腓總神經(jīng)損傷

1.典型癥狀小腿前外側(cè)酸痛、無(wú)力表現(xiàn)為行走時(shí)加重，休息后減輕。足背伸或伸趾無(wú)力尤其當(dāng)腓骨頭、頸部骨折后，腓總神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)伸踇伸趾功能消失，足背伸感覺障礙。2.其他腓總神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺過敏、減退或消失。3.足下垂脛前肌、足拇長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)肌肌力不同程度下降，嚴(yán)重者可表現(xiàn)馬蹄內(nèi)翻足畸形及行走跨閾步態(tài)。診斷要點(diǎn)患者有明確的外傷史、不良體位等誘因或有占位性病變。脛前肌、趾長(zhǎng)伸肌、踇長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)肌肌力減弱，小腿外側(cè)及足背部皮膚感覺減退。有時(shí)局部可打及腫塊，腓骨頸部Tinel征呈陽(yáng)性。癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)足下垂者，需高抬膝、髖關(guān)節(jié)，足向上甩。對(duì)于腓深神經(jīng)卡壓程度的檢測(cè)，可通過檢測(cè)脛前肌的背伸踝關(guān)節(jié)功能和踇長(zhǎng)伸肌、踇短伸肌及2~4趾的伸趾功能改變來判斷。拇伸功能往往表現(xiàn)微弱和不完全麻痹這時(shí)可以通過雙側(cè)對(duì)比來確定。肌電圖檢查可見無(wú)隨意活動(dòng)電位，刺激誘發(fā)電位可正常X線檢查可對(duì)本病輔助診斷，并排除膝關(guān)節(jié)其他病變鑒別診斷腰椎間盤突出癥典型癥狀為放射痛，即疼痛從腰部至臀后部、大腿后外側(cè)、小腿至足跟部或足背部發(fā)散。故也可出現(xiàn)與腓總神經(jīng)相似的小腿外側(cè)及足背感覺障礙，但足下垂少見，可通過腰椎CT或椎管造影檢查來鑒別兩種疾病。治療腓總神經(jīng)卡壓癥主要采取保守治療，通過藥物、支具等方法解除對(duì)腓總神經(jīng)的壓迫；當(dāng)解除壓迫后神經(jīng)功能恢復(fù)不良或患者癥狀嚴(yán)重者，可采用手術(shù)治療。1.藥物治療非甾體抗炎藥營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物2.保守治療支具治療：可佩戴矯正鞋，將踝關(guān)節(jié)固定，避免腳踝受傷封閉針：局部封閉，解除神經(jīng)壓迫針刺：松解局部卡壓點(diǎn)3.手術(shù)治療腓總神經(jīng)松解術(shù)神經(jīng)移植或肌腱移位術(shù)手術(shù)探查松解腓總神經(jīng)預(yù)后腓總神經(jīng)卡壓癥的患者，輕癥者經(jīng)過早期及時(shí)的解除壓迫，輔以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，一般預(yù)后良好，神經(jīng)功能可恢復(fù)正常；當(dāng)患者受傷嚴(yán)重或神經(jīng)受壓解除不及時(shí)，可能影響患者的生活質(zhì)量。預(yù)防1.平時(shí)運(yùn)動(dòng)或參加體育項(xiàng)目時(shí)，注意安全，做好防護(hù)措施。2.改善生活習(xí)慣，避免長(zhǎng)時(shí)間久蹲、盤腿坐等。3.積極治療腓骨周圍的原發(fā)病，以免腫瘤或囊腫等對(duì)神經(jīng)的壓迫。4.當(dāng)骨折后需要石膏、夾板固定的患者，固定時(shí)避免太緊，出現(xiàn)下肢腫脹時(shí)，及時(shí)解除并更換石膏。?

對(duì)于周圍神經(jīng)的損傷治療來講，大的方向無(wú)非就史修復(fù)、康復(fù)和重建三個(gè)思路，腓總神經(jīng)自然也不例外。1.修復(fù)首先說說修復(fù)。腓總神經(jīng)損傷后的第一方案肯定是想方設(shè)法修復(fù)。如果斷了，那就先嘗試去接起來，因?yàn)橹車窠?jīng)是可以再生的。可以再生的。如果只是卡壓了（怎么知道是斷了還是卡壓了？神經(jīng)B超、肌電圖檢查一下就清楚了），那就應(yīng)該選擇在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)減壓，這樣可以避免神經(jīng)的進(jìn)一步損傷和遠(yuǎn)期不可逆的損傷。具體的修復(fù)時(shí)機(jī)怎么選呢？這個(gè)就比較講究了。比如說如果是完全離斷，創(chuàng)面條件比較好，可以在在傷后6-8小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)和神經(jīng)吻合，那有很大概率能恢復(fù)大部分功能（前提是縫合的要好一點(diǎn)）；對(duì)于傷口條件不好的，比如砍你的那個(gè)刀子剛從土堆里拿出來，而你又拖了一天才去清創(chuàng)，那就要先清創(chuàng)，暫不縫合，等到第3-7天的時(shí)候，看傷口感染風(fēng)險(xiǎn)不大了，再縫合。如果是傷口不好，比如槍彈傷、大范圍挫傷、1周以后傷口還很危險(xiǎn)，那就需要等到第3-6周的時(shí)候進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)了。直白一點(diǎn)就是先看傷口條件，然后不要在第2-3周期間進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。因?yàn)檫@段時(shí)間里神經(jīng)斷端會(huì)正在發(fā)生著一種特殊的病理生理過程，這個(gè)過程叫做walleriance變性，在這個(gè)時(shí)候去吻合神經(jīng)，接口位置長(zhǎng)不好。如果沒有斷，只是卡壓或者被壓壞了（腓總神經(jīng)由于位置比較表淺，而且靠近腓骨近端，是非常容易受壓和受損的部位）那手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇就應(yīng)該好好考慮一下。一般來講，神經(jīng)受損，但明確沒有斷的，在前1-2個(gè)月內(nèi)是可以觀察一下的，看看神經(jīng)能不能自己恢復(fù)，如果只是臨時(shí)造成了神經(jīng)水腫、炎癥反應(yīng)的話，部分患者可以自行恢復(fù)，這也是網(wǎng)上部分患者提到自己通過鍛煉或康復(fù)恢復(fù)的情況。如果觀察了2個(gè)月，腳能抬起來了，那恭喜你，繼續(xù)功能鍛煉就可以了，如果都3個(gè)月了，還沒有任何恢復(fù)的跡象，那就別猶豫了，趕緊手術(shù)吧。這類手術(shù)其實(shí)算是小手術(shù)，因?yàn)槲恢帽容^表淺，對(duì)組織損傷不大，也不會(huì)怎么出血，一般我們開展的腓總神經(jīng)探查松解手術(shù)，在下肢不上止血帶的情況下，出血量不會(huì)超過20ml。所以，不必害怕手術(shù)，大量臨床研究已經(jīng)表明，這個(gè)時(shí)候做探查和松解整體收益一定是大于風(fēng)險(xiǎn)的。2.康復(fù)然后再說說康復(fù)，這里說的康復(fù)只針對(duì)兩類人，一類就是神經(jīng)損傷沒有斷的前3個(gè)月，一類就是做完手術(shù)之后的。先說第一類，這類病人需要注意開展積極的功能鍛煉和肌肉刺激，如果能腳踝能簡(jiǎn)單的動(dòng)一動(dòng)，那就多動(dòng)，如果一點(diǎn)都動(dòng)不了，那就給小腿脛骨前肌、踇長(zhǎng)伸肌、腓骨長(zhǎng)短肌上點(diǎn)刺激，首選電刺激，當(dāng)然也可以用點(diǎn)針灸之類的，目的就是刺激肌肉和神經(jīng)，讓大腦能夠識(shí)別，同時(shí)刺激運(yùn)動(dòng)終板（就是神經(jīng)和肌肉的接合部位），讓肌肉不會(huì)那么快的萎縮，也讓運(yùn)動(dòng)終板退化的慢一點(diǎn)，這樣下來，一部分人可以恢復(fù)，另一部分人沒法恢復(fù)，那就去做手術(shù)。手術(shù)以后就變成了剛才說的第二類人了。不好意思，別嫌我啰嗦，這里還需要根據(jù)手術(shù)的類型還要再細(xì)分一下，一類是神經(jīng)斷了進(jìn)行了吻合或者神經(jīng)長(zhǎng)度不夠，進(jìn)行了神經(jīng)移植的患者，由于神經(jīng)吻合口沒有大家想想的那么結(jié)實(shí)，所以做完神經(jīng)吻合類的手術(shù)以后，通常需要先用石膏固定2-4周，目的是減少運(yùn)動(dòng)帶來的神經(jīng)牽拉從而減輕對(duì)吻合口的損傷，同時(shí)為斷端提供一個(gè)穩(wěn)定的環(huán)境，讓軸突的芽枝能夠長(zhǎng)過去。打石膏的這段時(shí)間當(dāng)然也不能閑著，膝關(guān)節(jié)被石膏牢牢固定了，還有踝關(guān)節(jié)和腳趾頭可以動(dòng)啊，所以，在床上玩手機(jī)的時(shí)候別忘了下肢還有鍛煉的任務(wù)。這個(gè)時(shí)候主要是做踝關(guān)節(jié)的屈伸和足趾的屈伸鍛煉，注意別跟鬧著玩兒是的搔兩下就算了，鍛煉是要用力的，要讓肌肉最大程度的發(fā)力，如果腳踝背伸功能還沒有恢復(fù)，那跖屈總可以吧，那就用力往下踩，可以空踩，也可以踩踩床沿等，腳趾頭也是一樣，用力往上、往下勾，這些肌肉的發(fā)力動(dòng)作不僅可以有效的刺激肌肉，避免肌肉的退化和萎縮，還能夠通過對(duì)血管的擠壓，減輕下肢的水腫，預(yù)防下肢的血栓形成，所以是非常有價(jià)值的鍛煉。拆除石膏以后，就可以開始活動(dòng)膝關(guān)節(jié)了，做膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，逐漸下地行走，甚至可以蹦蹦跳跳，盡快恢復(fù)下肢各個(gè)關(guān)節(jié)靈活性和力量。如果為了拯救一條腓總神經(jīng)，搞的整條腿都不會(huì)走路，那就虧大了（別不信，這種病人還真見過，外院過來的，后來在我這里做了3個(gè)月的康復(fù)訓(xùn)練，才逐漸恢復(fù)）。然后就是第二種情況，沒有做神經(jīng)吻合，只做了神經(jīng)探查松解的。這類患者一般不用上石膏，那就簡(jiǎn)單了，術(shù)后第二天直接下地走路，那會(huì)不會(huì)把神經(jīng)弄壞掉？不會(huì)的，反而越早走越好，因?yàn)槭中g(shù)過后幾天不動(dòng)，神經(jīng)很快又會(huì)和周圍組織發(fā)生粘連了，疤痕組織把神經(jīng)越包越緊，很快就又會(huì)形成新的卡壓，然后手術(shù)就白做了。除了走路，還可以像初期的保守治療一樣，進(jìn)行一些神經(jīng)和肌肉的物理刺激，電刺激也好，溫?zé)岽碳ひ擦T，有總比沒有強(qiáng)。3.重建重建這個(gè)東西吧，說多了都是淚。目前國(guó)內(nèi)做神經(jīng)和肌肉功能重建的醫(yī)生是越來越少了，比兒科醫(yī)生還緊缺，原因呢，也比較多，但其中一個(gè)重要的原因就是這種手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高、對(duì)患者損傷較大，有時(shí)候效果還不好，成就感低不說，還會(huì)動(dòng)不動(dòng)收到患者的不滿。為啥？因?yàn)橹亟ù蟛糠侄际遣饢|墻補(bǔ)西墻的事兒，補(bǔ)上這部分功能，患者會(huì)同時(shí)失去一部分其他的功能，總體思路是拆小建大，但對(duì)于某些效果不好的患者來說，就是拆小建小，甚至拆大建小了。所以做這種手術(shù)的醫(yī)生越來越少了。??？那是不是國(guó)外還有很多醫(yī)生愿意做？是的！因?yàn)槿思沂杖敫甙?，這種手術(shù)的手術(shù)費(fèi)比一般手術(shù)要高很多，但國(guó)內(nèi)不行，統(tǒng)一定價(jià)了，愛干不干吧。言歸正傳，對(duì)于腓總神經(jīng)損傷后，神經(jīng)沒有挽救機(jī)會(huì)的患者來說（比如傷后3年沒有恢復(fù)，小腿肌肉萎縮嚴(yán)重的那種），可以做的重建手術(shù)較多的是肌腱轉(zhuǎn)位。通常把脛骨后肌肌腱的遠(yuǎn)端離斷，接到脛骨前肌上，讓它來干脛骨前肌的活兒，目的就是恢復(fù)一部分踝背伸功能。但是脛骨后肌的肌肉比較小，而且位置上有差異，所以功能發(fā)揮起來會(huì)受到一定的影響，因此部分患者效果不是很好。另外一個(gè)效果比較好的手術(shù)，就是踝關(guān)節(jié)融合，直接把踝關(guān)節(jié)固定到功能位上，不讓它動(dòng)了，用最簡(jiǎn)單粗暴的方法解決問題，聽起來挺恐怖的，但是踝關(guān)節(jié)融合后走平地基本上看不出來問題，只是快走或跑步時(shí)會(huì)比較明顯，另外就是下蹲的時(shí)候會(huì)有影響，所以，怎么搞就得自己選了。4.小節(jié)腓總神經(jīng)損傷的發(fā)病率其實(shí)一點(diǎn)都不低，一旦發(fā)生了，還是希望大家能夠正確面對(duì)，積極開展治療，同時(shí)注意切莫延誤了治療時(shí)機(jī)，這也是我寫這篇帖子的初衷。曾經(jīng)見到過一個(gè)初中小男孩，晚上睡覺的時(shí)候小腿壓在床沿上，結(jié)果第二天醒來腳就抬不起來了，千不該萬(wàn)不該的是，他一直沒有當(dāng)會(huì)兒事，一年半以后肌肉萎縮厲害了，才想到要治療，結(jié)果已經(jīng)錯(cuò)過了最佳的時(shí)機(jī)，很可惜，很遺憾，但也沒有辦法。所以，還是希望大家多關(guān)注，多關(guān)心，多了解，多科普。