(qiáng)對某些細(xì)胞死亡信號的抵抗。）與PI3K一樣，促生長的激酶mTORC2磷酸化并激活A(yù)KT，從而促進(jìn)FoxO1的細(xì)胞核外排。因此，胰島素/IGF-1-PI3K信號通路和雄激素-mTORC2信號通路在AKT的激活中匯聚。AKT介導(dǎo)的FoxO1從細(xì)胞核外排，作為AR的負(fù)向共調(diào)節(jié)因子，進(jìn)一步增強(qiáng)了AR的轉(zhuǎn)錄活性。此外，AKT磷酸化ARs，增強(qiáng)AR的轉(zhuǎn)錄激活和AR在細(xì)胞核中的穩(wěn)定性。AKT-MDM2介導(dǎo)的p53抑制將進(jìn)一步增強(qiáng)AR信號，因?yàn)锳Rs的表達(dá)受p53的負(fù)向調(diào)控。值得注意的是，對雄激素不敏感的個體缺乏功能性ARs，不產(chǎn)生皮脂也不會發(fā)展成痤瘡，這強(qiáng)調(diào)了AR信號在痤瘡發(fā)病機(jī)制中的重要貢獻(xiàn)。???圖1.痤瘡中的轉(zhuǎn)錄調(diào)控紊亂。生長因子和雄激素過度刺激痤瘡中的激酶AKT（蛋白激酶B）。青春期介導(dǎo)的胰島素樣生長因子1（IGF-1）信號增加了磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）活性，從而激活A(yù)KT。IGF-1/胰島素信號的增加（高糖碳水化合物、牛奶和乳制品），以及成纖維細(xì)胞生長因子受體2（FGFR2）增益功能突變（apert綜合征和munro痤瘡痣），進(jìn)一步增強(qiáng)了AKT的激活。IGF-1刺激腎上腺和性腺的雄激素生物合成，并激活5α-還原酶（5α-R），將睪酮（T）轉(zhuǎn)化為二氫睪酮（DHT），后者是高親和性的雄激素受體（AR）的配體。雄激素激活雷帕霉素靶蛋白復(fù)合物2（mTORC2），后者也磷酸化并激活了AKT。因此，IGF-1和雄激素保持了協(xié)同的交流，導(dǎo)致了AKT的激活。AKT介導(dǎo)的雄激素受體（AR）的磷酸化促進(jìn)了AR介導(dǎo)的親核轉(zhuǎn)移。相比之下，AKT介導(dǎo)的叉頭框蛋白轉(zhuǎn)錄因子O1（FoxO1）和叉頭框蛋白轉(zhuǎn)錄因子O3（FoxO3）的磷酸化促進(jìn)了它們從細(xì)胞核到細(xì)胞質(zhì)的排除，從而減少了它們的核活性。FoxO1是AR、過氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）、固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合轉(zhuǎn)錄因子1（SREBF1）和信號轉(zhuǎn)導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）的抑制性核心調(diào)節(jié)因子，但促進(jìn)了GATA結(jié)合蛋白6（GATA6）的表達(dá)，GATA6是毛囊角質(zhì)細(xì)胞穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子。因此，丟失核心FoxO1活性增強(qiáng)了脂質(zhì)生成基因（由AR、PPARγ和SREBF1激活）和促炎基因（由STAT3激活）的表達(dá)，并減少了GATA6的表達(dá)。AKT介導(dǎo)的鼠雙微體2（MDM2）的磷酸化增強(qiáng)了轉(zhuǎn)錄因子p53的降解，從而降低了p53介導(dǎo)的FoxO1、FoxO3和其他p53靶基因的表達(dá)。由TSC2介導(dǎo)的肌酸激酶的磷酸化減少了其在Ras同源蛋白富集在腦中（RHEB）上的負(fù)面影響，后者是機(jī)械靶向雷帕霉素復(fù)合體1（mTORC1）的關(guān)鍵激活因子。激活的mTORC1刺激轉(zhuǎn)錄因子PPARγ、SREBF1、STAT3和缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）的蛋白質(zhì)翻譯。STAT3是TP53的負(fù)向調(diào)節(jié)因子，而HIF-1α刺激了瘦素（LEP）和白細(xì)胞介素17A（IL17A）的表達(dá)以及Th17細(xì)胞的分化。3.缺氧誘導(dǎo)因子-1α和瘦素??Danby在?2014?年提出，毛囊皮脂腺導(dǎo)管缺氧可能鏈接痤瘡的粉刺形成和炎癥反應(yīng)。假設(shè)導(dǎo)管缺氧以及通過?HIF-1α上調(diào)激活的?mTORC1?可能增強(qiáng)皮脂細(xì)胞來源的瘦素分泌到不斷上升的皮脂中，這可能隨后會刺激鄰近的漏斗部角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，促進(jìn)粉刺形成。缺氧的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子是?HIF-1α，HIF-1α的翻譯由激活的?mTORC1?上調(diào)。??值得注意的是，HIF-1α?能激活人類瘦素（LEP）基因啟動子。在人類角質(zhì)形成細(xì)胞中已顯示，瘦素介導(dǎo)激發(fā)有絲分裂，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞增殖。在缺氧條件下，原代角質(zhì)形成細(xì)胞以?HIF-1α和?HIF-2α依賴的方式誘導(dǎo)角蛋白（FLG）基因表達(dá)。實(shí)際上，在痤瘡患者的皮脂腺導(dǎo)管和漏斗部觀察到角蛋白表達(dá)增加。在正常人角質(zhì)形成細(xì)胞中，瘦素誘導(dǎo)的促炎細(xì)胞因子主要通過?STAT3?信號調(diào)控，該信號也由過度激活的?mTORC1激發(fā)。???HIF-1α?通過維甲酸受體相關(guān)孤兒受體-γt(RORγt)?作用，驅(qū)動?Th17?細(xì)胞分化，因此是炎癥細(xì)胞中代謝重編程的關(guān)鍵因子，促進(jìn)炎癥基因表達(dá)。HIF-1α控制?Th17?細(xì)胞和調(diào)節(jié)性?T?細(xì)胞的平衡。在缺氧條件下，大多數(shù)真核細(xì)胞可以將它們的主要代謝策略從主要的線粒體呼吸轉(zhuǎn)向增加的糖酵解以維持?ATP?水平。在轉(zhuǎn)錄水平上，這種代謝轉(zhuǎn)換嚴(yán)重依賴于?HIF-1α，它誘導(dǎo)糖酵解酶的表達(dá)。糖酵解產(chǎn)生必不可少的代謝中間體，這些中間體對于角質(zhì)形成細(xì)胞、皮脂細(xì)胞和?Th17?細(xì)胞的快速增殖是必需的，從而連接粉刺形成和?Th17?細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥。??一個初步研究表明，提取痤瘡病變可以減少HIF-1α的表達(dá)（小醫(yī)生注釋：extration：提取：extraction”指的是從痤瘡損傷處物理移除或抽取內(nèi)容物的醫(yī)療操作。這種做法通常涉及使用工具（如針頭或特殊的器具）從痤瘡病變中去除堆積的皮脂、細(xì)菌和死亡細(xì)胞等內(nèi)容。這樣的操作有助于減少痤瘡病變區(qū)域的炎癥和加快愈合過程）。Choi?等人最近報道，在缺氧條件下，SZ95?皮脂細(xì)胞中?HIF-1α?上調(diào)了?SREBF1?和?perilipin2(PLIN2)?的水平，表明缺氧微環(huán)境可以增加脂肪生成，并提供皮脂過多和炎癥之間的聯(lián)系。然而，我們必須記住，不僅是局部缺氧，增加的?mTORC1?信號通常也會分別增強(qiáng)?HIF-1α和瘦素的表達(dá)。??令人驚訝的是，對于最常用的局部抗痤瘡?fù)庥盟幬镞^氧化苯甲酰，沒有數(shù)據(jù)顯示其對痤瘡皮膚中導(dǎo)管?HIF-1α表達(dá)的影響。Li?等人報道，口服抗生素米諾環(huán)素，常用于治療炎性痤瘡，通過增加脯氨酸羥化酶-2（prolylhydroxylase-2）的表達(dá)和?HIF-1α/Hippel–Lindau蛋白相互作用，誘導(dǎo)缺氧下HIF-1α的蛋白酶體降解，從而克服缺氧誘導(dǎo)的HIF-1α穩(wěn)定性。另一個局部使用的抗痤瘡劑維甲酸也可能干擾?HIF-1α，因?yàn)橐阎梢砸种茀捬跆墙徒猓ㄐ♂t(yī)生注釋：在低氧條件下，細(xì)胞無法通過氧化磷酸化（有氧呼吸）有效產(chǎn)生能量，因此轉(zhuǎn)而依賴厭氧糖酵解來快速產(chǎn)生能量（ATP）。HIF-1α在這個過程中起到關(guān)鍵作用，它通過激活多個與糖酵解相關(guān)的基因來促進(jìn)這種代謝途徑。因此，HIF-1α的穩(wěn)定化可以增強(qiáng)厭氧糖酵解過程，幫助細(xì)胞適應(yīng)低氧環(huán)境。在治療痤瘡的背景下，通過抑制HIF-1α，阿齊來酸可能有助于控制與痤瘡相關(guān)的炎癥和皮脂過度生產(chǎn)。）已經(jīng)報道了p53和HIF-1α之間在生理和基因毒性壓力下作為分子響應(yīng)介質(zhì)的密集交流。激活的?p53?通過加速蛋白酶體依賴性的降解降低?HIF-1α蛋白水平。相反，AKT?激活抑制了?p53?介導(dǎo)的?HIF-1α降解。值得注意的是，PI3K-AKT?激活是缺氧穩(wěn)定?HIF-1α所必需的，單獨(dú)的缺氧不足以使?HIF-1α抗蛋白酶體剪切和降解。值得注意的是，我們最近在反向痤瘡（汗腺炎）患者的病變皮膚中檢測到?HIF-1α表達(dá)水平增加。4.漏斗部GATA結(jié)合蛋白6??最近的研究報告稱，漏斗部和皮脂腺導(dǎo)管由不同的分化細(xì)胞組成，這些細(xì)胞表達(dá)包括角蛋白79和轉(zhuǎn)錄因子GATA結(jié)合蛋白6（GATA6）在內(nèi)的標(biāo)記物。GATA6的喪失會導(dǎo)致毛囊管和皮脂腺導(dǎo)管的擴(kuò)張。重要的是，Oulès等人觀察到痤瘡患者上皮脂腺單位中GATA6的表達(dá)水平降低。GATA6控制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖和分化，以防止漏斗部的過度角化，這是痤瘡（粉刺形成）的主要病理事件。Okabe等人發(fā)現(xiàn)GATA6基因的假定調(diào)控區(qū)域中存在維甲酸反應(yīng)元件（RAREs），并確定維甲酸是誘導(dǎo)GATA6轉(zhuǎn)錄的關(guān)鍵信號。因此，用全反式維甲酸（ATRA）局部治療痤瘡及異維A酸（ATRA的前體）系統(tǒng)治療可能使受擾動的毛囊角化趨于正常（通過誘導(dǎo)GATA6表達(dá)促進(jìn)粉刺溶解）。重要的是，GATA6的表達(dá)也被FoxO1上調(diào)。GATA6具有三個假定的FoxO1結(jié)合位點(diǎn)。AKT的抑制使FoxO1磷酸化減少并增加FoxO1的核定位，隨后增強(qiáng)GATA6表達(dá)。相反，IGF-1/AKT信號的過表達(dá)可能因此會降低漏斗部GATA6的表達(dá)，并通過抑制核FoxO1和GATA6促進(jìn)粉刺形成。mTORC2信號傳導(dǎo)，雄激素驅(qū)動激活A(yù)KT的途徑，也以FoxO1依賴的方式負(fù)向調(diào)節(jié)GATA6表達(dá)。因此，增加的胰島素/IGF-1-AKT信號和雄激素-mTORC2-AKT信號在抑制GATA6方面匯集。有趣的是，GATA6的過表達(dá)抑制AR表達(dá)，相反在GATA6減少狀態(tài)下漏斗部AR信號的增強(qiáng)。值得注意的是，mTORC1的抑制穩(wěn)定了GATA6并促進(jìn)GATA6的核積聚。根據(jù)Oulès等人的研究，GATA6的表達(dá)有助于ATRA的治療效果，這是治療粉刺性痤瘡的主要局部治療方法。異維A酸/ATRA誘導(dǎo)的p53和FoxO1的過表達(dá)以及與之相關(guān)的PI3K-AKT-mTORC1信號的減弱可以穩(wěn)定痤瘡中的漏斗部GATA6，這是粉刺溶解的潛在關(guān)鍵機(jī)制。??對人類SEB-1皮脂細(xì)胞進(jìn)行異維A酸處理誘導(dǎo)細(xì)胞周期停滯，這與p21（細(xì)胞周期依賴性激酶抑制因子1A；CDKN1A）表達(dá)的增加有關(guān)。CDKN1A基因由p53轉(zhuǎn)錄激活。值得注意的是，用GATA6表達(dá)載體瞬時轉(zhuǎn)染在血管平滑肌細(xì)胞和缺失兩個p53等位基因的小鼠胚胎成纖維細(xì)胞中抑制S期進(jìn)入。GATA6誘導(dǎo)的生長停滯與p21表達(dá)的顯著增加相關(guān)。因此，異維A酸誘導(dǎo)的p53-FoxO1、p53-p21和FoxO1-GATA6的上調(diào)之間似乎存在密切的相互作用。相比之下，缺氧誘導(dǎo)的microRNA-181b已被顯示可靶向GATA6，從而最終破壞GATA6控制的漏斗部角質(zhì)形成細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)，將導(dǎo)管缺氧與痤瘡中的導(dǎo)管GATA6缺陷聯(lián)系起來。5.轉(zhuǎn)化生長因子β??全基因組關(guān)聯(lián)研究識別了與轉(zhuǎn)化生長因子β（TGFβ）信號傳導(dǎo)相關(guān)的基因位點(diǎn)，包括TGFB2、OVOL1和FST基因。實(shí)際上，實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持這樣一種觀點(diǎn)：痤瘡患者的皮脂腺中TGFβ信號傳導(dǎo)減少。TGFβ信號通路的激活對于維持皮脂細(xì)胞未分化狀態(tài)是必要且充分的。TGFβ的存在抑制了產(chǎn)生皮脂和皮脂細(xì)胞分化所需的基因，如脂肪酸去飽和酶2（FADS2）和PPARγ，通過TGFβR2-SMAD2依賴的途徑減少脂質(zhì)積累。GATA6與TGFβ之間存在重要的分子交流。GATA6是激活TGFβ的關(guān)鍵信號。在一個皮脂腺類器官模型中，Oulès等人獲得了證據(jù)，表明GATA6介導(dǎo)的TGFβ激活是控制毛囊間角質(zhì)形成細(xì)胞的命運(yùn)，促進(jìn)連接區(qū)/皮脂腺導(dǎo)管分化以及抑制漏斗部下調(diào)分化程序的關(guān)鍵過程。此外，已在軟骨細(xì)胞中顯示，TGFβ刺激FoxO1的表達(dá)，指向GATA6、TGFβ與FoxO1之間的交流。6.痤瘡桿菌??皮脂腺單位的阻塞導(dǎo)致缺氧，有利于痤瘡桿菌（C.acnes，前稱丙酸桿菌P.acnes）的發(fā)展。多項(xiàng)研究表明，皮膚微生物群失調(diào)顯著促進(jìn)了痤瘡的發(fā)展。C.acnes?是在涉及痤瘡發(fā)病機(jī)制和疾病進(jìn)展的皮脂腺富集區(qū)域中的主要定植細(xì)菌種類。痤瘡與由C.acnes導(dǎo)致的先天免疫失調(diào)有關(guān)，促進(jìn)了Th17細(xì)胞分化和IL-17水平的增加，從而有助于皮脂細(xì)胞介導(dǎo)的皮膚T細(xì)胞向Th17表型的極化。為模擬C.acnes對皮脂細(xì)胞的影響，Oulès等人用肽聚糖（PGN，革蘭氏陽性細(xì)菌細(xì)胞壁的主要成分，由Toll樣受體2（TLR2）識別）處理了對照組或表達(dá)GATA6的皮脂腺細(xì)胞組。GATA6的表達(dá)導(dǎo)致了PGN誘導(dǎo)的IL-17表達(dá)減少。當(dāng)他們探索活C.acnes細(xì)菌對對照組和表達(dá)GATA6的皮脂細(xì)胞組的影響時，發(fā)現(xiàn)GATA6的表達(dá)導(dǎo)致IL-17表達(dá)減少。有報道稱C.acnes細(xì)胞膜成分增加了解表皮中IGF-1和IGF1R表達(dá)，這種情況可能會減少FoxO1介導(dǎo)的GATA6表達(dá)。C.acnes還誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞上的TLR2和TLR4，這一機(jī)制可能在與痤瘡相關(guān)的炎癥中扮演重要角色，因?yàn)門LR2的激活驅(qū)動Th17細(xì)胞中的炎癥轉(zhuǎn)錄程序。與游離型細(xì)菌相比，痤瘡桿菌的生物膜特點(diǎn)是應(yīng)激誘導(dǎo)基因的上調(diào)以及編碼潛在毒力相關(guān)CAMP因子的基因上調(diào)，包括外源性三酰甘油脂酶（gehA），并增強(qiáng)了如棕櫚酸和油酸等游離脂肪酸釋放促炎信號。C.acnes無細(xì)胞提取物增強(qiáng)了SZ95皮脂細(xì)胞中白細(xì)胞介素8（IL-8）和TLR2的基因表達(dá)水平。棕櫚酸可以刺激IL-6、TNF-α和IL-1β在HaCaT角質(zhì)形成細(xì)胞中的產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞增殖，可能有助于炎癥和痤瘡皮脂腺管的過度角化。