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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 主任這邊有個(gè)典型的問(wèn)題，就是說(shuō)大三陽(yáng)八次方啊，病毒十了，八次方轉(zhuǎn)氨酶基本正常，要不要抗？呃，其他指標(biāo)正常啊，要不要抗病毒啊，剛才我們說(shuō)了，就抗病毒的話，從2022年開(kāi)始的話，包括到2023年，咱們賣乙肝的防治指南的新版的指南里邊來(lái)說(shuō)，乙肝呢，現(xiàn)在咱們國(guó)內(nèi)的話，進(jìn)展的話，就是在抗病毒的一個(gè)拓寬適應(yīng)征上，目前來(lái)說(shuō)的話，如果您病毒十的八次方這個(gè)是大量復(fù)制的一個(gè)情況的話，其實(shí)如果年齡超過(guò)30歲的話，我個(gè)人認(rèn)為的話應(yīng)當(dāng)抗病，不管你肝功正常不正常。 如果在三歲以下的話，可以那個(gè)先等要完孩子再要，再吃藥也可以，其實(shí)我們說(shuō)一線藥物的話，替諾夫?yàn)橹寡?，丙酚替諾夫?yàn)橹梗€有恩利哈的話，其實(shí)聽(tīng)過(guò)回止的話是不影響生育的，其他藥物的話是不推薦的，也不是說(shuō)他影響生育，只是說(shuō)他的數(shù)據(jù)比較少一些，看您自己的選擇，但是呢，我認(rèn)為抗病毒還是非常重要的。 對(duì)，他說(shuō)他37歲，發(fā)現(xiàn)已經(jīng)。2023年10月16日
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夏雯主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 腫瘤內(nèi)科 和激素受體陽(yáng)性的患者相比，手術(shù)三年之后的復(fù)發(fā)率哪個(gè)更低？三年以后的這個(gè)復(fù)發(fā)率啊。 三年以內(nèi)的話呢，可能。 嗯，我看看哦，這個(gè)是三陽(yáng)，跟激素受體陽(yáng)性相比。 都有復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。 但三陽(yáng)的話怎么說(shuō)呢？ 我覺(jué)得三陽(yáng)在后續(xù)長(zhǎng)長(zhǎng)期的隨訪當(dāng)中，可能沒(méi)有技術(shù)受體陽(yáng)性，在五年以上吧，三年到五年我也不是很確定，在五年以上的話呢，可能三陽(yáng)的病人會(huì)相對(duì)更低一點(diǎn)，因?yàn)樗幸粋€(gè)很重要的通科突在前面被阻斷了嘛。 是否需要？2023年06月07日10
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齊立強(qiáng)副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 那么我們這位網(wǎng)友哈，注意齊醫(yī)生在回答其他網(wǎng)友的問(wèn)題的時(shí)候呢，您可以。 也可以仔細(xì)傾聽(tīng)，因?yàn)樽鳛橐粋€(gè)知識(shí)普及也好，健康知識(shí)的了解也好，而且很多的網(wǎng)友的問(wèn)題是很有共性的，習(xí)醫(yī)生在回答的時(shí)候也會(huì)稍微展開(kāi)，這位網(wǎng)友是三陽(yáng)K六十七百分之三十新輔助淋巴九個(gè)，我理解成九個(gè)轉(zhuǎn)移了啊，雙把奈拉替尼一年吃一級(jí)煤炭打亮丙瑞林后續(xù)吃什么加強(qiáng)達(dá)爾西利，我倒不太建議應(yīng)用啊。 一汽煤炭加亮丙其實(shí)也就可以了，嗯，因?yàn)槿?yáng)主要的我們進(jìn)攻腫瘤的重點(diǎn)哈，主要渠道還是赫?qǐng)D陽(yáng)性這個(gè)渠道的。2023年04月20日219
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 這這朋友的問(wèn)題我覺(jué)得還是挺嚴(yán)重的吧，大三陽(yáng)轉(zhuǎn)氨酶466，吃復(fù)方甘草酸苷，水分結(jié)冰吃藥50天指標(biāo)都正常的，就吃安利卡韋嗎？ 啊，你好，是這樣的，你的保肝藥得逐步往下減量，不能立馬就停的，這就是說(shuō)你得做一做B超，看看有沒(méi)有脾大，有沒(méi)有回聲增粗啊，有纖維化的話，還得抗纖維化呢，你這個(gè)整體來(lái)說(shuō)當(dāng)時(shí)炎癥還是比較重的，甘草酸苷的話，這個(gè)藥有副作用，有的人吃完之后會(huì)頭暈啊，血壓高的也要關(guān)注一些的，這個(gè)藥你得保肝藥得逐步減藥，不能立馬就停。 嗯，這個(gè)朋友問(wèn)的問(wèn)題的話，我覺(jué)得是一個(gè)非常。2023年02月06日46
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 這個(gè)朋友會(huì)說(shuō)肝功能是正常的，DNA小于40大，自三陽(yáng)20年抗病毒治療了，B超提示慢性肝損傷，吃中藥可以修復(fù)嘛，B超提示慢性肝損傷的話，那你一定得去做個(gè)肝臟的彈性，我估計(jì)是纖維化了，所以說(shuō)這個(gè)朋友的話，你得做個(gè)肝臟的硬度，也叫肝臟彈性檢測(cè)，如果有纖維化的話，就應(yīng)當(dāng)吃一些中藥的抗肝纖維化，嗯，這個(gè)情況要引起重視的，因?yàn)橛械臅r(shí)候纖維化不好好控制的話，單獨(dú)抗病毒其實(shí)是不能阻止，不能完全100%阻止疾病進(jìn)展的，咱們說(shuō)抗病毒藥大多數(shù)人起效的情況下的話，為什么還有一些人肝硬硬化，肝癌了，所以說(shuō)抗病毒病因治療只是一方面，而病毒對(duì)我們?cè)斐傻膫Γ闻K的一些損傷的話，還是要積極的去修復(fù)的，所以那個(gè)治療情況就是要查一查有沒(méi)有纖維話啊，有沒(méi)有硬化的跡象，這個(gè)時(shí)候呢，一定要查清楚，做完后呢，再說(shuō)治療的事。 嗯，這個(gè)朋友問(wèn)說(shuō)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做的大深化準(zhǔn)確嗎，那首先是看這些人責(zé)任。2022年11月13日36
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李蘊(yùn)銣主任醫(yī)師 東直門(mén)醫(yī)院 肝病科 這位朋友說(shuō)他乙肝大三陽(yáng)，就是一出生就有，就是可能是母嬰垂直傳播的，然后32歲了，肝功能一直是正常的，現(xiàn)在病毒是十的八次方，就是是否需要抗病毒呢？現(xiàn)在抗病毒在指癥當(dāng)中呢，就是放的比較寬啊。 如果病毒量比較高啊，那么。 呃，年齡呢，超過(guò)30歲以上啊，其實(shí)是可以抗生素治療的，特別是家族當(dāng)中，如果有肝硬化的，甚至肝癌的，更得需要抗生素治療啊。 建議這位朋友呢，可以考慮抗病毒了啊，具體用藥呢，你要找你當(dāng)?shù)氐陌 ? ?？漆t(yī)生，對(duì)當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院肝病科就診就可以，就是醫(yī)生會(huì)給您開(kāi)合適的藥物的啊。 這是朋友說(shuō)的。2022年08月28日193
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門(mén)診部 小劉的媽媽是慢性乙肝患者，一直接受恩替卡韋抗病毒治療，病情控制良好。小劉從小就是乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，應(yīng)該是母嬰傳播所致。小劉的肝功能一直很正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)小于19 U/L），所以我建議她每4—6個(gè)月定期復(fù)查一次，出現(xiàn)不舒服就及時(shí)復(fù)查。小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶從2019年9月開(kāi)始緩慢升高，13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值是男女有別的，男性為0—42 U/L，女性為0—32 U/L，小劉是女性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45，肯定是偏高了。小劉基本可以明確排除脂肪肝、飲酒、藥物、自身免疫性疾病、其他感染、甲狀腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶緩慢升高，基本可以明確是乙肝發(fā)病了?，F(xiàn)在問(wèn)題來(lái)了，乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？小劉今年26歲，每4—6個(gè)月定期復(fù)查肝功能、AFP、彩超等，已經(jīng)堅(jiān)持了十多年，她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般都在15 以內(nèi)，首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時(shí)間究竟應(yīng)該以超過(guò)15 為標(biāo)準(zhǔn)，還是以我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶女性參考范圍32為標(biāo)準(zhǔn)，或者以中國(guó)乙肝指南的40為標(biāo)準(zhǔn)呢？或者以超過(guò)19為標(biāo)準(zhǔn)，還是以超過(guò)25為標(biāo)準(zhǔn)呢？（這段文字估計(jì)有些枯燥乏味，不感興趣的讀者，可以跳過(guò)不看）我個(gè)人的建議，還是應(yīng)該以谷丙轉(zhuǎn)氨酶多次超過(guò)15的時(shí)間為首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時(shí)間，因?yàn)樽罱嗄甑母喂δ軝z查結(jié)果顯示，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒(méi)有超過(guò)15的。小劉的肝臟硬度值只有5.7 Kpa，彩超沒(méi)有提示脾臟腫大的趨勢(shì)，小劉結(jié)婚一年正在備孕，綜合考慮這些因素，我建議小劉每2—3個(gè)月復(fù)查肝功能，暫時(shí)不要治療，盡量在孕后期24周至28周再啟動(dòng)抗病毒治療。2019年《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》推薦：“若谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)異常（＞正常值上限）且排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，均應(yīng)該考慮開(kāi)始抗病毒治療?！彼孕⑹切枰共《局委煹模梢允走x替諾福韋，服藥至肝功能正常和HBVDNA定量低于檢測(cè)下限再備孕，孕期全程使用替諾福韋，分娩后可以一邊哺乳一邊服用替諾福韋。2019年《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相關(guān)情況處理”中指出：對(duì)于有抗病毒治療適應(yīng)癥的患者，可以在妊娠前應(yīng)用Peg-IFN-a治療，以期在妊娠前6個(gè)月完成治療。在干擾素治療期間采取可靠的避孕措施。若不適合應(yīng)用Peg-IFN-a或者治療失敗，可以采用替諾福韋治療?！彼孕⒁部梢試L試干擾素治療，但是其轉(zhuǎn)氨酶只有45，這種情況下估計(jì)干擾素療效不佳，就不折騰干擾素了。乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？要綜合分析其轉(zhuǎn)氨酶的高低、HBsAg精確定量和HBeAg定量的高低、肝臟硬度值、脾臟大小變化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年齡、近期是否有生育計(jì)劃、患者自身治療意愿是否迫切等等，具體情況具體分析，不可一概而論。2021年03月06日1598
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俞曉芳主任醫(yī)師 廈門(mén)市中醫(yī)院 肝病科 目前來(lái)說(shuō)，乙型肝炎還是個(gè)全世界的難題之一。還沒(méi)有一種藥物能夠完全根除乙肝病毒。乙型肝炎大三陽(yáng)患者如果在病情需要的情況下，醫(yī)生會(huì)建議口服核苷類藥物來(lái)抗病毒治療。如恩替卡偉、替諾福韋等。服藥后有30%的機(jī)率可以使大三陽(yáng)轉(zhuǎn)為小三陽(yáng)。并且95%以上能夠使乙肝DNA轉(zhuǎn)陰。這樣帶來(lái)的好處是可以使乙肝的傳染性大幅度下降，并減少向肝硬化進(jìn)展的機(jī)率。 但是并不是所有的乙肝大三陽(yáng)都是需要吃藥的。很多乙肝大三陽(yáng)者肝功能長(zhǎng)期是正常的，肝臟彩超和肝纖維化掃描也都是正常的，這就是俗話所說(shuō)的乙肝健康攜帶者。這是完全不需要抗病毒治療的。他的壽命預(yù)期和正常人是完全一樣的，生活質(zhì)量也不受影響，可以正常的生活、結(jié)婚生育。 因此乙肝大三陽(yáng)者不必太過(guò)焦慮，做好每半年的定期體檢，體檢項(xiàng)目要包括肝功能、肝臟彩超、肝纖維化掃描(具體見(jiàn)肝纖維掃描文章)、病毒量、甲胎蛋白，這樣通過(guò)全面的體檢就能做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。2020年12月05日2633
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徐運(yùn)清主治醫(yī)師 武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科 先看一下國(guó)內(nèi)指南（慢性乙型肝炎防治指南）抗病毒指南適應(yīng)癥，指南中明確指出抗病毒需同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件，①HBeAg陽(yáng)性患者的病毒載量拷貝達(dá)到10的5次方（HBV DNA＞20000 IU/ml）、HBeAg陰性患者的病毒載量拷貝達(dá)到10的4次方（HBV DNA＞2000 IU/ml）；②要求ALT水平達(dá)到正常值上限的2倍。如果對(duì)于HBV DNA一直陽(yáng)性、但病毒載量和ALT水平卻達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果有以下幾種情況，疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)也是比較大的，需要考慮抗病毒治療：1）如果患者年齡大于30歲，ALT水平處于正常值上限1倍至2倍之間，需要考慮做肝活檢或者其他的無(wú)創(chuàng)檢查，明確判斷肝臟是否出現(xiàn)了纖維化，決定是否要抗病毒治療；2）如果檢查發(fā)現(xiàn)患者的肝臟有2級(jí)以上的炎癥或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上，需要考慮抗病毒治療；3）如果患者有肝硬化或肝癌的家族史，不用考慮病毒載量和轉(zhuǎn)氨酶水平，最好能積極檢查明確病情，盡早進(jìn)行抗病毒治療！再看一下歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）指南（2017年版），EASL指南明確地列出了5個(gè)適應(yīng)證：①所有HBeAg陽(yáng)性或陰性CHB（chronic hepatitis B）患者，如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化，應(yīng)該接受治療。②代償期或失代償期肝硬化患者只要血清中檢出HBV DNA，無(wú)論ALT水平高低，均須要治療。③HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者，無(wú)論肝纖維化程度，應(yīng)該開(kāi)始治療。④HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染患者，如果ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，無(wú)論肝組織學(xué)病變嚴(yán)重程度，可以給予治療。⑤HBeAg陽(yáng)性或陰性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表現(xiàn)的患者，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，也可以給予治療。對(duì)比我國(guó)指南，可以發(fā)現(xiàn)EASL新指南對(duì)于抗病毒治療的適應(yīng)證明顯放寬：①不再根據(jù)HBeAg陽(yáng)性或陰性來(lái)對(duì)HBV DNA水平提出要求；②我國(guó)指南治療起始時(shí)要求ALT持續(xù)升高≥2×ULN，EASL新指南指出只要HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞ULN，均應(yīng)該接受治療；③我國(guó)指南對(duì)于ALT持續(xù)正常，年齡＞30歲，建議行肝活組織檢查或無(wú)創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出HBeAg陽(yáng)性慢性HBV感染患者，ALT水平持續(xù)正常，HBV DNA水平較高，年齡＞30歲，即可以給予治療；④我國(guó)指南對(duì)于ALT持續(xù)正常，且伴有肝硬化或HCC家族史的患者，建議行肝活組織檢查或無(wú)創(chuàng)性檢查后決定是否治療，而EASL新指南指出有HCC或肝硬化家族史，同時(shí)有肝外表現(xiàn)的慢性HBV感染者，即使不滿足典型的治療適應(yīng)證，均可以給予治療?？紤]到指南大多落后于臨床觀察，以及長(zhǎng)期的慢性乙肝導(dǎo)致肝硬化及肝癌的治療比較棘手且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，筆者更傾向于EASL指南。簡(jiǎn)單總結(jié)如下抗病毒治療的適應(yīng)癥：（1）：慢性乙肝患者如果HBV DNA＞2000 IU/ml，ALT＞正常值上限（upper limits of normal,ULN）和/或肝臟中度炎癥壞死或纖維化。（2）：乙肝肝硬化患者只要檢測(cè)出HBV DNA都應(yīng)抗病毒；（3）：HBV DNA＞20 000 IU/ml、ALT＞2×ULN的患者；（4）：年齡大于30歲的HBeAg陽(yáng)性的慢性乙肝病毒感染者，只要HBV DNA水平高，就可以給予抗病毒治療；（5）：有肝硬化或者肝癌家族史的慢性乙肝感染者。因此，若想了解是否需要抗病毒，除了詳細(xì)了解病史，更需要做乙肝兩對(duì)半，血清乙肝病毒DNA，肝功能，肝臟超聲（必要時(shí)肝臟穿刺）檢查；不能單單從某一項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行下結(jié)論。參考文獻(xiàn)：（1）European Association for the Study of the Liver.EASL 2017clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection［J］.J Hepatol,2017.（2）《2017年EASL臨床實(shí)踐指南：乙型肝炎病毒感染的管理》要點(diǎn)解讀.傳染病信息2017,30(3):129-132.2020年11月19日1709
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