膽囊癌

膽囊癌（gallbladdercancer，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率居消化系統(tǒng)惡性腫瘤的第六位［1］，近年來(lái)其發(fā)病率逐年上升［2］。盡管根治性手術(shù)切除仍然是膽囊癌最有效的治療手段，但由于膽囊癌早期缺乏特異性癥狀，多數(shù)病人首診時(shí)已處于疾病進(jìn)展階段，甚至存在局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，喪失根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)。部分病人即使行手術(shù)治療，但預(yù)后并沒(méi)有改善，絕大部分也在短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［3］。同時(shí)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為膽囊癌綜合治療手段不敏感，極大程度限制了進(jìn)展期及晚期膽囊癌的治療。近年來(lái)，隨著膽道外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步以及包括膽囊癌在內(nèi)的膽道惡性腫瘤的綜合治療措施的飛速發(fā)展，處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌治療已經(jīng)擺脫了以往束手無(wú)策的窘境。轉(zhuǎn)化治療已成為改善晚期腫瘤預(yù)后的有效手段，并且可以使部分病人得到根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。筆者所在單位結(jié)合最新膽道腫瘤治療的進(jìn)展，近期對(duì)一些膽囊癌病人進(jìn)行了轉(zhuǎn)化治療，亦獲得了良好效果。本文將結(jié)合筆者自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討處于疾病進(jìn)展期的膽囊癌進(jìn)一步分類(lèi)問(wèn)題，并提出筆者對(duì)膽囊癌轉(zhuǎn)化治療模式的幾點(diǎn)思考。1??重視膽囊癌轉(zhuǎn)化治療理念根治性切除是目前膽囊癌改善預(yù)后最有效的治療方式［4］，根治性手術(shù)切除率低一直是影響膽囊癌治療效果的關(guān)鍵因素［3］。任泰等［3］回顧性分析我國(guó)3528例膽囊癌病人資料，其中行根治性手術(shù)切除的比例僅為18.8%（665例），這部分接受了術(shù)者認(rèn)為根治性手術(shù)病人，切緣陽(yáng)性者達(dá)10.4%。為更全面分析膽囊癌病人無(wú)法行根治性手術(shù)切除的原因，筆者對(duì)本單位近10年的膽囊癌病人臨床資料進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)的病人中，除7%為社會(huì)因素外，46%存在明確的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另外47%的病人是因?yàn)槟[瘤侵犯周?chē)匾馄式Y(jié)構(gòu)或明顯的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而未行根治性手術(shù)。對(duì)于這部分病人，如何通過(guò)改變治療策略改善預(yù)后甚至長(zhǎng)期生存，轉(zhuǎn)化治療可能是關(guān)鍵。轉(zhuǎn)化治療（conversiontherapy）也稱轉(zhuǎn)化手術(shù)（conversionsurgery），其理念是由Bismuth提出［5］，最早應(yīng)用于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療，其目的在于通過(guò)全身系統(tǒng)性藥物治療達(dá)到降級(jí)降期的效果后最終進(jìn)行根治性手術(shù)切除。在肝膽胰外科領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化治療理念已在不可切除胰腺癌中獲得各類(lèi)指南的肯定。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果表明，對(duì)于局部進(jìn)展期胰腺癌，采用FOLFIRINOX方案進(jìn)行一線治療，可使25.9%的病人成功轉(zhuǎn)化從而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，其中根治性手術(shù)比例達(dá)78.4%［6］。對(duì)于晚期肝細(xì)胞癌，轉(zhuǎn)化治療同樣發(fā)展迅速，樊嘉團(tuán)隊(duì)在2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)會(huì)議上（ASCO）公布一項(xiàng)酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）類(lèi)靶向藥物聯(lián)合程序性死亡配體1（programmeddeathligand1，PD-1）單克隆抗體一線治療不可切除肝細(xì)胞癌的研究，結(jié)果顯示，60例病人中11例（18.3%）成功實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化手術(shù)，其中5例達(dá)到病理學(xué)完全緩解［7］。對(duì)于膽囊癌而言，轉(zhuǎn)化治療尚未得到廣泛應(yīng)用。筆者所在團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道1例膽囊癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后成功實(shí)現(xiàn)R0切除的病例［8］。筆者認(rèn)為膽囊癌進(jìn)行轉(zhuǎn)化治療需考慮以下幾方面的問(wèn)題：首先，手術(shù)可切除性的精準(zhǔn)評(píng)估；其次，膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的療效；再次；以膽道外科為主導(dǎo)的膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的多學(xué)科協(xié)作綜合管理策略。2??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群明確膽囊癌轉(zhuǎn)化治療目標(biāo)人群的前提是實(shí)現(xiàn)可切除性精準(zhǔn)評(píng)估，尤其是發(fā)生局部侵犯的膽囊癌病灶。膽囊癌局部侵犯包括肝臟大范圍侵犯、膽管侵犯、血管侵犯、周?chē)鞴伲ㄈ缃Y(jié)腸、胃、十二指腸）侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，因此膽囊癌病人術(shù)前可切除性評(píng)估需針對(duì)這些方面進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估，尤其是膽管、血管侵犯是其中的難點(diǎn)。近年來(lái)，三維可視化技術(shù)在膽道外科的應(yīng)用對(duì)于術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估膽道腫瘤在膽道及血管的侵犯程度提供了巨大的幫助［9-10］。因此，對(duì)于術(shù)前懷疑有膽管或血管侵犯以及存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，均建議進(jìn)行三維可視化技術(shù)評(píng)估腫瘤具體的分布及侵犯的范圍。根據(jù)2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組等制定的《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［11］，膽囊癌根治性切除的條件包括：（1）以R0切除為目標(biāo)的膽囊及鄰近器官癌灶切除和區(qū)域性淋巴結(jié)清掃；（2）剩余肝臟功能可代償，可保存或重建其脈管結(jié)構(gòu)；（3）病人可耐受手術(shù)創(chuàng)傷。該說(shuō)明作為指導(dǎo)性意見(jiàn)對(duì)于膽囊癌手術(shù)可切除性判斷提供出了原則性說(shuō)明，但不可否認(rèn)的是不同中心及醫(yī)療單位的膽道外科診療技術(shù)條件存在一定差異，對(duì)于膽囊癌的可切除性判斷標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)識(shí)也必然存在不同。分析總結(jié)筆者單位既往臨床病例后發(fā)現(xiàn)，總體而言，局部侵犯的膽囊癌未進(jìn)行根治性手術(shù)的原因總體可歸納為兩大類(lèi)：一是手術(shù)操作上可行但腫瘤學(xué)獲益存疑；二是手術(shù)操作上不可行。換而言之即分為：可能R0切除和不能R0切除。由此，筆者借鑒胰腺癌中臨界可切除和局部進(jìn)展期的概念，結(jié)合膽囊癌局部侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，對(duì)處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)而尚未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膽囊癌進(jìn)一步細(xì)分，提出臨界可切除膽囊癌（borderlineresectablegallbladdercancer，BRGBC）和局部進(jìn)展期膽囊癌（locallyadvancedgallbladdercancer，LAGBC）的概念及判定標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1?？傮w而言，BRGBC和LAGBC的區(qū)別關(guān)鍵在于R0切除的可能性，其中LAGBC的標(biāo)準(zhǔn)主要基于靜脈切除后成功重建的可能性、是否需動(dòng)脈切除重建以及大范圍肝切除的可耐受性等方面。3??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療現(xiàn)狀對(duì)于評(píng)估為L(zhǎng)AGBC病人而言，R0切除成功率大幅降低，已屬于不可切除范疇，應(yīng)優(yōu)先考慮轉(zhuǎn)化治療。但欲提高轉(zhuǎn)化成功率，系統(tǒng)治療的效果至關(guān)重要。隨著生物醫(yī)藥技術(shù)的發(fā)展，系統(tǒng)治療手段已取得明顯進(jìn)步，除傳統(tǒng)的化療、放療外，靶向治療及免疫治療在膽囊癌中也展現(xiàn)出較好的客觀反應(yīng)率（objectiveresponserate，ORR）［12］。當(dāng)前晚期膽囊癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療仍是以ABC-02研究［13］為基礎(chǔ)的吉西他濱+順鉑化療，該方案可使總生存期延長(zhǎng)至11.7個(gè)月。Ⅲ期JCOG1113/FUGA-BT研究［14］結(jié)果表明，吉西他濱聯(lián)合替吉奧用于晚期膽道腫瘤非劣于吉西他濱聯(lián)合順鉑，總生存期延長(zhǎng)至15.1個(gè)月，也可作為一線方案。其余可供選擇的藥物還包括卡培他濱、奧沙利鉑、白蛋白紫杉醇、5-氟尿嘧啶等［15］。根據(jù)全基因組測(cè)序結(jié)果，膽囊癌驅(qū)動(dòng)基因存在較大的異質(zhì)性［16］，現(xiàn)有針對(duì)膽道腫瘤的靶向治療研究缺乏對(duì)膽囊癌的亞組分析，經(jīng)Ⅱ期試驗(yàn)驗(yàn)證的膽囊癌治療靶點(diǎn)包括HER-2［17］、EGFR［18］、VEGFR［19］、mTOR［20］、MEK［21］等。新近研究在晚期膽管癌中驗(yàn)證有效的靶點(diǎn)為FGFR［22-23］、IDH1［24］，被認(rèn)為對(duì)具備相應(yīng)突變的膽囊癌病人也有一定效果，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)病人基因檢測(cè)結(jié)果選用相應(yīng)藥物。多項(xiàng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）的研究也在進(jìn)行中，2020年版《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）膽道惡性腫瘤診療指南》［25］將卡瑞利珠單克隆抗體聯(lián)合GEMOX一線治療晚期膽道腫瘤作為Ⅱ級(jí)推薦。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)Ⅱ期研究結(jié)果顯示，該項(xiàng)免疫治療聯(lián)合化療方案可使晚期膽道腫瘤（含膽囊癌）ORR達(dá)54%，中位總生存期達(dá)11.8個(gè)月［26］。筆者單位通常選用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，選擇性地聯(lián)合應(yīng)用靶向治療和（或）免疫治療，目前正在進(jìn)行吉西他濱聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇轉(zhuǎn)化治療局部進(jìn)展期膽囊癌的單臂、多中心、Ⅱ期臨床研究（ChiCTR2000037103），初步結(jié)果顯示ORR為48%，轉(zhuǎn)化手術(shù)比例達(dá)到30%。該研究將為膽囊癌轉(zhuǎn)化治療提供一定依據(jù)。目前，膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療案例仍以個(gè)案報(bào)道為主，缺乏大宗病例研究。部分學(xué)者也提出對(duì)LAGBC可以進(jìn)行新輔助治療。嚴(yán)格來(lái)講，新輔助治療僅針對(duì)可以接受手術(shù)的病人，主要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)腫瘤降期、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［27］。筆者認(rèn)為，對(duì)于BRGBC的病人，理論上仍具備手術(shù)機(jī)會(huì)，此類(lèi)病人可考慮行新輔助治療；而對(duì)于LAGBC的病人，往往已侵犯主要血管且無(wú)法手術(shù)切除，針對(duì)該類(lèi)人群進(jìn)行系統(tǒng)治療是為根治性手術(shù)創(chuàng)造機(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)屬于轉(zhuǎn)化治療而非新輔助治療。美國(guó)Creasy等［28］回顧性分析74例存在局部浸潤(rùn)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌病人，在接受以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案后，23例（30%）病人獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，其中10例（14%）實(shí)現(xiàn)根治性切除；獲得根治手術(shù)者較非根治手術(shù)者總生存期明顯延長(zhǎng)（51個(gè)月vs.11個(gè)月，P=0.003）。Chaudhari等［29］一項(xiàng)前瞻性研究納入160例被評(píng)估為高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的LAGBC和BRGBC病人，術(shù)前接受吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑作為新輔助化療方案，總體有效率為52.5%，臨床獲益率達(dá)70%；66例（41.2%）病人獲得根治性手術(shù)，總生存期較未手術(shù)病人明顯延長(zhǎng)（49個(gè)月vs.7個(gè)月，P=0.0001）。需要指出的是，由于各研究團(tuán)隊(duì)對(duì)LAGBC的定義并不相同，應(yīng)辯證看待這些研究結(jié)果。由以上數(shù)據(jù)可見(jiàn)，盡管轉(zhuǎn)化治療在膽囊癌中有成功應(yīng)用的先例，但總體有效率仍然有限，方案也并不一致，且缺乏轉(zhuǎn)化治療能否成功的預(yù)測(cè)模型。因此，外科醫(yī)生應(yīng)在多學(xué)科合作基礎(chǔ)上準(zhǔn)確評(píng)估潛在獲益，嚴(yán)格篩選接受轉(zhuǎn)化治療的人群。4??膽囊癌轉(zhuǎn)化治療的外科管理策略對(duì)于需要轉(zhuǎn)化治療的病人，目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)化治療策略。筆者所在中心近年來(lái)針對(duì)局部進(jìn)展期膽囊癌開(kāi)展了轉(zhuǎn)化治療的臨床研究，積累了初步的經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)筆者中心近年來(lái)工作體會(huì)，總結(jié)包括以下四方面：（1）以膽道外科為主導(dǎo)的多學(xué)科診療模式；（2）個(gè)體化、多手段的腫瘤全身治療；（3）基于精準(zhǔn)膽道外科評(píng)估技術(shù)及個(gè)體化的手術(shù)策略；（4）必要的膽道腫瘤病人全周期的管理模式。以膽囊癌為代表的膽道惡性腫瘤仍缺乏特別高效的轉(zhuǎn)化治療方案，因此轉(zhuǎn)化治療方案的選擇往往基于病人的一般情況、腫瘤標(biāo)本的高通量測(cè)序、免疫組化等結(jié)果，有選擇性進(jìn)行聯(lián)合或續(xù)貫化療、靶向藥物及免疫治療，盡可能提高抗腫瘤治療的ORR，從而為根治性手術(shù)提供機(jī)會(huì)?，F(xiàn)有的人源腫瘤異種移植模型（patient-derivedtumorxenograft，PDX）和類(lèi)器官等體外腫瘤模型技術(shù)也為腫瘤轉(zhuǎn)化治療的藥物篩選提供了新手段和幫助，但總體而言，此類(lèi)技術(shù)尚處于探索階段，距離臨床實(shí)際運(yùn)用仍有一定距離。針對(duì)綜合治療反應(yīng)較好的腫瘤病人，需要應(yīng)用精準(zhǔn)膽道外科技術(shù)和個(gè)體化手術(shù)策略來(lái)提高手術(shù)的安全性及有效性。（1）采用以三維可視化技術(shù)以及結(jié)合人工智能影像識(shí)別技術(shù)在內(nèi)的影像學(xué)檢查進(jìn)行腫瘤侵犯范圍的精準(zhǔn)評(píng)估，是再次評(píng)估腫瘤能否根治性手術(shù)切除的基礎(chǔ)，尤其是針對(duì)初次評(píng)估無(wú)法行根治手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化治療后的療效評(píng)估；膽囊癌侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)后，其根治性手術(shù)切除多數(shù)情況下已不能由標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)（膽囊切除聯(lián)合部分肝切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃）來(lái)完成，因此具體手術(shù)范圍應(yīng)由腫瘤侵犯的相關(guān)臟器或結(jié)構(gòu)所決定，必要時(shí)聯(lián)合半肝甚至胰十二指腸切除術(shù)也并無(wú)不可。（2）針對(duì)每例病人局部侵犯的特點(diǎn)以及局部解剖結(jié)構(gòu)的影響，術(shù)中應(yīng)采取不同的手術(shù)策略從而提高手術(shù)的安全性，如對(duì)于因動(dòng)脈侵犯無(wú)法手術(shù)的病人，行根治性切除時(shí)應(yīng)采取動(dòng)脈優(yōu)先入路的手段首先判斷動(dòng)脈的可切除性；對(duì)于門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的病人，手術(shù)時(shí)應(yīng)沿被侵犯的靜脈局部顯露出靜脈全貌后再向被侵犯的部位進(jìn)行解剖。（3）對(duì)于合并膽道梗阻的進(jìn)展期膽囊癌病人，膽道引流是其進(jìn)行進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)，可根據(jù)病人的具體梗阻部位、全身情況以及各中心技術(shù)特點(diǎn)選擇合適的引流方式，一般而言，全身情況較好且梗阻部位位于肝總管及膽總管者可采取內(nèi)鏡下的膽道支架引流，一般選擇塑料支架為宜。而對(duì)于梗阻部位較高且全身情況較差者，經(jīng)皮肝膽管穿刺引流（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是簡(jiǎn)便有效的治療手段。（4）對(duì)于一部分侵犯門(mén)靜脈右支或右肝管需進(jìn)行聯(lián)合至少半肝切除的病人，如術(shù)前評(píng)估殘肝體積不足以維持術(shù)后肝功能，可在術(shù)前進(jìn)行包括門(mén)靜脈栓塞（portalveinembolization，PVE）等手段促進(jìn)保留側(cè)肝臟代償?shù)姆椒?，從而降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。綜上所述，臨床上膽囊癌因?yàn)槟[瘤局部進(jìn)展而無(wú)法行根治性手術(shù)者或行手術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者不在少數(shù)，實(shí)施綜合治療后轉(zhuǎn)化獲得根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，可能是這部分病人長(zhǎng)期生存的希望。本文所提出的BRGBC和LAGBC標(biāo)準(zhǔn)，為臨床上提供了一種簡(jiǎn)便易行的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，有助于從眾多處于疾病進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的膽囊癌病人中甄別出部分能從轉(zhuǎn)化治療中潛在獲益的病人，后續(xù)仍需嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的臨床研究反復(fù)驗(yàn)證、修改、更新。近年來(lái)包括化療、靶向以及免疫治療等方面的進(jìn)步已為探索膽囊癌的轉(zhuǎn)化治療提供了一定治療手段，但仍存在治療靶點(diǎn)欠缺、耐藥問(wèn)題難以解決等局限。外科醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注膽囊癌綜合治療最新進(jìn)展，以期為病人帶來(lái)最大的生存獲益。

現(xiàn)狀：膽囊癌(GBC)在膽管癌(BTC)中發(fā)病率最高，作為最具侵襲性的惡性腫瘤之一，膽囊癌預(yù)后很差（中位5年總生存率為18%），特別是膽囊癌侵犯肝臟的患者預(yù)后更差。?哪些潛在危險(xiǎn)因素會(huì)容易導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生？膽結(jié)石、性別、年齡、肥胖、生育、慢性膽囊炎癥、腺瘤和胰膽管連接異常等是與膽囊癌相關(guān)的最常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。鑒于膽囊癌發(fā)病和長(zhǎng)期膽囊結(jié)石相關(guān)，并且兩種疾病均為女性發(fā)病率高；因此，膽囊癌的發(fā)生和女性激素有一定關(guān)系；女性患者初潮早、絕經(jīng)晚、多次懷孕和多次生育也會(huì)增加患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)。有相當(dāng)比例可切除的膽囊癌患者是在擇期或急診行膽囊切除術(shù)后被診斷為偶然膽囊癌(IGBC)；偶然膽囊癌在膽囊癌患者中大概占比0.7%至1.2%；同時(shí)有研究證明，膽囊癌發(fā)病率的下降被認(rèn)為與常規(guī)膽囊切除術(shù)數(shù)量的增加有關(guān)。由此，也間接提示某些膽囊結(jié)石要積極手術(shù)治療。膽囊癌的早期階段通常無(wú)癥狀，具有治愈的可能性，并且經(jīng)常在手術(shù)期間或手術(shù)后偶然出現(xiàn)。不幸的是，只有10%的膽囊癌患者能夠有機(jī)會(huì)行根治性切除。?得了膽囊癌有哪些表現(xiàn)？膽囊癌發(fā)病早期沒(méi)有特殊的不適表現(xiàn)，腫瘤晚期一般表現(xiàn)為黃疸、體重減輕或腹痛，并容易早期轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后不佳。作為一種復(fù)雜的惡性腫瘤，膽囊癌發(fā)生的高危因素包含環(huán)境、生活方式和遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素；膽囊癌發(fā)生的主要因素是患者長(zhǎng)期存在膽囊結(jié)石或伴有膽囊炎。?哪些措施能有效預(yù)防膽囊癌？1.健康飲食：減少高脂肪、高膽固醇食物攝入，增加水果、蔬菜和全谷物的攝入，能降低膽囊疾病風(fēng)險(xiǎn)。2.控制體重：肥胖與膽囊癌有關(guān)，保持健康體重有助于降低膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3.戒煙限酒：避免煙草和過(guò)量飲酒，減少致癌物質(zhì)的攝入。4.積極治療膽囊疾?。耗懩医Y(jié)石、慢性膽囊炎等膽囊疾病能增加膽囊癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)治療有助于降低癌變概率。5.定期體檢：特別是有膽囊疾病家族史的人，建議定期進(jìn)行膽囊B超檢查。?膽囊癌治療方式有哪些？1.手術(shù)切除：如果在早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌，手術(shù)切除是主要的治療方法。包括單純膽囊切除（切除膽囊）和擴(kuò)大切除（可能包括切除部分肝臟和淋巴結(jié)）。??2.化療和放療：對(duì)于不能完全切除的膽囊癌，化療和放療可用于控制腫瘤擴(kuò)散，減緩病情發(fā)展。常用于晚期患者。3.靶向治療和免疫治療：一些膽囊癌患者可能對(duì)靶向治療藥物有反應(yīng)。這些藥物針對(duì)特定的分子標(biāo)志物，可以幫助控制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。免疫治療通過(guò)增強(qiáng)免疫系統(tǒng)來(lái)幫助攻擊癌細(xì)胞。4.緩解性治療：對(duì)于晚期或無(wú)法手術(shù)的患者，緩解性治療（如腫瘤患者出現(xiàn)黃疸癥狀及時(shí)進(jìn)行膽道引流術(shù)）可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。?小結(jié)：早期診斷膽囊癌相對(duì)困難，因此預(yù)防和早期篩查顯得尤為重要；同時(shí)，鑒于70%的膽囊癌患者存在長(zhǎng)期的膽囊結(jié)石或伴有膽囊炎，因此，對(duì)于那些有癥狀的膽囊結(jié)石患者，特別是年齡偏大，單個(gè)結(jié)石≥3cm,膽囊息肉單發(fā)、直徑＞1cm，腺瘤樣息肉、“瓷化”膽囊等，應(yīng)采取更積極的手術(shù)治療方式。膽囊癌的晚期階段采用全身化療治療，包括新輔助化療、圍手術(shù)期化療、輔助化療或姑息化療。隨著對(duì)膽囊癌分子發(fā)病機(jī)制的理解不斷進(jìn)步，有針對(duì)性的治療方案變得越來(lái)越有希望。李功權(quán)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師專業(yè)擅長(zhǎng)擅長(zhǎng)肝癌、肝血管瘤、膽道結(jié)石、膽道腫瘤、阻塞性黃疸、胰腺腫瘤、重癥胰腺炎、門(mén)脈高壓癥及脾臟等疾病的診斷和治療；熟練應(yīng)用包括手術(shù)、射頻、微波、氬氦刀、腹腔鏡、膽道鏡等多種綜合治療手段；專注于肝膽胰外科疾病的射頻消融、腹腔鏡等的微創(chuàng)治療。門(mén)診時(shí)間：東院區(qū)：每周三（全天）；每周日（全天）河醫(yī)院區(qū)：每周四（下午）?

膽囊癌指發(fā)生于膽囊位置的腫瘤，多為惡性，膽囊腺肌癥則是發(fā)生于膽囊位置的增生性疾病，多為良性。膽囊癌與膽囊腺肌癥在影像資料上帶有相似性，尤其是早期患者，鑒別上存在難度，誤診率較高，對(duì)于疾病的治療存在不利影響。研究指出MRI結(jié)合MRCP可較為有效的進(jìn)行疾病鑒別。觀察組MRI掃描過(guò)程與對(duì)照組相同，額外應(yīng)用MRCP診斷，采用加強(qiáng)序列法，通過(guò)靜脈通道給予Gd滴注，行橫斷掃描、矢狀面掃描，以冠位成像。對(duì)膽囊癌和膽囊腺肌癥的臨床表現(xiàn)、疾病特點(diǎn)進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)兩類(lèi)疾病均存會(huì)導(dǎo)致膽囊位置出現(xiàn)病理性改變，這是導(dǎo)致二者在診斷過(guò)程中出現(xiàn)誤診、混淆的主要原因。如單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，患者膽囊壁增生情況突出，與周?chē)M織出現(xiàn)了明顯不同，進(jìn)行影像診斷時(shí)，由于增生與腫瘤外觀特異性缺乏差異（尤其是早期發(fā)病患者），誤診率較高。膽囊癌早期的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患者無(wú)明顯疼痛感，也有部分患者本身對(duì)膽囊癌缺乏清醒認(rèn)識(shí)，重視程度不高，這也導(dǎo)致疾病無(wú)法得到早期診斷。少數(shù)患者合并有胃潰瘍或者其他消化系統(tǒng)疾病，對(duì)膽囊腺肌癥、膽囊癌認(rèn)識(shí)不清，也會(huì)增加疾病混淆、不能鑒別的可能。在正常情況下，人體內(nèi)組織的情況是接近、類(lèi)似的，膽囊癌與膽囊腺肌癥的出現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致磁共振所成圖像帶有特異性，且不同疾病影像信息也存在差異，可作為診斷依據(jù)之一。然而由于膽囊癌與膽囊腺肌癥（尤其是單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥）十分相似，且兩類(lèi)疾病的早期影像資料表現(xiàn)十分接近，MRI鑒別膽囊癌與膽囊腺肌癥，準(zhǔn)確率往往在70%~80%之間。在膽囊癌與膽囊腺肌癥的鑒別中，膽囊腺肌癥患者的假性憩室病變信息，可作為辨別兩類(lèi)疾病的關(guān)鍵性特點(diǎn)，常規(guī)磁共振成像也能獲取對(duì)應(yīng)信號(hào)，但對(duì)比并不鮮明，無(wú)法完全有效進(jìn)行病情判斷。在MRCP的支持下，即便患者存在單發(fā)的局限型膽囊腺肌癥，也可以有效提升該疾病與膽囊癌的鑒別準(zhǔn)確性，實(shí)現(xiàn)特異性、敏感性提升?；颊咔衲?，男，34歲。以上腹部疼痛、腫塊為主訴疾病入院，經(jīng)MRI造影發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)域呈現(xiàn)團(tuán)狀陰影，可捕捉病灶圖像，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)初步診斷為膽囊癌。因患者體內(nèi)無(wú)其他腫瘤原發(fā)灶、繼發(fā)灶信息，而膽囊癌原發(fā)率僅為1%，因此改行MRCP進(jìn)行二次掃描，敏銳捕捉患者膽囊形態(tài)出現(xiàn)不規(guī)則變化，且伴有上膽管擴(kuò)張情況，不符合腫瘤病變特點(diǎn)，與膽囊腺肌癥更為接近，加權(quán)成像后發(fā)現(xiàn)患者膽囊部位存在假性憩室病變信息，應(yīng)屬膽囊腺肌癥，經(jīng)病理學(xué)診斷，確診為膽囊腺肌癥。綜上所述，在膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷中。應(yīng)用MRI結(jié)合MRCP法可提升鑒別準(zhǔn)確性，可作為膽囊癌與膽囊腺肌癥鑒別診斷的首選方式。本文選自：付泉水等，MRCP與CT檢查對(duì)膽囊腺肌增生癥的診斷價(jià)值原文鏈接地址：MRCP與CT檢查對(duì)膽囊腺肌增生癥的診斷價(jià)值-中國(guó)知網(wǎng)(cnki.net)

膽囊癌現(xiàn)狀嚴(yán)峻，恐怖如斯?。耗懩野盒猿潭葮O高，膽囊癌總體5年生存率不到5%（多數(shù)腫瘤能達(dá)50%以上），晚期膽囊癌很難活過(guò)1年。江湖人稱癌中之王的“胰腺癌”5年生存率能達(dá)到7%。膽囊癌超越了甚至比胰腺癌更差。膽囊癌重在預(yù)防！，膽囊癌可以預(yù)防，能夠預(yù)防！。預(yù)防的內(nèi)涵是識(shí)別膽囊癌危險(xiǎn)因素，及早根除危險(xiǎn)因素。膽囊癌危險(xiǎn)因素之一：膽囊結(jié)石：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類(lèi)膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高。膽囊癌危險(xiǎn)因素之二：膽囊息肉樣病變：具有惡變傾向的膽囊息肉有以下特征：（1）直徑≥10mm；（2）合并膽囊結(jié)石、膽囊炎；（3）單發(fā)息肉或無(wú)蒂息肉，息肉生長(zhǎng)速度快（生長(zhǎng)速度＞3mm/6個(gè)月）；（4）腺瘤樣息肉。膽囊癌危險(xiǎn)因素之三：膽囊慢性炎癥：膽囊慢性炎癥伴有黏膜腺體內(nèi)的不均勻鈣化或點(diǎn)狀鈣化被認(rèn)為是癌前病變。膽囊壁鈣化可形成瓷性膽囊，約25%的瓷性膽囊與膽囊癌發(fā)生高度相關(guān)。膽囊癌危險(xiǎn)因素之四：“.保膽取石”術(shù)后膽囊：“保膽取石”術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。醫(yī)學(xué)在進(jìn)步，觀念在更新，提高膽囊癌危險(xiǎn)因素的診治，是預(yù)防膽囊癌的關(guān)鍵。

腫瘤標(biāo)志物（tumormarker，TM）是一類(lèi)在惡性腫瘤發(fā)生和增殖過(guò)程中，由腫瘤細(xì)胞的基因表達(dá)而合成分泌的，或由機(jī)體對(duì)腫瘤反應(yīng)而異常產(chǎn)生和（或）升高的物質(zhì)，通常包括蛋白質(zhì)和糖類(lèi)。腫瘤標(biāo)志物可以存在于細(xì)胞、組織、血液或體液中，在腫瘤的早期診斷、療效評(píng)估、預(yù)后判斷以及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值。值得注意的是，腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果需要結(jié)合患者的臨床癥狀、體征、其他輔助檢查結(jié)果以及病史等綜合信息進(jìn)行解讀。如果體檢中發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物升高，建議及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)生，并根據(jù)醫(yī)生建議進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和評(píng)估。腫瘤標(biāo)志物的升高并不一定意味著腫瘤的存在，因?yàn)樗鼈兛赡芤驗(yàn)槠渌悄[瘤性疾?。ㄈ缪装Y、良性腫瘤等）而升高。因此，腫瘤標(biāo)志物通常不用于腫瘤的確診，而是作為輔助診斷工具。腫瘤確診通常需要通過(guò)病理學(xué)檢查，如活檢或手術(shù)取得的組織樣本進(jìn)行顯微鏡下的檢查。在不同的腫瘤類(lèi)型中，腫瘤標(biāo)志物的組織分布具有特異性，這為腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和精確治療提供了重要信息。了解常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物的組織分布，對(duì)于腫瘤的個(gè)體化治療和精準(zhǔn)醫(yī)療具有重要意義。以下是一些常見(jiàn)腫瘤標(biāo)志物及其在不同組織中的分布情況：膽囊、膽管癌CA19-9：是膽囊癌、膽管癌中最常用的血清標(biāo)志物之一，也是目前膽囊癌最敏感的指標(biāo)；CA125：約65%的膽囊癌、膽管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大約30%的膽囊癌、膽管癌患者會(huì)出現(xiàn)CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌診斷中最常用的血清標(biāo)志物之一。AFP水平的升高通常與肝癌的發(fā)生有關(guān)；甲胎蛋白異質(zhì)體（AFP-L3）：是AFP的一種特殊形式，其升高可以作為肝癌診斷的一個(gè)輔助指標(biāo)，尤其在AFP水平較低時(shí)；高爾基體蛋白73（GP73）：可作為早期原發(fā)性肝癌的高敏感性標(biāo)志物，在診斷肝癌時(shí)，GP73在敏感性和特異性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公認(rèn)的診斷胃癌較好的腫瘤標(biāo)志物，特異性優(yōu)于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值對(duì)胃癌患者的療效判定及復(fù)發(fā)情況具有重要的參考意義；MG7-AG：MG7-AG是一種與胃癌相關(guān)的抗原，對(duì)早期胃癌有較高的檢出率；胃泌素17（G-17）：在健康人體內(nèi)表達(dá)水平較低，當(dāng)胃炎、胃癌等病理改變發(fā)生時(shí)，G17表達(dá)水平顯著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)腫瘤的復(fù)發(fā)；CEA：是第一個(gè)被用于檢測(cè)胰腺癌的腫瘤標(biāo)志物，其在胰腺癌中的陽(yáng)性率約為42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，許多惡性腫瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的陽(yáng)性率可達(dá)87%；CA24-2：是消化系統(tǒng)尤其是結(jié)直腸和胰腺癌的標(biāo)志物。在對(duì)胰腺癌的診斷意義上優(yōu)于CA19-9，敏感性可達(dá)66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，對(duì)胃癌的檢測(cè)特異性較高，對(duì)胰腺癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；鐵蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高陽(yáng)性率為61.9%。但SF異?？捎啥喾N生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要與其他標(biāo)記物聯(lián)合檢測(cè)，提高靈敏度。結(jié)、直腸癌癌胚抗原（CEA）：是結(jié)直腸癌中研究最廣泛的血清標(biāo)志物之一，其在結(jié)直腸癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高與腫瘤的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移有關(guān)，并且常用于監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)和疾病復(fù)發(fā)；CA19-9：盡管它在結(jié)直腸癌中的特異性不如CEA高，但在某些情況下，CA19-9的水平升高也可以作為診斷和監(jiān)測(cè)的輔助指標(biāo)；CA72-4：它在結(jié)直腸癌患者中的表達(dá)水平可能會(huì)升高，有時(shí)被用作輔助診斷和監(jiān)測(cè)腫瘤進(jìn)展的標(biāo)志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物之一，在臨床應(yīng)用廣泛，主要用于乳腺癌的輔助診斷、療效檢測(cè)及復(fù)發(fā)預(yù)警；CEA：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括乳腺癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)；CA125：CA125在乳腺癌中也可能會(huì)升高，盡管它更常見(jiàn)于卵巢癌；人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）：在某些乳腺癌中過(guò)表達(dá)，與疾病的侵襲性和預(yù)后有關(guān)。HER2的狀態(tài)還可以指導(dǎo)是否使用特定的HER2靶向治療；雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）：ER和RP的狀態(tài)有助于確定乳腺癌的亞型，以及患者是否可能從激素治療中獲益。肺癌神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和胃泌素釋放肽前體（ProGRP）：是診斷小細(xì)胞肺癌的首選指標(biāo)；細(xì)胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于診斷非小細(xì)胞肺癌（包括腺癌、鱗癌、大細(xì)胞癌等）。膀胱癌美國(guó)食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA）已經(jīng)批準(zhǔn)包含尿膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基質(zhì)蛋白22（NMP22）等多種尿液檢測(cè)方法用于臨床協(xié)助膀胱癌的診斷。因尿液腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的敏感性高但特異性較低，臨床上尚未廣泛應(yīng)用，尚無(wú)能取代膀胱鏡檢查和尿細(xì)胞學(xué)檢查的尿腫瘤標(biāo)志物。子宮內(nèi)膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的腫瘤標(biāo)志物，尤其是在漿液性癌中，CA125也可用于監(jiān)測(cè)療效和疾病復(fù)發(fā)。人附睪蛋白4（HE4）：對(duì)卵巢癌的診斷特異性高于CA125。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，且在絕經(jīng)前人群中診斷卵巢癌的特異性優(yōu)于CA125。ROMA指數(shù)：ROMA指數(shù)結(jié)合了CA125和HE4的血清濃度以及患者的絕經(jīng)狀態(tài)，用于提高卵巢癌診斷的準(zhǔn)確性。人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性絨毛膜癌中升高。AFP：AFP通常與卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相關(guān)，是卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志物。CEA：在胃腸道轉(zhuǎn)移性卵巢癌中升高。食管癌鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC-Ag）：是食管鱗狀細(xì)胞癌的血清標(biāo)志物。然而，它的敏感性和特異性不高，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。癌胚抗原（CEA）：可以在多種腫瘤中檢測(cè)到，包括食管癌。它的升高可以提示腫瘤的存在，但也可能與其他非腫瘤性疾病相關(guān)。腎癌M2腎丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表達(dá)于遠(yuǎn)端腎小管，對(duì)腎細(xì)胞癌具有較高的敏感性，被認(rèn)為是有前途的一種腎癌標(biāo)志物。組織多肽抗原（TPA）：雖然不是特異性的腎癌標(biāo)志物，但可以作為監(jiān)測(cè)腎癌病情的一種指標(biāo)。脂類(lèi)相關(guān)唾液酸（LASA）：作為腎癌腫瘤標(biāo)志物其敏感性為70%，特異性為82%，有助于腎癌的診斷和病情監(jiān)測(cè)。前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)志物，血液中的PSA以游離形式（fPSA）和總PSA（tPSA）存在。臨床上，PSA檢測(cè)用于前列腺癌的篩查、輔助診斷和治療監(jiān)測(cè)。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一種非蛋白編碼RNA，在前列腺癌中過(guò)表達(dá)，其水平較PSA更具有特異性預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢的結(jié)果。α-甲?；o酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌細(xì)胞中過(guò)表達(dá)的一種酶，可作為前列腺癌的輔助診斷標(biāo)志物。甲狀腺腫瘤降鈣素（Ctn）：為甲狀腺髓樣癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；甲狀腺球蛋白（Tg）：可成為分化型甲狀腺癌血清檢測(cè)標(biāo)志物；癌胚抗原（CEA）：與部分甲狀腺髓樣癌患者的診斷及臨床進(jìn)展存在相關(guān)性。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專家工作組．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識(shí)[J]．中華外科雜志，2024，62（4）：265-272．腹腔鏡膽囊癌根治性切除專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專家工作組摘要近年來(lái)，膽囊癌的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)。根治性手術(shù)仍是膽囊癌患者最有希望獲得治愈的手段。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)所需的各項(xiàng)技術(shù)雖已日漸成熟，報(bào)道呈增加趨勢(shì)，但膽囊癌的腹腔鏡治療仍存在一定爭(zhēng)議。為規(guī)范腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的開(kāi)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專家工作組組織討論并制訂了腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的操作流程相關(guān)建議，從安全性、術(shù)前評(píng)估、適應(yīng)證、手術(shù)團(tuán)隊(duì)、患者體位布孔、術(shù)中冰凍病理、淋巴結(jié)清掃、肝切除方式、膽管切除等多方面提出了建議，此外，在延遲診斷的膽囊癌行再次根治術(shù)的處理原則、操作流程和注意事項(xiàng)等方面也提出了建議，為腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范性開(kāi)展提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。膽囊癌指起源于膽囊（包括膽囊底部、體部、頸部及膽囊管）的惡性腫瘤［1］。雖然腹腔鏡手術(shù)在肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)直腸癌等腹部腫瘤的外科治療中已得到普遍應(yīng)用［2,3］，但膽囊癌的腹腔鏡手術(shù)治療仍有一定的爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于腹腔鏡下能否達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相似的R0切除率、能否獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、是否增加腹腔內(nèi)腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)、能否達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)?shù)慕h(yuǎn)期療效［4］。目前腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)（laparoscopicradicalresectionofgallbladdercancer，LRRGC）所涉及的主要技術(shù)已十分成熟，文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)呈增加趨勢(shì)，但目前我國(guó)尚無(wú)相關(guān)的操作流程及專家共識(shí)。為了規(guī)范LRRGC的臨床診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科專家工作組討論了目前LRRGC的應(yīng)用現(xiàn)狀與安全性，制定了相關(guān)的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)和操作流程的指導(dǎo)性建議，并對(duì)延遲診斷的膽囊癌（術(shù)后病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊癌）行再次根治術(shù)的處理原則和注意事項(xiàng)給出了臨床指導(dǎo)建議。共識(shí)的目標(biāo)人群本共識(shí)適用于接受膽囊癌根治性切除手術(shù)的成年（年齡≥18歲）患者。共識(shí)的使用人群各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事膽道疾病相關(guān)工作的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及從事相關(guān)教學(xué)、科研等工作的人員。檢索策略針對(duì)膽囊癌患者是否適合行腹腔鏡根治術(shù)的臨床問(wèn)題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間截至2023年6月。以膽囊癌（gallbladdercarcinoma）、腹腔鏡（laparoscopic）、微創(chuàng)（minimallyinvasive）為檢索關(guān)鍵詞，檢索PubMed、MEDLINE、EMBASE和Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)等綜合數(shù)據(jù)，共檢索到文獻(xiàn)6002篇，剔除重復(fù)、基礎(chǔ)研究、讀者來(lái)信、評(píng)論、會(huì)議等文獻(xiàn)后，共得到102篇臨床相關(guān)文獻(xiàn)。推薦意見(jiàn)和評(píng)論的說(shuō)明推薦意見(jiàn)均采用德?tīng)柗品ㄐ纬赏扑]等級(jí)。同時(shí)，通過(guò)“9分李克特量表”量化工作組專家對(duì)每條建議的認(rèn)可程度（1分最低，9分最高）。一致性強(qiáng)度分為強(qiáng)（>80%的投票≥7分）、有條件（65%~80%的投票≥7分）、弱（<65%的投票≥7分）。一、LRRGC的安全性與療效評(píng)價(jià)早期文獻(xiàn)報(bào)道，LRRGC術(shù)后穿刺孔轉(zhuǎn)移率及腹腔轉(zhuǎn)移率高的原因主要與術(shù)中膽囊破裂、膽汁污染腹腔有關(guān)［5,6］。近期相關(guān)研究結(jié)果顯示，術(shù)中規(guī)范操作、避免膽囊破裂及常規(guī)使用取物袋，能夠降低穿刺孔和腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［5，7］。理論上，所有腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)均要面對(duì)CO2氣腹的“煙囪”效應(yīng)和超聲刀汽化作用的質(zhì)疑，目前對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌等的大量相關(guān)研究結(jié)果表明，CO2氣腹并未增加腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)的安全性和腫瘤學(xué)結(jié)局相似。但對(duì)惡性程度較高、轉(zhuǎn)移特性明顯的膽囊癌是否適合腹腔鏡根治術(shù)，仍需多中心大宗病例研究予以明確。適應(yīng)證選擇不嚴(yán)格、操作流程不規(guī)范的LRRGC有增加腫瘤播散的可能性。膽囊癌雖有多種侵犯和轉(zhuǎn)移途徑，但并非所有的膽囊癌患者預(yù)后均較差；Tis、T1a期膽囊癌患者術(shù)后5年總體生存率可達(dá)100%［8］；T1b期膽囊癌患者術(shù)后的5年總體生存率可達(dá)87.52%［9］；T2期膽囊癌肝臟側(cè)腫瘤5年總體生存期為42.6%~80.7%，腹腔側(cè)腫瘤為64.7%~96.0%［10,11］。由此可見(jiàn)，T2期及以下膽囊癌的生物學(xué)特性和預(yù)后相對(duì)較好，侵襲和轉(zhuǎn)移特性也不突出，可能更適合腹腔鏡根治術(shù)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外大型醫(yī)學(xué)中心開(kāi)展了LRRGC。AlMasri等［12］（n=680）的研究結(jié)果顯示，T1b~T3期膽囊癌行腹腔鏡根治術(shù)后1、3、5年總體生存率與開(kāi)放手術(shù)相仿，兩組在R0切除率和淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)差異；Zhao等［13］（n=1217）、Nakanishi等［14］（n=1792）、Ahmed等［15］（n=4988）對(duì)T1~T3期患者的大宗病例系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量更少、術(shù)后住院時(shí)間更短，生存率與開(kāi)放手術(shù)相仿。以上結(jié)果均提示，T1b期、T2期及部分T3期膽囊癌患者可能從腹腔鏡根治術(shù)中獲益。在嚴(yán)格篩選病例的情況下，LRRGC可獲得不亞于開(kāi)放手術(shù)的近遠(yuǎn)期療效，但仍需大宗病例和多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。二、LRRGC的規(guī)范化操作流程及技術(shù)要點(diǎn)LRRGC應(yīng)遵循開(kāi)放根治術(shù)的基本原則。LRRGC的目的是在加速康復(fù)外科的基礎(chǔ)上獲得與開(kāi)放手術(shù)一致的生存獲益。因此，有必要建立同質(zhì)化的操作流程，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個(gè)維度進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，指導(dǎo)LRRGC的規(guī)范化有序開(kāi)展。（一）術(shù)前評(píng)估與適應(yīng)證LRRGC的術(shù)前評(píng)估與開(kāi)放手術(shù)一致，可參見(jiàn)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］。應(yīng)注意結(jié)合術(shù)前CT、磁共振胰膽管成像（magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP）等檢查結(jié)果嚴(yán)格篩選接受LRRGC的病例［17,18,19］。結(jié)合目前LRRGC相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道主要集中于T1b期、T2期和部分T3期患者，現(xiàn)階段LRRGC的適應(yīng)證主要定義為T(mén)1b期（術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查明確）、T2期且無(wú)明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；除開(kāi)放根治術(shù)的禁忌證外，LRRGC的禁忌證還包括不能耐受氣腹或無(wú)法建立氣腹、多次手術(shù)導(dǎo)致腹腔廣泛粘連或腹腔鏡下暴露困難等情況。進(jìn)展期膽囊癌存在較高的腹膜轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移和周?chē)鞴偾址傅陌l(fā)生率，開(kāi)放根治術(shù)仍是進(jìn)展期膽囊癌的首選術(shù)式，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，因此，建議先行腹腔鏡探查，避免不必要的開(kāi)放手術(shù)。雖然目前部分文獻(xiàn)報(bào)道，T3期膽囊癌行LRRGC的近、遠(yuǎn)期療效不亞于開(kāi)放手術(shù)，而且對(duì)部分T3期病例（腫瘤侵犯肝臟<2cm、無(wú)明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），國(guó)內(nèi)外腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的中心也在嘗試性開(kāi)展LRRGC，積累多中心臨床經(jīng)驗(yàn)；但考慮到T3期膽囊癌的生物學(xué)特性和手術(shù)復(fù)雜性，仍需謹(jǐn)慎選擇，建議條件不成熟的中心選擇開(kāi)放根治術(shù)，以確?；颊叩膰中g(shù)期安全和遠(yuǎn)期療效。【推薦1】對(duì)于膽囊癌或疑似膽囊癌患者，術(shù)前的處理原則參考《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見(jiàn)，建議常規(guī)行全腹部增強(qiáng)CT和胸部CT檢查；可考慮聯(lián)合超聲造影、MRCP、三維可視化技術(shù)及PET-CT進(jìn)行綜合評(píng)估，排除轉(zhuǎn)移后制定手術(shù)方案（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：95%）?！就扑]2】開(kāi)放手術(shù)是進(jìn)展期膽囊癌的首選手術(shù)方式。T1b期和T2期、無(wú)明顯肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可在腹腔鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)豐富的中心接受LRRGC（推薦強(qiáng)度：中；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：65%）。（二）手術(shù)團(tuán)隊(duì)資質(zhì)和學(xué)習(xí)曲線開(kāi)展LRRGC的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡輔助肝切除和腹腔鏡輔助胰十二指腸切除的手術(shù)條件，具備熟練的腹腔鏡輔助肝切除、淋巴結(jié)清掃和消化道重建技術(shù)，具備豐富的開(kāi)放膽囊癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)，建議根據(jù)學(xué)習(xí)曲線，遵循由易到難的原則逐步開(kāi)展，在保證患者安全的前提下，制定醫(yī)師的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范學(xué)習(xí)曲線中的病例選擇、鏡下操作時(shí)長(zhǎng)和中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的指征?！就扑]3】建立固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需具備常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡輔助肝切除和淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)，具有豐富的開(kāi)放膽囊癌根治術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，建議初期開(kāi)展時(shí)根據(jù)學(xué)習(xí)曲線由易到難逐步擴(kuò)展適應(yīng)證（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：75%）。（三）患者體位、布孔與腹腔探查患者取仰臥頭高腳低略左傾體位，同時(shí)優(yōu)選分腿位。根據(jù)患者的體形和肝切除范圍在臍上或臍下建立觀察孔，若需行膽腸吻合，建議將觀察孔設(shè)于臍下。輔助操作孔一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布?？傮w原則根據(jù)術(shù)者習(xí)慣、術(shù)前規(guī)劃的術(shù)式，個(gè)體化布局操作孔。需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等綜合因素，以利于手術(shù)操作，必要時(shí)增加輔助操作孔，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。建立觀察孔后應(yīng)全面探查腹腔，排除影像學(xué)檢查可能遺漏的腹腔轉(zhuǎn)移。術(shù)中超聲檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶、判斷膽囊癌侵犯肝臟的深度等有一定幫助?！就扑]4】操作孔需兼顧肝切除、淋巴結(jié)清掃與膽腸吻合等操作，一般以病變切除范圍為中心，呈扇形分布，可根據(jù)患者體型、術(shù)前手術(shù)規(guī)劃確定（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：70%）?！就扑]5】術(shù)中應(yīng)仔細(xì)探查腹腔，結(jié)合術(shù)中超聲檢查對(duì)患者進(jìn)行再評(píng)估，有助于發(fā)現(xiàn)潛在肝轉(zhuǎn)移灶，并指導(dǎo)手術(shù)策略（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：92.5%）。（四）規(guī)范的術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查對(duì)懷疑有膽囊癌變的病例，術(shù)中均需行冰凍病理學(xué)檢查，注意規(guī)范的手術(shù)操作，避免膽囊破裂。膽囊管斷端需常規(guī)送檢，常規(guī)使用取物袋；注意對(duì)膽囊標(biāo)本進(jìn)行全面的視診和觸診，從膽囊底部沿肝床-漿膜交界線縱行剖開(kāi)膽囊，多點(diǎn)取材，應(yīng)包括腫瘤浸潤(rùn)的最深處及腫瘤與正常組織交界處［16，20］。根據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果，明確診斷，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍，需注意鑒別黃色肉芽腫性膽囊炎。若術(shù)前高度懷疑腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，則單獨(dú)切除膽囊不符合腫瘤切除送檢原則，建議將膽囊連同周?chē)?cm的肝實(shí)質(zhì)做整塊楔形切除并送檢。【推薦6】注意規(guī)范膽囊切除和送檢的流程，高度懷疑侵犯肝實(shí)質(zhì)的膽囊病變，需連同周?chē)螌?shí)質(zhì)做整塊楔形切除送檢，注意避免膽囊破裂，常規(guī)使用取物袋。對(duì)膽囊標(biāo)本進(jìn)行規(guī)范的病理取材，根據(jù)術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查結(jié)果，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：85.0%）。（五）淋巴結(jié)清掃1.淋巴結(jié)清掃范圍：術(shù)前影像學(xué)檢查高度懷疑第16組淋巴結(jié)陽(yáng)性時(shí)，可行PET-CT檢查或腹腔鏡探查、第16組（第16a組或16b1組）淋巴結(jié)活檢，第16組淋巴結(jié)陽(yáng)性意味著有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，應(yīng)放棄根治術(shù)，行轉(zhuǎn)化治療后再評(píng)估。目前對(duì)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議較大，現(xiàn)有文獻(xiàn)顯示，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃不能為患者帶來(lái)生存獲益，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇或嘗試性探索。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膽囊癌的重要預(yù)后因素，區(qū)域淋巴結(jié)清掃至關(guān)重要。目前對(duì)膽囊癌淋巴結(jié)的清掃范圍仍有爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于T1b期及以上的膽囊癌患者，建議行區(qū)域淋巴結(jié)清掃：除清掃肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)外，還應(yīng)附加清掃肝總動(dòng)脈旁及胰頭后上方淋巴結(jié)，且清掃的淋巴結(jié)數(shù)目應(yīng)≥6個(gè)［16，21,22,23,24］。【推薦7】術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑有第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，建議行PET-CT檢查或腹腔鏡探查活檢，若發(fā)現(xiàn)第16組淋巴結(jié)陽(yáng)性則應(yīng)放棄根治手術(shù)（推薦強(qiáng)度：中；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：80.0%）。2.淋巴結(jié)清掃流程和注意事項(xiàng)：淋巴結(jié)清掃順序可根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣選擇左側(cè)入路或右側(cè)入路：右側(cè)入路清掃時(shí)，打開(kāi)Kocher切口后先行胰頭后上第13a組和門(mén)靜脈后方第12p組淋巴結(jié)清掃，規(guī)范整塊清掃膽管后方、肝右動(dòng)脈周?chē)牧馨椭竞屠w維結(jié)締組織，必要時(shí)向上方清掃至肝右動(dòng)脈，以及門(mén)靜脈右前、右后分支周?chē)?，避免腫瘤在右肝蒂周?chē)鷼埩簟Ｔ谀懝茏髠?cè)清掃時(shí)，需注意充分清掃肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、肝左動(dòng)脈、肝中動(dòng)脈與膽管周?chē)牧馨椭竞屠w維結(jié)締組織，注意清掃胃十二指腸動(dòng)脈與門(mén)靜脈、胰頭間的淋巴脂肪組織，避免殘留，同時(shí)注意保護(hù)胃十二指腸動(dòng)脈，避免因超聲刀熱損傷或過(guò)度牽拉導(dǎo)致胃十二指腸動(dòng)脈形成假性動(dòng)脈瘤；膽管周?chē)鍜邥r(shí)注意避免損傷膽管壁及3點(diǎn)鐘和9點(diǎn)鐘動(dòng)脈導(dǎo)致的術(shù)后膽管缺血壞死、膽瘺［25］。采用左側(cè)入路清掃時(shí)，先清掃肝總動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)，其次骨骼化肝十二指腸韌帶，再清掃第13a組淋巴結(jié)。術(shù)中也可采用“左右兼顧、從尾側(cè)至頭側(cè)”的原則，清掃至肝門(mén)板附近，盡量做到整塊切除。鑒于膽囊癌有沿神經(jīng)、血管鞘膜擴(kuò)散的特性，可考慮打開(kāi)血管鞘，實(shí)現(xiàn)鞘內(nèi)解剖和骨骼化。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大、融合成團(tuán)，難以完成整塊清掃時(shí)，建議中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)?！就扑]8】對(duì)于T1b期及以上膽囊癌患者，建議行淋巴結(jié)清掃，清掃范圍參照《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》中的推薦意見(jiàn)，建議清掃至第2站；需達(dá)到開(kāi)放手術(shù)淋巴結(jié)清掃的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：87.5%）。（六）LRRGC中肝切除和肝斷面的處理對(duì)于不同分期的膽囊癌患者，肝切除的范圍尚有一定爭(zhēng)議。LRRGC的肝切除范圍和原則與開(kāi)放手術(shù)保持一致，參見(jiàn)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》［16］中的推薦意見(jiàn)。根據(jù)術(shù)者習(xí)慣，選用腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進(jìn)行肝門(mén)血流阻斷。T2b期以上膽囊癌的肝切除力爭(zhēng)做到解剖性切除。行規(guī)范的肝臟4b+5段切除時(shí)，首先在肝圓韌帶右側(cè)解剖出肝臟4b段的Glisson鞘，離斷后確認(rèn)肝臟4b段的肝臟缺血線，沿肝門(mén)板上緣從左向右離斷肝實(shí)質(zhì)，顯露出右前葉的Glisson鞘，向上顯露肝臟5段的Glisson鞘，預(yù)阻斷后沿5段肝表面的缺血區(qū)域完成解剖性肝臟4b+5段切除。擴(kuò)大右半肝切除時(shí)，需充分游離右肝至下腔靜脈右側(cè)壁或前壁，Glisson鞘內(nèi)解剖、分離、結(jié)扎肝右動(dòng)脈和門(mén)靜脈右支，減少術(shù)中出血并標(biāo)記斷肝線；若余肝體積足夠，建議行合并肝臟4b段的擴(kuò)大右半肝切除。切除肝中靜脈4b段分支后向上尋找肝中靜脈主干，沿肝中靜脈主干行右肝切除。肝斷面出血可采用百克鉗、射頻消融等止血系統(tǒng)處理，必要時(shí)縫合止血。肝實(shí)質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見(jiàn)《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細(xì)胞癌中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》［3，26］。【推薦9】LRRGC中肝切除范圍參見(jiàn)《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣選擇腹腔鏡下血管阻斷鉗或阻斷帶進(jìn)行肝門(mén)部血流阻斷。肝實(shí)質(zhì)離斷、創(chuàng)面止血的具體操作建議見(jiàn)《腹腔鏡輔助肝切除治療肝細(xì)胞癌中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》《肝臟外科手術(shù)止血中國(guó)專家共識(shí)（2023版）》（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：87.5%）。（七）肝外膽管的處理和膽腸吻合術(shù)中膽囊管斷端需常規(guī)行冰凍病理學(xué)檢查，若檢查結(jié)果提示膽囊管斷端陽(yáng)性、膽囊管癌患者或淋巴結(jié)侵犯膽管時(shí)，需行肝外膽管切除及膽腸吻合［27］。在離斷肝外膽管前建議采用阻斷鉗或合成夾等夾閉膽管近端，避免膽汁外漏和腫瘤播散，膽管上下切緣術(shù)中需行常規(guī)冰凍病理學(xué)檢查，直至切緣為陰性為止，必要時(shí)切除至膽總管分叉以上，以獲取陰性切緣。需附加肝外膽管切除的LRRGC時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤侵犯和轉(zhuǎn)移情況，并結(jié)合各中心腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)謹(jǐn)慎選擇，如術(shù)中評(píng)估腹腔鏡輔助手術(shù)困難或無(wú)法達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，確?；颊叩倪h(yuǎn)期療效?？蓞⒄铡陡骨荤R肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》中的推薦意見(jiàn)，根據(jù)膽管直徑和質(zhì)地，選用合適的縫線間斷或連續(xù)縫合完成膽腸吻合。根據(jù)術(shù)中膽管直徑、質(zhì)地、血供情況決定是否放置膽道支撐管，預(yù)防吻合口狹窄；若腹腔鏡下吻合困難或吻合欠滿意，可考慮應(yīng)用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合［28］?！就扑]10】不建議行預(yù)防性膽管切除。對(duì)于膽囊管斷端陽(yáng)性、膽囊管癌或淋巴結(jié)侵犯膽管患者，均建議行肝外膽管切除，膽管上下切緣應(yīng)送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查，確保獲得陰性切緣。如術(shù)中評(píng)估腹腔鏡輔助手術(shù)無(wú)法達(dá)到開(kāi)放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：80.0%）?！就扑]11】膽腸吻合方式及縫線選擇參照《腹腔鏡肝膽外科手術(shù)縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》中的推薦意見(jiàn)。腹腔鏡下吻合困難時(shí)，可考慮應(yīng)用腹部正中輔助切口完成膽腸吻合，保證吻合口質(zhì)量（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：82.5%）。（八）中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的指征若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、患者難以耐受氣腹、顯露困難、淋巴結(jié)融合成團(tuán)、術(shù)中分離困難、腫瘤累及血管需行血管切除重建、需聯(lián)合多器官切除、腹腔鏡下難以達(dá)到開(kāi)放切除的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、腹腔鏡輔助手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等情況時(shí)，建議及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，保障根治術(shù)的安全性和質(zhì)量；若評(píng)估開(kāi)放手術(shù)也不能達(dá)到R0切除，建議放棄根治術(shù)?！就扑]12】若術(shù)中出現(xiàn)難以控制的出血、腹腔鏡下不能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)切除的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、腫瘤侵犯器官血管等難以保障R0切除等因素時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：97.5%）。三、延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的外科處理原則（一）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的指征與原則延遲診斷的膽囊癌有一定的腫瘤殘留率（肝臟27%、膽囊管9%、淋巴結(jié)24%），是其獨(dú)立預(yù)后因素，再次施行根治術(shù)有助于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間［28］。關(guān)于再次手術(shù)的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)大宗病例報(bào)告予以明確。既往研究結(jié)果表明，再手術(shù)時(shí)機(jī)在術(shù)后4~8周時(shí)為宜［27］；近期也有文獻(xiàn)推薦術(shù)后4周內(nèi)，甚至2周內(nèi)行再次手術(shù)［29,30］。建議根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化選擇，在患者狀況允許的情況下，可考慮早期行再次根治術(shù)；如再次根治術(shù)前評(píng)估腫瘤進(jìn)展明顯，可考慮先行新輔助治療，再評(píng)估是否可行再次手術(shù)。初次膽囊切除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷不大，早期再次手術(shù)可能會(huì)有助于減少等待期間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移及殘留的腫瘤對(duì)周?chē)鞴俚那址?。此外，早期粘連主要為炎性粘連，較易分離；而后期粘連主要為纖維結(jié)締組織粘連，往往更為致密而難以分離，易損傷膽管、胃腸道等周?chē)鞴佟Ｔ俅问中g(shù)時(shí)切除穿刺孔竇道并不能改善患者預(yù)后，因此不建議常規(guī)切除［23,24，31］。再次手術(shù)的淋巴結(jié)清掃及肝切除等步驟參見(jiàn)初次手術(shù)的膽囊癌根治術(shù)［16］。鑒于再次根治術(shù)的操作復(fù)雜性，開(kāi)放根治術(shù)依然是其首選術(shù)式。隨著腹腔鏡再次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，延遲診斷膽囊癌的腹腔鏡輔助再次根治術(shù)可能也是安全可行的。既往多中心回顧性研究（n=255）結(jié)果顯示，膽囊癌腹腔鏡輔助再次根治術(shù)的術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)切緣情況、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后遠(yuǎn)期生存均與開(kāi)放再次根治術(shù)相似［32］。對(duì)嚴(yán)格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無(wú)明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嘗試性開(kāi)展腹腔鏡輔助再次根治術(shù)，積累多中心臨床經(jīng)驗(yàn)；如術(shù)中評(píng)估腹腔鏡手術(shù)困難或無(wú)法達(dá)到開(kāi)放手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)，確?；颊哌h(yuǎn)期療效。【推薦13】開(kāi)放根治術(shù)仍是延遲診斷膽囊癌的首選手術(shù)方式。對(duì)嚴(yán)格選擇的延遲診斷的膽囊癌（T1b、T2期，無(wú)明顯肝十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者），可在腹腔鏡輔助手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的中心嘗試性開(kāi)展LRRGC，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)（推薦強(qiáng)度：中；一致性強(qiáng)度：有條件；α得分：70.0%）。（二）延遲診斷的膽囊癌再次根治術(shù)的術(shù)前評(píng)估及注意事項(xiàng)術(shù)前注意收集前次手術(shù)的完整資料，明確初次手術(shù)時(shí)手術(shù)方式、膽囊有無(wú)破裂、是否使用取物袋、是否行膽道探查及有無(wú)肝臟、淋巴結(jié)、腹膜轉(zhuǎn)移等情況［33］。詳細(xì)分析初次手術(shù)的病理學(xué)檢查結(jié)果，明確腫瘤部位、侵犯膽囊壁的深度、膽囊管斷端情況，必要時(shí)進(jìn)行病理科再次會(huì)診，結(jié)合術(shù)前檢查進(jìn)行TNM再次分期，協(xié)同制定手術(shù)方案。【推薦14】延遲診斷的膽囊癌再次手術(shù)之前，應(yīng)全面分析初次手術(shù)的術(shù)中情況和病理學(xué)檢查結(jié)果，必要時(shí)進(jìn)行病理科會(huì)診再次分期，結(jié)合術(shù)前檢查，協(xié)同制定手術(shù)方案（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：82.5%）。（三）延遲診斷的膽囊癌術(shù)中可疑組織送檢為避免初次取材偏差或等待期間腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致的腫瘤殘留，再次手術(shù)時(shí)建議對(duì)可疑的膽囊頸管進(jìn)行再次冰凍病理學(xué)檢查。膽囊頸管切緣應(yīng)盡量靠近膽管。再次手術(shù)時(shí)，膽囊頸管往往與周?chē)懝?、右肝蒂、胃竇或十二指腸粘連緊密，分離過(guò)程中應(yīng)注意避免周?chē)鞴俚母睋p傷，前次手術(shù)的閉合夾可作為膽囊頸管的解剖標(biāo)識(shí)。建議對(duì)一切可疑的粘連組織，包括粘連的網(wǎng)膜、膽管周?chē)尺B組織、T管竇道、胃竇及十二指腸與膽囊床的粘連、右肝蒂周?chē)M織、殘留的膽囊床等區(qū)域，進(jìn)行術(shù)中多點(diǎn)冰凍病理學(xué)檢查，根據(jù)快速病理學(xué)檢查結(jié)果確定切除范圍：若胃竇和十二指腸周?chē)尺B組織活檢陽(yáng)性，建議行胃竇、十二指腸局部切除；若膽管周?chē)尺B組織陽(yáng)性，建議加行肝外膽管切除；若右肝蒂周?chē)M織活檢陽(yáng)性，在評(píng)估余肝體積足夠的情況下，可考慮行擴(kuò)大右半肝切除；必要時(shí)根據(jù)情況對(duì)受累器官、粘連組織進(jìn)行整塊切除和清掃。【推薦15】再次手術(shù)時(shí)，建議術(shù)中將可疑的膽囊頸管送病理學(xué)檢查，再次手術(shù)時(shí)膽囊頸管周?chē)尺B需仔細(xì)分離，避免周?chē)鞴俚母睋p傷。建議對(duì)可疑的粘連組織進(jìn)行術(shù)中多點(diǎn)冰凍病理學(xué)檢查，結(jié)合術(shù)前規(guī)劃綜合評(píng)估，選擇手術(shù)方式（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：85.0%）。四、標(biāo)本送檢與術(shù)后隨訪術(shù)中常規(guī)使用取物袋，避免腹膜播散及穿刺孔轉(zhuǎn)移。對(duì)有腹腔播散轉(zhuǎn)移可能的病例，可根據(jù)情況考慮應(yīng)用低滲生理鹽水和絲裂霉素等化療藥物沖洗腹腔或行腹腔熱灌注，降低術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生率［34,35,36,37］。術(shù)后需對(duì)標(biāo)本的各個(gè)切緣進(jìn)行標(biāo)記，對(duì)所清掃的淋巴結(jié)進(jìn)行準(zhǔn)確標(biāo)記和分組，便于術(shù)后病理學(xué)分期。術(shù)后并發(fā)癥防治參考《中國(guó)加速康復(fù)外科臨床實(shí)踐指南（2021版）》《肝癌肝切除圍手術(shù)期管理中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》［38,39］中的推薦意見(jiàn)。建議術(shù)后每3~6個(gè)月復(fù)查一次，復(fù)查內(nèi)容包括腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、肝功能檢查、CT或MRCP檢查等。建議建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫(kù)，定期隨訪和更新，并開(kāi)展多中心臨床研究?！就扑]16】建立標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)庫(kù)，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪和更新；保障數(shù)據(jù)質(zhì)量是判定LRRGC遠(yuǎn)期療效的重要因素（推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；一致性強(qiáng)度：強(qiáng)；α得分：97.5%）。LRRGC的操作復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)各中心經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格選擇病例，謹(jǐn)慎開(kāi)展，逐步規(guī)范和優(yōu)化手術(shù)操作流程，保證患者的安全和遠(yuǎn)期療效是LRRGC開(kāi)展的根本原則和目的。條件不成熟的中心建議選擇開(kāi)放根治術(shù)以確保手術(shù)療效；同時(shí)需聯(lián)合多中心開(kāi)展LRRGC與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的大宗病例對(duì)照研究，進(jìn)一步探討LRRGC的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)、診療規(guī)范、質(zhì)量控制及遠(yuǎn)期療效，共同推動(dòng)腹腔鏡輔助膽囊癌根治術(shù)的規(guī)范與提高。參與本專家建議討論和撰寫(xiě)的專家組長(zhǎng)全志偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、程南生（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、劉青光（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）編寫(xiě)組成員（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）陳亞進(jìn)（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、程石（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、程張軍（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）、段小輝（湖南省人民醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）、李秉璐（北京協(xié)和醫(yī)院）、李波（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、劉超（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院）、劉厚寶（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、劉榮（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、劉穎斌（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、樓健穎（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、盧綺萍（解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、毛先海（湖南省人民醫(yī)院）、仇毓東（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）、王廣義（吉林大學(xué)第一醫(yī)院）、王堅(jiān)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、王秋生（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、王巍（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、嚴(yán)強(qiáng)（湖州市中心醫(yī)院）、殷保兵（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）、尹新民（湖南省人民醫(yī)院）、余德才（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、張成武（浙江省人民醫(yī)院）、張楷（江蘇大學(xué)附屬宜興醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、趙國(guó)棟（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、曾永毅（福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、周迪（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）執(zhí)筆李富宇（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、胡海潔（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、靳艷文（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）參考文獻(xiàn)（在框內(nèi)滑動(dòng)手指即可瀏覽）[1]RoaJC,GarcíaP,KapoorVK,etal.Gallbladdercancer[J].NatRevDisPrimers,2022,8(1):69.DOI:10.1038/s41572-022-00398-y.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組,中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)胰腺病分會(huì)胰腺微創(chuàng)治療學(xué)組,中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)胰腺疾病專業(yè)委員會(huì)胰