大骨關節(jié)病

說起這個疾病我們需要了解什么是滑膜及膝關節(jié)滑膜皺襞，滑膜是被覆于關節(jié)囊內(nèi)面的結(jié)締組織膜，局部滑膜組織折疊后形成的結(jié)構(gòu)稱為滑膜皺襞。而膝關節(jié)滑膜皺襞是膝關節(jié)在發(fā)育過程中不完全退化的殘留組織。由于創(chuàng)傷、慢性刺激、炎癥等原因?qū)е禄ぐ欞旁錾?、肥厚、纖維化等病理改變，這種病理性滑膜皺襞可磨損軟骨從而產(chǎn)生疼痛、彈響，引起關節(jié)功能的障礙，我們通常將之稱為膝關節(jié)滑膜皺襞綜合征。對于青少年兒童，往往由于過度地進行下蹲、跳躍等活動而引起。本并通過核磁共振檢查即可確診。治療方面對于不嚴重的患者首選保守治療，包括休息、減少膝關節(jié)活動、服用或外用非甾體類抗炎藥。急性期過后應進行恢復性訓練，主要是股四頭肌肌力訓練。配合超聲波、紅外線等治療，可以減少炎癥反應，縮短恢復時間。對于保守治療效果不佳者，則考慮手術治療。目前臨床中常采用關節(jié)鏡下滑膜皺襞切除的微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，恢復期短，不影響孩子正常生活。附圖：膝關節(jié)核磁共振的橫斷面上可以看到增生的滑膜皺襞

關節(jié)變形是什么原因造成的_骨關節(jié)變形是怎么回事關節(jié)變形主要是關節(jié)的外在形態(tài)出現(xiàn)異常性的發(fā)育，主要是有規(guī)則、無規(guī)則的增大性的變形。關節(jié)的外形發(fā)生改變，可能與之相關的疾病有很多，常見的有如下幾類：一、骨性關節(jié)炎：骨性關節(jié)炎是一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關節(jié)先天性異常、關節(jié)畸形等諸多因素引起的關節(jié)軟骨退化損傷、關節(jié)邊緣和軟骨下骨反應性增生。主要癥狀為關節(jié)疼痛，常為休息痛，表現(xiàn)為休息后出現(xiàn)疼痛，活動片刻即緩解，但活動過多后，疼痛又加劇。另一癥狀是關節(jié)僵硬，常出現(xiàn)在早晨起床時或白天關節(jié)長時間保持一定體位后。檢查受累關節(jié)可見關節(jié)腫脹、壓痛，活動時有摩擦感或“咔嗒”聲，病情嚴重者可有肌肉萎縮及關節(jié)畸形。骨性關節(jié)炎治療方法①藥物治療：對于大多數(shù)骨性關節(jié)患者來說，輕度至中度疼痛可以通過口服止痛藥控制。關節(jié)內(nèi)注射治療也是一種能夠緩解關節(jié)癥狀的治療方法，常用藥物有透明質(zhì)酸制劑和糖皮質(zhì)激素。②運動治療：運動鍛煉可以增強肌肉力量，強健的肌肉可更好地保護關節(jié)，同時運動可以幫助關節(jié)軟骨獲得營養(yǎng)，長期不運動的人關節(jié)軟骨更容易退化。③手術治療：對于保守治療無效的患者應考慮手術干預，手術方案的選擇因病情而異，包括關節(jié)鏡下關節(jié)清理手術、截骨手術、關節(jié)置換手術等。二、類風濕性關節(jié)炎：類風濕關節(jié)炎(RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。其特征是手、足小關節(jié)的多關節(jié)、對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。類風濕關節(jié)炎治療的主要目的在于減輕關節(jié)炎癥反應，抑制病變發(fā)展及不可逆骨質(zhì)破壞，盡可能保護關節(jié)和肌肉的功能，最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標。治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。①患者教育使患者正確認識疾病，樹立信心和耐心，能夠與醫(yī)生配合治療。②一般治療關節(jié)腫痛明顯者應強調(diào)休息及關節(jié)制動，而在關節(jié)腫痛緩解后應注意早期開始關節(jié)的功能鍛煉僵直。此外，理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節(jié)癥狀。③藥物治療藥物治療方案應個體化，藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。④外科治療經(jīng)內(nèi)科治療不能控制及嚴重關節(jié)功能障礙的類風濕關節(jié)炎患者，外科手術是有效的治療手段。外科治療的范圍從腕管綜合征的松解術、肌腱撕裂后修補術至滑膜切除及關節(jié)置換術。三、大骨節(jié)?。汗枪?jié)病是指一種地方性、變形性骨關節(jié)病，國內(nèi)又叫矮人病、算盤珠病等，國際醫(yī)學界稱為Kaschin-Beck病。大骨節(jié)病在國外主要分布于西伯利亞東部和朝鮮北部，在我國分布范圍大，從東北到西南的廣大地區(qū)均有發(fā)病，主要發(fā)生于黑、吉、遼、陜、晉等省，多分布于山區(qū)和半山區(qū)，平原少見。各個年齡組都可發(fā)病，以兒童和青少年多發(fā)，成人很少發(fā)病，性別無明顯差異。臨床表現(xiàn)①少年時期發(fā)病由于骨骺板提前骨化，使發(fā)育出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為侏儒型。體型矮小，關節(jié)粗大，并有疼痛與活動受限，以踝關節(jié)發(fā)病最早，接著順序為手指關節(jié)、膝、肘、腕、足趾關節(jié)和髖部。因骺板融合速度不一致，兩下肢往往出現(xiàn)膝內(nèi)翻，膝外翻或髖內(nèi)翻畸形。手指短粗小，足部扁平。發(fā)病年齡愈輕，畸形愈重。②青春后期發(fā)病則畸形不明顯。主要表現(xiàn)為骨關節(jié)炎癥狀，關節(jié)腫脹，有少量積液，活動時有磨擦感，并伴有交鎖癥狀，有時還可檢查到關節(jié)內(nèi)有游離體。成人下肢發(fā)病多，因踝、膝腫脹疼痛，行走十分不便。有明顯關節(jié)畸形者可手術治療，因游離體引起交鎖和疼痛者可摘除游離體，因骨唇過多過大而影響關節(jié)活動者可將骨唇切除以改善功能，有關節(jié)內(nèi)翻、外翻者可作截骨術。因多系雙側(cè)性或多發(fā)性病變，不宜作關節(jié)融合術。四、創(chuàng)傷性關節(jié)炎：創(chuàng)傷性關節(jié)炎又稱外傷性關節(jié)炎、損傷性骨關節(jié)炎，它是由創(chuàng)傷引起的以關節(jié)軟骨的退化變性和繼發(fā)的軟骨增生、骨化為主要病理變化，以關節(jié)疼痛、活動功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。任何年齡組均可發(fā)病，但以青壯年多見，多發(fā)于創(chuàng)傷后、承重失衡及活動負重過度的關節(jié)。臨床表現(xiàn)癥狀①早期受累關節(jié)疼痛和僵硬，開始活動時較明顯，活動后減輕，活動多時又加重，休息后癥狀緩解，疼痛與活動有明顯關系。②晚期關節(jié)反復腫脹，疼痛持續(xù)并逐漸加重，可出現(xiàn)活動受限，關節(jié)積液、畸形和關節(jié)內(nèi)游離體，關節(jié)活動時出現(xiàn)粗糙摩擦音。體征①步態(tài)不同的病情可有其特殊的病理步態(tài)創(chuàng)傷性關節(jié)炎為抗痛性步態(tài)，即行走時，當患側(cè)足著地后，因負重疼痛而迅速更換健側(cè)足起步，以減少負重，故患肢邁步小。②畸形因負重力的改變可出現(xiàn)下肢畸形，如膝關節(jié)內(nèi)、外翻。若膝外翻角大于15°，內(nèi)翻兩膝間距大于5cm稱為膝內(nèi)、外翻畸形本病臨床以內(nèi)翻畸形多見。五、先天發(fā)育性的異常：膝外翻，一般也稱為X型腿。指兩足并立時，兩側(cè)膝關節(jié)碰在一起，而兩足內(nèi)踝無法靠攏。膝內(nèi)翻，一般也稱為0型腿。以兩下肢自然伸直或站立時，兩足內(nèi)踝能相碰而兩膝不能靠攏為主要表現(xiàn)的畸形疾病。O型腿的矯正方法包括：手術、正O儀器、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。手術適應于有骨性畸形的患者。通過手術截骨+內(nèi)固定矯形，可以馬上恢復正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝內(nèi)翻畸形，一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉，易出現(xiàn)相關并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形，緩慢糾正畸形，避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥，手術也較微創(chuàng)。非手術矯正方法，其原理基本一致，都是通過松弛膝關節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶，恢復膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從而使脛骨外翻，達到矯正目標。非手術矯正方法，好處是費用低、風險小，缺陷則是主動治療，見效慢，需要長期堅持。X型腿的矯正方法包括：手術、夾板、綁腿、鍛煉、矯正鞋墊等。對于佝僂病患兒，必須接受正規(guī)、系統(tǒng)的佝僂病治療;同時注意小兒不要過早的學走路。手術適應于有骨性畸形的患者。通過手術截骨+內(nèi)固定矯形，可以馬上恢復正常的肢體力線及外觀。嚴重的膝外翻畸形，一期新截骨+內(nèi)固定矯形可能會造成神經(jīng)、血管緊張及牽拉，易出現(xiàn)相關并發(fā)癥。故可采用外固定架輔助下截骨矯形，緩慢糾正畸形，避免神經(jīng)、血管的并發(fā)癥，手術也較微創(chuàng)。非手術矯正方法，其原理基本一致，都是通過松弛膝關節(jié)外側(cè)副韌帶，恢復膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。從而使脛骨內(nèi)翻，達到矯正目標。非手術矯正方法，好處是費用低、風險小，缺陷則是主動治療，見效慢，需要長期堅持。

看門診的時候會有兩類病人來看關節(jié)彈響：一類是從小就有關節(jié)關節(jié)彈響，最常見的是手指關節(jié)和脖子可以發(fā)出響聲，我們在很多電影里可以看到，壞人在打人之前就會掰手指和轉(zhuǎn)脖子，制造響聲，以起到威懾對方的作用；還有一類，是以前并沒有關節(jié)彈響，到了三十歲左右，出現(xiàn)了不明原因的彈響，好多人是在開始健身一段時間后出現(xiàn)的，因為擔心關節(jié)出現(xiàn)問題所以前來看診。一、關節(jié)彈響的定義是什么？關節(jié)彈響就是關節(jié)在活動時發(fā)出響聲。人們習慣性地掰手指時發(fā)出清脆的響聲，或者伏案工作后扭脖子放松時發(fā)出的咔嚓聲，都屬于關節(jié)彈響。關節(jié)彈響很常見，可以發(fā)生在人體幾乎所有關節(jié)。大部分情況下，這種彈響往往不會伴有疼痛，只是發(fā)出響聲。只有極少部分的彈響會伴有疼痛或者絞鎖，這一類型的彈響是我們需要重視和研究的。二、關節(jié)彈響的原因都有那些呢？造成關節(jié)彈響的原因眾多，常見的原因包括：軟組織摩擦骨性凸起，壓力改變導致關節(jié)滑液里溶解的氣體突然釋放，軟骨之間的接觸突然松開，關節(jié)結(jié)構(gòu)破壞等等。但這些原因并不能解釋所有的關節(jié)彈響，目前人們?nèi)晕赐耆私怅P節(jié)彈響的原因。關節(jié)彈響按其發(fā)生機制可以分為兩類：生理性彈響和病理性彈響。1.生理性彈響生理性彈響是關節(jié)正常結(jié)構(gòu)的彈響，一般認為是關節(jié)囊被牽拉擴張，導致壓力降低，關節(jié)滑液中溶解的氣體突然猛烈析出造成的。其特征是響聲單一，清脆，不重復，不伴隨其他不適，而且想過一次之后需要一定的休息期（讓析出的氣體再次溶解進關節(jié)液）才能再次彈響。生理性彈響最典型的例子是掰手指發(fā)出的響聲，目前沒有證據(jù)表明生理性彈響會帶來損害，生理性彈響不需要處理。打個比方，如果關節(jié)是一部機器，那么生理性彈響就是機器運轉(zhuǎn)發(fā)出的正常聲音，不用檢查也不用修理?！阂c總結(jié)』：生理性彈響不需要處理。2.病理性彈響病理性彈響是關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異?；驌p傷造成的彈響，不一定有伴隨癥狀。不伴有其他癥狀的病理性彈響一般不需要干預。這一類彈響最典型的就是“內(nèi)外源性彈響髖”，它是由于髖關節(jié)周圍肌腱與骨性凸起之間的異常摩擦造成，雖然可以認為是解剖結(jié)構(gòu)存在異常，但如果沒有明顯的疼痛和活動受限，也就沒有特殊的處理辦法。無癥狀的病理性彈響，就像機器不夠高級，或者老化了，仍然正常運轉(zhuǎn)，只是噪音比較大，可以檢查一下，但不值得修理。病理性彈響如果伴隨有其他癥狀，一般需要治療。例如前面說的彈響髖，嚴重是可能會造成摩擦部位的炎癥，疼痛和活動受限，這時候就需要理療、服藥、局部封閉注射，甚至手術松解治療，否則疼痛會不斷加重，影響生活。除此之外，典型的半月板損傷，除了膝關節(jié)彈響之外，還會造成關節(jié)疼痛、交鎖、活動受限，如果不進行處理，可能對不可再生的關節(jié)軟骨造成磨損，導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，留下終身遺憾。有癥狀的病理性彈響，就像機器故障發(fā)出的異常噪音，若不處理，可能加速機器磨損，導致機器報廢?！阂c總結(jié)』：（1）不伴有其他癥狀的病理性彈響一般不需要干預。（2）病理性彈響如果伴隨有其他癥狀，一般需要治療。三、關節(jié)彈響該怎么辦？看了以上的描述，應該對什么是生理性彈響，什么是病理性彈響有所了解了吧，對照自己的彈響特點，先搞清楚有沒有伴隨癥狀，如果有伴隨癥狀，如關節(jié)彈響伴有關節(jié)疼痛、鉸鎖、活動受限等情況，就去醫(yī)院，讓醫(yī)生詳細檢查一下到底是那部分結(jié)構(gòu)出了問題，再針對相關的問題進行治療。

關于骨性關節(jié)病，目前發(fā)現(xiàn)發(fā)病率越來越高，主要是能夠認識了。主要好發(fā)于膝關節(jié)，其次是髖關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)。一般是退行性骨關節(jié)病也叫骨關節(jié)炎，主要為退變，不是真炎癥。關節(jié)軟骨有過外傷，或者累計勞損，都可以造成半月板的損傷或者退變而造成滑膜炎、關節(jié)炎而產(chǎn)生關節(jié)疼痛，膝關節(jié)可以造成蹲站困難，上下樓困難，甚至下樓比上樓困難，伸曲膝關節(jié)有響聲，怕涼，喜熱，服藥有效，但是停藥反復，不能根治，為什么？因為軟骨沒有血液供應，吃藥不長軟骨。一般根治性治療是吃藥和打針為首選。關節(jié)腔按照療程注射玻璃酸鈉效果不錯（不是一般醫(yī)生都能準確注射，必須有這個經(jīng)驗，注射不準確效果不好），每周一次，一般不少于五次，是一個療程，目的為了根治，雖然醫(yī)生不能打保票，但是自己做出這個努力一般效果不錯。本文系王守山醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

20世紀早期，膝關節(jié)融合術已經(jīng)得到開展，早期的適應癥為：嚴重的骨性關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、Charcot’s關節(jié)病、感染性關節(jié)炎、脊髓灰質(zhì)炎和腫瘤切除后的重建等引起的關節(jié)不穩(wěn)定和疼痛?，F(xiàn)在全膝關節(jié)置換術成功的廣泛開展, 脊髓灰質(zhì)炎基本上消失,抗微生物劑使結(jié)核和梅毒等引起的膝關節(jié)并發(fā)癥得到控制,大大減少了膝關節(jié)融合術的適應癥患者的數(shù)量,需要重新來認識膝關節(jié)融合術地位和作用[1]。1 適應癥 目前，膝關節(jié)融合術最常見的適應癥是：人工全膝置換術后感染不能行返修術;其它的適應癥有：全膝置換術后造成的不可挽回的失敗:包括假體無菌性松動，伸膝結(jié)構(gòu)無力或軟組織條件差，需行膝關節(jié)融合；以及Charcot’s關節(jié)病等[2]。此外，干骺端大塊的骨質(zhì)缺損、返修術失敗、合并有微生物感染等，也應該考慮行膝關節(jié)融合術。 術前必須仔細評估膝關節(jié)融合術和全膝置換術后多次返修的效果，確定哪種治療方案療效更好。全膝關節(jié)返修術后感染再次返修的失敗率更高,當初次的全膝置換術后感染行多次返修術有很高的失敗幾率時，可考慮膝關節(jié)融合術。如膝關節(jié)置換術失敗的主要原因是技術不當:如假體位置不當、韌帶不平衡時，可行關節(jié)返修術。有與軟組織問題和/或持續(xù)性的微生物相關的感染時，可行膝關節(jié)融合術。 脛骨近端或股骨遠端腫瘤是膝關節(jié)融合術的適應癥，切除腫瘤組織后，必須有足夠的軟組織，如果不能滿足上述標準，最好做股骨髁上截肢術。 大塊的骨質(zhì)缺損可能嚴重影響膝關節(jié)融合術的成功率。決定融合成功的最重要因素是合適的融合技術，與固定物的選擇和骨表面的接觸情況有關。全膝置換術后的骨質(zhì)缺損可能是影響融合成功的最關鍵因素。與鉸鏈式假體相比，非限制性假體的融合率高[2]。 膝關節(jié)融合術的功能和效果比股骨髁上截肢術要好,融合術提供了穩(wěn)定、持久、可靠、無痛的肢體。此外，股骨髁上截肢術后行走時的能量消耗也比膝關節(jié)融合術患者要高。2禁忌癥 相對禁忌癥包括：同側(cè)的髖關節(jié)或踝關節(jié)的嚴重病變，對側(cè)膝關節(jié)或髖關節(jié)融合術，對側(cè)肢體行髁上截肢術，嚴重的節(jié)段性骨缺損，或嚴重的軟組織損傷，需要廣泛重建[3]。膝關節(jié)融合術成功后的補償機制為：增加了骨盆的傾斜度；增加同側(cè)髖關節(jié)外展肌的肌力；增加了同側(cè)踝關節(jié)跖屈肌的肌力。同側(cè)髖關節(jié)和踝關節(jié)炎妨礙行走時補償作用的效果。脊柱退行性關節(jié)炎的患者也不是膝關節(jié)融合術的合適對象，因為行走時補償性的骨盆傾斜增加了作用在腰椎的力量。此外，膝關節(jié)融合術禁用于對側(cè)股骨髁上截肢術患者，因為增加了行走時的能量消耗，膝關節(jié)融合術后行走的能量消耗比正常行走時增加了20－30％，股骨髁上截肢術后行走時的能量消耗比膝關節(jié)融合術增加了25％。因此，膝關節(jié)融合術合并對側(cè)股骨髁上截肢術患者的能量消耗使其行走起來極其困難，在許多患者中發(fā)生心腦血管疾病的危險性很高。其它的相對禁忌癥有不能行走和合并有手術禁忌癥的疾病。3 術前準備 術前要戒煙、控制血糖、減肥。腫瘤切除術后的患者應該進行術前化療和放療，把傷口愈合問題降到最小。許多全膝關節(jié)置換術后感染的患者存在以前傷口的問題，需詳細檢查以前的傷口，防止傷口組織壞死。膝關節(jié)融合失敗的軟組織并發(fā)癥包括:血腫、竇道、和皮瓣壞死。當外周的、末梢的脈搏減弱或消失時，應該進行術前血管估計。 膝關節(jié)融合術后產(chǎn)生肢體的短縮，長度的缺損為2.5－6.4cm，可在術前拍攝下肢全長X線片進行估計。X線片對評估髓內(nèi)釘?shù)某叽缡怯杏玫?。如果肢體長度缺損較大（＞5cm）時，可同時應用肢體延長術。 手術時間和出血問題也應該考慮到。Donley報道了用長髓內(nèi)釘行膝關節(jié)融合術的患者的平均出血量為1574ml，平均手術時間為4.1個小時[4]。 Arroyo等人報道了腫瘤切除術后，用短髓內(nèi)釘行膝關節(jié)融合術的患者，平均出血量估計為2199ml[5]。全膝置換術后感染行關節(jié)融合術的患者的平均出血量為865ml[3]。 腫瘤切除術后需要重建骨和軟組織的缺損。維持肢體長度的重建術包括：帶血管的腓骨移植，同種異體骨移植和股骨遠端與脛骨近端滑行移植。 如果術前感染控制良好，融合成功率明顯升高，混合有格蘭氏陰性菌感染者融合率偏低[2]。初期的手術治療包括外科清創(chuàng)術，取出假體部件，抗生素骨水泥間隔植入。有報道，感染控制后小心的應用髓內(nèi)釘可取得良好的效果。為了避免髓內(nèi)釘感染，Wilde和Stearns[6]等人主張術前進行膝關節(jié)抽吸，并將血沉和C反應蛋白水平降至正常范圍。有些學者認為，除非有顯著的化膿和格蘭氏陽性菌感染存在，單純應用髓內(nèi)釘進行關節(jié)融合治療全膝關節(jié)置換術后感染是安全有效的?；颊邞撏瓿?周的抗生素治療。外科醫(yī)生可能需要估計膝關節(jié)組織的冰凍切片來估計每個高倍視野中的中性粒細胞的數(shù)量。對毒性的或多種微生物的感染和廣泛的骨質(zhì)缺損的患者建議使用環(huán)狀或雙邊的外固定架。4 術中考慮 治療腫瘤截骨或感染，必須準備兩套手術器械; 一套清潔的，一套污染的。污染的用來清除腫瘤或污染區(qū)，清潔的用于重建。這兩個階段，所用的手套、手術衣和鋪單都應該更換，降低潛在的細菌或腫瘤細胞污染。應用止血帶可減少出血。股骨和脛骨端必須切除的足夠多，松解后方的關節(jié)囊，使骨有良好的對位，沒有軟組織卡入。嚴重的短縮可能導致血管扭曲，脈搏減弱，血流障礙。 為了減輕肢體的進一步短縮，大多數(shù)專家主張將膝關節(jié)融合于伸直0°位。有些人主張融合在屈膝5－10°位。膝關節(jié)融合在10－15°位能提供較好的坐位，改善步態(tài)，然而增加了肢體的短縮；融合于0°位時的步態(tài)特點：骨盆過度抬高和患者通過髖關節(jié)外展，下肢向外劃圈來補償膝關節(jié)的僵直。兩種補償性步態(tài)比正常步態(tài)行走時的能量消耗增加了25％。融合于15°時步態(tài)好，但是15°相當于約2cm的短縮，許多外科醫(yī)生不愿意因此而增加肢體的短縮。 外翻5－7°是理想的冠狀面的力線，用外固定架比用髓內(nèi)釘更容易做到這一點。用直的髓內(nèi)釘常常把膝關節(jié)置于內(nèi)翻2－5°位，增加了髖關節(jié)的內(nèi)翻運動[6]，理論上增加了同側(cè)髖關節(jié)關節(jié)炎的危險性。然而，Puranen[7]報道，在他們的33個用髓內(nèi)釘進行膝關節(jié)融合術的患者中隨訪2年沒有同側(cè)髖關節(jié)病變出現(xiàn)。最大限度的骨接觸對于使膝關節(jié)融合的效果達到最優(yōu)化極其重要。骨缺損引起骨接觸減少，特別是鉸鏈式膝關節(jié)假體取出后融合率低。5 固定方法5.1 髓內(nèi)釘 髓內(nèi)釘是最好的固定方法，可獲得持續(xù)的牢固固定。有人認為感染是髓內(nèi)釘技術的禁忌癥，但研究表明格蘭氏陽性菌的非化膿性感染取得成功融合，沒有再次感染[2]。Incavo[8]等人通過近端帶鎖的常規(guī)髓內(nèi)釘獲得平均3.1°的外翻角和5°的屈曲成角，報道了100％的融合率。短釘在膝關節(jié)有一個連接裝置，能適應不同尺寸的股骨或脛骨，脛股端都用鎖定螺釘固定。這種釘對于同側(cè)髖關節(jié)置換術后的患者是一個很好的選擇,此類患者用長髓內(nèi)釘不太合適，因為連接的裝置太大，脛骨髓腔必須擴髓到直徑大于20mm，股骨和脛骨前面部分必須清除，以通過連接裝置。5.2 外固定架 外固定架的適應癥為嚴重的骨性關節(jié)炎和結(jié)核性關節(jié)炎。其最大優(yōu)點是在融合部位的加壓作用。固定時間從4周到數(shù)月（4－11個月）。用羥基磷灰石涂層的釘，可促進骨向內(nèi)生長，可減少針道感染和鋼針松動的可能。 環(huán)狀外固定架如Iizarow[9,10]裝置的關節(jié)融合率為68％－100％。這種形式的外固定架的優(yōu)點在于能夠為骨質(zhì)量差的患者提供最大限度的穩(wěn)定性，并允許瞬間負重。然而股骨近端的固定環(huán)需要足夠大，以容納豐富的軟組織，不允許患者連同下肢一起走動，不能為肥胖者所忍受。如果肢體缺損特別大（＞5cm），可允許同時行延長術。 外固定的缺點是：針道感染的可能，融合率低于髓內(nèi)釘固定，很難估計愈合和拆除的時間。5.3 鋼板 鋼板固定應用較少，可達到牢固固定。當骨髓腔不通暢或變形時不能用長髓內(nèi)釘，鋼板融合可作為一種補充[2]。使用鋼板的病人，前方傷口閉合有困難；因為疼痛和局部僵硬感，需要拆除鋼板。Munzinger[11]等人報道在全膝置換術后感染的患者中使用大的塑形外側(cè)鋼板，術后6個月的融合率為80％。5.4髓內(nèi)釘和鋼板的聯(lián)合應用或髓內(nèi)釘和外固定裝置的聯(lián)合應用 適應癥為關節(jié)融合術失敗、Charcot’s關節(jié)病等。5.5 帶血管的腓骨移植 帶血管腓骨移植聯(lián)合髓內(nèi)釘固定應用于腫瘤切除術或全膝置換術后合并感染而進行膝關節(jié)融合的患者中，移植物被用來填補或橋接巨大的骨缺損。可采用游離移植和帶血管蒂移植，輔助技術包括髂骨取骨移植和運用局部電磁脈沖治療。6 術式的選擇 關節(jié)成形術的好處在于有較好的坐姿，但是主要缺點是行走時的疼痛和不穩(wěn)。 Campanacci和Costa[12]首先描述了關節(jié)融合術，最早應用于膝部較大腫瘤切除后的重建，長髓內(nèi)釘水泥固定，骨水泥填充股骨和脛骨之間的空腔，允許瞬間承重該技術可提供一個穩(wěn)定的肢體，利于負重。 股骨髁上截肢術也是一個選擇。Pring[13]等人報道， 23例股骨髁上截肢術的患者中只有7例能夠行走。多數(shù)專家建議避免在能夠行走的患者中使用該技術。但是有些很適合股骨髁上截肢術，如當肢體血管不好的；估計重建術后患者不可能行走的病例。7 診斷與融合率的關系7.1全膝置換術失敗 在全膝置換術后用雙側(cè)鋼板或環(huán)式外固定的進行關節(jié)融合的研究中融合率為66％到93％，稍低于髓內(nèi)釘?shù)娜诤下?。Damron[15] 等認為髓內(nèi)釘在膝關節(jié)矯形術失敗后的患者中有較高的融合率。鉸鏈式關節(jié)成形術的融合率大體上低于非限制性關節(jié)成形術的融合率。感染后的關節(jié)融合術很有可能遲緩愈合或不愈合。7.2 骨性關節(jié)炎與Charcot’s關節(jié)病 Charnley報道了在骨性關節(jié)炎和結(jié)核性關節(jié)炎中取得99％的融合率。許多Charcot’s關節(jié)病的病人選擇全膝置換術保存關節(jié)的運動功能，如果失敗的話，可以再做關節(jié)融合術。Charcot’s關節(jié)病關節(jié)融合失敗率高。8 并發(fā)癥 膝關節(jié)融合術的并發(fā)癥發(fā)生率較高，為20－84％。包括腫瘤復發(fā)，腓總神經(jīng)麻痹，術口不愈合，和血栓性靜脈炎等。腓總神經(jīng)麻痹相對多見，部分經(jīng)過神經(jīng)松解術等處理后可完全恢復。關節(jié)融合術后不愈合治療起來非常棘手，原因有嚴重的骨缺損和再感染。關節(jié)融合術的失敗仍舊是個困難的問題，Rand[16] 等報道25例關節(jié)融合失敗，膝關節(jié)融合平均需要1.6次的嘗試（1到4次）。用外固定架進行關節(jié)融合的并發(fā)癥包括針道感染，針道的骨折和鋼針的松動。 髓內(nèi)釘并發(fā)癥包括脛骨干的穿孔，螺釘?shù)乃蓜樱诤喜课坏膲嚎s性骨折，釘頭位置的疼痛，近端釘尾突出引起臀部的疼痛，釘?shù)臄嗔选? 膝關節(jié)融合術后的功能評價 Harris[17]等人對膝關節(jié)融合術和限制性全膝置換術以及股骨髁上截肢術進行比較。發(fā)現(xiàn)全膝膝關節(jié)融合術病人達到最好的身體活動要求和優(yōu)越的穩(wěn)定性。Benson[19]等人比較了9例膝關節(jié)融合和9例全膝置換的患者。用S F－36評分，疼痛，健康，生命力，和社會情感健康的評分在兩組中相近。關節(jié)置換組的The Arthritis Impact MeasurementScore方面分值較高，但是關節(jié)融合組的總體評分稍高。在關節(jié)置換術后關節(jié)活動方面評分較高，因為增加了關節(jié)的活動度和身體活動。關節(jié)融合組在疼痛方面的平均分較高。 膝關節(jié)融合有關的社會問題很難估量，患者可以預期得到一個穩(wěn)定無痛的肢體，但是爬樓梯和坐時有困難。Kim[19]等人在報道的30例膝關節(jié)融合改作全膝置換的患者中，17例術前因?qū)ψ约合轮臓顩r不滿意想自殺。術前談話和合適病人的選擇在膝關節(jié)融合術中很重要，可避免術后不現(xiàn)實的期望和減少術后的灰心。10 關節(jié)融合向全膝置換的轉(zhuǎn)變 某些患者，膝關節(jié)融合術后轉(zhuǎn)而行全膝置換術。Cameron Hu[20]報道的17例患者中，8例有了較好的效果，9例發(fā)生了術后并發(fā)癥，包括骨化性肌炎，脛骨假體松動，韌帶松弛，股四頭肌肌腱斷裂，傷口裂開，和關節(jié)再融合。Kim[19]等人報道了16例伴有踝關節(jié)疾病行膝關節(jié)融合的患者和14例常規(guī)的膝關節(jié)融合。平均的活動度為屈曲75°（70－95°），伸直9°（0－20°），并發(fā)癥的發(fā)生率較高，（30例中的16例）。 雖然活動的關節(jié)能改善患者的行走功能，但是并發(fā)癥和再次融合的發(fā)生率很高。不要輕易做這類手術。典型的患者決定手術時，醫(yī)生應該慎重考慮，在技術上也有極其嚴格的要求，只有評估股四頭肌功能尚好，術后膝關節(jié)能夠足夠屈伸，才能做此手術。11 回顧 在全膝置換術后感染的患者中，很多需行膝關節(jié)融合術，它并不是膝關節(jié)返修術的補充。成功的膝關節(jié)融合術，直接與患者的骨質(zhì)、身體素質(zhì)和期望值相關;膝關節(jié)融合術的外科醫(yī)生需要能夠治療多種可能的并發(fā)癥;與股骨髁上截肢術相比，膝關節(jié)融合成功的患者能夠有效地行走;關節(jié)融合向關節(jié)置換的轉(zhuǎn)變時，并發(fā)癥發(fā)生率極高，應該謹慎地選擇病例[1]。

骨關節(jié)病是一種以局部關節(jié)軟骨退變，骨質(zhì)丟失，關節(jié)邊緣骨刺形成及關節(jié)畸形和軟骨下骨質(zhì)致密為特征的慢性關節(jié)疾病，又稱骨關節(jié)炎，退行性骨關節(jié)病，增生性關節(jié)炎，老年性關節(jié)炎。好發(fā)于50歲以上人群，女性多于男性，本病不同程度的影響中老年患者的生活質(zhì)量。 目前病因尚不明確，但認為主要與年齡增長和肥胖有關。另外可能與關節(jié)過量活動（如關節(jié)經(jīng)常劇烈活動）、關節(jié)外傷、遺傳、骨內(nèi)高壓、骨質(zhì)疏松、代謝及內(nèi)分泌異常有關。年齡增長及肥胖引起關節(jié)退變，這種退變就像老年人皮膚變皺一樣，是一種自然衰老的表現(xiàn)。退變首先發(fā)生在軟骨，使軟骨成分發(fā)生改變，從而使軟骨彈性降低甚至消失，承重軟骨面從正常的光滑狀態(tài)變?yōu)槠泼扌鯛睿浌窍鹿锹冻?，由于不斷摩擦，骨面變得很光滑，呈象牙樣骨，而非承重軟骨面出現(xiàn)修復，新骨形成，在關節(jié)緣形成骨刺。另外疾病的整個過程還涉及韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉，最終導致關節(jié)疼痛和功能喪失。本病可發(fā)于全身各關節(jié)，但好發(fā)于負重較大的膝關節(jié)、髖關節(jié)，脊柱及手指關節(jié)等部位。尤以膝、髖關節(jié)病變?yōu)槎?。骨關節(jié)病的臨床表現(xiàn)：幾乎所有病例都有不同程度的疼痛，隨病程緩慢進展。主要表現(xiàn)關節(jié)開始活動時疼痛明顯，稍活動后疼痛減輕，然而負重和關節(jié)活動過多時，疼痛又會加重，這是骨關節(jié)病的特點。有時疼痛可呈放射性，如髖關節(jié)疼痛可放射至大腿內(nèi)側(cè)，膝關節(jié)附近。早期可見關節(jié)僵硬，如膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，起動困難，后逐漸出現(xiàn)關節(jié)不穩(wěn)，關節(jié)屈伸活動范圍減少及步行能力下降，尤以上下臺階，下蹲，跑，跳等能力下降更加明顯。有些骨關節(jié)病晚期病人還可能出現(xiàn)一些下肢畸形，以膝內(nèi)翻最常見，即俗稱的“羅圈腿”。相關檢查：患者可在醫(yī)師指導下做一些能反映關節(jié)軟骨降解、合成及軟骨下骨代謝狀態(tài)、局部病變進展、病情活動及預后的特異性指標化驗。X線檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度病變，但X線表現(xiàn)不能完全用來診斷及判斷骨關節(jié)病的嚴重程度，應結(jié)合患者癥狀和體征。磁共振成像(MRI)是一種安全、無創(chuàng)傷的檢查方法，能清楚地觀察關節(jié)軟骨、滑膜、韌帶、半月板等關節(jié)結(jié)構(gòu)的早期改變，對骨關節(jié)病的早期診斷有重要意義。如何預防骨關節(jié)?。勘静『冒l(fā)于中老年朋友負重大關節(jié)，故對于中老年人應做好：1. 控制體重或減肥。肥胖是本病發(fā)生的重要原因，故中老年朋友應控制體重，防止肥胖。一旦超過標準體重，那么毫無疑問，減肥最重要。體重下降后能夠防止或減輕關節(jié)的損害，并能減輕患病關節(jié)所承受的壓力，有助于本病的治療。2．避免長時間站立及長距離行走。因為他們會增加關節(jié)承受力及加速關節(jié)退變。3. 及時和妥善治療關節(jié)外傷、感染、代謝異常、骨質(zhì)疏松等原發(fā)病。4. 補鈣。應以食補為基礎，要注意營養(yǎng)的平衡，多食奶制品（如鮮奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆?jié){、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類。同時應多見陽光及補充維生素D，以促進鈣吸收。必要時，適量補充鈣劑，如葡萄糖酸鈣、巨能鈣是臨床常用物美價廉的補鈣品。但應注意一定要在醫(yī)生指導下補鈣。5．堅持適量體育鍛煉，防止骨質(zhì)疏松。有規(guī)律的運動能夠通過加強肌肉，肌腱和韌帶的支持作用而有助于保護關節(jié)，預防骨關節(jié)病的發(fā)生。6. 注意關節(jié)保暖。這一點對于預防骨關節(jié)病也很重要。關節(jié)受涼常誘發(fā)本病的發(fā)生。骨關節(jié)病的簡單保養(yǎng)治療方法：1．患者要了解該病的危害性及早期治療的重要性,提高患者對危險因素的認識,消除和避免致病因素,有利于控制疾病和功能的恢復,同時要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2．保護關節(jié): 應限制關節(jié)負重活動，避免過久站立或長距離步行,可使用手杖以減輕受累關節(jié)負荷；體重超標者宜減輕體重；要注意患病關節(jié)保暖,避風寒； 嚴重時可短期臥床休息,完全制動。3．局部理療:急性期關節(jié)發(fā)熱，腫脹宜先進行局部冷敷，退熱消腫后可應用熱敷。慢性期還可應用紅外線、超短波、針灸、蠟療、按摩等。4．功能鍛煉：合理的鍛練可恢復肌肉收縮力，關節(jié)靈活度和防治骨質(zhì)疏松，不合理的鍛練則會增加關節(jié)負荷，引起軟骨的進一步損傷，從而加重臨床癥狀。常?？梢砸姷接行┗颊呙つ康剡M行走長路、跳迪斯科，甚至跑步、爬山等不適的鍛練后癥狀加重。我們主張鍛練應盡量在關節(jié)不負重下屈伸活動，建議健肢立地負重，患肢屈伸關節(jié)活動，或坐位進行關節(jié)屈伸鍛煉。盡量不要做下蹲等會加重關節(jié)負荷的活動。針對髖關節(jié)、膝關節(jié)可以在床上練習仰臥起坐、直腿抬高等，次數(shù)越多越好。游泳是一項非常適合膝骨性關節(jié)炎患者的運動項目，它對膝關節(jié)無多大的負擔，可使肌肉充分的活動。但蛙泳要求膝關節(jié)使出扭動得力。有時會造成不好的結(jié)果，故建議采用自由泳、仰泳。

如果沒有遇到一個見多識廣、經(jīng)驗豐富且技術優(yōu)秀的骨科醫(yī)生，也許就是一個患者的悲哀(所以你要培養(yǎng)拓展自己發(fā)現(xiàn)尋找好醫(yī)生優(yōu)醫(yī)生的全國視野全球視野）。 但是即使再見多識廣再經(jīng)驗豐富的再技術優(yōu)秀的骨科醫(yī)生也可能出現(xiàn)診斷盲點與手術失誤（所以干醫(yī)生這一行，每時每刻都在如臨深淵如履薄冰）。 話說前幾天門診。一位來自山東的女患者，今年已經(jīng)60歲了。因為“股骨頭壞死”四處求醫(yī)已多年，其中有北京軍隊和地方的著名的三甲醫(yī)院。這些醫(yī)院的骨科專家一律給她診斷為“股骨頭壞死”。 我仔細地詢問了病情。發(fā)現(xiàn)她山東口音并不濃，就問她小時候生活在什么地方，她說小時候10歲以前生活在東北。我的腦海里立即閃過“大骨節(jié)病”這個疾病的診斷。接著我給她體檢，發(fā)現(xiàn)她身上凡是關節(jié)的地方，骨節(jié)都比較大。經(jīng)過詳細詢問病史并結(jié)合X線片、核磁及病人體征等檢查，我得出結(jié)論，這是一個被多家醫(yī)院誤診的“大骨節(jié)病”的患者。 大骨節(jié)病是一種地方性、多發(fā)性、變形性骨關節(jié)病。是一種與特定地理環(huán)境有關的地方性骨關節(jié)病，病因不明。有學者認為與低硒環(huán)境、水中有機物、真菌毒素等因素有關。 大骨節(jié)病在中國又叫柳拐子病、水土病、算盤指病、骨節(jié)風等，國際醫(yī)學界稱本病為卡辛—貝克氏?。↘aschin－Beck Disease）。大骨節(jié)病在中國病情重、分布范圍廣，主要發(fā)生于黑、吉、遼、陜、晉、甘、藏、青等15個省，在國外主要分布于前蘇聯(lián)西伯利亞東部和朝鮮北部，多分布于山區(qū)和半山區(qū)，平原地區(qū)少見。大骨節(jié)病是發(fā)生于兒童，以關節(jié)軟骨、骺軟骨和骺軟骨板變性壞死為基本病變的地方性骨病。 大骨節(jié)病基本病變是發(fā)育中兒童的關節(jié)透明軟骨的變形與壞死繼發(fā)的骨關節(jié)炎。大骨節(jié)病發(fā)生于十歲以前生長于發(fā)病地的兒童，全身所有的關節(jié)包括脊柱關節(jié)都會發(fā)病。但是如果十歲以后在遷往此處，就不會得大骨節(jié)病。還有一點，迄今沒有醫(yī)學方面的解釋，就是朝鮮族兒童在東北不會患上此病。 大骨節(jié)病最初（1849年）由俄國的界標師尤林斯基在遠東貝加爾地區(qū)烏洛夫河流域發(fā)現(xiàn)并作了報道。其后，俄國哥薩克軍醫(yī)卡辛對病區(qū)進行了調(diào)查，比較詳細地對這種病進行了研究。為了紀念最早發(fā)現(xiàn)和研究該病的卡辛和貝克夫婦，從1906年開始國際上稱這種病為卡辛—貝克病（Kaschin-Beck Disease,KBD）。又因為這種病最早發(fā)現(xiàn)于烏洛夫河流域，所以前蘇聯(lián)也稱之為“烏洛夫病”。 在我國，大骨節(jié)病最早的記載見于《山西安澤縣志》。1908年吉林省《長白山江崗志略》中也有描述。1934年張風書的報道是我國最早的可靠文獻。“大骨節(jié)病”這一名稱是新中國成立以后，我國醫(yī)學科研工作者根據(jù)患者關節(jié)增粗變形的臨床特征而正式命名。 大骨節(jié)病常在不知不覺中起病，病人初期可能自覺缺乏，四肢無力，皮膚感覺異常（如有蟻走感、麻木感等），肌肉酸麻、疼痛等。這些癥狀常常不衡定，不明顯。其主要的、典型的臨床表現(xiàn)都與骨軟骨損害和關節(jié)功能損壞狀態(tài)密切相關。 這位女病人的髖關節(jié)因為大骨節(jié)病的折磨已經(jīng)接近毀損，我建議她置換人工關節(jié)。老話說得好，“百尺竿頭更進一步”，我一直拿這句話鞭策自己。即使及時發(fā)現(xiàn)了別人的誤診，也是對自己敲了一回警鐘。對每一位患者都不能有絲毫掉以輕心。

人們常說“生命在于運動”，其實這是針對人體內(nèi)臟機能而言。而對于患有骨關節(jié)病的老年人來說，則應該適度地保護關節(jié)。 首先，老年朋友應該在醫(yī)生的指導下進行合理、適度的功能活動，而不是活動越多越好，部分患者朋友采取的越痛越練的“惡治”方法是不可取的。一般來說，遛彎、走平路，只要不覺得疲乏勞累、疼痛都是可以的，但不主張爬山、登高、下蹲站起等運動，應盡量減少爬樓梯的次數(shù)，尤其是在骨關節(jié)病的發(fā)病期。 可做股四頭肌收縮鍛煉，以增強關節(jié)的穩(wěn)定性。方法：在膝關節(jié)伸直狀態(tài)下，做大腿肌肉有節(jié)律的主動收縮活動俗稱“繃勁兒”。也可做下肢伸直位抬高30度并維持1分鐘的活動，以此為1次，休息片刻后做第2次，10次為1組，每天做2～3組。如果下肢的力量已經(jīng)增強，可在小腿部各綁上一個500克或1千克的沙袋進行鍛煉。 同時，老年人應注意關節(jié)的保暖，因受涼以后會誘發(fā)或加重關節(jié)疼痛。另外，在日常生活中應做好關節(jié)的保護，避免出現(xiàn)關節(jié)扭挫、磕碰等損傷。如果關節(jié)腫脹、有積液，應盡量減少關節(jié)的屈伸活動，如走路、騎車等。