骶管囊腫

骶管囊腫患者的癥狀的出現(xiàn)主要是由于囊腫壓迫周圍的骶叢神經(jīng)。根據(jù)發(fā)病原因不同，骶管囊腫可分為先天性骶管囊腫和后天性骶管囊腫。并不是所有骶管囊腫患者都需要手術(shù)治療。臨床上，對于絕大多數(shù)沒有癥狀的患者一邊建議先觀察，不作處理；對于囊腫使得患者出現(xiàn)明顯癥狀，如大小便的障礙等時，則建議依據(jù)患者的病情選擇手術(shù)治療。對于骶管囊腫患者而言，保守治療主要適用于囊腫導致患者出現(xiàn)明顯會陰區(qū)的神經(jīng)病理性疼痛的患者，保守治療的主要目的在于減輕囊腫對周圍神經(jīng)壓迫的同時，盡可能的恢復受損的神經(jīng)，避免神經(jīng)壓迫癥狀的加重。骶管囊腫有嚴格的手術(shù)指征：①囊腫最大直徑＞1.5cm。②疼痛影響正常生活和工作。③大小便功能障礙。骶管囊腫的保守治療，改變體位，避免久坐和久站，可以多采用臥位。這樣做能夠有效的防止囊腫在承受較大壓力擴大中壓迫骶神經(jīng)?？祻陀柧毞椒ǎ孩亠w燕式患者俯臥位，肩背部發(fā)力，頭和肩膀抬離床面同時雙下肢也抬離床面，用腹部一點接觸床面，使腹部形成支撐，保持3-5秒后放下。②臀橋式患者平臥在床，屈膝屈髖，雙足踏在床面上，雙肘向后用力，頭頂向后方用力，盡量抬高臀部，保持3-5秒后放下。堅持體位管理，降低骶管腦脊液壓力骶管囊腫患者一旦坐和站超過2小時，需進行“頭低臀高”體位保持5-10分鐘，來降低骶管內(nèi)部腦脊液壓力。仰臥頭低臀高體位：仰臥頭低臀高體位，即取出頭部枕頭，墊于臀部之下，同時抬高下肢。優(yōu)化生活方式，降低患病和復發(fā)風險①有效預防便秘發(fā)生，攝入富含粗纖維食物。②平時注意個人安全，預防跌倒等意外發(fā)生。③定期體檢積極治療，隨訪及治療相關(guān)疾病。④避免超過2小時站和坐，避免搬重物。

兒童骶管囊腫（sacralcanalcysts）是椎管內(nèi)硬脊膜外囊腫的一種，因其位于骶管內(nèi)，所以被稱為骶管囊腫，是一種先天性疾病，因發(fā)育異常在神經(jīng)或終絲袖套存在漏口，蛛網(wǎng)膜及腦脊液經(jīng)此膨出形成囊腫。兒童分為3種類型：1）囊內(nèi)有神經(jīng)根的骶管囊腫(Tarlov囊腫)2）囊內(nèi)沒有神經(jīng)根的骶管囊腫。3）囊內(nèi)含終絲的骶管囊腫。常見癥狀：1）、大小便異常，如便秘，尿頻尿急，漏便2）、骶尾部疼痛檢查方法腰骶椎核磁共振（MRI）治療原則：無癥狀不需要治療，如有癥狀則需要手術(shù)。治療方法---手術(shù)手術(shù)方法:1.囊內(nèi)有神經(jīng)根的骶管囊腫，取自體脂肪組織堵塞漏，如內(nèi)神經(jīng)需縫合重建神經(jīng)袖套。手術(shù)病例:2．如有終絲則只需離斷終絲并縫合手術(shù)特點：微創(chuàng)切口（2-3cm），復發(fā)率低，術(shù)后癥狀緩解快。

趙女士今年67歲，腰腿部疼痛已有6年多了，前幾年癥狀還不算嚴重，沒有重視。近1年來疼痛逐漸加重。她懷疑自己腰椎有問題，于是去醫(yī)院做了腰椎磁共振檢查，結(jié)果顯示腰椎間盤并沒有明顯突出，但是骶管內(nèi)有多發(fā)囊腫。她不清楚自己的疼痛跟骶管囊腫是不是有關(guān)系，遂慕名來到上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科呂立權(quán)教授的門診。呂教授詳細詢問了趙女士的癥狀，發(fā)現(xiàn)其疼痛有一個很顯著的特點，就是在久坐久站后明顯加重，平臥后緩解。這是骶管囊腫一個很重要的特點，再結(jié)合磁共振檢查結(jié)果，呂教授判定骶管囊腫就是趙女士腰腿痛的元兇。呂教授進一步追問病史發(fā)現(xiàn)，趙女士除了多年的腰腿痛以外，還有長期便秘，病史已有10年以上了。她也去醫(yī)院看過，一直沒有找到原因，以為就是習慣性的便秘，平時靠一些通便的藥物維持?！镑竟苣夷[很可能就是你長期便秘的原因”，當呂教授向她解釋病情的時候，趙女士感到非常驚訝，“真的嗎？這么多年從來沒想到，也從來沒聽說過骶管囊腫會引起便秘，那該怎么治療呢？”趙女士言語中充滿了期待。“微創(chuàng)手術(shù)可以解決你的問題。”呂教授詳細地向趙女士介紹了骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)方案。趙女士聽完后當即表示想盡快接受手術(shù)治療，以解決多年的病痛。手術(shù)經(jīng)過根據(jù)磁共振顯示的囊腫位置，在骶尾部后正中取一小的直切口，長度約4cm。通過微創(chuàng)通道分離肌肉并暴露骶椎椎板。磨鉆開一小的骨窗暴露囊腫。顯微鏡下打開囊腫，找到漏口，取小塊自體脂肪封堵漏口。游離囊壁，嚴密縫合囊壁。囊腔外空隙用自體脂肪、明膠海綿和生物蛋白膠填充。術(shù)中發(fā)現(xiàn)一大一小兩個囊腫一并處理。術(shù)后恢復情況趙女士術(shù)后恢復過程順利，術(shù)后第七天下床活動，術(shù)前的腰腿痛基本消失了，大便也比術(shù)前順暢了些，但還有一些費力。按照醫(yī)生的要求回家繼續(xù)修養(yǎng)。一個月后到門診復查，趙女士是自己走著來的，沒有感覺到明顯的不適。最讓她感到欣慰的是自己的大便基本恢復了正常，再也不需要借助藥物了，終于可以過回正常人的生活了。隨訪2年，囊腫沒有復發(fā)。術(shù)前MRI顯示囊腫主要位于S2水平，骶管擴大，神經(jīng)受壓術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口位于神經(jīng)入口處，可見腦脊液從漏口處涌出術(shù)中用自體脂肪封堵漏口，嚴密縫合囊壁術(shù)后復查MRI，囊腫已徹底消失，隨訪2年，沒有復發(fā)專家點評骶管囊腫通常位于骶2-3水平，囊腫長大以后會壓迫除骶1以外的所有骶神經(jīng)。而S2-S4神經(jīng)與大小便功能密切相關(guān)。骶管囊腫在一部分病人中會出現(xiàn)大小便功能障礙，表現(xiàn)為便秘、大便次數(shù)增多或大便失禁；小便無力或尿失禁等。臨床中一些患者僅有大便功能障礙，一些僅有小便功能障礙，也有大小便都有問題。這些癥狀在開始出現(xiàn)的時候很少會考慮是骶管囊腫的問題。病人通常會去肛腸外科、泌尿外科等科室就診。很多患者直到出現(xiàn)了腿部癥狀，去做腰椎磁共振檢查才發(fā)現(xiàn)有骶管囊腫。骶管囊腫患者一旦出現(xiàn)大小便功能障礙，就應當盡早手術(shù)治療，以免造成不可逆的功能障礙。目前骶管囊腫微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)非常成熟，總體效果滿意，有效率超過95%。術(shù)后并發(fā)癥和復發(fā)率都很低，是此類骶管囊腫患者最佳的治療選擇。

經(jīng)過近幾年的不懈努力，戴大偉副主任醫(yī)師團隊通過30度神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療癥狀性骶管囊腫，小切口微小骨窗保留骶正中嵴，使手術(shù)更微創(chuàng)，內(nèi)鏡下直接封堵腦脊液漏口，使療效更確切，復發(fā)率更低。相關(guān)研究成果《神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療癥狀性骶管囊腫的療效分析》發(fā)表在國內(nèi)最權(quán)威的《中華神經(jīng)外科雜志》上（2023年第3期）

【真實病例】張女士（化名）今年41歲，一年多以前因為婦科問題做了宮腔鏡刮宮術(shù)，本以為生活已經(jīng)逐漸恢復了平靜，但最近卻有了新麻煩。最近一個月，張女士總覺得會陰部有點隱隱作痛，一開始休息一會兒也就自己“好了”，所以并未在意?？山?，疼痛不適發(fā)作的頻率越來越高，張女士也越來越覺得不能再忍下去了，于是就來到當?shù)蒯t(yī)院查找原因。醫(yī)生給張女士預約了MRI檢查，檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，張女士很可能存在骶管和骶前囊腫！張女士經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診來到上海長征醫(yī)院神經(jīng)外科呂立權(quán)教授門診，希望能得到更為專業(yè)權(quán)威的診療。呂教授通過詳細詢問病史、查體和閱讀磁共振片子，考慮患者的癥狀是由骶管及骶前囊腫引起的。相比于單純的骶管囊腫，骶前囊腫在前期更易出現(xiàn)誤診，處理也更為棘手。有一部分患者在早期就診的過程中因影像學評價不完善而被誤診為良性盆壁囊腫或腹腔腫物。因此，在評估疑似病例和確定手術(shù)方案的過程中，完善的影像學檢查至關(guān)重要。通過3D重建，我們可以更加清晰地了解這個骶前囊腫的周圍解剖。張女士的囊腫起源于骶管內(nèi)，從骶前神經(jīng)孔突出至骶前間隙。雖然大多數(shù)骶管囊腫無癥狀，但約10%-20%的囊腫可逐漸擴大并引起癥狀，除了骶管囊腫常引起的骶尾部疼痛、下肢疼痛麻木無力、神經(jīng)源性跛行、直腸和膀胱功能障礙等癥狀以外，突入盆腔的骶前囊腫還可引起腹部和/或骨盆疼痛。這種疼痛往往有其特殊的臨床特點：一般伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如腿痛、腰痛、大小便功能障礙）；站立、行走、咳嗽或排便通常加重，臥床休息緩解。骶前囊腫可分為孤立性骶前囊腫和溝通性骶前囊腫。孤立性骶前囊腫漏口位于盆腔內(nèi)，整個囊腫與骶管沒有關(guān)系。而溝通性骶前囊腫是由于骶管內(nèi)的囊腫突入到了盆腔，漏口通常位于骶管內(nèi)。張女士的情況屬于后者，這類囊腫可以選擇從后路進行手術(shù)，封堵漏口，從而解決囊腫的問題。而孤立性骶前囊腫位于盆腔內(nèi)，且位置較深，毗鄰結(jié)構(gòu)復雜，處理起來比較困難，可能需要進行介入或者腹腔鏡手術(shù)。為了術(shù)中能夠精準定位囊腫的漏口，我們術(shù)前做了詳細的手術(shù)計劃。通過骶椎CT三維重建明確囊腫漏口與骶孔的關(guān)系，這樣在術(shù)中就可以通過骨性解剖標志定位漏口，明確骨質(zhì)磨除范圍，盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷。手術(shù)采用后路微創(chuàng)小切口，根據(jù)術(shù)前計劃精準暴露囊腫，切開囊壁后吸除囊液，縮窄囊腔，最后用自體脂肪封堵漏口。術(shù)后恢復情況：術(shù)后一周患者即可下地行走，術(shù)前癥狀明顯改善。復查磁共振顯示骶前囊腫已完全消失。

患者中年男性，因骶尾部、右側(cè)臀部、下肢酸痛1年，加重1月來診，在當?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)巨大骶管囊腫，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生推薦，通過網(wǎng)絡問診平臺，預約到南京醫(yī)科大學附屬江寧醫(yī)院神經(jīng)外科鄭學勝主任門診就診。我院術(shù)前磁共振檢查發(fā)現(xiàn)，骶1-3兩個巨大骶管囊腫，其中左側(cè)骶管囊腫更大，但癥狀卻是在右側(cè)。鄭主任仔細閱片發(fā)現(xiàn)，右側(cè)骶管囊腫雖然比較小，但是其腦脊液漏口處（囊頸）存在一塊灰色異常信號，推測可能存在神經(jīng)根內(nèi)疝。另外，由于巨大骶管囊腫的長期壓迫，患者的骶骨已被廣泛侵蝕破壞，無論是椎體還是椎板骨質(zhì)都已大量損失，很多部位已經(jīng)穿通。經(jīng)過全面的術(shù)前準備，鄭學勝團隊于2月23日在神經(jīng)電生理監(jiān)測下實施骶管囊腫漏口封堵手術(shù)。正如術(shù)前所預計的一樣，我們果然發(fā)現(xiàn)右側(cè)骶管囊腫的漏口很大，除了本來的穿行神經(jīng)根，還有兩根過路的神經(jīng)根呈M形疝入漏口，并且與漏口粘連嚴重，形成嵌頓，這也就解釋了為什么右側(cè)骶管囊腫比較小，癥狀卻很嚴重。在神經(jīng)電生理監(jiān)測的護航下，鄭主任沉著應對，在高倍顯微鏡下仔細分離神經(jīng)根與漏口之間的粘連，然后將疝入的神經(jīng)根復位到蛛網(wǎng)膜下腔，再通過顯微縫合封堵了漏口，全程對神經(jīng)根沒有任何損傷。術(shù)后磁共振顯示雙側(cè)骶管囊腫封堵良好。并且使用鈦板修補了缺損的骶管后壁，避免骶管內(nèi)容物膨出。術(shù)后患者癥狀很快就明顯改善，兩周拆線出院，療效滿意。鄭學勝主任指出，骶管囊腫本質(zhì)上不是一個囊腫，而是腦脊液漏；當漏口很大的情況下，腦脊液進出的流速快，就可能將周邊過路的神經(jīng)根帶入囊腫，形成神經(jīng)根內(nèi)疝，如果疝入的神經(jīng)根太多，擠壓在漏口處，形成嵌頓粘連，癥狀就會明顯加重，這個原理和普外科的疝氣是相似的，這種情況應及時手術(shù)解決，否則神經(jīng)根可能嚴重損傷甚至壞死。