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王榮琦主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病科 所謂“大三陽”，即乙肝病毒標志物HBsAg 、HBeAg、抗-HBc 同時陽性。它不僅說明已感染了乙肝，還反映乙肝病毒處于復(fù)制期，傳染性相對較大，極易通過血液、體液接觸等方式傳染給他人。其中，母嬰垂直傳播就是其中主要的傳播方式之一。據(jù)統(tǒng)計，“大三陽”患者的新生兒在出生的第一年成為乙肝攜帶者的可能性為90%。另外，妊娠對“大三陽”孕婦自身健康也有一定的危害，計劃妊娠、采取一定措施控制母嬰傳播是非常重要和必要的。那得了“大三陽”還能不能懷孕，應(yīng)該何時懷孕，怎樣才能生一個健康的寶寶是廣大患者及其家人最為關(guān)心的問題。一、妊娠時機的選擇“大三陽”患者，當HBv-DNA 陽性、肝功能異?；蚋喂δ苷５闻K有病變者，說明體內(nèi)乙肝病毒在復(fù)制、病毒在活動，此時懷孕，傳染給嬰兒的幾率極大，尤其妊娠還加重了肝臟負擔，使肝功能損害加重，其凝血功能、免疫機能以及對醛固酮滅活的能力均下降，使患者在妊娠早期早孕反應(yīng)加重，中、晚期妊高癥發(fā)生率增高，產(chǎn)后出血、切口感染、宮內(nèi)感染、胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)等增多。因此，“大三陽”患者應(yīng)先到正規(guī)醫(yī)院專科門診做全面檢查，包括肝功能、HBV-DNA、肝纖維化指標、肝膽脾B超等，必要時做肝組織穿刺活檢（簡稱肝穿），以明確感染者目前有無肝功能損害、損傷的程度。若存在肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥2倍正常值上限、肝臟炎癥G≥2級或纖維化S≥2期），應(yīng)在?？漆t(yī)生的指導下采取積極的保肝、抗病毒等治療，使病毒停止復(fù)制，最好在轉(zhuǎn)為“小三陽”（ HBsAg 、抗-HBe、抗-HBc陽性）、HBV-DNA陰性、肝功能正常時再懷孕。若“大三陽”患者無任何癥狀（包括乏力、食欲下降、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等），客觀檢查也確實尚未發(fā)現(xiàn)肝功能受損情況，而本人由于各種原因又迫切想要孩子時，盡管其HBV-DNA陽性，也可在一定防護措施下懷孕。二、妊娠期的防護1 孕婦應(yīng)解除思想負擔。首先應(yīng)把自己當成一個健康的人，照常學習、工作，進行體力范圍內(nèi)的勞動及鍛煉，盡量避免生氣、郁悶、悲傷等不良情緒，不能受涼或過度勞累。另外，向家人講解乙肝與母嬰的相互影響及利害關(guān)系，取得家人的理解、配合，取消顧慮與自卑心理，以樂觀、豁達和積極向上的精神面貌迎接新生命的到來。2 在飲食方面：應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟條件，盡可能多的食用高蛋白、高維生素、低脂肪、含適量糖的食物，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜、水果、各種瘦肉、雞蛋、牛奶、魚蝦等均可。但應(yīng)禁煙酒，少吃辛辣、油炸食品。注意勿服對肝臟有損傷的藥物，如：紅霉素類、磺胺類、抗結(jié)核藥、降糖藥等。3 藥物及其他醫(yī)療措施的應(yīng)用：母嬰垂直傳播的途徑主要有三個：1）產(chǎn)前傳播：也稱宮內(nèi)感染，病毒通過胎盤感染胎兒；2）產(chǎn)時傳播：胎兒通過產(chǎn)道時吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，少量母血滲入胎兒血循環(huán)中而造成感染；3）產(chǎn)后傳播：通過接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前，HBeAg 陽性母親新生兒出生后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及接種乙肝疫苗可成功阻斷 90%以上的 HBV母嬰傳播，但仍有 5%~15%的新生兒阻斷失敗。研究表明，高 HBV 載量（HBVDNA≥106IU/ml）是發(fā)生母嬰傳播的主要危險因素。因此，HBeAg 陽性并伴有高 HBV DNA載量者，較易發(fā)生宮內(nèi)感染，也是采用規(guī)范預(yù)防策略失敗的主要原因。這些母親的乙肝母嬰傳播的風險>10%。中國 2012 年在第 22 屆亞太肝病會議上，頒發(fā)的APASL 慢性乙型肝炎防治指南指出，使用核苷類藥物降低孕婦HBV DNA載量可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻斷效果。目前，可用于阻斷母嬰傳播的核苷酸類似物主要有拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）。推薦方案為：孕28 周開始服用，LAM：100 mg/d，LdT：600 mg/d，TDF：300 mg/d。至少服用到產(chǎn)后 4 周，再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)治療，治療期間定期監(jiān)測孕婦的肝功能、乙肝病毒學應(yīng)答及藥物的安全性。既往認為，自然分娩時因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進入胎兒，引起宮內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播，即不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。為了盡量避免分娩過程的母嬰傳播，無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，均應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。避免側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)產(chǎn)損傷新生兒皮膚和粘膜。嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐浴。有證據(jù)表明，在無免疫預(yù)防時，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同；即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風險，所以在正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測乳汁中有無HBV DNA。但母親需做好乳頭護理，預(yù)防乳腺炎和乳頭皸裂，當嬰兒消化道粘膜有破損、炎癥、水腫時最好暫停哺乳。另外，為了保證“大三陽”孕婦妊娠期安全，孕期應(yīng)密切監(jiān)護，謹防各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，如：產(chǎn)時適當補充維生素K1，預(yù)防產(chǎn)后出血；加強切口護理，應(yīng)用對肝臟損害少的廣譜抗生素預(yù)防感染。我們相信，在肝病?？萍爱a(chǎn)科醫(yī)師的聯(lián)合指導下，在“大三陽”患者的積極配合下，一定能幫助她們像其他健康人一樣，圓了“生一個健康的寶寶，做一位幸福的母親”的夢想2016年11月02日
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陳永鵬主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 消化內(nèi)科-肝病中心 患者： 陳醫(yī)生您好，女友26歲 ，以前身體狀況良好，前年獻過血，我是05年乙肝感染大三陽，一直未做治療，沒有發(fā)病，最近和女友同居了，4.12我們一起去人民醫(yī)院做過人流當時檢查乙肝抗原為陰性，沒有感染。5.11我們一起去中醫(yī)院做了兩對半和肝功能個檢查，肝功能正常，發(fā)現(xiàn)他感染大三陽。5.16換到人民醫(yī)院再次做乙肝定量和DNA定量 結(jié)果確定是急性感染大三陽， 乙肝DNA定量（PCR法）3.9E+8 乙肝表面抗原 >250.00 陽性 乙肝表面抗體 0.57 陰性 乙肝E抗原 1759.22 陽性 乙肝E抗體 46.00 陰性 乙肝核心抗體 4.53 陽性 乙肝核心抗體IGM型 3.25 陽性 醫(yī)生建議觀察 或者做病毒治療 病毒量很高 陳醫(yī)生 需要做什么治療 防止轉(zhuǎn)慢性南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科陳永鵬：目前應(yīng)該是急性乙肝病毒感染潛伏期，尚未發(fā)病，因而轉(zhuǎn)氨酶正常，病毒很高。約95%的成年人急性感染乙肝可以自行痊愈而不需要特殊處理，演變成慢性乙肝的極少。建議繼續(xù)觀察，暫時不必治療，近期可以每月檢查肝功，3月后復(fù)查乙肝兩對半?；颊撸宏惤淌?，您好！非常感謝您能在工作之余為廣大患者診療，深夜還能收到您的答復(fù)，非常感動，您辛苦了。還有個問題需要請教您下，我現(xiàn)在和女朋友在一起，是否需要分開住，是我大三陽患者，實在擔心我影響他的病情恢復(fù)。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科陳永鵬：既然已經(jīng)感染，就不需要隔離；其實同居之前就應(yīng)該給她打乙肝疫苗?；颊撸菏堑模瑒傞_始我就讓他去醫(yī)院做個檢查 ，打乙肝疫苗，他就是不愿意去，結(jié)果還是感染了。等下個月報告出來 再麻煩您，感謝您的耐心與無私，祝您家庭幸福，笑口常開，身體健康?；颊撸宏惤淌谀?，11月20日女友去做過全面檢查，報告已經(jīng)上傳，病毒量檢測低于下限，看了下依然是大三陽，麻煩您幫看下，需要做哪些治療，非常感謝。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院感染內(nèi)科陳永鵬：目前是小三陽，表面抗原已經(jīng)接近陰性水平，不需要處理，3個月后檢查表面抗體定量（羅氏或雅培試劑），看看是否能產(chǎn)生抗體。2012年11月25日11133
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于靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 有乙肝大三陽能結(jié)婚嗎?——只要雙方同意，乙肝大三陽患者是可以結(jié)婚的。 但是，由于大三陽患者體內(nèi)有大量的乙肝病毒，復(fù)制活躍，傳染性強，傳染給伴侶的可能性會很大，而且結(jié)婚前后會很累，新婚性生活也很難控制，這對患者的病情也會有很大的影響，特別是肝功能異常的大三陽患者，可能會造成病情惡化，因此患者結(jié)婚前一定要注意。 雖然乙肝大三陽患者可以結(jié)婚，但是為了雙方的健康，一些事項一定要注意。首先大三陽患者的伴侶最好到醫(yī)院進行檢查，看體內(nèi)是否有滴度值足夠高的抗體，如果沒有需要及時的按0，1，6的方案注射乙肝疫苗，這樣可以很好的預(yù)防乙肝病毒的感染。 其次，為了自身的健康，大三陽患者最好先接受治療，等病情穩(wěn)定后再考慮結(jié)婚的事情，特別是肝功能異常的大三陽患者。 最后，由于乙肝大三陽有很強的傳染性，患者婚后生活一定要注意，生活用品分開使用并定期消毒，要注意個人的衛(wèi)生。性傳播也是乙肝傳播的主要途徑之一，因此患者在過性生活的時候一定要做好安全措施，如果預(yù)防措施做不到位的話很容易造成對方被傳染。2011年08月23日10426
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 大三陽能母乳喂養(yǎng)嗎? 一般來說，母乳是嬰兒最理想的營養(yǎng)食品和飲料，母乳喂養(yǎng)是對寶寶最好的，許多媽媽在孕期可能就被檢出有乙肝大三陽，所以她們很想知道大三陽母乳喂養(yǎng)可不可以。 在《慢性乙型肝炎防治指南》中，有相當明確的規(guī)定，“新生兒在出生12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙型肝炎疫苗后，可接受乙肝表面抗原(HBsAg)陽性母親的喂奶”。乙肝大三陽媽媽想要喂奶，前提是：孩子出生后12小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗，并產(chǎn)生乙肝表面抗體。 乳頭不破潰出血，母乳喂養(yǎng)是可以的 乙肝產(chǎn)婦在乳汁中能檢出HBsAg，但未見有在乳汁中檢出HBVDNA的報告，故其乳汁是否有傳染性尚不能定論，只要母親乳頭不破潰出血，母乳喂養(yǎng)是可以的。但喂奶前母親應(yīng)用肥皂流水洗凈雙手，以減少接觸傳播的機會；絕大多數(shù)研究結(jié)果表明，丙肝產(chǎn)婦和丙肝抗體陽性產(chǎn)婦的乳汁中存在丙肝病毒可能性小，可以給嬰兒喂奶，但如果乳頭有破潰出血，則應(yīng)停止喂奶。 需要指出的是，肝炎產(chǎn)婦的唾液中有肝炎病毒存在，故產(chǎn)婦不可口對口給孩子喂食，并要注意消毒隔離。 大三陽母乳喂養(yǎng)的注意事項 如果奶頭有傷口，應(yīng)停止喂奶，以免傷口中帶有病毒的血液進入乳汁中，同樣，如果孩子口腔中有潰瘍，最好潰瘍好了以后再進行母乳喂養(yǎng)。因為乙肝病毒會經(jīng)破損的皮膚黏膜進入血液中，增加母乳喂養(yǎng)傳染乙肝的危險，將孩子和媽媽的用品隔離。 擦洗用的毛巾、臉盆，喝水用的杯子都應(yīng)該獨立使用，不要混用;定期檢查乙肝DNA，看病毒復(fù)制情況，如果乙肝DNA陽性，病毒復(fù)制活躍，最好不要母乳喂養(yǎng)。 總的來說，大三陽母乳喂養(yǎng)是可以的，只是要注意在孩子出生后12小時內(nèi)注射乙肝疫苗，并保持乳頭的健康衛(wèi)生。研究證明，應(yīng)鼓勵乙肝產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)，并鼓勵乙肝病毒攜帶產(chǎn)婦在科學指導下安全哺乳。2011年04月09日27937
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涂立銳副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科 我國有1.2億的慢性乙肝病毒攜帶者，其中可能有1／3是“大三陽”，攜帶者本人和親人都有這個問題，謝謝兩位網(wǎng)友給我提出很好的建議。但是涉及的不只是醫(yī)學，有許多社會的和文化的關(guān)聯(lián)，希望有興趣的網(wǎng)友參加討論?！按笕枴睌y帶者是發(fā)病好、還是不發(fā)病好？ “大三陽”攜帶者中有的希望發(fā)病；有的擔心發(fā)病，你認為哪一種態(tài)度是正確的呢？你抱哪一種態(tài)度呢？ “大三陽”攜帶者的肝臟只有非常輕微的改變，沒有纖維化，基本是健康人。除了不能飲酒，可以過完全正常的生活：你可以去跑百米競賽；可以看奧運會而通宵不睡。你可以從小學讀到清華、北大，也不影響出國學習；只有不遵守國家規(guī)定的“貴族”學校不接受，但那是有錢人的事。除了不能做軍、警、運動員，當前還不能從事飲食業(yè)和去幼兒園工作（這種規(guī)定是沒有科學根據(jù)的），你可以去干包括公務(wù)員的所有職業(yè)。所以，大多數(shù)“大三陽”攜帶者希望能防止發(fā)病。 然而，當前在社會上仍有歧視，許多有才干的年輕人因為“大三陽”而沒有得到公平的機遇。有人就希望發(fā)生肝炎，因為可以抗病毒治療而清除“大三陽”。得病當然不是好事，治療要花錢費時，肝臟多少還會留下一些纖維化。我想被歧視是暫時的，和諧社會不會長期這樣，相信政府會給你健康隱私權(quán)，不允許用人單位檢查你的“兩對半”，這樣的日子可能不遠了?！按笕枴睌y帶者以后會怎樣？ 我國的慢性乙肝病毒感染幾乎都發(fā)生在嬰幼兒時期，免疫系統(tǒng)還沒有充分發(fā)育。什么是免疫？免疫就是排斥異己，免疫系統(tǒng)沒有發(fā)育好，就與病毒“和平共處”了，“大三陽”攜帶者就是這樣形成的。隨著年齡的增長，針對乙肝病毒的免疫逐漸發(fā)展，就會抑制乙肝病毒的繁殖（應(yīng)該叫復(fù)制），大概每3～5年HBV DNA能降低1次方，一般要經(jīng)過幾十年才會轉(zhuǎn)成“小三陽”，然后再過十幾年，“小三陽”就消失了。慢性乙肝病毒攜帶的自然過程就是這樣，你們中很多人的爸媽是不是就這樣不知不覺地好了？ 但是不幸，大約有25%的“大三陽”攜帶者，在生命過程中的某一天會發(fā)生肝炎；得了肝炎的病人中如果不治療，大約有40%會發(fā)生肝硬化；肝硬化中每年有1%～4%會發(fā)生肝癌?，F(xiàn)在的肝炎、肝硬化和肝癌都是從最初的慢性病毒攜帶者一步、一步發(fā)展的?！按笕枴睌y帶者怎樣才能防止發(fā)病呢？ 先要搞清楚75%長期慢性攜帶和25%肝炎發(fā)病的差別。針對乙肝病毒的免疫逐漸發(fā)展，具體說就是淋巴細胞要去清除肝細胞里的乙肝病毒，當然會破壞一些肝細胞，這就是肝臟的炎癥。如果這一過程非常非常緩和，在不知不覺的健康狀態(tài)中病毒水平慢慢降低，這就是“大三陽”攜帶者經(jīng)過的歲月，你會理解為什么你不應(yīng)該飲酒和服用傷肝的藥。如果免疫發(fā)展迅速，淋巴細胞清除肝細胞里的乙肝病毒的作用很強烈，就要發(fā)生肝臟炎癥。免疫作用越強，肝炎越重，病毒水平會降低越多；反之，發(fā)病時間較短，肝炎會較輕，病毒水平可能較高。 你如果把上面說的理解清楚，該知道如何去防止“大三陽”發(fā)病了，“大三陽”攜帶者是健康人群中的一員，大家怎么保健，你也怎么保健，無非是營養(yǎng)和鍛煉。蟲草、靈芝有用嗎？我不知道，大概沒有壞處吧。期待幫助的小姐對你的男友關(guān)懷備至，你想采取的那些措施，至少能充分表達你的愛心吧。世界是多元的，世事允許有差異，只要無害，各行其是吧。 兩位網(wǎng)友要我寫一些關(guān)于“大三陽”保健方面的知識，我只能提一些自己的看法供你們參考。關(guān)于保健，一種是醫(yī)學知識，那就是健康所需要的營養(yǎng)，包括適量的蛋白質(zhì)、維生素和微量元素，無非是多吃一些富含這些營養(yǎng)素的食物。一種是飲食文化或保健文化，不同地域、不同階層的人士有不同的說法，大都沒有經(jīng)過科學證明。另一種是市場操作，這本來是人所共知的事，但還難免墜入機關(guān)。（期待幫助的小姐說：“我看到過有一些人試圖喝蜂黃漿轉(zhuǎn)陰，我知道那些是運氣”，說的真好啊！有人服祖?zhèn)髅胤?、中草藥、廣告“高科技”的什么藥去轉(zhuǎn)陰，為什么個別人“靈”、而大多數(shù)人不靈呢？這個問題你考慮過嗎？駱抗先2011年02月22日6486
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于靜主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 大三陽患者在正規(guī)治療的同時，還要注意生活細節(jié)，做好基礎(chǔ)治療，那么，大三陽患者注意事項有哪些？ 肝病專家給出以下6點建議： 1、注意休息：乙肝大三陽患者可工作，但不可勞累。勞累過度，影響機體的免疫功能，易造成病情復(fù)發(fā)或者加重。 2、適度鍛煉：適當做一些有氧運動，如打太極拳、散步、爬山、游泳、呼吸操等，可以保持身體硬朗，正氣充足，對提高身體免疫力，提高治療效果是有好處的。 3、飲食起居：戒酒。辛辣，油膩食物不宜多吃，不可貪睡，也不可熬夜，保持起居規(guī)律。加工食品很多含有防腐劑，應(yīng)少吃或不吃，多食用水果蔬菜，可以增加維生素的攝入，對機體是有利的。 4、定期檢查：乙肝大三陽、小三陽都應(yīng)定期檢查肝功能等，且應(yīng)定期看醫(yī)生?；灲Y(jié)果有時并不能完全代表目前的病情，醫(yī)生親自檢查和建議非常重要，一些早期肝硬化或肝纖維化的患者，生化檢查往往查不出有什么變化，而醫(yī)生的望診會給以你提示。 5、減少藥物的傷害：乙肝大三陽、小三陽患者都不可亂服藥，各種藥物盡量在?？漆t(yī)生的指導下服藥，服藥前仔細閱讀說明書。以防止和減少藥物性肝損害的發(fā)生。 6、保持心情舒暢：保持心情舒暢，對肝臟疏泄和機體免疫力的影響是非常明顯的，一些心情爽朗的人有些疾病往往不治而愈，而另一些心情抑郁，整天愁眉苦臉的人，往往久治不愈。我們不能單單指望奇跡的發(fā)生，但是奇跡的發(fā)生與心態(tài)成正比。 希望各位乙肝大三陽患者保持良好心態(tài)，做好日常保養(yǎng)，以便能夠按時停藥。2010年06月18日37028
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