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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉的媽媽是慢性乙肝患者，一直接受恩替卡韋抗病毒治療，病情控制良好。小劉從小就是乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，應該是母嬰傳播所致。小劉的肝功能一直很正常（谷丙轉氨酶持續(xù)小于19 U/L），所以我建議她每4—6個月定期復查一次，出現不舒服就及時復查。小劉的谷丙轉氨酶從2019年9月開始緩慢升高，13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。我們醫(yī)院谷丙轉氨酶的參考值是男女有別的，男性為0—42 U/L，女性為0—32 U/L，小劉是女性，谷丙轉氨酶45，肯定是偏高了。小劉基本可以明確排除脂肪肝、飲酒、藥物、自身免疫性疾病、其他感染、甲狀腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的轉氨酶升高，小劉的谷丙轉氨酶緩慢升高，基本可以明確是乙肝發(fā)病了?，F在問題來了，乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現轉氨酶升高，治療還是觀察？小劉今年26歲，每4—6個月定期復查肝功能、AFP、彩超等，已經堅持了十多年，她的谷丙轉氨酶一般都在15 以內，首次轉氨酶升高的時間究竟應該以超過15 為標準，還是以我們醫(yī)院谷丙轉氨酶女性參考范圍32為標準，或者以中國乙肝指南的40為標準呢？或者以超過19為標準，還是以超過25為標準呢？（這段文字估計有些枯燥乏味，不感興趣的讀者，可以跳過不看）我個人的建議，還是應該以谷丙轉氨酶多次超過15的時間為首次轉氨酶升高的時間，因為最近十多年的肝功能檢查結果顯示，小劉的谷丙轉氨酶沒有超過15的。小劉的肝臟硬度值只有5.7 Kpa，彩超沒有提示脾臟腫大的趨勢，小劉結婚一年正在備孕，綜合考慮這些因素，我建議小劉每2—3個月復查肝功能，暫時不要治療，盡量在孕后期24周至28周再啟動抗病毒治療。2019年《中國慢性乙型肝炎防治指南》推薦：“若谷丙轉氨酶（ALT）持續(xù)異常（＞正常值上限）且排除其他原因導致的轉氨酶升高，均應該考慮開始抗病毒治療?！彼孕⑹切枰共《局委煹?，可以首選替諾福韋，服藥至肝功能正常和HBVDNA定量低于檢測下限再備孕，孕期全程使用替諾福韋，分娩后可以一邊哺乳一邊服用替諾福韋。2019年《中國慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相關情況處理”中指出：對于有抗病毒治療適應癥的患者，可以在妊娠前應用Peg-IFN-a治療，以期在妊娠前6個月完成治療。在干擾素治療期間采取可靠的避孕措施。若不適合應用Peg-IFN-a或者治療失敗，可以采用替諾福韋治療?！彼孕⒁部梢試L試干擾素治療，但是其轉氨酶只有45，這種情況下估計干擾素療效不佳，就不折騰干擾素了。乙肝“大三陽”攜帶狀態(tài)，首次發(fā)現轉氨酶升高，治療還是觀察？要綜合分析其轉氨酶的高低、HBsAg精確定量和HBeAg定量的高低、肝臟硬度值、脾臟大小變化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年齡、近期是否有生育計劃、患者自身治療意愿是否迫切等等，具體情況具體分析，不可一概而論。2021年03月06日
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劉輝主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 說到肝臟，大家都知道是個特重要的器官。重要歸重要，人一任性起來就顧不了那么多了，該吃吃、該喝喝，喝酒、熬夜誰也攔不住……長此以往，再好的肝也扛不??！1、肝臟在人體中究竟有什么樣的作用？肝臟是我們人體中非常重要的一個消化器官，也是功能最復雜的器官，包括代謝、合成、解毒、分泌膽汁等各種功能，不可替代；肝臟血管豐富，位于腹腔內臟和胸腔心臟之間。2、肝是可以自己再長起來的，這是真的嗎？是真的，前提條件是健康的肝，肝的代償能力是很強的，有再生長的能力。3、什么樣的行為特別傷肝？據了解，我國有不少比例的肝細胞腫瘤由脂肪性肝炎發(fā)展而來；酒精肝誘發(fā)肝纖維化、肝硬化，肝硬化轉化為肝腫瘤的比例很高；很多肝腫瘤患者是由慢性病毒性肝炎發(fā)展而來。飲食不健康、缺乏鍛煉、作息不規(guī)律等不良習慣致?lián)p因素潛伏性強，必須引起警惕。1）.過量飲酒。過量飲酒會降低肝臟凈化血液的能力，導致體內毒素增加，誘發(fā)肝臟損傷及多種疾病。另外，酗酒還容易導致肝臟中毒，誘發(fā)肝炎。長期過量飲酒則容易導致肝硬化。在這里，李楠教授提醒大家：正常人每天飲酒不要超過二兩。2）.吃藥太多。有多種藥物及其代謝產物容易引起肝臟損害，導致藥物性肝炎(簡稱藥肝)。3）.加工食物攝入過多。很多加工食物中添加了多種化學合成的防腐劑、色素、人工甜味劑等。這些添加成分含有多種人體較難分解的化學物質，進入人體后會增加肝臟解毒負擔，誘發(fā)肝臟損傷。4）.吃半生不熟、燒焦、發(fā)霉的食物。研究發(fā)現，半生不熟的海鮮、貝類常帶有細菌和寄生蟲，一旦發(fā)生急性胃腸炎、痢疾，容易導致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。發(fā)霉的食物含有黃曲霉素，具有很強的致癌性。燒焦的食物和高溫植物油中則含有苯并芘這類強致癌物。5）.睡眠不足。睡眠過程中，人體會進入自我修復模式，經常熬夜既能導致睡眠不足，身體抵抗力下降，又會影響肝臟夜間的自我修復。6）.愛發(fā)脾氣。生氣時，人體會分泌一種神經遞質，作用于中樞神經系統(tǒng)，使血糖升高，脂肪酸分解加強，血液和肝細胞內的毒素相應增加。4.怎么護肝？1）.注意飲食平衡：多喝水、多吃一些富含蛋白質和維生素B的食物。2）.保持適量運動：運動可以幫助控制體重，減少體內脂肪堆積，預防肥胖，減少肝臟的負擔。3）.保持正常作息：祖國醫(yī)學認為，凌晨1～3點為肝經時間，睡覺可幫助養(yǎng)肝、排毒。養(yǎng)肝、保肝的最好方法是晚上10點就寢，保證充足睡眠，最好不要超過十一點。4）.保持心情開朗：心情不好，第一個傷到的就是肝臟，保持好心情是擁有健康肝臟的前提。提高你的情商，適度有效地舒緩壓力、發(fā)泄情緒，做到不抑郁、少憤怒、多舒暢。5）.減煙戒煙：減煙戒煙有助于減少對肝臟的損傷。6）.少喝酒：李楠副教授建議那些經常喝酒的朋友注意以下幾點：（1）在飲酒之前可吃一些主食，如米飯、饅頭、面條等，主食中的淀粉分解后產生葡萄糖，葡萄糖經過糖醛酸途徑生成的葡萄糖醛酸是一種重要的結合解毒劑，在肝臟中可與酒精、細菌毒素、重金屬砷等結合，從而減少對肝臟的損傷，達到解毒的作用。（2）喝酒之前可以吃點酸奶或牛奶：對胃粘膜有保護作用。（3）勿將酒與碳酸飲料如可樂、汽水等混在一起喝，因為飲料中的成分能加快身體吸收酒精。（4）不要將各種酒混在一起喝，因為各種酒成分、含量各不相同，相互混雜，容易發(fā)生化學反應。（5）如飲酒，盡量選擇低度酒，如啤酒、葡萄酒等。5.大小三陽，這到底指的是什么？所謂“大三陽”，是指慢性乙型肝炎患者或者乙肝病毒攜帶者體內乙肝病毒的免疫指標，即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，這三項指標陽性往往提示體內病毒復制比較活躍，但是否引起了嚴重的肝細胞損害，還要看肝功能檢測情況和患者的自覺癥狀。也就是說，并不是“大三陽”就表示疾病很嚴重，以上三項指標陽性只是體現病毒在機體內存在時機體的免疫狀態(tài)。所謂“小三陽”是指慢性乙型肝炎患者或乙肝病毒攜帶者體內乙肝病毒的免疫學指標：即乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝e抗體（HBeAb）、乙肝核心抗體（抗HBC）三項陽性，其中與“大三陽”的區(qū)別在于大三陽是e抗原陽性、e抗體陰性，而“小三陽”是e抗原陰性、e抗體陽性。某些人常認為大三陽嚴重而小三陽就沒事，其實未必一定是這樣，病毒陽性小三陽的危害也越來越受到肝病專業(yè)醫(yī)生的重視。不論“大三陽”還是“小三陽”，都需要引起重視，定期到正規(guī)醫(yī)院隨診，規(guī)范治療，延緩或防止乙肝遠期嚴重并發(fā)癥發(fā)生。 6.小三陽會轉變成大三陽嗎？大三陽和小三陽只是對慢性乙肝病毒感染不同狀態(tài)的俗稱，用大小三陽來描述乙肝，還是太粗略了，應該分的更清楚一些。慢性乙肝感染的自然病程是這樣的：初期都是大三陽，也就是 e 抗原陽性。此時乙肝病毒量很高，但是肝功正常，又稱之為免疫耐受期的大三陽。然后隨著機體免疫系統(tǒng)的成熟，開始殺傷病毒，此時表現為乙肝病毒量有所下降，肝功開始出現異常，表現為肝炎，又稱之為免疫清除期的大三陽肝炎。清除期之后，就進入了靜悄悄的低復制期，這時候多半是 e 抗體陽性，病毒量很低，肝功正常，就是小三陽乙肝攜帶者，也是一種比較理想的慢乙肝狀態(tài)。但遺憾的是，有一成多的這種小三陽攜帶者，因為各種原因會再出現乙肝病毒量的上升，肝功異常，也就是小三陽肝炎。 小三陽肝炎有時候也會再次出現 e 抗原轉為陽性，這就算小三陽轉變?yōu)榱舜笕?。不過這并不是很重要，因為并不能簡單說小三陽就是安全的，大三陽就是危險的。小三陽并且出現了肝炎癥狀的患者，依然是需要控制的。7.小三陽需不需要治療？治療的話，能轉陰嗎？小三陽乙肝攜帶者肯定是不需要治療的，但是小三陽肝炎，即出現了肝損害的患者，肯定需要治療，而且小三陽肝炎相對出現肝硬化、肝癌的風險會更高。必須及時治療干預。目前我們治療干預的手段就是抗病毒治療。 大家常說的轉陰的理想狀態(tài)是乙肝表面抗原轉陰，也就是臨床治愈乙肝，這也是小三陽肝炎治療的終點目標。但這個難度比較大的，即便長期堅持用藥，也很難達到終點。有研究表明，堅持 5 年的干擾素或者核苷類藥物治療，可能只有 5~10% 的小三陽肝炎能達到治療目標。 但千萬不能因為轉陰的希望小就不治療，及時的治療能最大限度的降低乙肝病毒，穩(wěn)定肝功，預防肝硬化和肝癌的發(fā)生。8.如果小三陽不治療，對肝臟有沒有損害呢？如果治療的話，聽說治乙肝的藥會傷肝？要區(qū)分對待小三陽乙肝攜帶者，肝功能正常的不需要治療，但如果有肝臟受損的癥狀，發(fā)生了小三陽肝炎，說明肝臟已經發(fā)生了損害，如果不治療，發(fā)生肝硬化、肝癌的風險會增高。治療乙肝的藥物主要是抗病毒藥物，有干擾素和核苷類口服藥兩大類藥物。它們都有各自的副反應，比如干擾素的流感樣癥狀，替諾福韋酯的腎損害和骨病風險等，但都沒有明確的肝損害副作用，也就是說，治療乙肝的藥物并不會傷肝，相反的，關鍵時候的抗病毒治療是對肝臟最大的保護。2017年11月26日3315
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 了解乙肝的傳染途徑。乙肝只通過血液、性接觸和母嬰途徑傳播，與乙肝病毒攜帶者在日常生活和工作中進行一般的接觸，是不會被感染的；合理營養(yǎng)，勞逸結合。乙肝病毒攜帶者必須戒酒禁煙，避免劇烈運動、熬夜等傷害肝臟的行為。年輕人經常熬夜，睡眠不足，這樣會引起肝臟血流相對不足，影響肝臟細胞的營養(yǎng)滋潤，導致抵抗力下降；注意個人衛(wèi)生、家庭衛(wèi)生,勤洗手、勤洗澡、勤換衣，家庭成員中有慢性乙肝病毒攜帶者，毛巾、臉盆、茶杯等生活用具最好分開單獨使用，尤其是牙刷和剃須刀不能共用；定期復查及隨訪。乙肝病毒攜帶者必須在正規(guī)醫(yī)療單位定期復查，動態(tài)觀察肝功能及乙肝病毒指標。一般情況下每半年到一年復查一次，是否需要治療則應根據具體情況決定。本文系尹有寬醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2016年07月03日4268
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