兒童近視

家長們，相信你也被這個問題困擾過，在網(wǎng)上也看到了各種各樣的說法，不知怎么選擇。家長之所以會產(chǎn)生這個疑問，有幾個原因：1、認為醫(yī)院和眼鏡店都可以配鏡——既然都是配鏡的，就眼鏡而言，應該沒什么不同。很多家長小時候的眼鏡就是在眼鏡店配的、也都好好的，容易先入為主。2、醫(yī)院（尤其是大醫(yī)院）有相對的地域壟斷性，競爭不充分。相比去醫(yī)院掛號、排隊、檢查等一系列流程，眼鏡店要快捷方便很多。因為充分競爭，費用方面，眼鏡店可以比價、議價空間更大。3、消費關系上，醫(yī)院和醫(yī)生處于相對主導地位；在眼鏡店配鏡，買賣雙方地位更平等，而且因為手握購買決策權，買方心理優(yōu)勢更大。事實上，多數(shù)眼鏡店在流程安排、服務態(tài)度等方面，確實做得更好。4、眼鏡店在眼鏡款式、材質(zhì)以及個性化定制上提供更多選擇，能滿足孩子的審美需求和舒適度要求，這家不滿意，大不了再跑幾家眼鏡店；這方面，家長對醫(yī)院有所顧慮。5、有的眼鏡店為了吸引顧客，可能會夸大自身服務專業(yè)性，同時貶低就醫(yī)的必要性，尤其在散瞳驗光危害方面有意帶偏節(jié)奏。那么，孩子配鏡到底應該去哪里呢？答案是：遵循“先醫(yī)院后眼鏡店”原則——檢查必須去醫(yī)院；眼鏡可以在醫(yī)院加工，也可以到眼鏡店加工。下面是理由：①既然需要戴鏡，那一定是孩子視覺方面出了問題。視覺問題可不止近視眼一種——散光、遠視、弱視、前節(jié)問題、斜視問題、眼底問題甚至中樞神經(jīng)方面的問題都可以表現(xiàn)在視覺上。在醫(yī)院，醫(yī)生會對孩子進行全面的檢查，得出專業(yè)結論后再做對應處置。眼鏡店工作人員（包括驗光師、視光師）是不具備這方面能力的。②孩子眼睛的調(diào)節(jié)力比成人強很多，不散瞳查出度數(shù)不可信。有些孩子散瞳前后甚至有600~1000度的差別（以明之前發(fā)過不少這方面的作品）！兒童配鏡要綜合年齡、眼位、調(diào)節(jié)功能等等諸多原則，稍有不慎，錯誤眼鏡就會埋下隱患——例如近視過矯會加速近視進展；過度欠矯遠視會導致內(nèi)斜出現(xiàn)和錯失內(nèi)斜光學矯正機會。有時，一副不合理參數(shù)的眼鏡帶來的影響，甚至是不可逆的，交過這方面學費的家長，沒有不捶胸頓足的。因為受限于認知空白、技術水平、設備水平、專業(yè)人士缺乏，家長們小時候即便配了錯誤的眼鏡，也只能那樣。因為小孩子對鏡片的適應能力太強了，即便參數(shù)是錯的，將錯就錯，表面上也看不出問題。例如一個200度近視、散瞳后100度近視的孩子，配了200度的近視鏡，戴鏡視力也會很好，但無形中就把多余的100度近視“強壓”到了孩子眼睛上；例如原本可以依賴佩戴合適度數(shù)眼鏡消除的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，因為戴了錯誤的眼鏡，變成了需要依賴手術矯正的非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜，錯了也就錯了，接受手術也會在認知上被合理化。依賴成年人的驗光方式，即便做了放松調(diào)節(jié)（霧視法、逆向集合性調(diào)節(jié)法等）的操作，也是沒辦法得到可信度數(shù)的。③再次重申，散瞳確實會帶來諸如視物模糊、畏光（有時還有皮溫升高、過敏等問題），但對絕大多數(shù)孩子來說，這些都是短期、可消除、可完全恢復的；不適合散瞳的，也會被醫(yī)生篩除。利用信息不對稱以及家長原本的恐懼心理，暗示散瞳有害，要么是有意的，要么是真的不懂。在醫(yī)院完成專業(yè)檢查，獲取準確的驗光結果和配鏡參數(shù)后，家長是可以去眼鏡店配鏡的。這時，眼鏡店就成為了醫(yī)院服務的延伸。寫這篇，既得罪眼鏡店，也可能得罪同道。但事實和趨勢面前，我選擇講真話。

近視度數(shù)一旦增長，在目前的醫(yī)療手段下是不可逆的，因此近視的預防顯得尤為重要。第一步是防止發(fā)生近視，近視導致的裸眼視力下降和戴眼鏡會給生活造成不便；如果孩子已經(jīng)近視，第二步也是重中之重，就是防止成為高度近視！因為高度近視以及伴隨的眼軸增長會影響眼部健康，甚至造成嚴重的遠期并發(fā)癥！1.避免長時間近距離用眼寫作業(yè)、看平板和手機等都屬于近距離用眼保證正確寫字姿勢的前提下，每半小時眺望5米外1分鐘，遠眺的目的是放松眼睛內(nèi)部肌肉每日近距離用眼的總時長不宜過長，目前用眼時間上限并無統(tǒng)一標準，建議除了完成必要的學習任務之外，盡量減少近距離用眼。投影儀和電視因觀看距離較遠，優(yōu)于手機、ipad、智能手表等產(chǎn)品。2.多戶外戶外的目的是接受陽光照射。研究證明每天2小時以上戶外可以延緩近視進展，尤其對于尚未近視的兒童有效。3.已近視的孩子，可采用角膜塑形鏡（OK鏡，睡眠時戴的硬質(zhì)透氧隱形眼鏡）、離焦框架眼鏡（白天戴，例如星趣控、新樂學等品牌）、低濃度阿托品滴眼液等方法控制近視。遠視儲備低于+0.75D的孩子可考慮用平光的離焦框架眼鏡控制。戴角膜塑形鏡須按時復查，每夜戴足8-9小時以上。離焦框架眼鏡建議每日戴12小時以上，且注意眼睛對準鏡片，鏡框下滑會影響效果。眼保健操可以緩解視疲勞，有助于預防近視。葉黃素等營養(yǎng)元素有助于保護眼睛，但對于近視度數(shù)的控制暫未發(fā)現(xiàn)明確療效，建議均衡飲食。書寫燈光：不低于300lux，光線不要過亮或過暗。羽毛球、乒乓球等運動：因為可以促進視物遠近切換，能夠一定程度上緩解視疲勞。建議近視患兒每3個月復查，監(jiān)測近視進展。拉遠鏡、霧視鏡等產(chǎn)品還需研究數(shù)據(jù)，目前無法給出建議。如尋求個性化近視防控，建議線下就診王姝醫(yī)生?？崎T診時間：★周三上午斜弱視專科★周三下午劉紅團隊斜弱視?？啤镏芪逑挛缃暦揽嘏cOK鏡★周末門診：點擊我的好大夫主頁“預約掛號”可查看1-2周內(nèi)的周末排班王姝醫(yī)生個人簡介：眼科學博士，畢業(yè)于復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院。擅長弱視、近視、斜視的診治；OK鏡驗配和常見兒童眼?。ㄈ绲菇?、霰粒腫、結膜炎等）的診治，并開展相關的微創(chuàng)手術。

眼軸長度（AL）和眼軸/角膜曲率比（AC/CR）可判斷是否已發(fā)生或?qū)l(fā)生近視?？偨Y了以下主要問題：我國3-18歲未近視人群正常眼軸長度參考值是多少？不同年齡段每年眼軸增加參考值是多少？我國3-18歲人群眼軸長/角膜曲率比（AC/CR)）篩查近視臨界值是多少？我國3-18歲未近視人群眼軸每年增長安全中位數(shù)是多少？我國3-18歲已近視人群眼軸每年增長安全中位數(shù)是多少？我國6-10歲兒童青少年每年AL安全增長范圍的界值是多少（眼軸每年增長不超過多少相對安全）？我國6-16歲兒童青少年眼軸每增長1mm近視度數(shù)增加多少度（屈光度數(shù)變化多少度）?一、AL的定義與測量眼軸是指從角膜頂點到視網(wǎng)膜中軸線的距離長度，即眼球從前到后的長度。眼軸長度（AL）不受調(diào)節(jié)影響，是衡量兒童青少年眼球發(fā)育情況的主要參數(shù)之一。通過AL所處相應年齡人群中百分位可預測未來近視的發(fā)生風險，通過一次測量數(shù)據(jù)和計算眼軸/角膜曲率比（AL/CR）可判斷是否已發(fā)生或?qū)l(fā)生近視。測量AL時應至少連續(xù)測量3次并取平均值，2次測量值的差異超過0.05mm時需重新測量。二、兒童青少年AL生長發(fā)育特征嬰幼兒期的AL快速增長，新生兒時約16.5mm，至3歲時約增長5mm，6歲時約為22.46mm，隨后每年平均以0.09mm的速度增長，7~8歲時增長幅度最為明顯（0.22mm），15歲時約為23.39mm。6歲時眼軸長度的參考區(qū)間為20.93~23.98mm，其跨度超過3mm；15歲時眼軸長度的參考區(qū)間為22.10~24.68mm，跨度為2.58mm。若AL增長過快，軸性近視發(fā)生的風險大為增加。研究表明，近視兒童在近視發(fā)生的前2年到近視發(fā)生后的5年AL增長明顯，且在近視發(fā)生前1年AL增長最快。據(jù)《中國學齡兒童眼球遠視儲備、眼軸長度、角膜曲率參考區(qū)間及相關遺傳因素專家共識(2022年)》顯示的數(shù)據(jù)，15歲仍未近視兒童6歲階段AL中位數(shù)為22.53mm、10歲時為23.13mm、15歲時為23.39mm(未分男女)[26]，與本共識中未近視兒童青少年AL中位數(shù)參考值(6歲男：22.76mm，女：22.30mm；10歲男：23.42mm，女：22.92mm；15歲男：23.82mm，女：23.38mm)呈現(xiàn)的結果和變化趨勢基本一致。三、AL/CR在人群橫斷面篩查中的應用AL/CR是AL與平均角膜曲率半徑的比值，AL/CR與屈光度數(shù)相關性高于單獨AL與屈光度數(shù)相關性，AL/CR判斷近視的準確性優(yōu)于AL。本專家組推薦大規(guī)模兒童青少年近視篩查建檔應采用AL/CR指標，而不僅僅是單獨AL值。上海3～18歲兒童青少年AL/CR篩查近視的判斷界值見上表，6～18歲不同性別兒童青少年AL/CR篩查近視的準確性均較高。診斷界值隨著年齡的增長逐漸升高，女生從6歲時的2.93逐漸升高至18歲時的3.07，男生從2.96逐漸升高至3.07，男生診斷界值略大于同年齡段女生。大于診斷界值則提示近視風險較大，疑似遠視儲備量耗盡，12歲以下兒童應進行睫狀肌麻痹驗光確證。在3～5歲兒童中，AL/CR用于篩檢近視的準確性欠佳，聯(lián)合應用AL/CR、視力、非睫狀肌麻痹電腦驗光結果等多個參數(shù)可能具有更好的近視篩檢效果。一項研究推薦9歲兒童AL/CR＞3.00作為判斷近視界值，與上表中相應年齡所示界值基本一致。四、AL在近視防控動態(tài)管理中的應用AL的增長存在一定的安全容許范圍，在該范圍內(nèi)的增長不會帶來屈光度數(shù)的顯著變化。AL增長引起的屈光度數(shù)變化可被晶狀體屈光力代償，當眼軸增長的幅度和晶狀體發(fā)育引起的屈光力改變正好匹配時，全眼的屈光狀態(tài)保持不變，此時的眼軸延長可被認為是安全范圍內(nèi)的變化。由于晶狀體屈光力與年齡呈負相關，因此AL安全增長量值隨年齡的增長呈下降趨勢。在計算AL安全增長量時，考慮到電腦驗光儀的測量誤差一般為0.25D（25度），若每年屈光度數(shù)變化量絕對值不超過0.25D，對應的AL增長量可認為是安全年增長值?；谏虾５貐^(qū)對采用環(huán)噴托酯（中效快速散瞳滴眼液——賽飛杰滴眼液）散瞳后獲得的屈光度數(shù)和AL測量數(shù)據(jù)分析，未近視兒童青少年中，3～5歲AL安全增長值中位數(shù)為0.25mm/年，6～12歲為0.18mm/年，13～17歲為0.04mm/年。在已近視人群中，3～5歲、6～12歲、13～17歲AL安全年增長值中位數(shù)分別為0.30mm/年、0.26mm/年、0.08mm/年，大于同年齡段未近視人群。對于隨訪至15歲仍未近視的對象，估計其在7～10歲階段AL平均進展約為0.2mm/年，10歲后AL增長速度減緩，至14歲約為0.02mm/年。建議將小于0.20mm/年的增長量作為6～10歲兒童青少年AL安全增長范圍的界值，小于6歲兒童AL的安全增長范圍應高于此界值，10歲以上者AL安全年增長應低于此界值。由于兒童青少年可通過晶狀體屈光力的下降部分代償AL增長引起的屈光度數(shù)變化，而且代償能力的大小與年齡和屈光狀態(tài)相關，因此兒童青少年眼軸每增長1mm對應屈光度數(shù)的變化通常小于3.00D。上表列出，在不同年齡及屈光狀態(tài)的兒童青少年中，AL每增長1mm對應的屈光變化量隨著年齡的增長而增加。近視人群ΔSE/ΔAL值從6歲時均值2.06D/mm逐漸增大至16歲時均值2.59D/mm，未近視人群從6歲時均值1.65D/mm逐漸增大至16歲時均值2.18D/mm。相比新發(fā)近視和未近視者，已近視者的ΔSE/ΔAL更大，且ΔSE/ΔAL也隨年齡的增加而增大。近視防控中可參考上表中屈光度變化和AL變化對應的數(shù)值關系，就測量得到的AL變化量進行屈光度數(shù)變化量換算，但需注意此表不適用長期隨訪周期下的兩者對應關系換算。五、AL聯(lián)合其他參數(shù)對屈光度和近視的預測效果AL聯(lián)合相關參數(shù)可提高近視篩查和量化屈光度數(shù)的準確性。AL/CR聯(lián)合未散瞳電腦驗光后，判斷是否近視的ROC曲線下面積(AUC)可從0.954提高至0.987。安陽眼病研究發(fā)現(xiàn)，AL判斷是否近視AUC為0.85，聯(lián)合非睫狀肌麻痹電腦驗光或裸眼遠視力后可提高至0.91和0.96。深圳市研究發(fā)現(xiàn)AL/CR比值判斷近視的AUC為0.937，聯(lián)合父母近視情況后可提升至0.976。縉云市研究發(fā)現(xiàn)，AL及AL/CR聯(lián)合非睫狀肌麻痹屈光度數(shù)、未矯正視力、眼壓等判斷睫狀肌麻痹后等效球鏡的決定系數(shù)(R2)為0.93，在非睫狀肌麻痹情況下可較為準確量化睫狀肌麻痹后屈光度數(shù)。因此兒童青少年常規(guī)測量眼軸長度、角膜曲率、查裸眼視力、電腦驗光、散瞳驗光、矯正視力比較重要。六、生物測量儀準確性評估我國醫(yī)藥行業(yè)標準規(guī)定，光學生物測量儀需進行測量允差和重復性的評估驗證，避免錯誤測量AL，要求測量設備的AL測量允差±100μm，測量重復性≤33μm。本共識明確3～18歲兒童青少年AL及AL/CR可作為篩查近視及預測近視風險的應用指標，6歲及以上兒童青少年AL/CR高于2.90應及時進行睫狀肌麻痹下驗光，明確屈光度數(shù)；本共識給出了不同年齡段的AL安全增長參考值，其中6～10歲兒童青少年眼軸增長較快，安全增長量小于0.20mm/年。本共識還給出了6～16歲兒童青少年AL每變化1mm與睫狀肌麻痹下屈光度數(shù)的換算關系。

首先，阿托品控制近視發(fā)展的主要作用原理尚不明確，推測與M受體相關，具體通路尚不完整，但有效性和安全性已經(jīng)得到大量臨床試驗驗證。孩子使用阿托品要根據(jù)具體的視力狀況而定，在使用阿托品之前需要做一系列相關檢查來看孩子是否符合使用阿托品。家長們切記不要自行使用，要遵循醫(yī)囑使用。其次因為陽光的關系，白天用的效果通常會比晚上更好一些，但有些孩子眼睛較為敏感，白天使用會影響正常生活用眼。如出現(xiàn)這種情況，可以調(diào)整到晚上使用。防控效果方面，大多數(shù)孩子在使用1-3個月左右，眼軸增長會有放緩的跡象，可以根據(jù)每次復查的結果來判斷。但是每個孩子的眼部情況都不一樣，具體情況還是要具體判斷分析。