二尖瓣狹窄

對于年輕患者，如果二尖瓣解剖合適，建議首選二尖瓣球囊擴張。因為二尖瓣球囊擴張可以反復多次進行，手術效果良好。等到不能再進行球囊擴張的時候，如果年齡足夠，可以直接換生物瓣，這樣的手術方案設計整體生活質量比較高。對于高齡患者，如果外科手術高危的話也可以考慮進行球囊擴張術。

風濕性二尖瓣疾病是我國心臟瓣膜病的主要病因之一，是影響國人健康的重大疾病。近年來，風濕性二尖瓣的修復手術已在國內多個中心開展，手術例數逐年增加，相關手術技術總結、中長期隨訪結果的研究論著也陸續(xù)發(fā)表。鑒于此，國內眾多心臟瓣膜病領域專家共同商議和深入討論，最終形成并正式發(fā)布的2022年版《風濕性二尖瓣病變外科治療指征中國專家共識》。以下情況下，中國專家共識中認為達到手術時機，應盡早手術：現實中，很多患者雖然已經達到了手術指征，但因為癥狀不重，以及對手術治療的顧慮，選擇繼續(xù)保守治療。然而，這些患者并沒有意識到，風濕性二尖瓣疾病正在慢慢的侵蝕著心臟功能和預期壽命。下邊我來介紹一個具體的案例。吳女士，68歲，吉林省人，4年前出現活動后胸悶、心悸癥狀，當時檢查心超即發(fā)現存在風濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄。吳女士及家人考慮癥狀還可以忍受，所以繼續(xù)藥物治療。隨后癥狀每年都在加重，尤其是近期輕度活動即出現氣短，日常生活明顯受限，這時才決定接受外科手術。入院后，心電圖提示：心房顫動QT間期延長；心超提示：風濕性心臟斌，二尖瓣重度狹窄（瓣口0.95cm2）伴中度反流。通過心超視頻可見，二尖瓣瓣葉增厚，瓣緣處尤為嚴重，前葉瓣緣下可見鈣化結節(jié)，活動度明顯下降，后瓣葉尤為明顯。心臟彩超視頻吳女士有以下特點：1.二尖瓣瓣口面積＜1.5cm2；2.有心房顫動；3.心力衰竭，心功能III級；4.左心房前后徑明顯增大＞45mm，這些說明吳女士的手術指征明確，符合條件越多，越說明手術時機偏晚。手術如期進行，術中探查二尖瓣瓣葉病變嚴重，無法進行瓣膜修復，且瓣環(huán)較小，不適合生物瓣植入，因此只能換了機械瓣。手術同期做了房顫的射頻消融。術后恢復順利，復查人工二尖瓣機械瓣工作正常，心律恢復竇性心律。試想，如果將手術時機提前，在房顫出現之前，可能通過二尖瓣的修復即可以達到治愈的目的。

心臟二尖瓣病變，包括反流和狹窄，是成年人中最常見的心臟瓣膜病。這些病變如干預不及時，會出現房顫，而房顫的出現會明顯加重病情。對于二尖瓣疾病合并房顫的患者，在處理時如何看待兩者的重要性呢？房顫的治療僅是“錦上添花”嗎？王女士，57歲，江蘇省人，發(fā)現風濕性二尖瓣狹窄10余年，一直保守治療。近2個月，患者心悸癥狀加重。查心超提示：風濕性二尖瓣重度狹窄，輕中度三尖瓣反流，肺動脈高壓。心電圖提示：快心室率房顫。入院后，查動態(tài)心電圖，最快心率198次/分，最慢61次/分，平均128次/分。患者每日均反復出現心悸癥狀，心電監(jiān)測提示白天心率多在130-150次/分。完善術前準備后，同期行二尖瓣手術+三尖瓣修復+房顫射頻消融術，術中切除左心耳，見左心耳內血栓形成，按照國際公認的MazeIV方案，行房顫的射頻消融。術后患者不僅獲得了二尖瓣、三尖瓣的正常血流動力學結果，同時恢復了正常的竇性心律。通過這個案例，我們可以看到及時處理房顫的重要性，盡管王女士術前已經在吃華法林抗凝，但還是形成了左心耳血栓。一旦發(fā)生血栓脫落，則可能發(fā)生腦梗等嚴重并發(fā)癥。如果只處理瓣膜，房顫不處理，那么王女士術后還會有心悸的癥狀，藥物很難改善，心臟功能及生活質量也會受影響。根據我們的經驗，對于合適的患者，采用標準的MazeIV消融方案，治愈房顫是很有把握的，這對二尖瓣疾病合并房顫患者是非常重要的。

心臟外科手術讓很多患者有種莫名的恐懼，因為未知、所以恐懼，可以理解。很多患者對心臟外科手術還有很多認識上的誤區(qū)，常常聽到患者問到的一個問題：醫(yī)生，心臟開刀我的骨頭要被拿掉嗎？心臟外科手術的種類很多，不同的手術方式，手術入路也不盡相同，但是可以肯定的回答是：心臟手術不需要取掉患者身上的骨頭。傳統(tǒng)經典的心臟外科手術入路是胸骨正中切開術，胸骨由三部分構成：胸骨柄、胸骨體、劍突構成，胸骨正中開胸是沿著胸骨正中線打開，手術結束后再采用鋼絲或胸骨固定裝置（鋼板、扎帶等）進行胸骨復位固定，通常兩三個月骨頭可以愈合。隨著心血管外科技術的進步，有很多心臟外科，如主動脈瓣、二尖瓣、升主動脈手術，手術可以通過部分胸骨切開的方式來完成，這樣切口更加小、美容效果更佳優(yōu)越。還有一些單純瓣膜病變，如二尖瓣手術，主動脈瓣手術，可以通過肋間手術切口完成，可以有效保持胸骨和肋骨的完整性，術后患者的康復也非?？焖?。總而言之，心血管外科手術并不像廣大患者所認為的，手術非常危險，開了胸，整個人就不完整了。目前心臟外科技術、體外循環(huán)技術、心血管麻醉技術、重癥監(jiān)護技術及護理團隊的進步，已經讓心血管外科手術變得非常安全。

二尖瓣位于左房和左室之間，起單向閥門的作用，心臟舒張時二尖瓣開放，收縮時二尖瓣關閉。正常人二尖瓣開口面積在4～6平方厘米之間。風濕會侵犯二尖瓣，導致二尖瓣交界粘連，瓣葉增厚鈣化，腱索粘連增粗短縮，最終致二尖瓣開口面積嚴重縮小，二尖瓣重度狹窄，開口面積小于1.5平方厘米以下。這就是我們臨床上常見的“魚嘴樣”二尖瓣狹窄。重度二尖瓣狹窄需行外科手術，瓣膜條件好的可以修復，如果鈣化嚴重，瓣下結構差，則行二尖瓣置換，根據病人年齡，身體情況和需求置換機械瓣或生物瓣。