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齊立強副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 那么我們這位網(wǎng)友哈，注意齊醫(yī)生在回答其他網(wǎng)友的問題的時候呢，您可以。 也可以仔細傾聽，因為作為一個知識普及也好，健康知識的了解也好，而且很多的網(wǎng)友的問題是很有共性的，習醫(yī)生在回答的時候也會稍微展開，這位網(wǎng)友是三陽K六十七百分之三十新輔助淋巴九個，我理解成九個轉(zhuǎn)移了啊，雙把奈拉替尼一年吃一級煤炭打亮丙瑞林后續(xù)吃什么加強達爾西利，我倒不太建議應用啊。 一汽煤炭加亮丙其實也就可以了，嗯，因為三陽主要的我們進攻腫瘤的重點哈，主要渠道還是赫圖陽性這個渠道的。2023年04月20日
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 這位朋友說他乙肝大三陽，就是一出生就有，就是可能是母嬰垂直傳播的，然后32歲了，肝功能一直是正常的，現(xiàn)在病毒是十的八次方，就是是否需要抗病毒呢？現(xiàn)在抗病毒在指癥當中呢，就是放的比較寬啊。 如果病毒量比較高啊，那么。 呃，年齡呢，超過30歲以上啊，其實是可以抗生素治療的，特別是家族當中，如果有肝硬化的，甚至肝癌的，更得需要抗生素治療啊。 建議這位朋友呢，可以考慮抗病毒了啊，具體用藥呢，你要找你當?shù)氐陌 ? ?？漆t(yī)生，對當?shù)厝揍t(yī)院肝病科就診就可以，就是醫(yī)生會給您開合適的藥物的啊。 這是朋友說的。2022年08月28日190
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉的媽媽是慢性乙肝患者，一直接受恩替卡韋抗病毒治療，病情控制良好。小劉從小就是乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，應該是母嬰傳播所致。小劉的肝功能一直很正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)小于19 U/L），所以我建議她每4—6個月定期復查一次，出現(xiàn)不舒服就及時復查。小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶從2019年9月開始緩慢升高，13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值是男女有別的，男性為0—42 U/L，女性為0—32 U/L，小劉是女性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45，肯定是偏高了。小劉基本可以明確排除脂肪肝、飲酒、藥物、自身免疫性疾病、其他感染、甲狀腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶緩慢升高，基本可以明確是乙肝發(fā)病了?，F(xiàn)在問題來了，乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？小劉今年26歲，每4—6個月定期復查肝功能、AFP、彩超等，已經(jīng)堅持了十多年，她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般都在15 以內(nèi)，首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時間究竟應該以超過15 為標準，還是以我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶女性參考范圍32為標準，或者以中國乙肝指南的40為標準呢？或者以超過19為標準，還是以超過25為標準呢？（這段文字估計有些枯燥乏味，不感興趣的讀者，可以跳過不看）我個人的建議，還是應該以谷丙轉(zhuǎn)氨酶多次超過15的時間為首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時間，因為最近十多年的肝功能檢查結(jié)果顯示，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒有超過15的。小劉的肝臟硬度值只有5.7 Kpa，彩超沒有提示脾臟腫大的趨勢，小劉結(jié)婚一年正在備孕，綜合考慮這些因素，我建議小劉每2—3個月復查肝功能，暫時不要治療，盡量在孕后期24周至28周再啟動抗病毒治療。2019年《中國慢性乙型肝炎防治指南》推薦：“若谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)異常（＞正常值上限）且排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，均應該考慮開始抗病毒治療。”所以小劉是需要抗病毒治療的，可以首選替諾福韋，服藥至肝功能正常和HBVDNA定量低于檢測下限再備孕，孕期全程使用替諾福韋，分娩后可以一邊哺乳一邊服用替諾福韋。2019年《中國慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相關情況處理”中指出：對于有抗病毒治療適應癥的患者，可以在妊娠前應用Peg-IFN-a治療，以期在妊娠前6個月完成治療。在干擾素治療期間采取可靠的避孕措施。若不適合應用Peg-IFN-a或者治療失敗，可以采用替諾福韋治療。”所以小劉也可以嘗試干擾素治療，但是其轉(zhuǎn)氨酶只有45，這種情況下估計干擾素療效不佳，就不折騰干擾素了。乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？要綜合分析其轉(zhuǎn)氨酶的高低、HBsAg精確定量和HBeAg定量的高低、肝臟硬度值、脾臟大小變化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年齡、近期是否有生育計劃、患者自身治療意愿是否迫切等等，具體情況具體分析，不可一概而論。2021年03月06日1592
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俞曉芳主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 肝病科 目前來說，乙型肝炎還是個全世界的難題之一。還沒有一種藥物能夠完全根除乙肝病毒。乙型肝炎大三陽患者如果在病情需要的情況下，醫(yī)生會建議口服核苷類藥物來抗病毒治療。如恩替卡偉、替諾福韋等。服藥后有30%的機率可以使大三陽轉(zhuǎn)為小三陽。并且95%以上能夠使乙肝DNA轉(zhuǎn)陰。這樣帶來的好處是可以使乙肝的傳染性大幅度下降，并減少向肝硬化進展的機率。 但是并不是所有的乙肝大三陽都是需要吃藥的。很多乙肝大三陽者肝功能長期是正常的，肝臟彩超和肝纖維化掃描也都是正常的，這就是俗話所說的乙肝健康攜帶者。這是完全不需要抗病毒治療的。他的壽命預期和正常人是完全一樣的，生活質(zhì)量也不受影響，可以正常的生活、結(jié)婚生育。 因此乙肝大三陽者不必太過焦慮，做好每半年的定期體檢，體檢項目要包括肝功能、肝臟彩超、肝纖維化掃描(具體見肝纖維掃描文章)、病毒量、甲胎蛋白，這樣通過全面的體檢就能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。2020年12月05日2604
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徐運清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 先看一下國內(nèi)指南（慢性乙型肝炎防治指南）抗病毒指南適應癥，指南中明確指出抗病毒需同時滿足以下兩個條件，①HBeAg陽性患者的病毒載量拷貝達到10的5次方（HBV DNA＞20000 IU/ml）、HBeAg陰性患者的病毒載量拷貝達到10的4次方（HBV DNA＞2000 IU/ml）；②要求ALT水平達到正常值上限的2倍。如果對于HBV DNA一直陽性、但病毒載量和ALT水平卻達不到上述治療標準的患者，如果有以下幾種情況，疾病進展的風險也是比較大的，需要考慮抗病毒治療：1）如果患者年齡大于30歲，ALT水平處于正常值上限1倍至2倍之間，需要考慮做肝活檢或者其他的無創(chuàng)檢查，明確判斷肝臟是否出現(xiàn)了纖維化，決定是否要抗病毒治療；2）如果檢查發(fā)現(xiàn)患者的肝臟有2級以上的炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級以上，需要考慮抗病毒治療；3）如果患者有肝硬化或肝癌的家族史，不用考慮病毒載量和轉(zhuǎn)氨酶水平，最好能積極檢查明確病情，盡早進行抗病毒治療！再看一下歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）指南（2017年版），EASL指南明確地列出了5個適應證：①所有HBeAg陽性或陰性CHB（chronic hepatitis B）患者，如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化，應該接受治療。②代償期或失代償期肝硬化患者只要血清中檢出HBV DNA，無論ALT水平高低，均須要治療。③HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者，無論肝纖維化程度，應該開始治療。④HBeAg陽性慢性HBV感染患者，如果ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，無論肝組織學病變嚴重程度，可以給予治療。⑤HBeAg陽性或陰性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的患者，即使不滿足典型的治療適應證，也可以給予治療。對比我國指南，可以發(fā)現(xiàn)EASL新指南對于抗病毒治療的適應證明顯放寬：①不再根據(jù)HBeAg陽性或陰性來對HBV DNA水平提出要求；②我國指南治療起始時要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN，EASL新指南指出只要HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞ULN，均應該接受治療；③我國指南對于ALT持續(xù)正常，年齡＞30歲，建議行肝活組織檢查或無創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出HBeAg陽性慢性HBV感染患者，ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，即可以給予治療；④我國指南對于ALT持續(xù)正常，且伴有肝硬化或HCC家族史的患者，建議行肝活組織檢查或無創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出有HCC或肝硬化家族史，同時有肝外表現(xiàn)的慢性HBV感染者，即使不滿足典型的治療適應證，均可以給予治療?？紤]到指南大多落后于臨床觀察，以及長期的慢性乙肝導致肝硬化及肝癌的治療比較棘手且經(jīng)濟負擔較大，筆者更傾向于EASL指南。簡單總結(jié)如下抗病毒治療的適應癥：（1）：慢性乙肝患者如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化。（2）：乙肝肝硬化患者只要檢測出HBV DNA都應抗病毒；（3）：HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者；（4）：年齡大于30歲的HBeAg陽性的慢性乙肝病毒感染者，只要HBV DNA水平高，就可以給予抗病毒治療；（5）：有肝硬化或者肝癌家族史的慢性乙肝感染者。因此，若想了解是否需要抗病毒，除了詳細了解病史，更需要做乙肝兩對半，血清乙肝病毒DNA，肝功能，肝臟超聲（必要時肝臟穿刺）檢查；不能單單從某一項檢查結(jié)果進行下結(jié)論。參考文獻：（1）European Association for the Study of the Liver.EASL 2017clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection［J］.J Hepatol,2017.（2）《2017年EASL臨床實踐指南：乙型肝炎病毒感染的管理》要點解讀.傳染病信息2017,30(3):129-132.2020年11月19日1555
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黃靜醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 肝病科Ⅱ（三病區(qū)） 恭喜！！我的好朋友，大雄，找到女朋友了！??！ 終于結(jié)束了多年的單身狗的日子，很是替他開心！ 昨晚大雄特地打來電話告訴我他有女朋友的事情，我對他表示祝福之后，他卻不開心的說，美中不足的是，意外得知，我的女朋友有大三陽，而且他在自己的醫(yī)院已經(jīng)為她做了肝功能和病毒量了，發(fā)現(xiàn)HBV-DNA是10的7次方，看著這個結(jié)果還挺高的啊，他有些擔憂，防患于未然，他說我想立刻為她抗病毒治療，可惜不是本專業(yè)問題（大雄是骨科醫(yī)生），我就不太知道如何選擇哪一種抗病毒藥物，所以來咨詢你一下，你給我一點建議吧，小黃～ 朋友們，讓我們來一起思考一下： 大雄的女朋友應該選擇什么抗病毒藥物？干擾素？恩替卡韋？還是替諾福韋？ 黃醫(yī)生有話說： 朋友們， 在抗病毒之前，首先我們是否應該明確的問題是， 大雄，你的女朋友需要抗病毒嗎？ 讓我們來回顧一下他女朋友的情況： 靜香小姐，25歲，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶者數(shù)年，大學入學體檢時發(fā)現(xiàn)自己是乙肝大三陽，有乙肝家族史，其父親及姑姑都有乙肝病史（具體病情不了解）。 根據(jù)化驗單，我們知道她的病毒量是10的7次方，e抗原陽性的乙肝攜帶者，肝功能正常，但是，沒有完善B超和彈性B超。無法確定肝臟是否纖維化等情況。 所以，我建議她第二天空腹來我醫(yī)院做一個腹部彩超和肝臟彈性B超。 這里就需要朋友們先了解一下《2015年版我國慢性乙型肝炎防治指南》的抗病毒標準，請看下圖： 這里我簡單的解釋一下： 對于e抗原陽性，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，動態(tài)觀察3-6個月，也許是血清的自發(fā)性轉(zhuǎn)化（大三陽變小三陽），如果沒有發(fā)生血清學轉(zhuǎn)換，再考慮抗病毒治療。 大三陽，病毒量＞10的5次方，小三陽，病毒量＞10的4次方，同時轉(zhuǎn)氨酶＞80，考慮抗病毒治療。 如果轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常，年齡＞30，或者家里有乙肝家族史，尤其肝硬化或者肝癌，需要了解其肝臟纖維化的程度，比如肝穿刺，或者肝臟彈性B超。 如果彩超已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝硬化，別管什么肝功能正常了，別猶豫，相信我，立即抗病毒治療。 第二天，靜香小姐的結(jié)果出來了，腹部彩超正常，彈性B超結(jié)果是7.8 那么，請大家結(jié)合我以前寫的《如何看彈性B超結(jié)果》這篇文章，大家分析看看，靜香小姐，需要立即需要抗病毒治療嗎？ 留給大家思考一個問題： 如果靜香小姐在不需要抗病毒階段，聽信他人，貿(mào)然抗病毒治療，會怎么樣呢？ 欲知后事如何，請聽下回分解 再見啦 （文章列出是2015版本，請進一步參考2019版本）2020年08月30日1970
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