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牟向東主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 牟向東、蔡存良、趙景全、張明強、李理、駱瓊珍、盧建云、莊麗清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院（北京102218）EndobronchialtopicalinstillationofamphotericinBinmanagementofpulmonaryaspergillosisunderthenavigationofvirtualbronchoscopeMUXiangdong,CaiCunliang,ZhaoJingquan,ZhangMingqiang,LiLi,Luoqiongzhen,LuJianyun,ZhuangLi.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,BeijingTsinghuaChanggungHospital,MedicalCenter,TsinghuaUniversity,Beijing102218,China基金項目：北京市屬醫(yī)院科研培育計劃項目（PX2020041）患者男，30歲，主因“間斷發(fā)熱、咳嗽1年，加重1個月”于2019年6月17日入我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，伴咳嗽，晨起和夜間為重，咳嗽劇烈時影響睡眠。偶爾咳少量黃綠色粘痰，不易咳出。胸部CT檢查顯示右肺下葉結(jié)節(jié)，伴有空洞形成（圖1）。經(jīng)皮肺穿刺活檢組織病理可見曲霉菌菌絲（圖2），給予伏立康唑200mgQ12h靜脈14天，序貫口服6個月治療?；颊甙Y狀減輕，期間曾經(jīng)再次出現(xiàn)發(fā)熱，右肺中葉出現(xiàn)新發(fā)病灶，合用卡泊芬凈治療2周后好轉(zhuǎn)，但右下肺部病灶無明顯吸收。1個月前無明顯誘因咳嗽再次加重，再次就診我院門診，胸部CT顯示右下肺結(jié)節(jié)狀病變，直徑約為2.3cm，伴結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞，雙肺條索影（圖3）。為進一步診治收入我科。自發(fā)病以來，睡眠可，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：15前診斷為ANCA相關(guān)性小血管炎，小血管炎腎損害，長期口服小劑量強的松10mgQd和環(huán)孢素A25mgQd等治療，1年前因肺部感染停藥，目前腎功能正常。否認高血壓、糖尿病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。吸煙10年，20支/天，已戒煙5年。體格檢查：體溫37.1℃，脈搏97次/min，呼吸14次/min，血壓118/63mmHg（1mmHg=0.133kPa）。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。耳鼻無異常；頸軟，無抵抗，甲狀腺不大。雙肺呼吸清，未聞及干濕啰音。心律齊，無雜音。腹部平軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。入院診斷：肺部感染、侵襲性肺曲霉病，ANCA相關(guān)性小血管炎。入院后繼續(xù)給予口服伏立康唑200mgBid治療，間斷出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽癥狀無好轉(zhuǎn)。輔助檢查：查WBC9.5×109/L，中性粒細胞占82%，CD4+細胞計數(shù)0.969×109/L，血沉34mm/1h，C反應(yīng)蛋白54.7mg/L；血清降鈣素原（PCT）陰性；痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌均陰性。血清1，3-β-D葡聚糖（G試驗）30pg/ml（正常值<10pg/ml），半乳甘露聚糖（GM試驗）陰性，右肺下葉支氣管肺泡灌洗液（BALF）GM試驗大于5（正常值<1），BALF二代基因測序（NGS）煙曲霉菌基因陽性?；颊呔芙^胸外科手術(shù)治療。遂在虛擬支氣管鏡的引導(dǎo)下、經(jīng)支氣管鏡于右肺下葉內(nèi)基底段8a亞段先后注入0.2%的利多卡因1ml和滅菌注射用水溶解的兩性霉素B5mg（5ml），并保持上半身直立位6個小時，術(shù)后患者耐受性良好。1個月后復(fù)查胸部CT顯示右下肺病灶明顯縮小（圖4）。其后兩次給予支氣管鏡下灌注兩性霉素B治療，每次劑量均為10mg（5ml），間隔為1個月。治療后復(fù)查胸部CT顯示病變逐漸縮小（圖5-6）。期間患者有輕度咳嗽，無其它明顯不良反應(yīng)，隨訪至今無復(fù)發(fā)。討論近年來，隨著抗生素、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及肺移植的增加，免疫抑制宿主的肺部真菌病患病率也隨之增加[1]。本患者基礎(chǔ)病為ANCA相關(guān)性小血管炎，長期口服小劑量的免疫抑制劑，因此為免疫抑制宿主。其后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、右肺下葉結(jié)節(jié)影，肺穿刺活檢組織病理學(xué)診斷為侵襲性肺曲霉菌病（invasivepulmonaryaspergillosis，IPA）。IPA是較為常見的一種肺部侵襲性真菌感染，治療的主要方法是口服或靜脈應(yīng)用抗真菌藥物[2]?？拐婢幬镏饕ǘ嘞╊悾▋尚悦顾谺及其脂質(zhì)體）、三唑類（氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）和棘白菌素類（卡泊芬凈和米卡芬凈）3種，伏立康唑是治療IPA的首選，必要的時候可聯(lián)用其它抗真菌藥物[3]。但是IPA容易導(dǎo)致血管阻塞和肺組織壞死，因而局部血運不暢而使抗真菌藥物難以發(fā)揮其應(yīng)有作用。正如本患者應(yīng)用伏立康唑近半年，期間曾經(jīng)聯(lián)用卡泊芬凈，右下肺病灶卻一直沒有吸收好轉(zhuǎn)。對于抗真菌效果不佳病變相對局限的病灶，可選擇外科手術(shù)切除[4]。但是本患者拒絕行胸外科手術(shù)治療。兩性霉素B通過與真菌細胞膜上的麥角固醇結(jié)合，增加了細胞膜的通透性，導(dǎo)致真菌細胞內(nèi)鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，從而起到殺菌作用；但兩性霉素B也可以和人體細胞膜的膽固醇結(jié)合[5]。因此兩性霉素B靜脈時不良反應(yīng)較大，特別是對心臟和腎臟的毒性，限制了其在臨床中的使用。本患者的基礎(chǔ)疾病是ANCA相關(guān)性小血管炎腎損傷，所以不宜靜脈應(yīng)用兩性霉素B。近年來的研究發(fā)現(xiàn)兩性霉素B局部給藥，在抗真菌治療方面會起到一定的輔助作用，具體給藥方式包括霧化吸入、鞘內(nèi)注射、腹腔灌注等[6]。對于本例患者由于肺部病變非常局限，霧化吸入的給藥方式似乎不是最佳選擇。國外的研究顯示當患者不能或不愿手術(shù)且抗真菌藥物全身使用無效或不能耐受時，通過將兩性霉素B經(jīng)皮肺穿刺注入肺部空洞內(nèi)可有效地治療肺曲霉球所導(dǎo)致的大咯血[7]。還有人應(yīng)用支氣管鏡經(jīng)氣道內(nèi)滴注兩性霉素B來治療氣道侵襲型的毛霉菌病[8]和IPA[9]。筆者也曾經(jīng)提出經(jīng)支氣管鏡局部應(yīng)用兩性霉素B對支氣管肺空洞瘺合并真菌感染的患者也許是一種較好的選擇[10]。馮靖等提出兩性霉素B經(jīng)支氣管鏡肺部局部注入的理論依據(jù)和操作流程，但是國內(nèi)文獻目前為止尚未見正式成功的病例報道[11]。與常規(guī)用藥方式相比，局部給藥能夠使兩性霉素B在肺組織內(nèi)達到更高的藥物濃度，同時避免全身用藥帶來的多種不良反應(yīng)[5]。由于兩性霉素B通過直接接觸細胞膜而殺傷真菌或人體細胞（觸殺），因此在支氣管鏡局部給藥的過程中，需盡量避免藥物進入與靶病灶無關(guān)的支氣管和肺組織。這就需要精確定位肺部病變的位置及與之相通的支氣管，并且還要準確規(guī)劃支氣管鏡的進鏡路線，而虛擬導(dǎo)航或電磁導(dǎo)航支氣管鏡可完美地解決這個問題[12]。因此我們在虛擬支氣管鏡的導(dǎo)航下精確定位肺部病變的位置及進鏡路線，經(jīng)右肺下葉內(nèi)基底段8a亞段灌注兩性霉素B，并盡量避免藥物進入相鄰的支氣管肺組織。術(shù)后患者僅有輕度咳嗽，無其它不良反應(yīng)。經(jīng)過3次治療后，本患者的右下肺病灶變幾乎完全吸收，取得了良好的療效。這也是國內(nèi)第一次應(yīng)用虛擬支氣管鏡導(dǎo)航下經(jīng)支氣管鏡局部灌注兩性霉素B成功治療IPA的首次報道。參考文獻1.??????劉又寧,佘丹陽,孫鐵英,等.中國1998年至2007年臨床確診的肺真菌病患者的多中心回顧性調(diào)查.中華結(jié)核和呼吸雜志,2011(34)2:86-90.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2011.02.0042.??????PattersonTF,ThompsonGR3rd,DenningDW,etal.ExecutiveSummary:PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2016Aug15;63(4):433-42.doi:10.1093/cid/ciw444.3.??????UllmannAJ,AguadoJM,Arikan-AkdagliS,etal.DiagnosisandmanagementofAspergillusdiseases:executivesummaryofthe2017ESCMID-ECMM-ERSguideline.ClinMicrobiolInfect.2018May;24Suppl1:e1-e38.doi:10.1016/j.cmi.2018.01.002.4.??????NosariA,RaviniM,CairoliR,etal.Surgicalresectionofpersistentpulmonaryfungusnodulesandsecondaryprophylaxisareeffectiveinpreventingfungalrelapseinpatientsreceivingchemotherapyorbonemarrowtransplantationforleukemia.BoneMarrowTransplant.2007May;39(10):631-5.5.??????高衛(wèi)衛(wèi),李培,施毅.局部應(yīng)用兩性霉素B在深部真菌感染治療中的應(yīng)用及評價.中國感染與化療雜志,2012(12)5:397-400.DOI：10.3969/j.issn.1009-7708.2012.05.0166.??????KuiperL,RuijgrokEJ.AreviewontheclinicaluseofinhaledamphotericinB.JAerosolMedPulmDrugDeliv.2009Sep;22(3):213-27.doi:10.1089/jamp.2008.0715.7.??????KravitzJN,BerryMW,SchabelSI,JudsonMA.AmodernseriesofpercutaneousintracavitaryinstillationofamphotericinBforthetreatmentofseverehemoptysisfrompulmonaryaspergilloma.Chest.2013May;143(5):1414-1421.doi:10.1378/chest.12-1784.8.??????NattusamyL,KalaiU,HaddaV,etal.BronchoscopicinstillationofliposomalamphotericinBinmanagementofnonrespondingendobronchialmucormycosis.LungIndia.2017Mar-Ap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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 35歲的李女士最近苦惱不已，反復(fù)咳喘了一個月，吃了很多藥都不奏效。不得已，去醫(yī)院做了胸部CT，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)她的肺部長滿了大大小小的結(jié)節(jié)，最大的有2cm左右。是惡性腫瘤嗎？還是某種感染呢？醫(yī)生追問病史，李女士自述，一個多月前回了趟老家，幫父母收了好幾天玉米，回來后兩三天就開始咳嗽了，一直以為是干活受涼了。醫(yī)生聯(lián)系到這個發(fā)病過程，高度懷疑是某種病原體感染。于是做了氣管鏡，活檢病理查出曲霉菌，至此，李女士終于確診為肺部曲霉菌感染。 肺里長出“小球球”，不是吞進去的，而是真菌寄生在里面形成的。真菌是如何進入肺部的呢？ 曲霉菌占空氣中真菌的12%左右，如果環(huán)境中的空氣漂浮有曲霉菌，就有可能被吸入體內(nèi)。曲霉菌這種真菌，進入人體后可以在氣管及支氣管內(nèi)定植，并刺激支氣管分泌粘稠的液體，阻塞氣管，引起咳嗽和氣喘，同時曲霉菌還會不斷繁殖形成曲菌球。 肺部真菌感染發(fā)病率越來越高，曲霉菌為條件致病菌，以前多發(fā)生在免疫力低下人群，如今卻有向免疫力正常人群蔓延的趨勢。曲霉菌是致病性真菌中比較重要的致病菌，根據(jù)患者免疫力情況及吸入曲霉菌數(shù)量，侵襲人肺部主要造成三種疾病，包括曲菌球、侵襲性肺曲菌病和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。侵襲性肺曲霉菌病是其中最嚴重的類型。 侵襲性肺曲霉菌病 這是2018年才公布的呼吸病學(xué)名詞，曲霉菌感染肺部，直接在肺部形成病灶。通常發(fā)生在免疫力低下人群，包括惡性腫瘤化療后病人、長期服用糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制藥的病人、糖尿病病人等，可以在肺部形成團塊影、片狀影，結(jié)節(jié)是侵襲性肺曲霉菌病最常見的CT表現(xiàn)，有的還能形成空洞，在病灶周圍還會形成圓形“暈征”。臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱、咳嗽、胸痛，嚴重時會出現(xiàn)呼吸困難。發(fā)熱很常見，常常發(fā)生在廣譜抗生素治療的同時，此外，發(fā)熱也常常被激素的應(yīng)用所掩蓋。曲菌菌絲容易侵犯血管，形成局部的栓塞和出血，引起咯血。 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病主要表現(xiàn)為喘息，實際上是機體對曲霉抗原發(fā)生的超敏反應(yīng)。嚴重的過敏反應(yīng)會形成大量粘稠的粘液栓塞在氣管中，很容易形成中央型支氣管擴張，患者同時伴有哮喘樣發(fā)作，很容易和哮喘混淆，但使用抗哮喘藥物無效。 診斷變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病必須檢測血液當中的過敏抗體IgE，這個數(shù)值如果超過1000，則患該病的可能性大，如果同時做曲霉菌抗原皮試顯示為陽性的話，則可以診斷。胸部CT影像上提示支氣管擴張伴有粘液栓形成則更加說明是該病。 如何治療侵襲性肺曲霉菌病和變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病 當臨床懷疑侵襲性肺曲霉菌時應(yīng)及時開始經(jīng)驗性抗真菌治療，治療效果取決于能否早期診斷、播散程度、抗真菌治療力度和宿主免疫狀態(tài)。目前通常選用伊曲康唑，危重患者亦可選用伏立康唑和卡泊芬凈，必要時聯(lián)合2種抗真菌藥物，同時要加上營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)治療?？拐婢委煏r間要長，3-6個月，甚至更長，要達到臨床和影像學(xué)改變消失，培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰。 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病是哮喘治療效果欠佳時必須要想到的疾病。治療主要是口服伊曲康唑或者伏立康唑，需要4-6月甚至更久，同時要口服糖皮質(zhì)激素，可以迅速緩解患者的氣喘癥狀，減輕過敏反應(yīng)，另外要加用化痰藥，將痰栓化出，可以減輕氣道阻塞。2021年12月18日765
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 曲霉菌病是由曲霉菌（主要是煙曲霉和黃曲霉）引起的包括變態(tài)反應(yīng)、氣道/肺部侵襲、皮膚感染或肺外播散等在內(nèi)的一大類疾病，其中肺臟是曲霉菌病最常累及的部位，往往預(yù)后較差。那么，近幾年肺曲霉菌病的診斷和治療手段有什么新進展、新突破呢？ 在介紹最新進展之前，首先介紹肺曲霉菌病的幾種常見臨床類型： 1.曲霉球：肺部空腔性病變 2.慢性壞死性肺曲霉菌?。郝苑尾考膊』蜉p度免疫功能低下患者 3.侵襲性肺曲霉菌病：免疫功能低下患者 4.變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）：哮喘、特應(yīng)質(zhì)患者 正常宿主有時也會吸入曲霉菌孢子，不過一般不會有明顯不良后果。 接下來進入本文主題：2019版美國感染病學(xué)會（IDSA）曲霉菌病診治指南，我們來對該版指南的重要內(nèi)容進行詳細解讀。 （一）易感者如何預(yù)防曲霉??？ 何為易感人群？ 嚴重免疫功能低下患者發(fā)生肺曲霉菌病的風(fēng)險最高，特別是異基因造血干細胞移植（HSCT）受者、實體器官移植(尤其是肺、心-肺、肝)受者以及中性粒細胞長期減少者。 此外，IDSA指南還強調(diào)了環(huán)境因素的影響，因為曲霉菌在自然界普遍存在，吸入感染性分生孢子是常見事件，例如施工場所、園藝、施肥勞作就存在大量曲霉菌暴露風(fēng)險。 肺曲霉菌病的典型危險因素主要還是免疫功能低下患者，包括重度和長期中性粒細胞減少、使用大劑量糖皮質(zhì)激素以及其他可致細胞免疫應(yīng)答長期受損的藥物或疾病。 （二）如何確立侵襲性曲霉菌病的診斷？ IDSA指南推薦對于高?；颊撸ㄑ合到y(tǒng)惡性腫瘤、HSCT），完善G試驗，但是G試驗并不具有診斷特異性。 當臨床懷疑侵襲性肺曲霉菌病時，無論胸片結(jié)果如何，都推薦進行胸部CT掃描。本文下面分享了幾種侵襲性肺曲霉感染的典型影像學(xué)表現(xiàn)，包括暈輪征、氣腔實變、空氣新月征等（圖1）。 此外，IDSA指南還建議在治療至少2周以后復(fù)查胸部CT，以評估治療反應(yīng)。如果有條件做支氣管鏡檢查，也可以將支氣管肺泡灌洗液（BALF）標本常規(guī)送檢真菌培養(yǎng)和細胞學(xué)檢查以及GM試驗。 （三）選用何種抗真菌藥治療及如何預(yù)防侵襲性曲霉菌??？ IDSA指南強調(diào)兩性霉素B是曲霉菌感染的初始治療以及伏立康唑無法給藥時補救治療的適宜選擇。 不過，我國目前沒有兩性霉素B脂質(zhì)體，而傳統(tǒng)兩性霉素B的腎毒性等不良反應(yīng)風(fēng)險較高，因此，國內(nèi)兩性霉素B用的相對較少，使用較多的是伏立康唑和棘白菌素類。 預(yù)防藥物以三唑類藥物為主，包括伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑等，需要注意的是，三唑類藥物會影響肝臟P450酶代謝藥物，與環(huán)孢素類、他克莫司和西羅莫司等藥物聯(lián)用時要密切監(jiān)測后者的藥物濃度，以優(yōu)化療效并避免潛在的毒性作用。 （四）侵襲性曲霉菌病推薦治療方案和輔助治療方法都有哪些？ IDSA指南推薦使用伏立康唑作為侵襲性曲霉菌病的主要治療用藥，替代治療用藥包括兩性霉素B脂質(zhì)體、艾沙康唑。 對于確診為侵襲性曲霉菌病的患者，可考慮使用伏立康唑和棘白菌素類的聯(lián)合抗真菌治療，但是IDSA指南不建議使用棘白菌素作為主要治療用藥。補救治療可選擇藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、米卡芬凈、卡泊芬凈、泊沙康唑或伊曲康唑。 侵襲性曲霉菌病治療療程一般至少6-12周，治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改善的證據(jù)。 對于特定患者亞群（血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HSCT）可進行GM連續(xù)檢測，以監(jiān)測病情進展、治療反應(yīng)并預(yù)測結(jié)局。不過，需要強調(diào)的是，要警惕藥物、食物（如菌類）對GM檢測結(jié)果的影響，因此需要動態(tài)監(jiān)測。 （五）有哪些預(yù)防性推薦治療方案、治療適宜人群以及如何處理突破性感染？ 前面提到，血液系統(tǒng)惡性腫瘤或HSCT受者發(fā)生曲霉菌病的風(fēng)險較高，因此，預(yù)防性抗真菌治療主要適用于血液科患者。 預(yù)防性治療推薦用藥包括泊沙康唑、伏立康唑和/或米卡芬凈。由于HSCT受者患移植物抗宿主病（GVHD）具有發(fā)生曲霉菌病的高風(fēng)險，IDSA指南推薦采用泊沙康唑進行預(yù)防治療。 （六）何時對患者進行經(jīng)驗性治療？ 需要指出，經(jīng)驗性治療主要針對高危人群，對于長期合并中性粒細胞減少的患者，若在應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療的情況下仍然發(fā)熱，推薦進行經(jīng)驗性抗真菌治療，可選藥物包括兩性霉素B脂質(zhì)體、棘白菌素類（卡泊芬凈或米卡芬凈）或伏立康唑。 不過，如果預(yù)計中性粒細胞減少時間較短（持續(xù)時間＜10天），IDSA指南不建議進行經(jīng)驗性抗真菌治療，除非存在提示侵襲性真菌感染的指征。 對于強烈懷疑侵襲性曲霉菌病的患者，有必要在進行診斷性評估的同時盡早開始抗真菌治療。 （七）如何處理慢性曲霉病、過敏綜合征或非侵襲性綜合征？ 在回答這個問題之前，需要先總結(jié)了一下慢性曲霉病的臨床分類，包括單發(fā)曲霉球、曲霉菌結(jié)節(jié)、慢性壞死性/亞急性肺曲霉菌病、慢性空腔性肺曲霉菌病、慢性纖維化肺曲霉菌病（圖2）。 其中，曲霉菌免疫球蛋白G（IgG）抗體檢測是診斷慢性空洞性肺曲霉?。–CPA）最靈敏的微生物學(xué)試驗，而聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）法檢測痰中曲霉菌比培養(yǎng)法更敏感。 對于具有全身癥狀或肺部癥狀者、肺功能進行性減退或影像學(xué)檢查病變進展的CCPA患者，IDSA指南建議應(yīng)當至少進行6個月的抗真菌治療?？诜o藥優(yōu)選伊曲康唑和伏立康唑，對于治療出現(xiàn)不良反應(yīng)或臨床治療失敗者，可選用泊沙康唑作為三線治療藥物。 此外，針對曲霉菌的免疫球蛋白E（IgE）和總IgE水平升高，可確診ABPA。需要強調(diào)的是，對于ABPA患者，不僅要進行抗真菌治療，還要同時給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療。 最后，總結(jié)了慢阻肺合并侵襲性肺曲霉菌病的診斷和治療，其中很重要的一點在于，對于曲霉菌感染導(dǎo)致的急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD），一定要進行規(guī)范的抗真菌治療，否則患者反復(fù)急性加重就很難控制。2021年10月17日4867
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 肺曲菌球是什么??？嚴重嗎？要做手術(shù)嗎？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬大夫1.肺曲菌球是什么？上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬肺曲菌球是一種真菌感染性疾病，它的影像學(xué)表現(xiàn)很有特點，肺內(nèi)有一個空腔，然后在這個空腔內(nèi)長了一個球，真菌球（里面是真菌病灶），這個球可以隨著體位變化，因此平躺著做CT與趴著做CT，這個球的位置會改變，都是在空腔的最底部，好似一個會移動的乒乓球，有這種特殊表現(xiàn)的病灶，我們稱之為曲菌球。常見于先有肺結(jié)核空洞（很多患者罹患肺結(jié)核時，并沒有感覺，或者病史），隨著疾病進展，在肺結(jié)核空洞內(nèi)生長為一個曲菌球。這個曲菌球，從外觀上看，就是一坨黃黃的、軟軟的病灶，它本身沒有功能，還持續(xù)侵蝕周邊的正常肺組織。元芳，你看，這個空腔里面有個球，就像一個乒乓球在一個空腔里。綠色箭頭指向的就是空腔里面的球。元芳，你看，這個球的位置，會隨著體位的改變而改變。右肺上葉尖段，靠近胸頂?shù)那蛴曳紊先~巨大空洞內(nèi)，可見一曲菌球，伴有少量胸水。同時，由于右肺組織基本毀損，右側(cè)胸腔塌陷下去，左側(cè)肺代償性膨脹，縱隔向右側(cè)偏移。這個就是典型的曲菌球，仰臥位和俯臥位的時候，曲菌球由于重力作用，都是移動到腔的底部，說明這個球在空腔內(nèi)是可以自由移動的。2.肺曲菌球?qū)儆诜吻咕?.曲菌球不治療會加重嗎？會的，曲菌球一般都是免疫力低下患者的疾病，多數(shù)是體質(zhì)相對比較差的患者（當然某些免疫功能正常的患者也會得曲菌球）。曲菌球是真菌感染，如果不治療，會逐步加重。肺曲菌球多繼發(fā)于肺部慢性空腔性疾病，抗真菌藥物一般需要通過血液進入病灶處發(fā)揮作用，但由于厚厚的空腔沒有充足的血供，藥物難以透過較厚的空腔壁，而達到有效的藥物濃度，且多數(shù)患者有長期使用抗結(jié)核藥物、抗生素或激素史，所以藥物治療效果差。單純抗真菌藥物治療，難以治愈曲菌球，控制不住咯血。4.哪些患者好發(fā)曲菌球？糖尿病患者，長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，比如干燥綜合征，間質(zhì)性肺炎，強直性脊柱炎，既往得過結(jié)核病的患者。5.肺曲菌球咯血能采用介入治療控制嗎？介入下支氣管動脈栓塞無法長期控制咯血，更無法消除肺部病灶，只能用于急性大咯血的搶救和外科術(shù)前準備。6.肺曲菌球一定要做手術(shù)嗎？肺曲菌球原則上，藥物治療效果不明顯，建議外科手術(shù)治療，特別是合并咯血的患者，此類患者常規(guī)介入止血無效。7.肺曲菌球病多嚴重才要做手術(shù)？一般確診的肺曲菌球，建議盡早手術(shù)，因為如果從簡單型曲菌球進展為復(fù)雜型曲菌球，則手術(shù)風(fēng)險大大提高，簡單型可以采用微創(chuàng)手術(shù)，復(fù)雜型一般都要開胸手術(shù)。復(fù)雜型患者手術(shù)本身風(fēng)險升高，術(shù)中大出血的概率高，術(shù)后發(fā)生支氣管殘端瘺以及慢性膿胸（這兩個并發(fā)癥很痛苦，每天要換藥，生不如死的感覺）的概率顯著升高。8.肺曲菌球有些什么癥狀？這種肺曲菌球常見的癥狀就是咯血、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等，早期患者不一定會發(fā)生咯血，甚至毫無任何癥狀，但發(fā)生咯血后患者常規(guī)的介入治療無效，一般而言，肺曲菌球發(fā)現(xiàn)后，都需要手術(shù)切除，術(shù)后再根據(jù)患者體質(zhì)決定是否需要繼續(xù)抗真菌治療。9.肺曲菌球有什么類型？肺曲菌球一般分為單純曲菌球和復(fù)雜曲菌球（1）單純曲菌球，病灶較為完整，完全在肺內(nèi)，沒有跟胸膜或胸壁發(fā)生接觸，囊壁組織在影像學(xué)上看上去比較薄，這種曲菌球就是單純這張CT圖片看上去是反過來的，實際上是患者趴著拍的CT，是醫(yī)生為了看清楚這個空腔里面的球會不會隨著體位的變化而移動刻意讓患者趴著做的CT，如果這個球的位置移動到空腔的底面，說明這個球是移動的，就是我們常說的曲菌球。這位患者反復(fù)咯血1年多，左肺上葉的局限性曲菌球，周邊肺組織內(nèi)可以看到散在磨玻璃影，這些磨玻璃影都是咯血時，積聚在肺內(nèi)的殘血。這種簡單的曲菌球，多數(shù)，可以在微創(chuàng)手術(shù)下完成，病灶本身與胸壁、胸膜沒有明確接觸，可能會存在粘連，但粘連多數(shù)可以在單孔胸腔鏡下分離。（2）元芳，你看，第二種是復(fù)雜曲菌球這類曲菌球往往跟胸膜或胸壁關(guān)系密切，或者干脆這個膿腔的一部分就已經(jīng)是胸壁或胸膜了，這種情況下，往往已經(jīng)有真菌性膿腔，手術(shù)時完整切除困難較大。這類復(fù)雜曲菌球手術(shù)之后發(fā)生膿胸，支氣管胸膜瘺的風(fēng)險較大，但往往此類患者有嚴重的咯血癥狀，不得不進行手術(shù)治療，手術(shù)一般要開胸手術(shù)，術(shù)中分離粘連有一定困難（即使是非常嫻熟的胸外科醫(yī)生，也有可能會出很多血），術(shù)后一定要加強營養(yǎng)，長期留置胸管，盡量避免膿胸的發(fā)生。手術(shù)費用由于需要長期使用抗生素，營養(yǎng)藥物，費用會升高（有可能需要8-10W）。因此一般確診為肺曲菌球，如果有手術(shù)機會，建議患者盡快手術(shù)切除。當然，還有一些年老體弱的患者，伴有復(fù)雜曲菌球，無法耐受手術(shù)治療，但反復(fù)出血咯血癥狀，此類患者可以考慮介入治療或放療控制出血，或者胸壁開窗手術(shù)（這個手術(shù)后，更是生不如死，這個開創(chuàng)手術(shù)后的創(chuàng)口的可怕，所以早期治療很重要）。不是所有曲菌球患者都適合外科手術(shù)治療，有時候此類手術(shù)風(fēng)險很高，特別是肺功能低下，雙側(cè)多發(fā)曲菌球感染的患者。（3）雙側(cè)曲菌球有些患者雙側(cè)肺同期都發(fā)現(xiàn)曲菌球10.曲菌球手術(shù)時機的選擇11.曲菌球手術(shù)能做微創(chuàng)嗎？單純型的曲菌球，如果胸腔粘連不是特別嚴重，多數(shù)有機會采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。如果是復(fù)雜型曲菌球，多數(shù)需要開胸手術(shù)，此類手術(shù)相對耗時耗力，圍術(shù)期并發(fā)癥高（膿胸、支氣管胸膜瘺、支氣管肺瘺），往往術(shù)后需要長期留置胸管一段時間。12.如何降低曲菌球手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥？對于可能暴露在膿腔中的支氣管殘端，用游離帶蒂的肌瓣組織包蓋，術(shù)中仔細操作，減少肺漏氣，圍術(shù)期加強營養(yǎng)，延長胸管留置時間，必要時胸腔沖洗。13.曲菌球手術(shù)后需要抗真菌治療嗎？單純型曲菌球手術(shù)，術(shù)后多數(shù)不需要抗真菌治療，復(fù)雜型曲菌球，主要看術(shù)后有無曲菌腔殘留，有無曲菌抗原的持續(xù)陽性，來決定是否需要后續(xù)抗真菌治療（不要隨意上抗真菌治療，一方面是進口抗真菌藥物非常昂貴，另一方面抗真菌藥物往往肝腎功能毒性特別大，需要在臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下決定是否用抗真菌藥物，大扶康，伊曲康唑，以及兩性霉素B等）。關(guān)鍵點，是此類患者術(shù)中容易出現(xiàn)胸腔粘連，在分離粘連的時候，注意不要擠壓曲菌球，以免通過氣道播散到其他正常肺組織。為了避免此類曲菌球的播散，必要時，可以給患者術(shù)后用兩性霉素B霧化吸入，抗真菌治療。14.曲菌球做手術(shù)，切除范圍有多大？很多患者會問？我這個手術(shù)要切多少肺？這個曲菌球能挖出來嗎？或者局部切下來嗎？曲菌球，雖然是良性疾病，不是惡性腫瘤，但此類感染性疾病，如果采取局部切除，或肺段切除，如果操作處理不當，術(shù)后很容易復(fù)發(fā)，因此，一般情況下，我們都是采用肺葉切除。下圖是我院開展的回顧性研究，明確了各類曲菌球手術(shù)的手術(shù)方式選擇。（1）極少數(shù)情況可以采用肺段切除。（2）大多數(shù)患者是做肺葉切除，還有一些比較嚴重的患者需要做肺葉聯(lián)合肺段/支氣管成形/血管成形，甚至全肺切除手術(shù)。（3）如果體質(zhì)不能耐受常規(guī)手術(shù)，需要行胸廓成形手術(shù)。15.曲菌球能治愈嗎？絕大多數(shù)單純型和復(fù)雜型曲菌球，能夠通過手術(shù)治愈。16.哪些患者不能接受手術(shù)？不能耐受手術(shù)的患者如何處理？復(fù)雜型曲菌球合并曲菌性膿胸的患者，如果年老體弱，肺功能低下，或者同期雙側(cè)病灶，不能接受肺切除的患者，做妥協(xié)性的手術(shù)，治療咯血。比如為了止血，可以考慮放療或者曲菌球內(nèi)注射二性霉素B，或者可以采用曲菌球切開取球手術(shù)，縫閉支氣管，二性霉素B灌洗，最后，再用肌瓣填塞消滅空腔?？傊?，遇到曲菌球，一定要保持足夠的營養(yǎng)，積極配合治療，還是有很大機會得到治愈的。最后，如果希望找謝大夫看病，去哪里能找到他呢？元芳，謝冬醫(yī)生每周三上午總院特需門診、周四下午總院專家門診，周三下午延慶路門診總院：上海市楊浦區(qū)政民路507號(靠近五角場)上海市肺科醫(yī)院門診延慶路門診：上海市徐匯區(qū)延慶路130號2020年03月01日22484
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2019年05月16日1161
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