兒童強迫癥

引言：根據(jù)最新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國6-16歲城市兒童青少年的強迫癥時點發(fā)病率約為1.3%，也就是說，在一所學(xué)校每2～3個班級中就可能會有一名兒童青少年正在被強迫癥狀所困擾。由于兒童青少年時期發(fā)作的強迫癥狀容易與發(fā)展過程中表現(xiàn)出的正常儀式行為相混淆，加之兒童青少年對癥狀的覺察能力有限，兒少強迫癥從發(fā)病到確診的平均間隔時間超過兩年。未接受治療的時間越長，長期預(yù)后往往越差，且兒童青少年時期患上強迫癥可能會導(dǎo)致更多的發(fā)育障礙，因此，及時的強迫癥狀識別和干預(yù)至關(guān)重要。成長過程中，人人都可能體驗過“強迫癥”對儀式和規(guī)則的執(zhí)念貫穿著我們的一生。當你去觀察一名兩歲左右的嬰兒，你往往會發(fā)現(xiàn)ta有一套非常嚴格的吃飯、洗澡和睡覺的儀式，如果你打亂ta的儀式，ta會崩潰大哭；等ta成長到3-5歲時，你會發(fā)現(xiàn)ta在玩游戲時經(jīng)常重復(fù)同樣的活動（比如把一個玩具拆掉又拼好無數(shù)次），如果你打斷ta，ta會非常煩躁；???再長大一點，5-6歲時，你會發(fā)現(xiàn)ta對游戲中的規(guī)則非常敏感，如果游戲規(guī)則改變，ta可能會感到不安；到了6-11歲，ta可能會有一些迷信行為，ta相信這樣做能防止壞事發(fā)生；除此之外，ta還可能會對收藏各種各樣的小玩意兒表現(xiàn)出極大的興趣；12歲以后，ta可能會非常癡迷于特定的活動（比如網(wǎng)絡(luò)游戲）或特定的人（比如電影明星）；???迷信行為也可能依然存在，以求好事發(fā)生……這些執(zhí)念和行為都是兒童青少年發(fā)展過程中的正常表現(xiàn)，對大多數(shù)人來說，隨著年齡的增長，這些想法和行為會逐漸減少。如果一名兒童青少年在年齡增長時類似的情況不減反增，且表現(xiàn)出了相比同齡人更戲劇化、更復(fù)雜的儀式行為，或是在儀式和規(guī)則被破壞時表現(xiàn)出了更加明顯的焦慮不安、難以轉(zhuǎn)移注意力的情況，這可能意味著這些執(zhí)念和行為已經(jīng)脫離正常的范疇，成為影響生活的強迫癥狀。當一個讓人害怕的念頭浮現(xiàn)時，一些人會嘗試直接命令它走開，但這通常沒有用，我們越是告訴自己“不要想了！”那些討厭的念頭出現(xiàn)的頻率反而會越頻繁。???這種現(xiàn)象叫做“白熊效應(yīng)”——當你想讓一個人反復(fù)想到一只白熊時，比起對ta說“請你想象一只白熊”更有用的方法，就是告訴ta“不要想象一只白熊”。另一些人可能會發(fā)現(xiàn)自己由于做了某些動作之后而感到焦慮減輕，便認為這些行為是有幫助的。事實上這些行為沒有從根本上解決讓他們焦慮的念頭，反而讓ta更加相信這些念頭是可怕的、有威脅的，因此，當這些可怕的想法再次出現(xiàn)時，ta就會覺得有必要再次重復(fù)這些行為。讓人擔(dān)憂的念頭和緩解擔(dān)憂的行為就這樣組成了一個強迫癥狀循環(huán)。人人都有“強迫癥”，還有必要在乎它嗎？強迫癥的核心癥狀是“強迫思維”和“強迫行為”強迫思維是不受控制地反復(fù)持續(xù)出現(xiàn)的想法、沖動或畫面，而強迫行為是為了緩解（通常是因強迫思維引起的）焦慮和痛苦而反復(fù)進行的儀式或行為。兒童青少年常見的強迫思維有：?擔(dān)心自己、家人、朋友或?qū)櫸锇l(fā)生不好的事情，比如生病或發(fā)生意外?擔(dān)心碰到不干凈的東西或被污染?傷害他人的想法?懷疑自己忘記了重要的事情?如果不把一件事做到?jīng)]有絲毫差錯（比如把東西按照某種規(guī)律排得整整齊齊）就會感覺不舒服或不安?關(guān)于性的令人不安的想法或畫面?關(guān)于宗教或迷信的令人不安的想法?對不吉利的詞語或數(shù)字產(chǎn)生不安的想法?……兒童青少年常見的強迫行為有：?反復(fù)清潔?反復(fù)檢查（文字、門鎖、開關(guān)等）?反復(fù)詢問同一個問題?反復(fù)在心中默數(shù)或默念?重復(fù)一個或一系列固定動作?反復(fù)進行的迷信行為……這些想法和行為幾乎人人都有，但對絕大多數(shù)人而言并不造成困擾，只有當這些想法和行為開始不受控制地反復(fù)出現(xiàn)，耗費大量時間，這種情況持續(xù)了兩周以上，且對本人或他人的生活造成明顯的影響，或者造成明顯的主觀痛苦時，我們才會以強迫癥狀來稱呼它們。與成年強迫癥的表現(xiàn)有所不同的是，年齡較小的兒童強迫癥患者很可能無法清晰地感知和描述強迫思維，而是體驗到模糊的擔(dān)憂和害怕，這些兒童強迫癥患者的癥狀表現(xiàn)往往以強迫行為為主，且強迫行為被打斷時不會有強烈的焦慮或痛苦，只是會感到煩躁。這并不代表他們的癥狀很輕、不用過多理會，兒童青少年強迫癥狀的發(fā)展沒有統(tǒng)一的軌跡，隨著時間的推移，癥狀減輕或加重都有可能發(fā)生，研究表明在青春期表現(xiàn)出較多亞臨床強迫癥狀的個體未來患強迫癥的可能性更高；且超過半數(shù)的成年強迫癥患者在童年期就表現(xiàn)出了亞臨床強迫癥狀。在發(fā)現(xiàn)兒童青少年有超出同齡人水平的強迫思維和強迫行為時及時干預(yù)，不僅能夠提升兒童青少年當下的生活質(zhì)量，也有助于預(yù)防成年后可能的強迫癥發(fā)作。兒童青少年得了強迫癥，是誰的錯？?目前并沒有人能對強迫癥的病因下定論，現(xiàn)有研究傾向于強迫癥是多種基因和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。強迫癥并不是一種選擇——不是兒童青少年有意為之，也不是因為他們或者家長做錯了什么，任何人都有可能受到強迫癥狀的影響，這并不意味著有人一定要因此受到指責(zé)。???許多家長擔(dān)心，如果孩子總是冒出“我可能會傷害他人”的擔(dān)憂或者有關(guān)于性的一些糟糕的想法，可能說明他們內(nèi)心深處真的想那么做，意味著他們真的是個壞孩子，很多兒童青少年也正是因為擔(dān)心這一點而不愿求助，但事實上這種想法和孩子的品質(zhì)并沒有關(guān)聯(lián)，通常還和他們的真實情況恰恰相反。這些想法的性質(zhì)和打嗝很像——都難以遏制，且讓本人感到尷尬，既然沒有人會因為一個人打嗝而認為ta品行不端，那么我們也不必因為一個人的強迫癥狀而對ta進行有罪推斷。一些人可能認為，“如果我們不知道孩子出現(xiàn)強迫癥狀的原因，就沒辦法改善它”。事實上，了解病因可能會對改善強迫癥有所幫助，但這并不是采取有效干預(yù)的必要條件，就像一名急診外科醫(yī)生不需要知道一個患者的腿是怎么斷的，也可以開展手術(shù)修復(fù)那條斷腿，在當前強迫癥病因不明的情況下，臨床工作者們依然發(fā)展出了一系列有效治療和干預(yù)強迫癥的手段。面對兒童青少年強迫癥，醫(yī)生和家長能做些什么？目前，臨床用于評估兒童青少年強迫癥的工具是兒童版耶魯-布朗強迫癥狀量表（CY-BOCS），這是一份需要臨床治療師通過訪談兒童來完成評估的他評量表，適用于測量8-17歲兒童青少年的強迫癥狀嚴重程度。強迫癥的評估和診斷離不開臨床醫(yī)生的專業(yè)判斷，個體自行評估可能存在較大偏差，因此，如果你發(fā)覺自己或者親人可能被強迫癥狀困擾，及時尋求精神科醫(yī)生的幫助是最好的選擇。???兒童青少年強迫癥的一線治療方案是：選擇性血清素再攝取抑制劑（SSRIs）藥物治療以及結(jié)合暴露與反應(yīng)預(yù)防（ERP）的CBT心理治療。輕度的強迫癥狀可能僅通過心理治療就得到有效改善，而中度及以上的強迫癥狀往往需要結(jié)合藥物與心理治療才能得到更好的效果。如果您是一名家長，且您的孩子正在經(jīng)受強迫癥的困擾，您可以通過以下措施來為您的孩子提供幫助：01?提供情感支持與孩子談?wù)搕a的癥狀，理解和接納孩子的感受，不評論或責(zé)備ta的行為。請始終提醒自己和孩子，強迫癥并不是誰的錯，而且在沒有幫助的情況下是很難克服的。試著讓您的孩子知道您明白這一點，并且讓ta知道您愿意支持和幫助ta。02?鼓勵并參與治療積極參與治療過程，與治療師合作，幫助孩子堅持治療計劃。一線心理治療方法（即ERP）旨在打破強迫癥狀循環(huán)，其核心要求是：讓孩子暴露在令其焦慮的強迫思維中，并阻止ta進行一切能夠緩解焦慮的強迫行為。孩子很可能會抗拒做這樣的嘗試，而家長可以在治療師的指導(dǎo)下幫助您的孩子認識到這種練習(xí)是安全且有效的。03?維護一致性在家庭中保持一致的應(yīng)對策略，避免強化孩子的強迫行為。您和其他家庭成員可能一直在以某種方式幫助您的孩子完成ta的強迫行為，比如：因為ta擔(dān)心污染而給ta買洗手液幫ta把一件衣服洗很多遍、直到ta認為衣服徹底洗干凈了允許ta隨時隨地給家里打電話尋求確認或安慰在ta猶豫或進行強迫行為時，催促ta，對ta說“沒關(guān)系的，不會有事的，所以你別做了/你快點走”在ta因為糾結(jié)于把一個字寫很多遍而無法完成作業(yè)時幫ta寫作業(yè)按照ta的要求以特定的方式做某些動作或反復(fù)調(diào)整某個物品的位置...這些為您的孩子實施強迫行為提供便利的表現(xiàn)被稱為“家庭順應(yīng)性（FamilyAccommodation）”。這實際上會導(dǎo)致孩子的強迫癥狀持續(xù)存在，也會讓您感到非常疲憊。我們明白您是因為不忍看到您孩子感到焦慮和痛苦才會這樣做，您不必自己表現(xiàn)出了家庭順應(yīng)性行為而感到自責(zé)，您和其他家庭成員需要做的，是意識到這些行為的存在，并且停止繼續(xù)用類似的方式強化您孩子的強迫癥狀。04?心理教育學(xué)習(xí)更多關(guān)于強迫癥的信息，了解如何最好地支持孩子。05?自我照料強迫癥不僅會給孩子本人的生活造成影響，往往也會給家長帶來壓力，作為家長也要注重自己的壓力和情緒疏導(dǎo)，家長的健康心態(tài)也會給孩子帶來力量。最后，想對正在被強迫癥狀困擾的兒童青少年說：讓人擔(dān)憂的念頭就像烏云，每個人的世界都出現(xiàn)過這樣的烏云，大部分時候，烏云只是悠悠飄過，短暫地遮住陽光，隨后便不留痕跡地離開。強迫癥患者的內(nèi)心世界里只是有比別人更多的烏云，它們越積越厚，遲遲不能散去。?的確，這些擔(dān)憂可能會成真，烏云會帶來一場雨，但是雨過天晴之時，萬物會更加茁壯地向陽生長。如果你是一名未成年人你的世界正在被強迫思維的烏云籠罩你需要做的不是提心吊膽地等著這場雨降臨也不是用盡一切自己發(fā)明的儀式行為試圖驅(qū)趕烏云而是在醫(yī)生和心理治療師的幫助下學(xué)會接受烏云的存在不再被它占據(jù)過多的注意力當你學(xué)會了不再被擔(dān)憂和焦慮驅(qū)使著維持強迫癥狀的循環(huán)烏云便會自行離開陽光會重新照亮你的心底參考文獻：1.Yan,J.;Deng,H.;Wang,Y.;Wang,X.;Fan,T.;Li,S.;Wen,F.;Yu,L.;Wang,F.;Liu,J.;etal.ThePrevalenceandComorbidityofTicDisordersandObsessive-CompulsiveDisorderinChineseSchoolStudentsAged6-16:ANationalSurvey.BrainSci2022,12,doi:10.3390/brainsci12050650.2.Walitza,S.;VanAmeringen,M.;Geller,D.Earlydetectionandinterventionforobsessive-compulsivedisorderinchildhoodandadolescence.TheLancetChild&AdolescentHealth2020,4,99-101,doi:https://doi.org/10.1016/S2352-4642(19)30376-1.3.Zellmann,H.;Jans,T.;Irblich,B.;Hemminger,U.;Reinecker,H.;Sauer,C.;Lange,K.W.;Tucha,O.;Wewetzer,C.;Warnke,A.Childrenandadolescentswithobsessive-compulsivedisorders.ZeitschriftfurKinder-undJugendpsychiatrieundPsychotherapie2009,37,173-182.4.Micali,N.;Heyman,I.;Perez,M.;Hilton,K.;Nakatani,E.;Turner,C.;Mataix-Cols,D.Long-termoutcomesofobsessive–compulsivedisorder:follow-upof142childrenandadolescents.TheBritishJournalofPsychiatry2010,197,128-134.5.Fineberg,N.A.;Dell'Osso,B.;Albert,U.;Maina,G.;Geller,D.;Carmi,L.;Sireau,N.;Walitza,S.;Grassi,G.;Pallanti,S.Earlyinterventionforobsessivecompulsivedisorder:anexpertconsensusstatement.EuropeanNeuropsychopharmacology2019,29,549-565.6.Francis,G.;Gragg,R.A.ChildhoodObsessiveCompulsiveDisorder;SAGEPublications:1996.7.Freeman,J.B.;Garcia,M.FamilyBasedTreatmentforYoungChildrenWithOCD:TherapistGuide;OxfordUniversityPress,USA:2009.8.Wegner,D.M.;Schneider,D.J.TheWhiteBearStory.PsychologicalInquiry2003,14,326-329.9.Association,A.P.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders:DSM-5,Fiftheditioned.;Washington,DC:AmericanPsychiatricPublishing:Washington,DC,2013.10.Luke,A.K.;Ankney,R.;Wilton,E.P.;Gladstone,T.R.;Berlin,K.S.;Flessner,C.A.DevelopmentalTrajectoriesofPediatricObsessive–CompulsiveSymptoms.ResearchonChildandAdolescentPsychopathology2021,49,1635-1648.11.Franklin,M.E.;March,J.S.;Garcia,A.TreatingObsessive-CompulsiveDisorderinChildrenandAdolescents;AmericanPsychologicalAssociation:Washington,DC,2007.12.Brakoulias,V.;Perkes,I.E.;Tsalamanios,E.Acallforpreventionand?earlyinterventioninobsessive‐compulsivedisorder.Earlyinterventioninpsychiatry2018,12,572-577.13.Fontenelle,L.F.;Yücel,M.AClinicalStagingModelforObsessive–CompulsiveDisorder:IsItReadyforPrimeTime?EClinicalMedicine2019,7,65-72,doi:https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2019.01.014.14.Goodman,W.;Price,L.;Rasmussen,S.;Riddle,M.;Rapoport,J.Children'sYale-Brownobsessivecompulsivescale(CY-BOCS).NewHaven,Connecticut:ClinicalNeuroscienceUnit1991,29,31-51.15.Geller,D.A.;Wagner,K.D.;Emslie,G.;Murphy,T.;Carpenter,D.J.;Wetherhold,E.;Perera,P.;Machin,A.;Gardiner,C.ParoxetineTreatmentinChildrenandAdolescentsWithObsessive-CompulsiveDisorder:ARandomized,Multicenter,Double-Blind,Placebo-ControlledTrial.JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry2004,43,1387-1396,doi:https://doi.org/10.1097/01.chi.0000138356.29099.f1.16.Varigonda,A.L.;Jakubovski,E.;Bloch,M.H.SystematicReviewandMeta-Analysis:EarlyTreatmentResponsesofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitorsandClomipramineinPediatricObsessive-CompulsiveDisorder.JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry2016,55,851-859.e852,doi:https://doi.org/10.1016/j.jaac.2016.07.768.17.Reid,J.E.;Laws,K.R.;Drummond,L.;Vismara,M.;Grancini,B.;Mpavaenda,D.;Fineberg,N.A.Cognitivebehaviouraltherapywithexposureandresponsepreventioninthetreatmentofobsessive-compulsivedisorder:Asystematicreviewandmeta-analysisofrandomisedcontrolledtrials.ComprehensivePsychiatry2021,106,152223,doi:https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2021.152223.18.Tao,Y.;Li,H.;Li,L.;Zhang,H.;Xu,H.;Zhang,H.;Zou,S.;Deng,F.;Huang,L.;Wang,Y.;etal.Comparingtheefficacyofpharmacologicalandpsychologicaltreatment,aloneandincombination,inchildrenandadolescentswithobsessive-compulsivedisorder:Anetworkmeta-analysis.JournalofPsychiatricResearch2022,148,95-102,doi:https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2022.01.057.轉(zhuǎn)載自：微信公眾號上海市精神衛(wèi)生中心

舍曲林屬于5-羥色胺再攝取抑制劑，可用于治療抑郁癥、強迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）、經(jīng)前期緊張癥、社交焦慮障礙。在兒科患者中可應(yīng)用于強迫癥治療，推薦劑量下已有確切可獲益的療效。推薦劑量舍曲林可用于治療6-12歲兒童強迫癥，起始劑量推薦為25mg，每日1次；也可用于治療13-17歲青少年強迫癥，起始劑量推薦為50mg，每日1次。臨床試驗證明，患者可以在25-200mg/日范圍內(nèi)給藥，可有效治療6-17歲兒童強迫癥患者。若舍曲林25mg/日或50mg/日的療效欠佳，增加劑量（最高200mg/日）可能使患者獲益。此外，兒童強迫癥患者的體重通常低于成人，給藥前應(yīng)考慮此點，避免過量給藥；舍曲林的清除半衰期為24小時，劑量調(diào)整間隔不應(yīng)短于1周。用藥注意事項那么舍曲林在應(yīng)用中有哪些注意事項呢？需要注意以下幾點：1.口服舍曲林膠囊時，應(yīng)吞下整個膠囊，不可打開、壓碎或咀嚼；2.在開始使用舍曲林之前，應(yīng)篩查患者是否有雙相情感障礙、躁狂或輕躁狂的個人史或家族史；3.停用舍曲林后可能會發(fā)生不良反應(yīng)，盡可能逐漸減少劑量，而不是突然停用?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》

01國外報道兒童強迫癥患病率為0.25%-4.00%，發(fā)病平均年齡在9～12歲，10%起病于7歲以前。男孩發(fā)病比女孩平均早2年。早期發(fā)病的病例更多見于男孩、有家族史和伴有抽動障礙的患兒。青春期后性別差異縮小。在兒童期，強迫行為多于強迫觀念，年齡越小這種傾向越明顯，兒童強迫癥患者智力大多正常，常表現(xiàn)出敏感、害羞、謹慎、辦事刻板、力求完美等個性特征。02兒童強迫癥可能的病因包括遺傳因素、生物學(xué)因素、人格發(fā)展和環(huán)境因素。生物學(xué)因素：各種原因?qū)е?-羥色胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡遺傳因素：家族聚集性環(huán)境因素：父母對孩子過于茍求，生活規(guī)矩、僵化刻板等。突發(fā)嚴重疾病、外傷、急性精神創(chuàng)傷或長期處于過度的精神緊張狀態(tài)、精神負擔(dān)過重等，均可成為誘發(fā)因素，促使癥狀出現(xiàn)。顯然，兒童強迫癥與成人強迫癥既密不可分，又各有特點。特別是在后DSM-5時代，DSM-5取消了兒童和青少年專有精神障礙分類，按生命周期排序?qū)和统扇司裾系K一起分類，這是由于兒童的精神障礙可以發(fā)展成為成人的精神障礙。03?成人的精神障礙也可以在兒童時期發(fā)生(超過50％成年強迫癥患者承認自己的病情首先發(fā)生于兒童和青少年時期)。兒童強迫癥就是這樣一類兒童特征明顯又不需要單獨分類的精神障礙。關(guān)鍵是要把兒童的心理發(fā)展特點和臨床癥狀特征弄清楚。簡單地講，兩者臨床癥狀術(shù)語是一樣的，但其內(nèi)涵、診斷和治療有所不同。因此，了解兒童強迫癥的臨床特點，規(guī)范兒童強迫癥的診療行為至關(guān)重要。?兒童強迫癥的典型表現(xiàn)與成人一樣，但是表現(xiàn)形式帶有發(fā)展和多變的心理學(xué)特征，甚至有的兒童將強迫癥狀當做秘密而隱藏起來。這些都導(dǎo)致了兒童時期強迫癥的診斷和治療明顯不充分。1、強迫觀念一般情況下，兒童強迫行為和沖動明顯而強迫觀念并不突出，但兒童強迫癥也會表現(xiàn)出同成人相似的強迫擔(dān)心或懷疑、強迫回憶、強迫性對立思維、強迫性窮思竭慮等強迫思維。2、強迫行為強迫性儀式動作、強迫計數(shù)、強迫檢查、潔癖和強迫洗滌在兒童中也很常見，但是這類兒童，如不讓他重復(fù)這些動作，會感到焦慮不安，甚至發(fā)脾氣。如果他們反復(fù)進行這些動作，也并不會像成年強迫癥患者那樣，有明顯的內(nèi)心矛盾和焦慮不安。一般來說，孩子對自己的強迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過是刻板地重復(fù)這些行為而已；但嚴重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學(xué)習(xí)效率、飲食等多個方面。3、一過性強迫值得注意的是，在兒童正常發(fā)育階段，也會出現(xiàn)一些強迫現(xiàn)象。例如：不可克制地去碰觸周圍的一些東西；走路遇到路面有裂縫時就不自主地跳過去或總重復(fù)唱一名歌詞；上床脫衣服時，總有拍胸捶腿等習(xí)慣性動作。然而這些動作沒有痛苦感，也不影響兒童的日常生活，更不會因為不可克制而產(chǎn)生焦慮，并且隨著時間的推移會自然消失，故稱為正常的一過性強迫現(xiàn)象或稱為亞臨床強迫現(xiàn)象。4、替代性或感應(yīng)性強迫兒童不但自己有強迫行為，還要求他的父母或其他關(guān)系密切的親屬來完成他／她的強迫行為。有些兒童的強迫行為具有家庭感應(yīng)性，有些父親或母親出現(xiàn)和孩子同樣的強迫行為，多見強迫檢查、強迫性儀式動作、強迫性洗滌等。主要見于過度依戀或過度溺愛的親子關(guān)系家庭，以獨生子較多見。如有些照料者(主要是單親母親或祖母較多見)不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。由于兒童精神疾病的復(fù)雜性，許多孤獨譜系障礙的重復(fù)刻板行為、抽動障礙的重復(fù)和強迫行為是常見的共患現(xiàn)象，應(yīng)注意仔細分析和識別。04?兒童強迫癥的臨床評估主要是通過詳細的病史詢問、精神檢查、體格檢查和必要的輔助檢查對臨床特點進行評估。注意有些年齡小的兒童自我表達能力有限，往往由父母或監(jiān)護人代主訴，要注意他們對癥狀描述的準確性。精神檢查也多采用經(jīng)典的觀察結(jié)合交談的方法，對年齡較小、性格膽小、適應(yīng)困難的兒童，以觀察和關(guān)心式詢問結(jié)合游戲來完成精神檢查。注意觀察兒童對陌生環(huán)境的反應(yīng)、對父母離開的反應(yīng)、對玩具的興趣、玩玩具的方式、有無重復(fù)的言語和行為；了解言語及非言語溝通的能力以及有無多動、抽動和刻板怪異動作等。有些心理評估量表可以作為參考，如兒童耶魯一布朗強迫癥評估量表兒童版；Achenbach兒童行為量表。但要注意應(yīng)用量表不能代替醫(yī)生做診斷。從文字上看，兒童與成人的診斷標準是一樣的，關(guān)鍵是如何識別兒童的強迫癥狀和臨床特點，如何個體化地使用這些標準。——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強迫的折磨》

強迫癥（obsessive compulsive disorder，OCD）是一類常見的疾病，不僅存在于成年人，也存在于兒童和青少年。PierreJanet在1903年第一次描述了兒童病例，他認為OCD是心理能量遞減的結(jié)果和作為高級精神活動的衰減產(chǎn)物。超過50%的成年OCD患者承認自己的病情首先發(fā)生于兒童和青少年時期的。兒童OCD患者生活質(zhì)量受到損害，而且診斷往往是延遲的，所以對兒童OCD的研究極為重要。 一、流行病學(xué) 大多數(shù)流行病學(xué)研究提示兒童OCD的患病率為2%～4%，平均起病年齡為7.5～12.5歲。Flament等在青少年的流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，OCD終生患病率為1.9%。據(jù)Kessler等美國全國共病調(diào)查（NCS-R）顯示，約20%的OCD患者在10歲或更早的年齡出現(xiàn)強迫癥狀。Delorme等認為兒童OCD具有雙峰年齡分布，第一個峰值在11歲，第二個峰值在成年早期。在性別方面，Geller的研究發(fā)現(xiàn)在兒童OCD男性多于女性，男女比為3∶2。但從青春期開始，男性和女性的患病率是相同的或女性稍高。 二、癥狀學(xué)的研究 Bloch等對超過5000例OCD患者參加的21項研究進行薈萃分析，得到4個癥狀因素，即： （1）對稱性：包括對稱的執(zhí)著和重復(fù)，排序和計數(shù)強迫； （2）禁止的想法：包括攻擊性，宗教和軀體化思維，并檢查行為； （3）清洗：清洗和污染； （4）囤積：囤積強迫觀念和強迫。 兒童OCD的研究表明，檢查發(fā)生率高于對稱和清潔。早發(fā)性O(shè)CD與成人相比，更具有遺傳風(fēng)險，與精神分裂癥和抽動障礙共病性高。早發(fā)性O(shè)CD通常被定義為一個具有鮮明特色的障礙亞型。 Geller等研究發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年OCD往往同時表現(xiàn)多種強迫癥狀。在這個年齡組的強迫觀念和強迫行為最常見的是清潔類型（32%～87%），其次為重復(fù)檢查和攻擊性的想法。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，最常見的強迫癥狀類型有清潔（60%）和檢查（40%）。強迫觀念和強迫行為的內(nèi)容往往涉及污染（灰塵、病原體），攻擊性，對稱性和精度，宗教和性的主題，混合類型也是常見的。Geller報道了在兒童和青少年攻擊的/傷害的強迫思維比成人高，如對災(zāi)難性事件的恐懼，或擔(dān)心自己或父母死亡或疾病，與兒童的發(fā)展水平和需求相關(guān)。囤積較常見于兒童。Butwicka等研究44例青少年OCD、43例晚發(fā)性成人OCD、45例早發(fā)性成人OCD患者。 與青少年OCD相比，晚發(fā)性成人OCD表現(xiàn)出更少的宗教、性和雜項強迫思維，很多的被污染強迫思維，早發(fā)性成人OCD患者具有更頻繁的清潔行為。 Mancebo等對共有257例童年起病OCD患者（20例兒童，44例青少年和193例成人）研究發(fā)現(xiàn)，兒童OCD較少存在攻擊性強迫和精神儀式。與成人OCD相比，在青少年OCD中注意缺陷多動障礙較高而心境障礙、物質(zhì)依賴和進食障礙的共病較低。在所有年齡組中，最常見的強迫思維是對傷害/災(zāi)難性承擔(dān)責(zé)任的想法、污染和對稱的觀念。最常見的強迫行為是檢查，重復(fù)的日常活動和安排物品。囤積的癥狀沒有年齡上的差異。1/5的患者并發(fā)抽動障礙和一半并發(fā)焦慮障礙。有學(xué)者研究指出，青少年兒童OCD患者常常聽到內(nèi)心的聲音儀式化?；颊咄嬖趯Μ嵥槭聭岩伞?yōu)柔寡斷的性格特征，在日?；顒又斜憩F(xiàn)出不同尋常的緩慢。Mataix-Cols等用CY-BOCS研究了238例兒童和青少年OCD，平均年齡為13.8歲。平均起病年齡為10歲，16%存在抽動穢語綜合征，11%存在慢性抽動障礙和9.7%有陽性家族史。他們發(fā)現(xiàn)，與女性相比，男性強迫對稱和儀式更頻繁，常伴有抽動，抽動穢語障礙。涉及污染的強迫思維發(fā)生率，男性和女性相同。Masi等對257例患者（平均年齡13.6歲）研究發(fā)現(xiàn)，12歲前發(fā)病的OCD患者存在更高的抽動頻率和破壞性行為障礙。秩序和對稱的強迫思維常見于男孩，污染和清潔的強迫思維常見于女孩。囤積存在于53%的女孩和36%的男孩。過強責(zé)任感、猶豫不決、病理懷疑等性格特點與療效不佳（無論是藥理學(xué)或認知行為治療）有關(guān)。Lewin等對71例青少年OCD（平均年齡11.7歲）進行了自知力相關(guān)性研究，較差的智力功能、對環(huán)境控制能力下降、低年齡、更嚴重的抑郁癥狀、低適應(yīng)水平與較低的自知力顯著相關(guān)。 三、兒童OCD的診斷 OCD是一個復(fù)雜的疾病，可以表現(xiàn)為各種各樣的形式。在兒童OCD和青少年OCD，和成年人OCD一樣，往往是長期被他人忽視和（或）被患者隱藏的。Walitza等的研究發(fā)現(xiàn)兒童OCD開始治療的平均年齡在13歲（癥狀出現(xiàn)后平均為2年）。檢查者在進行對病史回顧和深入訪談時，應(yīng)該仔細搜索核心癥狀、可能出現(xiàn)的合并癥和社會心理障礙，這些資料可能提示疾病的進展。 根據(jù)ICD-10，兒童和青少年OCD的診斷標準與成人一樣：患者必須受到強迫觀念和（或）強迫行為，思想和（或）行為具有侵入性，但是患者確認自己的想法?；颊咄锤羞@些強迫觀念和（或）強迫行為，并予以抵制?；颊邇?nèi)心痛苦，無愉悅感。強迫觀念和（或）強迫行為出現(xiàn)反復(fù)，患者受到癥狀的困擾。根據(jù)新版的DSM-5，即使在兒童缺乏對他們不當?shù)膹娖人季S和（或）強迫行為自知力，不做任何抵抗，也可確診。DSM-5基于強迫觀念和強迫行為的自知力和偏執(zhí)的程度創(chuàng)建兩個新的類別：囤積障礙和皮膚采摘障礙。目前在臨床領(lǐng)域周圍大多數(shù)的研究團隊使用CY-BOCS（child Yale-Brown obsessive-compulsive scale）問卷調(diào)查。該量表列出了所有強迫觀念和強迫行的類型，并且通過對癥狀的持續(xù)時間、困擾、抵抗、和控制的程度等因素以確定病情的嚴重程度。 因為在兒童發(fā)展過程中會出現(xiàn)某些重復(fù)的活動，如睡前儀式，臨床醫(yī)師必須區(qū)分正常和病理情況。正常兒童缺乏持久性令人煩惱的想法和行為。在臨床上，經(jīng)常性的思維也發(fā)生在其他疾病的患者。進食障礙患者對于外觀和體重增加的擔(dān)心，他們用大量的時間思考食物和熱量，甚至出現(xiàn)體像障礙。抑郁癥患者會反復(fù)出現(xiàn)自我否定的想法或?qū)ξ磥淼呢撁骖A(yù)期。兒童分離焦慮癥患者擔(dān)心離開他們的照顧者，對他們的父母的健康和安全強烈擔(dān)憂。社交恐懼癥患者恐懼的主要對象是別人的判斷。對日常發(fā)生事件災(zāi)難化解釋是廣泛性焦慮癥患者的主要憂慮。疑病癥患者存在一個嚴重的疾病信念。廣泛性發(fā)育障礙的核心癥狀是重復(fù)、自我刺激和刻板行為。拔毛癥被認為是沖動控制障礙。診斷兒童OCD必須要與以上的疾病鑒別。 四、兒童OCD的共病研究 據(jù)報道，目前68%～100%的兒童OCD存在共病。最常見的合并癥是焦慮障礙，抽動障礙，注意缺陷/多動障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）。人格障礙會隨著年齡的增長而增多。嚴重的OCD可能會存在兩個或多個并存的疾病。 Geller研究報道39%的兒童OCD和62%的青少年OCD患者在病程中有抑郁癥的癥狀。25%的兒童和9%的青少年Tourette's障礙時與OCD共存。破壞性障礙多見于兒童OCD和青少年OCD，51%的兒童OCD和36%的青少年OCD存在ADHD，51%的兒童OCD及47%的青少年OCD存在對立違抗障礙。56%的兒童OCD和35%的青少年OCD中患有分離焦慮癥。5%的OCD與廣泛性發(fā)育障礙的患者共病。2%的兒童OCD均患有物質(zhì)依賴和進食障礙。 Canavera等比較了兩組患者，一組僅為OCD患者，另一組為伴發(fā)抑郁癥。研究發(fā)現(xiàn)后者存在更嚴重的內(nèi)在問題和強迫癥狀，以及較高的家庭沖突。Janowitz等研究了252例成年OCD，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早發(fā)性（10歲之前）合并抽動和穢語癥的（53.7%）是晚發(fā)性（10歲后）患者的2倍。Joshi等研究了雙相情感障礙與OCD共病情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)21%（17/82）的雙相障礙患者存在OCD，15%（19/125）的OCD患者存在雙相情感障礙。兩種疾病共病的患者常與囤積、更差的功能有關(guān)。Hirani等研究患神經(jīng)性厭食癥兒童和青少年的OCD癥狀，發(fā)現(xiàn)污染、攻擊和軀體化的強迫思維普遍存在，安排、檢查行為較常見。Lafleur等研究發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，兒童OCD創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率較高。 五、兒童OCD的病程與預(yù)后 研究顯示，OCD往往為一種慢性疾病。Stewart等研究對521例兒童和青少年的OCD的病程進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)平均41%的患者疾病呈持續(xù)狀態(tài)，約60%的患者出現(xiàn)緩解或好轉(zhuǎn)。疾病嚴重、需要住院治療、早年發(fā)病、合并精神病性癥狀則病程更長。無論是在學(xué)校、家庭、社會環(huán)境，癥狀波動與應(yīng)激因素有關(guān)。Palermo等在兒童OCD研究認為，42%的患者癥狀緩解，囤積為主要癥狀預(yù)示著更差的生活質(zhì)量。一些早發(fā)性O(shè)CD患者的病程研究表明，患者最嚴重的適應(yīng)困難是社會融合，培養(yǎng)年齡相適應(yīng)的獨立性和人際關(guān)系的發(fā)展較困難。早期開始治療和持續(xù)治療都存在更好的預(yù)后。因此，OCD早期診斷很重要，適當治療可改善預(yù)后，減輕患者癥狀。

雖然我們經(jīng)常認為強迫癥（OCD）是一種主要影響成年人的疾病，但有0.25-4%的兒童會患OCD。發(fā)病的平均年齡約為10歲，盡管5歲或6歲的兒童可能被診斷出患有該病。雖然兒童可能在3歲左右開始出現(xiàn)OCD的癥狀，但這種情況極為罕見。為什么你的孩子看起來像有強迫癥許多幼兒喜歡根據(jù)顏色、形狀、大小或質(zhì)地來分類。在這個年齡，他們正在迅速成長和變化，參與這種行為可以幫助他們理解他們有限的世界。他們學(xué)習(xí)通過相似性區(qū)分個體和群體之間的特征差別，這也顯示了他們的認知發(fā)展。這個發(fā)展階段是非常正常和積極的。如果這種行為開始對您的孩子產(chǎn)生負面影響，您就會知道這種行為是有問題的。整理和組織應(yīng)該是游戲中積極的一部分，如果它成為一種困擾和/或你的孩子開始依靠它來停止她的恐懼或焦慮，尤其是如果它影響了她的正?；顒?，那么是時候?qū)で髱椭恕；加袕娖劝Y的幼兒是遵守規(guī)則和秩序的人，需要以特定的方式遵循特定的步驟。如果跳過某個步驟或某些操作不正常，他們可能會變得非常沮喪，并且很多時候他們可能看起來非常焦慮。應(yīng)對強迫癥患兒父母的技巧毫無疑問，養(yǎng)育患有強迫癥的孩子是一種挑戰(zhàn)，但仍有很多應(yīng)對的方法。了解強迫癥，尤其是兒童強迫癥，是每一位有強迫癥孩子的家長都應(yīng)該采取的重要第一步，從而成為孩子的有效倡導(dǎo)者。一些關(guān)鍵的知識：1、與成年人相比，患有強迫癥的兒童對強迫癥的理解往往更少，而且可能還沒有能力去理解他們思想中的非理性本質(zhì)。2、孩子的執(zhí)著的內(nèi)容可能與成人不同。例如，患有強迫癥的兒童有與父母死亡相關(guān)的特殊癖好是很常見的。兒童的儀式或強迫行為也更有可能涉及家庭成員或以家庭成員為中心。3、在大多數(shù)情況下，目前推薦的治療兒童強迫癥的方法是結(jié)合個人或團體認知行為療法（CBT），如果病情足夠嚴重，還可以服用一些藥物來增加神經(jīng)化學(xué)血清素的水平，比如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）。SSRIs在兒童和青少年中謹慎使用，因為有跡象表明它們可能增加這個年齡段的自殺風(fēng)險。4、大約5%的強迫癥患兒有PANDAS或自身免疫性亞型。PANDAS型強迫癥有幾個關(guān)鍵特征，比如癥狀的迅速發(fā)作，這有助于醫(yī)生將其與更典型的兒童強迫癥區(qū)別開來。強迫癥的PANDAS型可能也會帶來一些治療上的差異。了解孩子的強迫癥的更多信息將有助于減輕你自己的壓力水平，并使你更容易在家進行暴露練習(xí)。為什么參與孩子的強迫癥治療很重要研究表明，父母的參與是認知行為治療成功的一個強有力的預(yù)測指標。考慮到兒童發(fā)展認知的局限性，對抽象概念的解釋需要以適合兒童年齡的方式進行。父母可以成為幫助治療師發(fā)展表達與孩子共鳴和有意義的材料的寶貴資源。在日常生活中，父母每天都可以幫助提醒孩子，強迫癥是造成癥狀的“壞人”，父母和家人則是“好人”。這樣的技術(shù)可以幫助減少孩子因患強迫癥而感到自責(zé)或羞恥的機會。最重要的是，要努力與照顧孩子的專業(yè)人士建立牢固的伙伴合作關(guān)系。不要害怕提出問題，詢問可以帶回家以更好地吸收少量新信息的資源。如何與伴侶和/或家人互動我們每個人在處理他人的情感困難時，即使是涉及到我們自己的家庭或孩子，也會有不同程度的舒適感。如果你在讓你的伴侶接受關(guān)于你孩子強迫癥的教育或在家?guī)椭M行暴露練習(xí)方面遇到困難，那就談?wù)撍?，不要回避它。通常情況下，伴侶不愿意幫助孩子只是反映了他們自己對情況的焦慮，并不意味著他們不想幫助孩子。如果你有一個患有強迫癥的孩子，你可以在你的社群里尋找可用的資源。一個很好的起點可以是一個支持小組，在那里人們可以分享對付患有強迫癥的孩子的技巧。除了你的伴侶之外，家庭的其他成員也必須參與并了解治療的內(nèi)容，尤其是接觸和反應(yīng)預(yù)防治療（ERP）。對于患有強迫癥的成年人和兒童來說，請求他人參與他們的強迫性行為是很常見的，而家庭成員參與進來通常是為了減輕他們所愛的人的焦慮，尤其是當他們還是孩子的時候。為了使治療有效，強迫行為必須停止，家庭成員必須意識到這一點。不要放棄希望最后，永遠不要放棄希望是很重要的。有許多不同的治療方法，如果第一種方法不奏效，通常還有許多其他的選擇。有時候，這僅僅是找到正確的治療師或藥物和心理治療的正確組合的簡單問題。通過正確的治療，許多兒童能夠從他們的癥狀中得到緩解。

關(guān)于兒童強迫癥產(chǎn)生的原因，一般認為，孩子的先天素質(zhì)、性格基礎(chǔ)、父母不良性格的影響、心理社會因素及教育方法不當?shù)?，均與強迫癥的發(fā)生有一定關(guān)系。具體主要表現(xiàn)在以下4個方面： （1）孩子病前常有性格內(nèi)向、膽小拘謹、遇事過于嚴肅、事事要求完美無缺、優(yōu)柔寡斷、好鉆牛角尖、不活潑等表現(xiàn)。 （2）孩子有嚴重的疾病、外傷，精神創(chuàng)傷，或長期處于過度的精神緊張狀態(tài)，突然的嚴厲懲罰等，也可能會誘發(fā)強迫癥的發(fā)生。 （3）家長也常有膽小怕事，過分謹慎，缺乏自信心，遇事猶豫不決，事后反復(fù)檢查，過于克制自己，呆板，缺乏興趣愛好等不良性格特征。 （4）家長對孩子過于苛求，如對清潔衛(wèi)生過分要求，對生活習(xí)慣要求刻板等。

兒童強迫癥的特點是反復(fù)出現(xiàn)某些想法或行為，孩子明明知道不必要這樣反復(fù)去想、去做，但又無法擺脫，常伴有焦慮情緒。正常孩子也可能有輕度的、短暫的強迫行為，發(fā)生的高峰年齡為3-7歲。例如，有的孩子走路時，喜歡用手摸路邊的電線桿，有的孩子走路時喜歡用腳踢小石頭，有的孩子愛反復(fù)計數(shù)、反復(fù)檢查等，這類行為不伴有任何情緒障礙，而且會隨年齡的增長而消失，我們稱這些表現(xiàn)是類似強迫的癥狀，而不視為病態(tài)，只有當強迫癥狀嚴重影響到孩子的學(xué)習(xí)、日常生活、社會活動，并引起明顯的焦慮、煩躁情緒時才能診斷為強迫癥。盡管成人強迫癥治療起來比較困難，但兒童由于性格等尚未定型，患強迫癥后經(jīng)恰當?shù)男睦碇委?、家庭治療配合藥物治療，可以獲得良好的效果。

很多家長發(fā)現(xiàn)自己的孩子最近一直反反復(fù)復(fù)洗手。以前不大講衛(wèi)生的孩子，最近不知為何總是反復(fù)洗手，好像手洗不干凈似的。有時候手都洗破皮了，還在洗。問其為什么一直洗手，孩子往往會說總感覺手很臟，洗不干凈，因此需要一直洗。細心的家長如果仔細觀察，可能還會發(fā)現(xiàn)孩子不止反復(fù)洗手，可能會出現(xiàn)反復(fù)檢查門窗是否關(guān)好，出門沒幾步就會再回去確認下門窗是否關(guān)好。有的孩子會反復(fù)檢查作業(yè)是否做正確，字是否寫對，數(shù)學(xué)題是否算對，結(jié)果是經(jīng)常造成做作業(yè)速度顯著下降，考試經(jīng)常做不完題目。不是他不會做題，是反復(fù)檢查浪費了很多時間，考試時很難按時做完考卷。嚴重點，可能會出現(xiàn)一步三回頭，孩子總覺得口袋的東西掉了，所以要不停的回頭掃視地板，確認沒有丟掉東西。如果碰到這種情況，建議家長及時到精神科或者心理科就診。有可能您的孩子患有強迫癥了。強迫癥，英文稱之為Obsessive Compulsive Disorder，是以無法控制的強迫觀念和強迫行為為特征的神經(jīng)癥性障礙，常常干擾個體的社會功能，對家庭產(chǎn)生負面的影響。強迫觀念是在腦海中反復(fù)出現(xiàn)一些思想、觀念、沖動，患兒明知道這些東西不應(yīng)該出現(xiàn)，但是無法擺脫，為此十分苦惱不安。如對自己的言行的正確性產(chǎn)生懷疑，出現(xiàn)強迫性懷疑，隨后出現(xiàn)強迫性檢查行為。強迫行為是指反復(fù)出現(xiàn)刻板行為或儀式性動作，它一般是繼發(fā)于強迫思維，是為了減輕強迫思維時的內(nèi)心痛苦的結(jié)果。如強迫性檢查、強迫性清洗、強迫性計數(shù)與強迫性儀式動作等?；純褐婪磸?fù)出現(xiàn)的想法或行為是沒有必要的，甚至覺得荒謬可笑，但就是控制不住，為此內(nèi)心很苦惱。強迫癥的本質(zhì)是一種焦慮障礙。其病因目前仍不清楚。比較肯定的影響因素主要包括遺傳因素，患兒的病前性格，心理社會因素等。輕度的強迫癥通過心理咨詢，通過暴露療法、認知療法等心理治療可以緩解。嚴重的強迫癥可能需要服用抗強迫癥藥物。目前使用比較多的治療藥物主要為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs），包括帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、氟西汀、西酞普蘭等，及三環(huán)類抗抑郁藥氯米帕明?？偠灾绻霈F(xiàn)反復(fù)洗手，反復(fù)檢查等癥狀，家長需帶孩子及時就醫(yī)。早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早治療，治療效果更好，預(yù)后更好。