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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉的媽媽是慢性乙肝患者，一直接受恩替卡韋抗病毒治療，病情控制良好。小劉從小就是乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，應(yīng)該是母嬰傳播所致。小劉的肝功能一直很正常（谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)小于19 U/L），所以我建議她每4—6個(gè)月定期復(fù)查一次，出現(xiàn)不舒服就及時(shí)復(fù)查。小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶從2019年9月開(kāi)始緩慢升高，13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶的參考值是男女有別的，男性為0—42 U/L，女性為0—32 U/L，小劉是女性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶45，肯定是偏高了。小劉基本可以明確排除脂肪肝、飲酒、藥物、自身免疫性疾病、其他感染、甲狀腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的轉(zhuǎn)氨酶升高，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶緩慢升高，基本可以明確是乙肝發(fā)病了?，F(xiàn)在問(wèn)題來(lái)了，乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？小劉今年26歲，每4—6個(gè)月定期復(fù)查肝功能、AFP、彩超等，已經(jīng)堅(jiān)持了十多年，她的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般都在15 以內(nèi)，首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時(shí)間究竟應(yīng)該以超過(guò)15 為標(biāo)準(zhǔn)，還是以我們醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶女性參考范圍32為標(biāo)準(zhǔn)，或者以中國(guó)乙肝指南的40為標(biāo)準(zhǔn)呢？或者以超過(guò)19為標(biāo)準(zhǔn)，還是以超過(guò)25為標(biāo)準(zhǔn)呢？（這段文字估計(jì)有些枯燥乏味，不感興趣的讀者，可以跳過(guò)不看）我個(gè)人的建議，還是應(yīng)該以谷丙轉(zhuǎn)氨酶多次超過(guò)15的時(shí)間為首次轉(zhuǎn)氨酶升高的時(shí)間，因?yàn)樽罱嗄甑母喂δ軝z查結(jié)果顯示，小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶沒(méi)有超過(guò)15的。小劉的肝臟硬度值只有5.7 Kpa，彩超沒(méi)有提示脾臟腫大的趨勢(shì)，小劉結(jié)婚一年正在備孕，綜合考慮這些因素，我建議小劉每2—3個(gè)月復(fù)查肝功能，暫時(shí)不要治療，盡量在孕后期24周至28周再啟動(dòng)抗病毒治療。2019年《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》推薦：“若谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)異常（＞正常值上限）且排除其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)氨酶升高，均應(yīng)該考慮開(kāi)始抗病毒治療?！彼孕⑹切枰共《局委煹?，可以首選替諾福韋，服藥至肝功能正常和HBVDNA定量低于檢測(cè)下限再備孕，孕期全程使用替諾福韋，分娩后可以一邊哺乳一邊服用替諾福韋。2019年《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相關(guān)情況處理”中指出：對(duì)于有抗病毒治療適應(yīng)癥的患者，可以在妊娠前應(yīng)用Peg-IFN-a治療，以期在妊娠前6個(gè)月完成治療。在干擾素治療期間采取可靠的避孕措施。若不適合應(yīng)用Peg-IFN-a或者治療失敗，可以采用替諾福韋治療?！彼孕⒁部梢試L試干擾素治療，但是其轉(zhuǎn)氨酶只有45，這種情況下估計(jì)干擾素療效不佳，就不折騰干擾素了。乙肝“大三陽(yáng)”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，治療還是觀察？要綜合分析其轉(zhuǎn)氨酶的高低、HBsAg精確定量和HBeAg定量的高低、肝臟硬度值、脾臟大小變化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年齡、近期是否有生育計(jì)劃、患者自身治療意愿是否迫切等等，具體情況具體分析，不可一概而論。2021年03月06日
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劉輝主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 說(shuō)到肝臟，大家都知道是個(gè)特重要的器官。重要?dú)w重要，人一任性起來(lái)就顧不了那么多了，該吃吃、該喝喝，喝酒、熬夜誰(shuí)也攔不住……長(zhǎng)此以往，再好的肝也扛不?。?、肝臟在人體中究竟有什么樣的作用？肝臟是我們?nèi)梭w中非常重要的一個(gè)消化器官，也是功能最復(fù)雜的器官，包括代謝、合成、解毒、分泌膽汁等各種功能，不可替代；肝臟血管豐富，位于腹腔內(nèi)臟和胸腔心臟之間。2、肝是可以自己再長(zhǎng)起來(lái)的，這是真的嗎？是真的，前提條件是健康的肝，肝的代償能力是很強(qiáng)的，有再生長(zhǎng)的能力。3、什么樣的行為特別傷肝？據(jù)了解，我國(guó)有不少比例的肝細(xì)胞腫瘤由脂肪性肝炎發(fā)展而來(lái)；酒精肝誘發(fā)肝纖維化、肝硬化，肝硬化轉(zhuǎn)化為肝腫瘤的比例很高；很多肝腫瘤患者是由慢性病毒性肝炎發(fā)展而來(lái)。飲食不健康、缺乏鍛煉、作息不規(guī)律等不良習(xí)慣致?lián)p因素潛伏性強(qiáng)，必須引起警惕。1）.過(guò)量飲酒。過(guò)量飲酒會(huì)降低肝臟凈化血液的能力，導(dǎo)致體內(nèi)毒素增加，誘發(fā)肝臟損傷及多種疾病。另外，酗酒還容易導(dǎo)致肝臟中毒，誘發(fā)肝炎。長(zhǎng)期過(guò)量飲酒則容易導(dǎo)致肝硬化。在這里，李楠教授提醒大家：正常人每天飲酒不要超過(guò)二兩。2）.吃藥太多。有多種藥物及其代謝產(chǎn)物容易引起肝臟損害，導(dǎo)致藥物性肝炎(簡(jiǎn)稱藥肝)。3）.加工食物攝入過(guò)多。很多加工食物中添加了多種化學(xué)合成的防腐劑、色素、人工甜味劑等。這些添加成分含有多種人體較難分解的化學(xué)物質(zhì)，進(jìn)入人體后會(huì)增加肝臟解毒負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肝臟損傷。4）.吃半生不熟、燒焦、發(fā)霉的食物。研究發(fā)現(xiàn)，半生不熟的海鮮、貝類常帶有細(xì)菌和寄生蟲(chóng)，一旦發(fā)生急性胃腸炎、痢疾，容易導(dǎo)致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。發(fā)霉的食物含有黃曲霉素，具有很強(qiáng)的致癌性。燒焦的食物和高溫植物油中則含有苯并芘這類強(qiáng)致癌物。5）.睡眠不足。睡眠過(guò)程中，人體會(huì)進(jìn)入自我修復(fù)模式，經(jīng)常熬夜既能導(dǎo)致睡眠不足，身體抵抗力下降，又會(huì)影響肝臟夜間的自我修復(fù)。6）.愛(ài)發(fā)脾氣。生氣時(shí)，人體會(huì)分泌一種神經(jīng)遞質(zhì)，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使血糖升高，脂肪酸分解加強(qiáng)，血液和肝細(xì)胞內(nèi)的毒素相應(yīng)增加。4.怎么護(hù)肝？1）.注意飲食平衡：多喝水、多吃一些富含蛋白質(zhì)和維生素B的食物。2）.保持適量運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)可以幫助控制體重，減少體內(nèi)脂肪堆積，預(yù)防肥胖，減少肝臟的負(fù)擔(dān)。3）.保持正常作息：祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，凌晨1～3點(diǎn)為肝經(jīng)時(shí)間，睡覺(jué)可幫助養(yǎng)肝、排毒。養(yǎng)肝、保肝的最好方法是晚上10點(diǎn)就寢，保證充足睡眠，最好不要超過(guò)十一點(diǎn)。4）.保持心情開(kāi)朗：心情不好，第一個(gè)傷到的就是肝臟，保持好心情是擁有健康肝臟的前提。提高你的情商，適度有效地舒緩壓力、發(fā)泄情緒，做到不抑郁、少憤怒、多舒暢。5）.減煙戒煙：減煙戒煙有助于減少對(duì)肝臟的損傷。6）.少喝酒：李楠副教授建議那些經(jīng)常喝酒的朋友注意以下幾點(diǎn)：（1）在飲酒之前可吃一些主食，如米飯、饅頭、面條等，主食中的淀粉分解后產(chǎn)生葡萄糖，葡萄糖經(jīng)過(guò)糖醛酸途徑生成的葡萄糖醛酸是一種重要的結(jié)合解毒劑，在肝臟中可與酒精、細(xì)菌毒素、重金屬砷等結(jié)合，從而減少對(duì)肝臟的損傷，達(dá)到解毒的作用。（2）喝酒之前可以吃點(diǎn)酸奶或牛奶：對(duì)胃粘膜有保護(hù)作用。（3）勿將酒與碳酸飲料如可樂(lè)、汽水等混在一起喝，因?yàn)轱嬃现械某煞帜芗涌焐眢w吸收酒精。（4）不要將各種酒混在一起喝，因?yàn)楦鞣N酒成分、含量各不相同，相互混雜，容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)。（5）如飲酒，盡量選擇低度酒，如啤酒、葡萄酒等。5.大小三陽(yáng)，這到底指的是什么？所謂“大三陽(yáng)”，是指慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫指標(biāo)，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項(xiàng)陽(yáng)性，這三項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性往往提示體內(nèi)病毒復(fù)制比較活躍，但是否引起了嚴(yán)重的肝細(xì)胞損害，還要看肝功能檢測(cè)情況和患者的自覺(jué)癥狀。也就是說(shuō)，并不是“大三陽(yáng)”就表示疾病很嚴(yán)重，以上三項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性只是體現(xiàn)病毒在機(jī)體內(nèi)存在時(shí)機(jī)體的免疫狀態(tài)。所謂“小三陽(yáng)”是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒攜帶者體內(nèi)乙肝病毒的免疫學(xué)指標(biāo)：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項(xiàng)陽(yáng)性，其中與“大三陽(yáng)”的區(qū)別在于大三陽(yáng)是e抗原陽(yáng)性、e抗體陰性，而“小三陽(yáng)”是e抗原陰性、e抗體陽(yáng)性。某些人常認(rèn)為大三陽(yáng)嚴(yán)重而小三陽(yáng)就沒(méi)事，其實(shí)未必一定是這樣，病毒陽(yáng)性小三陽(yáng)的危害也越來(lái)越受到肝病專業(yè)醫(yī)生的重視。不論“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，都需要引起重視，定期到正規(guī)醫(yī)院隨診，規(guī)范治療，延緩或防止乙肝遠(yuǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 6.小三陽(yáng)會(huì)轉(zhuǎn)變成大三陽(yáng)嗎？大三陽(yáng)和小三陽(yáng)只是對(duì)慢性乙肝病毒感染不同狀態(tài)的俗稱，用大小三陽(yáng)來(lái)描述乙肝，還是太粗略了，應(yīng)該分的更清楚一些。慢性乙肝感染的自然病程是這樣的：初期都是大三陽(yáng)，也就是 e 抗原陽(yáng)性。此時(shí)乙肝病毒量很高，但是肝功正常，又稱之為免疫耐受期的大三陽(yáng)。然后隨著機(jī)體免疫系統(tǒng)的成熟，開(kāi)始?xì)《荆藭r(shí)表現(xiàn)為乙肝病毒量有所下降，肝功開(kāi)始出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為肝炎，又稱之為免疫清除期的大三陽(yáng)肝炎。清除期之后，就進(jìn)入了靜悄悄的低復(fù)制期，這時(shí)候多半是 e 抗體陽(yáng)性，病毒量很低，肝功正常，就是小三陽(yáng)乙肝攜帶者，也是一種比較理想的慢乙肝狀態(tài)。但遺憾的是，有一成多的這種小三陽(yáng)攜帶者，因?yàn)楦鞣N原因會(huì)再出現(xiàn)乙肝病毒量的上升，肝功異常，也就是小三陽(yáng)肝炎。 小三陽(yáng)肝炎有時(shí)候也會(huì)再次出現(xiàn) e 抗原轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，這就算小三陽(yáng)轉(zhuǎn)變?yōu)榱舜笕?yáng)。不過(guò)這并不是很重要，因?yàn)椴⒉荒芎?jiǎn)單說(shuō)小三陽(yáng)就是安全的，大三陽(yáng)就是危險(xiǎn)的。小三陽(yáng)并且出現(xiàn)了肝炎癥狀的患者，依然是需要控制的。7.小三陽(yáng)需不需要治療？治療的話，能轉(zhuǎn)陰嗎？小三陽(yáng)乙肝攜帶者肯定是不需要治療的，但是小三陽(yáng)肝炎，即出現(xiàn)了肝損害的患者，肯定需要治療，而且小三陽(yáng)肝炎相對(duì)出現(xiàn)肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。必須及時(shí)治療干預(yù)。目前我們治療干預(yù)的手段就是抗病毒治療。 大家常說(shuō)的轉(zhuǎn)陰的理想狀態(tài)是乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，也就是臨床治愈乙肝，這也是小三陽(yáng)肝炎治療的終點(diǎn)目標(biāo)。但這個(gè)難度比較大的，即便長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，也很難達(dá)到終點(diǎn)。有研究表明，堅(jiān)持 5 年的干擾素或者核苷類藥物治療，可能只有 5~10% 的小三陽(yáng)肝炎能達(dá)到治療目標(biāo)。 但千萬(wàn)不能因?yàn)檗D(zhuǎn)陰的希望小就不治療，及時(shí)的治療能最大限度的降低乙肝病毒，穩(wěn)定肝功，預(yù)防肝硬化和肝癌的發(fā)生。8.如果小三陽(yáng)不治療，對(duì)肝臟有沒(méi)有損害呢？如果治療的話，聽(tīng)說(shuō)治乙肝的藥會(huì)傷肝？要區(qū)分對(duì)待小三陽(yáng)乙肝攜帶者，肝功能正常的不需要治療，但如果有肝臟受損的癥狀，發(fā)生了小三陽(yáng)肝炎，說(shuō)明肝臟已經(jīng)發(fā)生了損害，如果不治療，發(fā)生肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。治療乙肝的藥物主要是抗病毒藥物，有干擾素和核苷類口服藥兩大類藥物。它們都有各自的副反應(yīng)，比如干擾素的流感樣癥狀，替諾福韋酯的腎損害和骨病風(fēng)險(xiǎn)等，但都沒(méi)有明確的肝損害副作用，也就是說(shuō)，治療乙肝的藥物并不會(huì)傷肝，相反的，關(guān)鍵時(shí)候的抗病毒治療是對(duì)肝臟最大的保護(hù)。2017年11月26日3306
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 了解乙肝的傳染途徑。乙肝只通過(guò)血液、性接觸和母嬰途徑傳播，與乙肝病毒攜帶者在日常生活和工作中進(jìn)行一般的接觸，是不會(huì)被感染的；合理營(yíng)養(yǎng)，勞逸結(jié)合。乙肝病毒攜帶者必須戒酒禁煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)、熬夜等傷害肝臟的行為。年輕人經(jīng)常熬夜，睡眠不足，這樣會(huì)引起肝臟血流相對(duì)不足，影響肝臟細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)，導(dǎo)致抵抗力下降；注意個(gè)人衛(wèi)生、家庭衛(wèi)生,勤洗手、勤洗澡、勤換衣，家庭成員中有慢性乙肝病毒攜帶者，毛巾、臉盆、茶杯等生活用具最好分開(kāi)單獨(dú)使用，尤其是牙刷和剃須刀不能共用；定期復(fù)查及隨訪。乙肝病毒攜帶者必須在正規(guī)醫(yī)療單位定期復(fù)查，動(dòng)態(tài)觀察肝功能及乙肝病毒指標(biāo)。一般情況下每半年到一年復(fù)查一次，是否需要治療則應(yīng)根據(jù)具體情況決定。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日4264
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