兒童分離性焦慮障礙

近期在門診碰到一個9歲小孩，被我初步考慮是“兒童分離焦慮”。第一次遇到這樣的小孩，并且在網(wǎng)上檢索了一下，發(fā)現(xiàn)兒童分離焦慮相關(guān)的文章大多說的是孩子上幼兒園/小學引發(fā)的分離焦慮，而跟這個小孩不同。并且，兒童的問診過程不比成人，因此就特意把這次問診和處理過程簡單記錄下來并分享，順便學習一下相關(guān)內(nèi)容。01兒童莫名其妙的緊張和害怕下午，一對青年夫妻帶著一個小男孩走進診室。男孩看著稍有緊張，但是他并不對陌生的我顯得過于怯懦，因此我就直接對他開始問診。我：小朋友，怎么不好呀？小：我老感覺好緊張，好害怕，不敢離開媽媽。（此時我內(nèi)心想的是，小孩子莫名的緊張，決不能排除一些多疑敏感、甚至一些精神病性癥狀的可能。）我：是為什么害怕呀？?。簺]有害怕什么，就是想跟家里人在一起，不跟家里人在一起就害怕。我：那有沒有一個人的時候聽到什么聲音，看到什么人，或者覺得不太安全、有人對你不好呀？?。簺]有。（此時我初步排除了一些精神病性癥狀導致他緊張、害怕。于是我轉(zhuǎn)由尋找是否有一些誘因?qū)е?。）我：那你的這種感覺是啥時候開始出現(xiàn)的？?。何也挥浀?。小孩的爸爸：國慶節(jié)的時候我們發(fā)現(xiàn)他這樣的。我：國慶節(jié)有發(fā)生什么事嗎？?。海ㄒ苫蟮乜粗?，好像不太懂我的問題）沒有。小孩的爸爸：沒什么事啊。（此時我有點不知所措了，找不到誘因和原因，那么這種緊張和害怕難道是憑空產(chǎn)生的？我決定從別的方面入手先問一下。）我：那除了緊張害怕之外，還有沒有別的？小孩的媽媽：他在學校上課的時候上著上著就哭了，老師勸也沒用。我轉(zhuǎn)而問小孩：那為什么會哭??？?。阂驗橄雼寢屃?。（這句話說得奶聲奶氣的，讓人心生憐憫。然而，這句話對我的診斷并沒有任何幫助）我：那最近你睡眠吃飯好不好呀？?。汉弥?。（此時我更有點不知所措了。思前想后，我決定采取一個從來沒試過的方法：和小孩單獨交流。之所以說這個方法沒有試過，一是因為以前看到小孩子來看病就發(fā)怵，擔心不好交流，所以大多數(shù)都是和家長交流的；二是因為孩子太小，可能不愿和父母分開，跟我這個陌生人交流會緊張、害怕，無法交流。但是目前我沒有別的辦法了，只能試一試，看看這樣能不能問出一些問題。）我試探性地跟小孩和家屬說：那阿姨和你單獨說一下話好不好呀？沒想到小孩沒有任何害怕，說：好。02他的害怕究竟來自于哪里？我：你這么害怕和家人分開，以前和家人分開過嗎？?。簢鴳c節(jié)媽媽出去了。我：以前沒有離開過媽媽嗎？?。簺]有。我：那媽媽國慶節(jié)出去了多久？你那時候是什么感覺??？?。核f去學習，去了一個禮拜，但是沒有提前告訴我。我讓她不要去，媽媽不聽，讓爸爸把我的被子拿走，還說“不要我了”，說她“說到做到”。我好傷心啊，就不停地哭，結(jié)果爸爸還拿皮帶打我的腿，都打青了。（從9歲的小孩嘴里說出“傷心”二字我還是很詫異的，可見父母二人不當?shù)慕逃绞綄⒆赢a(chǎn)生了多么大的影響。）我：哦，那爸爸平時會打你嗎？?。簳职终f他不會講道理，只會打人。（小孩說這話的時候帶著哭腔，看來平時沒少被爸爸“教育”。此時，我約略明白了他的害怕來自哪里：本來從未和媽媽分開過，因此有一些分離焦慮。在父母不當?shù)奶幚矸绞较拢慕箲]變得更嚴重了。那么，他剛開始時的分離焦慮，只是因為對母親的親密依戀關(guān)系導致的，還是別有隱情呢？我決定再問問。）我：你家里有沒有兄弟姐妹呀？比你大多少，關(guān)系怎么樣？?。何矣幸粋€哥哥，比我大7歲，他老打我，我跟他關(guān)系不好。我：他怎么打你的？小：從小他就打我，有一次我吃泡面把自己燙著了，就喊了一聲，他就打我（哭腔…）。我又沒有惹他，他就打我（哭起來了…）我：那他這樣爸爸媽媽知道嗎？不管他嗎？小：爸爸媽媽知道，他們說了哥哥，但是他不聽（哭起來了…）此時，我大概明白小孩的病因和初步診斷了。我考慮他是“兒童分離焦慮”，病因和長期的家庭關(guān)系、父母的教育方式有關(guān)。——《正念生活：心理醫(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》

陳大夫從9月到現(xiàn)在，一直都有因為上幼兒園出現(xiàn)的分離焦慮的家長的咨詢，在此向家長們說聲辛苦了！對于小班入園的孩子來說卻無疑是一場考驗，入園焦慮將在這段時間上演。孩子初期入園因為焦慮導致會有各種癥狀出現(xiàn)，所以我們鼓勵家長及老師在這期間一定要多多關(guān)注孩子，及時發(fā)現(xiàn)孩子的異常情況，避免焦慮擴大范圍。今天推薦一份3歲新生入園適應(yīng)水平的自測表，分別從交往能力、語言能力、運動能力、獨立能力、認知能力、安全能力等6大方面對孩子進行測試，建議家長和老師都要測一測，根據(jù)孩子的情況做出調(diào)整，平穩(wěn)度過焦慮期。注：6大項共58道題，每題為1分。一、交往能力準備自測（10條）1. 有興趣與小伙伴交往2. 見面在家長提醒時能夠向老師和同學問好3. 不經(jīng)常推搡別人4. 不經(jīng)常搶小朋友東西5. 不經(jīng)常咬人6. 不經(jīng)常打人7. 在需要時敢求助于成人8. 在一定熟悉的基礎(chǔ)上，能夠回答成人的問話9. 在大人的要求下，能夠與其他小朋友進行簡單合作10. 家庭中對家長的要求，80%以上能夠配合執(zhí)行二、語言能力準備自測（6條）11. 能完整地說：我想上廁所12. 能完整地說：我想喝水13. 能完整地說：我還想吃14. 能完整地說：有人打我（搶我東西）15. 大人講話，有目光注視，學會傾聽16. 大人問話，無論是否知道，都能用嘴巴表達，至少要用肢體動作點頭或搖頭三、運動能力準備自測（6條）17. 敢獨自玩滑滑梯18. 能夠用正確的方式玩滑滑梯19. 喜歡并能自己走10厘米左右寬的馬路牙子或平衡木20. 自己能獨立上下樓梯（可借助扶手）21. 能做青蛙跳22. 會在奔跑中轉(zhuǎn)彎四、獨立能力準備自測（共20項）（一）吃飯能力準備自測（4項）23. 能自己握勺子吃飯24. 不嚴重挑食25. 吃飯時不會離開座位26. 不含飯（二）睡覺能力準備自測（3項）27. 睡覺時不會嚎啕大哭28. 睡覺時不用大人抱或者必須摟著大人29. 睡午覺不會尿床（三）上廁所能力準備自測（4項）30. 能自己脫褲子31. 能蹲下并有扶手的情況下起來32. 能自己拎褲子33. 知道上完廁所后要擦屁股（四）洗手（3項）34. 知道從外邊玩回來，吃飯前、上廁所后要洗手35. 知道大致的洗手流程，打開水龍頭——弄濕手——涂香皂——搓手——沖水——擦干36. 穿長袖的情況下知道捋袖子，并能高于手腕（五）喝水（3項）37. 不特別排斥白開水38. 能用廣口杯喝水39. 會用雙手端杯子（六）穿衣服（3項）40. 穿自己穿粘扣的鞋子41. 能自己套短襪42. 在老師協(xié)助下分清衣服和褲子的前后，能自己套上褲子或衣服五、認知能力準備自測（10條）43. 知道自己的大名44. 能點數(shù)1-3，能順數(shù)到5以上45. 會玩積木46. 會簡單的撕紙47. 會簡單的涂色48. 喜歡兒歌，并愿意跟唱或跳49. 知道幼兒園有誰50. 知道自己住在哪里51. 知道自己爸爸媽媽的名字，并能說出其中一個的電話號碼52. 知道去幼兒園做什么六、安全能力準備自測（6條）53. 不是在學步車里學會走路，摔倒時能夠手撐地54. 外出時能夠在大人周邊跑，大人喊就會回來55. 不玩門56. 不經(jīng)常摔跤57. 沒有塞下東西進耳朵鼻子等習慣58. 被別的小朋友侵犯時知道用手去擋測試結(jié)果：① 如果分數(shù)18分以下，說明孩子對幼兒園環(huán)境的適應(yīng)能很差，家長要嚴重重視，努力與老師配合。如果孩子是過度依賴家長，建議家長平時可留下自己的小物件在幼兒園，給予孩子在陌生環(huán)境里的一絲熟悉感。此外，也需要積極引導孩子在幼兒園交朋友，友誼可以讓孩子快速融入到園區(qū)環(huán)境內(nèi)。② 分數(shù)在18-28分，要特別重視，父母送孩子去幼兒園，千萬不要做出傷感或緊張等情緒，要潛意識的引導孩子去想象幼兒園的快樂與自在。③ 分數(shù)是28-38分，比較容易適應(yīng)，父母需要密切關(guān)注孩子在幼兒園和小伙伴相處的情況。④ 38-48分，能很好適應(yīng)，這說明孩子對于環(huán)境的適應(yīng)能力非常強，且獨立能力也很優(yōu)秀，父母可繼續(xù)默默培養(yǎng)。END在分離焦慮這件事上，我看過很多父母比孩子更焦慮的，有些孩子因為父母表現(xiàn)的過于緊張與不舍，因而才導致焦慮的產(chǎn)生。所以為了孩子能更好的融入幼兒園，真心建議一些粑粑麻麻們一定要心靈強大，不要讓自己的情緒隱形的帶給孩子壓力。在面對孩子新生入園時，家長要做好孩子可能會哭1周到1個月的心理準備，你們需要面對孩子可能會說不想去幼兒園、孩子在幼兒園可能會受點小傷、孩子可能會和其他小朋友發(fā)生沖突等情況，而你們需要做的是及時和老師溝通、了解幼兒園的一日安排是怎么樣的，以及尊重園方。幼兒園是孩子開始融入集體生活所遇到的第一次挑戰(zhàn)，做父母的的，最需要的便是要保持健康的心態(tài)陪伴他們走過，未來，我們還需要做更多的準備，跟著他們接受更多的成長體驗，所以，加油吧！在分離焦慮的路上，幼兒園老師也是幫助我們減輕焦慮的必備良友！分離焦慮是以孩子為主體，家長和老師為輔助和導向的一個關(guān)系發(fā)展體！分離焦慮！不是虎小孩長大必備路！

斷奶是每一個家庭都要遇到的挑戰(zhàn)，但是由于對生理與心理知識的不了解，導致斷奶之路困難重重，甚至還有一些錯誤的斷奶行為廣為流行。一位一歲孩子的母親，寫信跟我說了她的困擾。這位母親您好，感謝您的來信和對我的信任。信中得知，您初為人母一年有余，對您表示祝賀，這一年以來應(yīng)該有很多的育兒養(yǎng)育知識都需要學習吧，這是正確的選擇，母乳喂養(yǎng)也是很正確的，與孩子共同成長是一件很快樂事情。但是，任何事情都不會一帆風順，就像斷奶確實是一個困擾很多家庭的難題，我們一起來討論一下。首先要確認，孩子一歲半的時候，是斷奶的最佳生理時機，生長所需營養(yǎng)已經(jīng)超過了母乳所提供的能量，選擇輔食替代母乳勢在必行。對母親而言，也有從母乳喂養(yǎng)中解脫，回歸生活的需求。除了正常的社會需求，哺乳期的結(jié)束才代表著生理上做好了下一次懷孕的準備，毋庸諱言，這是人類生物性的需求?，F(xiàn)在的你已經(jīng)體會到這一重要性，且開始嘗試。不過，因為沒有經(jīng)驗且準備不足，導致在實施上困難重重，母親從而了產(chǎn)生了焦慮的情緒，其實我們可以反過來想一想，媽媽的焦慮從何而來，是不是孩子傳遞過來的，那么孩子的焦慮又來自哪里呢？這值得我們好好思考。有一種貫穿人類生命始終的精神慣性是：生理上已經(jīng)做好準備向前走，但是心理上依然沉浸在過去的狀態(tài)。在孩子斷奶這件事情上的體現(xiàn)就是——接觸“斷奶”時孩子會想：“怎么好好的“生物鐘”忽然亂掉了呢？原來在中午、晚上、睡前、媽媽都會過來喂奶“催眠”，這讓我很舒服，睡得好，含著乳頭讓我很安心，可是最近乳頭不見了，媽媽去哪了呢？”（怪不得在醫(yī)學解刨中的乳頭一次為mamma，如媽媽同音）當孩子體會到這種陌生的狀況后，會有一種被拋棄了的感覺，同時會有不安全感出現(xiàn)，自然會發(fā)出撕心裂肺的哭鬧，這種現(xiàn)象被稱為嬰兒的“分離焦慮”，是兒童早期的一種常見的焦慮情緒體驗。媽媽本來是為了孩子健康著想為孩子斷奶，卻不想給孩子帶來這樣大的心理創(chuàng)傷，自然讓人焦慮，隨后也就慢慢的妥協(xié)、退讓，斷奶工作困難重重。但是，事情終究有一天是要解決的，在那最后一天來臨的時候，媽媽會因為各方面的原因與壓力，痛下決心給孩子斷奶，這種突然間的變故會更加棘手。媽媽各種情緒混雜：憤怒、焦慮、擔憂、一旦這些情緒面向孩子，這無疑會加重孩子的早期心理創(chuàng)傷，很多的斷奶如果處理不好，很有會在孩子的心中埋下小小的陰影的種子。在斷奶時要避免的誤區(qū)：比如：有的媽媽會采取極端的做法，在乳頭上涂些黃連、辣椒、醋等產(chǎn)生不良刺激性口感的物質(zhì)，通過讓孩子吸奶的時候嘗點苦頭來斷奶，盡管往往很奏效，但心理學是不推薦的。因為這樣做相當于對單純的孩子的欺騙。想想看，孩子充滿信任與渴望地含起媽媽的乳頭，收獲到的卻是意外的痛苦，孩子在無助時求助親愛的媽媽，卻得到了媽媽尷尬、無奈、內(nèi)疚、痛苦，甚至是得意、挑逗的表情，很容易由此不再信任媽媽，進而可能影響到將來對他人的信任。很多的媽媽可能會采用“安撫奶嘴”替代喂奶，在心理學上這對處于“口欲期”的嬰兒或許有效，口欲期一般在一歲之內(nèi)，大一些的孩子仍然用奶嘴就不一定合適了。奶嘴固然有用，但在本質(zhì)上可能在鼓勵孩子退行，從生理上觀察，孩子的某些本能感知比成人更敏感，并不容易欺騙的，成人給孩子奶嘴后，雖然孩子看起來很安靜，被安撫的可能只是成人的焦慮情緒而已。在早期哺乳習慣上要注意：比如：要避免邊哄睡邊喂奶，這相當于在吃奶與睡覺之間建立了一種聯(lián)系不恰當?shù)臈l件反射。而睡覺的前提是安全、舒適、溫暖等愉快體驗，這些體驗也將以嘴含到乳頭為額外的條件刺激，造成了孩子的心理誤區(qū)。因此，當孩子睡眠規(guī)律逐漸形成時，應(yīng)避免養(yǎng)成“奶睡”的習慣。較好的辦法是直接強化睡眠前的安全感，可以采用擁抱、愛撫、細語、哼唱搖籃曲等方式，讓孩子感受到媽媽在持續(xù)地陪伴，而不再以喂奶為唯一的方式。一旦“媽媽”的概念離開了嘴里的乳頭，開始以新的抽象體驗植入孩子的大腦，這意味著孩子在心理上成長了一大步，相反，如果睡覺時吃奶，相當于腦休息而胃工作，本身也是很不健康的。當然，這操作起來可能有難度，對媽媽而言是個挑戰(zhàn)，其中最關(guān)鍵的是耐心。你能否在孩子哭鬧時仍堅持微笑、愛撫、擁抱、輕聲細語決定了你給孩子什么樣的媽媽印象，媽媽的焦慮和慌亂會讓孩子莫衷一是，別無選擇之下，他只能回到原來習慣的條件反射中，即使這個反射是不合理的。這就是孩子的退行現(xiàn)象，退行的結(jié)果必然是使條件反射被不斷強化、穩(wěn)定。相信你在給孩子斷奶的過程中一定會有所收獲，特別是作為孩子成長的陪伴者與見證者，你會在尊重、理解孩子的同時培養(yǎng)起自己的耐心，提升對生活的興趣，這對全家人的幸福生活是至關(guān)重要的。祝你成功!本文作者：彭旭副主任醫(yī)師、心理治療師

媽媽產(chǎn)后要重返職場，面臨與寶寶分離，大多媽媽都會有一些矛盾與糾結(jié)。媽媽擔心寶寶會接受嗎？怎么做才不會給寶寶留下陰影和傷害？今天和大家談?wù)剫寢屌c孩子分離的問題寶寶數(shù)月大或是一歲多時，許多媽媽都會重返工作崗位，有的會停止母乳，有的會繼續(xù)背奶。對孩子來說，這是一個重大的轉(zhuǎn)變，許多因素會影響寶寶面對這樣重大轉(zhuǎn)變的反應(yīng)，包括年齡、他和父母間的感情、早期面對失落感或分離的態(tài)度，以及是否已經(jīng)準備好對母親以外的人產(chǎn)生依賴感。與媽媽的分離，對孩子來說是一次心理上的一種考驗和創(chuàng)傷，如果處理的好，則會在創(chuàng)傷中成長，不恰當?shù)奶幚砼c孩子的分離，只會對孩子造成極大的陰影和傷害。如何處理好與寶寶的分離呢？首先，媽媽可以繼續(xù)選擇母乳喂養(yǎng)。對孩子來說，如果媽媽不在的時間里，能夠繼續(xù)喝到象征著媽媽的乳汁，會讓孩子得到極大的安慰。而媽媽能夠在與寶寶分開的時間里，為寶寶擠奶，對媽媽來說也是極大的安慰。在白天短暫分開之后，寶寶晚上再見到媽媽時，媽媽撩起衣服喂一個奶，也能夠極大的緩解寶寶的情緒。其次，我們要開口說“再見”。當媽媽要重返職場時，媽媽的心理是非常矛盾和充滿罪惡感的，最困難的莫過要如何跟寶寶說再見。媽媽會覺得有愧疚感，很多媽媽會因為回避心中的這份愧疚感而拒絕開口說再見，偷偷溜走。雖然開口說再見，真的很難，但切記，媽媽絕對不能偷偷溜走，這會對孩子造成極大的陰影和傷害，他不敢去相信媽媽，對外部會不敢信任。在我門診的一位來訪者，就曾經(jīng)跟我講訴她小時候媽媽偷偷溜走去上班的故事，她說每一次都是知道媽媽要走的，但是媽媽想要偷偷溜走，她也就假裝玩的很開心，事實上她心理非常難受。長大之后，她有了自己的孩子，她的孩子已經(jīng)1歲了，但是他一次都沒有離開過她的孩子，她很想出去逛逛街、透透氣，但是又很害怕她離開的時候孩子會哭，她無法離開孩子，因為無法面對她的離開造成孩子傷心，看到孩子傷心，就好像看到了小時候的自己。還有非常重要的是，媽媽可以處理好與寶寶分離之后的各種矛盾情緒。這一部分是最復雜也是最重要的。在媽媽離開寶寶的時候，需要面對處理很多問題：媽媽是否能保持信心，持續(xù)做正確的事，同時又保持開放的態(tài)度看待寶寶想跟她表達的需求，比如寶寶哭了，媽媽允許寶寶哭嗎？寶寶表達自己不舍得媽媽離開的情緒，媽媽會接受這份離開的歉疚感嗎？媽媽如果能夠同情、感受、接受對寶寶的失落或憤怒的感受，為寶寶承擔這種分離的痛苦，同時又可以處理自己感到后悔、難過或罪惡的感覺，那么寶寶的分離情緒就能被接納和被處理。寶寶可能會因為媽媽離開，而表達對媽媽的攻擊。如媽媽回到身邊時，寶寶會生氣、會憤怒，有一些母乳寶寶會去咬乳頭來表達自己的憤怒，還有一些寶寶會拒絕媽媽的懷抱，這個時候媽媽需要允許寶寶表達他的心情，接納寶寶的情緒，陪伴在寶寶旁邊。當媽媽重返工作崗位時，她是否能對寶寶的事情稍微放手，使其他人能有機會更接近寶寶，分享親密的經(jīng)驗，如：喂奶、幫寶寶洗澡、安撫以及和寶寶嬉戲。很多時候，會是婆婆來接替媽媽的照護工作，如果婆媳關(guān)系不是非常好，這個時候，媽媽不信任照護的人，寶寶也同樣會感受到，寶寶會更加的不安。最后我想跟大家說，在孩子的成長過程中，與媽媽的分離是孩子必將會面臨的課題。與母親穩(wěn)定、安全的體驗是孩子未來分離、能夠個體化順利發(fā)展的基礎(chǔ)。在早期親子互動中媽媽從識別嬰兒的要求并給予滿足，形成最初的信任感，建立孩子對周圍世界的安全，孩子對與媽媽的分離焦慮的耐受能力就更強，個體化發(fā)展過程就會比較順利。

幾乎所有的兒童都曾經(jīng)因為與父母或主要養(yǎng)育者分離而焦躁不安。但如果兒童在父母離家與分離時，表現(xiàn)出不恰當?shù)倪^度的影響功能的焦慮時，而且持續(xù)時間超過4周，就可能罹患了分離性焦慮障礙。年齡較小的孩子可能重復出現(xiàn)被綁架、被傷害或父母死亡的噩夢；年齡大的孩子則擔心家人離開自己后出車禍，或自己被拐騙等，表現(xiàn)出情緒低落，不愿上學，即使勉強去，也經(jīng)常哭鬧，有時出現(xiàn)頭痛、腹痛等癥狀。拒絕上學在分離性焦慮障礙的兒童中十分普遍。當然，導致不愿上學和拒絕上學的原因多種多樣，分離性焦慮僅是其中之一。分離性焦慮的主要表現(xiàn)：1． 對與家人離別感到過度焦慮，與孩子的發(fā)育水平不相稱；2． 持久地過分擔心不幸事件會把自己和主要依戀者分開；3． 長期因為害怕離開家長而不愿意上學或去其它地方。兒童罹患分離性焦慮障礙的比例高于青少年，男女相似，起病可在學齡前，但大部分起病于7－8歲。兒童的患病率3－4％，青少年1％。病因常和生物社會因素及學習因素有關(guān)。這些孩子經(jīng)常有睡眠困難。病程與預后和起病的年齡、癥狀持續(xù)時間、合病有關(guān)，可以堅持上學的孩子預后較好。治療以綜合治療為主，主要包括心理治療、藥物治療、家長教育等。家長應(yīng)鼓勵孩子上學。當單獨的心理治療不足夠時，藥物治療可以有幫助。本文系王晨陽醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。