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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 嗯，大家好，嗯，今天張醫(yī)生跟大家談一談?dòng)嘘P(guān)肺曲霉病的預(yù)防，肺曲霉病是由于，呃。 人的呼吸道吸入曲霉菌以后所導(dǎo)致的肺部感染性疾病，在肺上面可以表現(xiàn)為，嗯，肺部的腫塊容易誤診為，嗯，肺癌，肺部的空洞容易誤診為肺結(jié)核，也可以出現(xiàn)肺炎樣的表現(xiàn)和哮喘樣的癥狀，嗯，肺曲霉病治療療程比較長(zhǎng)，費(fèi)用比較高，部分病人的疾病進(jìn)展也比較快，嗯，所以說(shuō)我們預(yù)防肺曲霉病非常重要，在預(yù)防肺曲霉病的過(guò)程中，一方面我們需要提高病人的免疫力啊，免疫力減低是肺曲霉病發(fā)生的一個(gè)非常重要的因素，其次我們要知道曲霉菌在環(huán)境里面的，嗯，生成的嗯，部位，這樣對(duì)于我們非曲霉病的預(yù)防，嗯，有指導(dǎo)價(jià)值，那么非血霉病它的這樣一個(gè)常見致病菌，嗯，青霉菌主要在我們，呃，四種環(huán)境里面，嗯，存在首先是植物，嗯，家里面喜歡養(yǎng)綠植的朋友一定要記。 的，呃，及時(shí)的清洗濾植，呃上面的灰塵，可以減少肺氣霉病的發(fā)生。第二就是土壤，呃，特別是陰暗潮濕的這樣一個(gè)環(huán)境，那么我們?cè)卩?，處理嗯家庭物品的時(shí)候，要注意防止揚(yáng)塵的發(fā)生，那么揚(yáng)塵以后可以吸入呃曲霉菌，第三個(gè)就是相關(guān)的廢物，特別是一些呃，垃圾以及是醫(yī)療廢物，那么它里面也含有呃曲霉菌，嗯第四個(gè)就是我們醫(yī)院里2022年09月05日
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馮興主任醫(yī)師 杭州市第一人民醫(yī)院 心胸外科 反復(fù)咳嗽10多年，原來(lái)竟是肺發(fā)霉了！ 章阿姨年輕時(shí)就長(zhǎng)得瘦瘦小小，1米6不到的身高，體重剛過(guò)80斤。別人都是中年發(fā)福，可她過(guò)了40歲后卻越來(lái)越瘦。原來(lái)，章阿姨有個(gè)糾纏了她多年的老毛病，讓她茶飯不思，寢食難安。 章阿姨還記得，那天她正吃著飯，突然一陣劇烈的咳嗽，以為是嗆到了，她趕緊喝了幾口水。但是沒(méi)多久又咳嗽起來(lái)，反反復(fù)復(fù)，有時(shí)還會(huì)咳出血來(lái)，尤其夜間干咳，讓她經(jīng)常睜眼到天亮。 她曾到當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院求診，醫(yī)生都是按“支氣管炎、慢性咽炎”治療，開了不少止咳化痰的藥。但這么多年下來(lái)，吃下去的藥論斤稱，但總不見好。 這一咳，就是10年。長(zhǎng)期的折磨，讓章阿姨看上就比同齡人衰老10多歲。 今年7月，章阿姨要過(guò)50大壽了。生日宴上，她又一次劇烈咳嗽起來(lái)，身邊的老姐妹趕緊上前幫忙，一邊拍她后背，一邊關(guān)切地詢問(wèn)。 “哎，別提了，老毛病了！”章阿姨無(wú)奈地?cái)[擺手，瘦小的身體佝僂著，像一只大蝦。 “去杭州市第一人民醫(yī)院心胸外科看看？”老姐妹建議，“我媽媽咳嗽了很多年，去年在那里做過(guò)一次大手術(shù)，現(xiàn)在恢復(fù)很好?！?在老姐妹的介紹下，章阿姨來(lái)到了杭州市第一人民醫(yī)院心胸外科，接診的是馮興副主任醫(yī)師。 一番詳細(xì)的檢查后，馮興告訴章阿姨：“你的肺已經(jīng)發(fā)霉了。” 2、 曲霉菌廣泛存在于自然界，多為繼發(fā)性疾病 原來(lái)，章阿姨得的是肺曲霉病。馮興介紹，這個(gè)病比較罕見，即使在市一醫(yī)院這種三級(jí)綜合性醫(yī)院中，一年很難遇到幾個(gè)。 馮興表示，曲霉菌主要存在于土壤、空氣、植物、野生或家禽動(dòng)物及飛鳥的皮毛，也常見于農(nóng)田、馬棚、牛欄、谷倉(cāng)等處。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，病原菌可經(jīng)皮膚黏膜損傷處或吸入呼吸道，最常侵犯支氣管和肺，進(jìn)而進(jìn)入血液循環(huán)到其他組織或器官。 據(jù)章阿姨回憶，自己年輕時(shí)曾在煤礦場(chǎng)上班，煤礦廠環(huán)境潮濕、陰暗，在這種環(huán)境中，她一做就是二十年，正因?yàn)槿绱?，曲霉菌在章阿姨的支氣管和肺部扎根、發(fā)芽、霉變。 因?yàn)榍咕母腥竞颓治g，章阿姨左肺上葉已經(jīng)出現(xiàn)了一處雞蛋大小的空洞，而且正在慢慢變大，再發(fā)展下去可能整個(gè)左肺都要“淪陷”！馮興醫(yī)生立刻予以抗真菌藥治療，使之在肺內(nèi)形成了穩(wěn)定的曲菌球團(tuán)，并安排住進(jìn)病房，準(zhǔn)備擇期手術(shù)。 3、 精湛技術(shù)操作，“挖”出肺里“臭雞蛋” 由于章阿姨左肺上的感染的部位不小，手術(shù)切口可能較一般胸腔鏡手術(shù)更大，風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。手術(shù)由馮興主刀，丁青松醫(yī)生輔助。 打開胸腔后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)章阿姨的左側(cè)全胸腔粘連，于是先用電凝鉤超聲刀小心翼翼分離粘連，盡可能將胸頂和腫物囊壁分離。終于，他們?cè)谧蠓紊先~發(fā)現(xiàn)了一個(gè)直徑約5cm大小的窟窿，里面堵著一個(gè)青灰色豆腐渣樣的“雞蛋”，一陣惡臭味襲來(lái)。 折磨章阿姨10多年的罪魁禍?zhǔn)妆弧熬尽背鰜?lái)了，就是這曲霉菌球！ 將“臭雞蛋”徹底清除后，馮興仔細(xì)地封堵肺上的空洞。精湛的技術(shù)操作下，手術(shù)大切口比預(yù)想縮小了近一半，為章阿姨大大減輕了痛苦，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)。 術(shù)后，馮興繼續(xù)使用伏立康唑抗真菌治療，目前章阿姨恢復(fù)良好。 怎樣預(yù)防曲霉菌感染？ 曲霉菌在自然界中存在感預(yù)如此之強(qiáng)，平時(shí)該如何做好防護(hù)呢？馮興介紹，最重要的是要提高自身的抵抗力，例如多參加體育鍛煉等。抵抗力低的人群可以在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)服用增強(qiáng)抵抗力的藥物。 另外，馮興表示，真菌感染和環(huán)境有一定關(guān)系，大家要做好以下幾點(diǎn)： 1、做好居家清潔工作，定期晾曬被褥，勤打掃，及時(shí)清理發(fā)霉物品。 2、家中或辦公室注意通風(fēng)，尤其在梅雨季節(jié)。 3、如在疑有曲菌感染的環(huán)境工作時(shí)，戴防護(hù)口罩。 4、積極治療慢性病等。 專家簡(jiǎn)介 馮興，胸外科副主任醫(yī)師，浙江省首屆心胸外科優(yōu)秀青年副主任醫(yī)師，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)胸外科分會(huì)委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)青年委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心胸外科分會(huì)青年委員，浙江省抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)青年委員，杭州市醫(yī)學(xué)會(huì)胸外科分會(huì)委員，Balkan 醫(yī)學(xué)雜志審稿專家。源于對(duì)醫(yī)學(xué)事業(yè)中胸部外科的熱愛和執(zhí)著，先后在國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)胸外科、上海市胸科醫(yī)院及四川大學(xué)華西醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，師從全國(guó)知名專家， 長(zhǎng)期致力于胸外科臨床、科研、教學(xué)工作，對(duì)肺部、氣管、縱膈、食管及賁門等胸部良惡性疾病的外科手術(shù)治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。工作中善于站在患者角度思考，采取規(guī)范、個(gè)體化的治療策略，作出有益于患者治療和康復(fù)的最佳選擇。擅長(zhǎng)肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺隔離癥、肺部良性腫瘤、食管癌、食管間質(zhì)瘤、胸腺瘤、縱隔腫瘤等胸部良惡性腫瘤的微創(chuàng)單孔、兩孔胸腔鏡手術(shù)治療，手汗癥、氣胸、血胸、胸腔積液、漏斗胸等胸部疾病微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療，最先進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下不同部位的肺癌、食管癌及縱膈腫瘤的手術(shù)治療，以及胸部外傷、肋骨骨折、食管異物的急救處理。完成醫(yī)院首例單孔腔鏡下肺癌根治、肺段精準(zhǔn)切除治療早期肺癌，成功開展杭州地區(qū)首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下肺癌根治術(shù)。2021年11月07日1712
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 曲霉菌病是由曲霉菌（主要是煙曲霉和黃曲霉）引起的包括變態(tài)反應(yīng)、氣道/肺部侵襲、皮膚感染或肺外播散等在內(nèi)的一大類疾病，其中肺臟是曲霉菌病最常累及的部位，往往預(yù)后較差。那么，近幾年肺曲霉菌病的診斷和治療手段有什么新進(jìn)展、新突破呢？ 在介紹最新進(jìn)展之前，首先介紹肺曲霉菌病的幾種常見臨床類型： 1.曲霉球：肺部空腔性病變 2.慢性壞死性肺曲霉菌?。郝苑尾考膊』蜉p度免疫功能低下患者 3.侵襲性肺曲霉菌病：免疫功能低下患者 4.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）：哮喘、特應(yīng)質(zhì)患者 正常宿主有時(shí)也會(huì)吸入曲霉菌孢子，不過(guò)一般不會(huì)有明顯不良后果。 接下來(lái)進(jìn)入本文主題：2019版美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）曲霉菌病診治指南，我們來(lái)對(duì)該版指南的重要內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解讀。 （一）易感者如何預(yù)防曲霉?。?何為易感人群？ 嚴(yán)重免疫功能低下患者發(fā)生肺曲霉菌病的風(fēng)險(xiǎn)最高，特別是異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）受者、實(shí)體器官移植(尤其是肺、心-肺、肝)受者以及中性粒細(xì)胞長(zhǎng)期減少者。 此外，IDSA指南還強(qiáng)調(diào)了環(huán)境因素的影響，因?yàn)榍咕谧匀唤缙毡榇嬖?，吸入感染性分生孢子是常見事件，例如施工?chǎng)所、園藝、施肥勞作就存在大量曲霉菌暴露風(fēng)險(xiǎn)。 肺曲霉菌病的典型危險(xiǎn)因素主要還是免疫功能低下患者，包括重度和長(zhǎng)期中性粒細(xì)胞減少、使用大劑量糖皮質(zhì)激素以及其他可致細(xì)胞免疫應(yīng)答長(zhǎng)期受損的藥物或疾病。 （二）如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？ IDSA指南推薦對(duì)于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），完善G試驗(yàn)，但是G試驗(yàn)并不具有診斷特異性。 當(dāng)臨床懷疑侵襲性肺曲霉菌病時(shí)，無(wú)論胸片結(jié)果如何，都推薦進(jìn)行胸部CT掃描。本文下面分享了幾種侵襲性肺曲霉感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)，包括暈輪征、氣腔實(shí)變、空氣新月征等（圖1）。 此外，IDSA指南還建議在治療至少2周以后復(fù)查胸部CT，以評(píng)估治療反應(yīng)。如果有條件做支氣管鏡檢查，也可以將支氣管肺泡灌洗液（BALF）標(biāo)本常規(guī)送檢真菌培養(yǎng)和細(xì)胞學(xué)檢查以及GM試驗(yàn)。 （三）選用何種抗真菌藥治療及如何預(yù)防侵襲性曲霉菌??？ IDSA指南強(qiáng)調(diào)兩性霉素B是曲霉菌感染的初始治療以及伏立康唑無(wú)法給藥時(shí)補(bǔ)救治療的適宜選擇。 不過(guò)，我國(guó)目前沒(méi)有兩性霉素B脂質(zhì)體，而傳統(tǒng)兩性霉素B的腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，國(guó)內(nèi)兩性霉素B用的相對(duì)較少，使用較多的是伏立康唑和棘白菌素類。 預(yù)防藥物以三唑類藥物為主，包括伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑等，需要注意的是，三唑類藥物會(huì)影響肝臟P450酶代謝藥物，與環(huán)孢素類、他克莫司和西羅莫司等藥物聯(lián)用時(shí)要密切監(jiān)測(cè)后者的藥物濃度，以優(yōu)化療效并避免潛在的毒性作用。 （四）侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？ IDSA指南推薦使用伏立康唑作為侵襲性曲霉菌病的主要治療用藥，替代治療用藥包括兩性霉素B脂質(zhì)體、艾沙康唑。 對(duì)于確診為侵襲性曲霉菌病的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素類的聯(lián)合抗真菌治療，但是IDSA指南不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥。補(bǔ)救治療可選擇藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。 侵襲性曲霉菌病治療療程一般至少6-12周，治療時(shí)間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時(shí)間、病灶部位和病情改善的證據(jù)。 對(duì)于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進(jìn)行GM連續(xù)檢測(cè)，以監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展、治療反應(yīng)并預(yù)測(cè)結(jié)局。不過(guò)，需要強(qiáng)調(diào)的是，要警惕藥物、食物（如菌類）對(duì)GM檢測(cè)結(jié)果的影響，因此需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)。 （五）有哪些預(yù)防性推薦治療方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？ 前面提到，血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT受者發(fā)生曲霉菌病的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此，預(yù)防性抗真菌治療主要適用于血液科患者。 預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑、伏立康唑和/或米卡芬凈。由于HSCT受者患移植物抗宿主?。℅VHD）具有發(fā)生曲霉菌病的高風(fēng)險(xiǎn)，IDSA指南推薦采用泊沙康唑進(jìn)行預(yù)防治療。 （六）何時(shí)對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療？ 需要指出，經(jīng)驗(yàn)性治療主要針對(duì)高危人群，對(duì)于長(zhǎng)期合并中性粒細(xì)胞減少的患者，若在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，可選藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）或伏立康唑。 不過(guò)，如果預(yù)計(jì)中性粒細(xì)胞減少時(shí)間較短（持續(xù)時(shí)間＜10天），IDSA指南不建議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征。 對(duì)于強(qiáng)烈懷疑侵襲性曲霉菌病的患者，有必要在進(jìn)行診斷性評(píng)估的同時(shí)盡早開始抗真菌治療。 （七）如何處理慢性曲霉病、過(guò)敏綜合征或非侵襲性綜合征？ 在回答這個(gè)問(wèn)題之前，需要先總結(jié)了一下慢性曲霉病的臨床分類，包括單發(fā)曲霉球、曲霉菌結(jié)節(jié)、慢性壞死性/亞急性肺曲霉菌病、慢性空腔性肺曲霉菌病、慢性纖維化肺曲霉菌?。▓D2）。 其中，曲霉菌免疫球蛋白G（IgG）抗體檢測(cè)是診斷慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）最靈敏的微生物學(xué)試驗(yàn)，而聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）法檢測(cè)痰中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感。 對(duì)于具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進(jìn)行性減退或影像學(xué)檢查病變進(jìn)展的CCPA患者，IDSA指南建議應(yīng)當(dāng)至少進(jìn)行6個(gè)月的抗真菌治療?？诜o藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑，對(duì)于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物。 此外，針對(duì)曲霉菌的免疫球蛋白E（IgE）和總IgE水平升高，可確診ABPA。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于ABPA患者，不僅要進(jìn)行抗真菌治療，還要同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療。 最后，總結(jié)了慢阻肺合并侵襲性肺曲霉菌病的診斷和治療，其中很重要的一點(diǎn)在于，對(duì)于曲霉菌感染導(dǎo)致的急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD），一定要進(jìn)行規(guī)范的抗真菌治療，否則患者反復(fù)急性加重就很難控制。2021年10月17日4867
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肺曲菌病相關(guān)科普號(hào)
郭偉醫(yī)生的科普號(hào)
郭偉 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院
急診科
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孔瑞醫(yī)生的科普號(hào)
孔瑞 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院
風(fēng)濕免疫-變態(tài)反應(yīng)科
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張玉林醫(yī)生的科普號(hào)
張玉林 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
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