腹主動脈瘤

腹主動脈瘤(AAA)是一種永久性的病理性主動脈擴張，其直徑是該節(jié)段預(yù)期前后(AP)徑的1.5倍(根據(jù)患者的性別和體型)。最常用的閾值是直徑≥3厘米。90%以上的動脈瘤起源于腎動脈水平以下。這種危及生命的情況需要根據(jù)動脈瘤的大小和相關(guān)癥狀進行監(jiān)測或治療。腹主動脈瘤可偶然發(fā)現(xiàn)或在破裂時發(fā)現(xiàn)。腹主動脈瘤的危險因素包括：動脈粥樣硬化(最常見)、吸煙、高齡、男性、白種人、腹主動脈瘤家族史、高血壓、高膽固醇血癥和既往主動脈夾層病史。其他原因包括：囊性動脈中層壞死、梅毒、HIV和結(jié)締組織疾病(埃勒斯-當(dāng)洛綜合征、馬方綜合征和Loeys-Dietz綜合征)。非白種人和糖尿病與腹主動脈瘤風(fēng)險降低相關(guān)。動脈瘤可逐步增大，在迅速增大之前，其大小保持穩(wěn)定一段時間。小腹主動脈瘤(3~5cm)的擴張速度為0.2~0.3cm/年，而直徑>5cm的擴張速度為0.3~0.5cm/年。主動脈壁的壓力遵循拉普拉斯定律(壁應(yīng)力與動脈瘤的半徑成正比)。因此，較大的動脈瘤有較高的破裂風(fēng)險，高血壓的存在也增加了這一風(fēng)險。關(guān)于腹主動脈瘤治療的關(guān)鍵見解和建議：1.腹主動脈瘤患者應(yīng)戒煙，以降低動脈瘤增大的風(fēng)險。2.應(yīng)對高血壓、高脂血癥、糖尿病和其他動脈粥樣硬化進行醫(yī)療優(yōu)化評估。3.適度運動不會引起腹主動脈瘤擴張破裂4.米國血管外科學(xué)會(SVS)指南建議對年齡≥65歲、吸煙或有腹主動脈瘤家族史的所有男性和女性進行超聲篩查5.根據(jù)SVS腹主動脈瘤的監(jiān)測指南使用雙功能超聲檢查的情況如下：腹主動脈瘤直徑在3.0~3.9cm的患者，間隔3年對于腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，間隔12個月對于腹主動脈瘤直徑在5.0~5.4cm之間的患者，間隔6個月6.初始主動脈直徑<3cm的患者破裂風(fēng)險低。目前沒有關(guān)于監(jiān)測的建議；然而，需要注意的是，隨著時間的推移，這些患者的主動脈直徑逐漸擴大。7.有癥狀的腹主動脈瘤患者應(yīng)考慮緊急修復(fù)。8.無癥狀、腹主動脈瘤直徑為>5.4cm或快速擴張的小型腹主動脈瘤患者應(yīng)評估修復(fù)術(shù)。9.腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的目的是提高生存率。考慮修復(fù)后的生活質(zhì)量是必不可少的，尤其是那些因內(nèi)科合并癥或癌癥而預(yù)期壽命縮短的患者。10.對于開放修復(fù)術(shù)后1年的高?；颊?，血管腔內(nèi)修復(fù)可能提供更少的并發(fā)癥和更好的生活質(zhì)量增加腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)手術(shù)風(fēng)險的因素包括嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病、腎功能不良以及合并腦卒中、糖尿病、高血壓和高齡等，可增加開放手術(shù)的風(fēng)險。如果主動脈解剖允許，這些患者應(yīng)考慮行血管內(nèi)動脈瘤支架置入術(shù)。SVS腹主動脈瘤治療指南米國血管外科學(xué)會(SocietyforVascularSurgery,SVS)于2020年發(fā)布了更新版腹主動脈瘤患者治療指南。這些指南包括以下內(nèi)容：·?腹主動脈瘤直徑為4.0~4.9cm的患者，每年進行影像學(xué)監(jiān)測·?每次門診訪視時對遠(yuǎn)端下肢脈搏的評估·?對于未破裂腹主動脈瘤，推薦行動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。·?血管腔內(nèi)手術(shù)只能在每年至少進行10例手術(shù)，并且中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率低于2%的醫(yī)院進行?！?擇期腹主動脈瘤開放手術(shù)應(yīng)在死亡率低于5%、每年至少進行10例腹主動脈瘤開放手術(shù)的醫(yī)院進行?！?對于破裂腹主動脈瘤，首選從入院到介入治療的時間少于90分鐘的機構(gòu)。·?建議治療I型和III型內(nèi)漏以及伴有動脈瘤擴張的II型內(nèi)漏?！?不建議在呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、胃腸道或骨科手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，除非免疫功能低下的患者有感染的可能。·?血管腔內(nèi)手術(shù)后應(yīng)采用彩色多普勒超聲進行術(shù)后監(jiān)測。·?對于擇期手術(shù)后4周內(nèi)接受血管腔內(nèi)動脈瘤修復(fù)術(shù)或開放手術(shù)修復(fù)術(shù)的所有患者，建議術(shù)前進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查?！?如果患者最近置入了藥物洗脫支架，開放動脈瘤手術(shù)應(yīng)推遲至少6個月，或者在患者仍在接受雙聯(lián)抗血小板治療期間進行血管腔內(nèi)手術(shù)?！?只有當(dāng)血紅蛋白水平低于7g/dL時，才能在圍手術(shù)期輸血?！?對于腹主動脈瘤直徑達到5.5cm的低?；颊撸ㄗh擇期行手術(shù)治療?！?開腹手術(shù)應(yīng)在全身麻醉下進行。

腹主動脈瘤（AAA）是指腹主動脈永久性的局限性擴張，當(dāng)血管直徑超過正常50%以上即可稱為動脈瘤。通常情況下,腹主動脈直徑>3cm可以診斷AAA。腹主動脈瘤并非傳統(tǒng)意義上的腫瘤，更不是癌癥?？梢坏┢屏阉劝┌Y更可怕，死亡率可達80%-90%。因此，醫(yī)學(xué)界也把腹主動脈瘤叫做人體內(nèi)的“不定時炸彈”。癥狀常見癥狀為中腹部或腰背部鈍痛和搏動性包塊。常見并發(fā)癥包括：①????動脈瘤破裂（突發(fā)持續(xù)性腹痛/腰背部痛、搏動性包塊、低血壓為典型三聯(lián)征，腹主動脈瘤一旦破裂，死亡率極高）；②（附壁血栓脫落引起）遠(yuǎn)端臟器栓塞：栓塞腸系膜血管→腸壞死，栓塞腎動脈→腎梗死，栓塞下肢→下肢急性缺血（5P）③局部壓迫癥狀：壓迫腸道，致高位腸梗阻不適；壓迫尿道，可致輸尿管梗阻，腎盂積水。?檢查①???彩超：彩色多普勒超聲廣泛應(yīng)用于腹主動脈瘤的篩查、術(shù)前評估和術(shù)后隨訪；②???CTA：明確瘤體形態(tài)、橫截面長寬（瘤體最大直徑指的即為橫截面的最大徑，而非累及主動脈的長度），與腎動脈關(guān)系，髂動脈直徑及迂曲情況。?治療①????保守治療：針對病因，如戒煙、控制動脈硬化危險因素、降低心率等，注意定期復(fù)查。嚴(yán)重腦、心、腎功能障礙，不能耐受手術(shù)或介入腔內(nèi)治療者，有晚期腫瘤或其他致命性疾病，預(yù)計存活時間不到1年者，建議保守治療。如果瘤體直徑<4cm,建議每2～3年進行一次彩色多普勒超聲檢查;如果瘤體直徑4～5cm需要嚴(yán)密監(jiān)測,建議每年至少行一次彩色多普勒超聲或CTA檢查。?②???手術(shù)：目前普遍認(rèn)為:(1)當(dāng)腹主動脈瘤瘤體直徑>5cm時需行手術(shù)治療。由于女性腹主動脈直徑偏細(xì),如果瘤體直徑>4.5cm就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。(2)不論瘤體大小,如果腹主動脈瘤瘤體直徑增長速度過快(每半年增長>5mm)也需要考慮盡早行手術(shù)治療。(3)不論瘤體大小,如出現(xiàn)因瘤體引起的疼痛,應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療。?手術(shù)方式目前手術(shù)主要兩種，一種是開放手術(shù)（0R），腹主動脈瘤切除+人工血管置換術(shù)；另一種是微創(chuàng)手術(shù)，腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕（EVAR）。開放手術(shù)即腹主動脈瘤切除+人工血管置換術(shù)，目前仍是治療此病的經(jīng)典術(shù)式。對于全身狀況良好、可以耐受手術(shù)的腹主動脈瘤病人，尤其在中青年和解剖形態(tài)復(fù)雜不適合EVAR的病人中，OR經(jīng)常仍作為首選。微創(chuàng)支架手術(shù)EVAR現(xiàn)在已經(jīng)成為主流，特點是手術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后住院天數(shù)更短，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率更低，而中期死亡率與OR相比無明顯差異。尤其對于一些有嚴(yán)重合并癥、預(yù)期不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)或手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高危病例，EVAR提供了治療的機會。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進行調(diào)整

李先生，今年67歲，上個月體檢發(fā)現(xiàn)腹部存在搏動性腫塊，很是擔(dān)心，立即來到醫(yī)院就診。?6年前因腹主動脈瘤行過微創(chuàng)治療（支架植入），術(shù)后恢復(fù)良好，1年內(nèi)CT檢查瘤腔內(nèi)血栓化。李先生覺得沒啥問題，在隨后的5年中沒有進行過任何隨訪。直至上個月體檢發(fā)現(xiàn)肚子里有搏動性腫塊才趕到醫(yī)院就行治療。內(nèi)漏是EVAR術(shù)后的內(nèi)漏是導(dǎo)致動脈瘤瘤體繼續(xù)增大甚至破裂，以及需要再次住院和干預(yù)治療的最主要原因。約有?20%~50%?的腹主動脈瘤（AAA）患者行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）后出現(xiàn)內(nèi)漏，部分內(nèi)漏可影響患者的近期預(yù)后和遠(yuǎn)期預(yù)后。內(nèi)漏分為：（1）I型內(nèi)漏：移植物近遠(yuǎn)端錨定部位封閉不良所致；（2）Ⅱ型內(nèi)漏：側(cè)支動脈逆流所致；（3）Ⅲ型內(nèi)漏：支架結(jié)構(gòu)破損所致；（4）Ⅳ型內(nèi)漏：由支架覆膜材料縫隙引起；（5）內(nèi)張力：其中Ⅱ型內(nèi)漏最為常見，約占全部內(nèi)漏類型的8%~44%。Ⅱ型內(nèi)漏是由于與動脈瘤腔相通的側(cè)支動脈反流到動脈瘤腔內(nèi)導(dǎo)致瘤腔不能完全血栓形成，因此瘤腔內(nèi)壓力持續(xù)存在甚至升高?？赡芤稷蛐蛢?nèi)漏的主要側(cè)支有腸系膜下動脈（inferiormesenteryartery，IMA）和腰動脈，也可來源于髂內(nèi)動脈、副腎動脈或骶正中動脈。隨著EVAR手術(shù)的廣泛開展，對Ⅱ型內(nèi)漏的認(rèn)知亦逐漸深入和全面，但其轉(zhuǎn)歸、診治策略以及如何預(yù)防等方面依然存在諸多焦點問題。內(nèi)漏均可阻礙?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低；隨著隨訪時間的延長，內(nèi)漏可顯著降低?EVAR?術(shù)后瘤體直徑的降低幅度，但?II?型內(nèi)漏與其他類型內(nèi)漏對于瘤體直徑的影響并無差異。與術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的?II?型內(nèi)漏相比，遲發(fā)性?II?型內(nèi)漏的瘤體直徑顯著增加。超過?20%?的內(nèi)漏發(fā)生于?EVAR?術(shù)后?2?年以上，16%?的?II?型內(nèi)漏發(fā)生于術(shù)后?1?年以上李先生的腫塊本該在術(shù)后變小，但1年后內(nèi)漏出現(xiàn)，導(dǎo)致腫塊沒有明顯縮小，所以體檢再次發(fā)現(xiàn)腹部腫塊。治療方法主要包括腔內(nèi)手術(shù)方法(如經(jīng)動脈途徑、經(jīng)腰途徑、經(jīng)腔靜脈途徑等)和開放手術(shù)方法(如開放手術(shù)、腹腔鏡等)。?本次通過增強CT發(fā)現(xiàn)，內(nèi)漏為II內(nèi)漏，來源于右側(cè)第四腰動脈，與有髂內(nèi)動脈相溝通。本次策略采用栓塞的方式，通過微導(dǎo)管進入瘤腔內(nèi)進行栓塞，注射凝血酶來快速血栓化。

1.?什么是腹主動脈瘤腹主動脈瘤是指腹部主動脈上發(fā)生的一種血管擴張病變。主動脈是人體內(nèi)最大的血管，起始于心臟，在胸腔和腹腔里走形，沿途發(fā)出分支分布到全身各個組織器官中。腹主動脈是指主動脈從胸部進入腹部后的部分，主要負(fù)責(zé)腹腔、盆腔臟器和下肢的血液供應(yīng)，發(fā)生在這一區(qū)域的主動脈瘤被稱為腹主動脈瘤。它不是真正的腫瘤，而是血管的擴張，類似于氣球被吹大了，或者車胎鼓包了。腹主動脈直徑增大到正常直徑的1.5倍就可以診斷為腹主動脈瘤，隨著動脈瘤進一步增大，破裂風(fēng)險也在逐漸增高，動脈瘤一旦破裂，極其兇險，將會引發(fā)大出血，死亡率高達80%~90%，所以它也被稱為“肚子里的不定時炸彈”。著名科學(xué)家愛因斯坦和我國著名地質(zhì)學(xué)家李四光都是因為腹主動脈瘤破裂而不幸去世的。?2.?腹主動脈瘤有哪些表現(xiàn)一般情況下，腹主動脈瘤患者常無任何異常感覺，大多數(shù)人是在無意間發(fā)現(xiàn)自己腹部有搏動性的包塊，或是在做其他檢查時發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)人會有腹痛、腹脹、腰背部疼痛等不適。當(dāng)腹痛突然加劇，且伴有休克癥狀，則往往是動脈瘤破裂的先兆或已破裂。這些癥狀容易跟引起腹痛的其他疾病相混淆，誤診為急性胰腺炎、膽囊炎或結(jié)石等其他急腹癥，便會延誤治療。?3.?腹主動脈瘤患病率高嗎？我們國家缺乏相關(guān)的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。2010年全球70-79歲人群中患病率為2.3%，。在美國65-75歲吸煙男性中患病率為6-7%，無吸煙史男性為2%，吸煙女性中為2%，無吸煙史女性為0.6%?？梢钥吹皆谖鼰熌行匀巳褐谢疾÷瘦^高，這給男性朋友也敲響了警鐘，要及早戒煙。?4.?腹主動脈瘤有哪些風(fēng)險腹主動脈瘤主要存在破裂和栓塞兩大風(fēng)險。腹主動脈瘤直徑超過5cm時，其破裂風(fēng)險明顯增高。一旦破裂可以導(dǎo)致大出血，這種情況常常是致命的。瘤體越大，破裂的風(fēng)險也越高。此外，腹主動脈瘤腔內(nèi)血液湍流，會引起內(nèi)皮功能損傷和血栓形成，血栓脫落會造成遠(yuǎn)端動脈的栓塞，最常見的栓塞是下肢動脈，引起下肢動脈急性重度缺血，如果處理不及時可能引起肢體壞死。一部分腹主動脈瘤患者就是因為出現(xiàn)下肢動脈栓塞來就診，在進一步檢查中發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤。其次，當(dāng)動脈瘤體較大時可以出現(xiàn)壓迫周圍組織的表現(xiàn)，腹脹、嘔吐、下肢腫脹等。?5.?腹主動脈瘤的病因有哪些腹主動脈瘤的病因目前尚不明確，但是以下因素被認(rèn)為與腹主動脈瘤的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)：1.年齡：腹主動脈瘤是一種老年人常見的疾病，特別是男性年齡超過65歲時更常見；2.吸煙：吸煙是腹主動脈瘤的高危因素之一，有研究表明，吸煙增加腹主動脈瘤患病風(fēng)險的可能性很大；吸煙者患者腹主動脈瘤的風(fēng)險是非吸煙者的三倍。3.高血壓：腹主動脈瘤的患病風(fēng)險與高血壓有關(guān)，特別是長期未經(jīng)控制的高血壓；4.動脈硬化：動脈硬化是腹主動脈瘤的一個重要因素，在患有冠心病或外周動脈疾病或者其他形式的動脈硬化的患者中腹主動脈瘤的患病風(fēng)險較高；5.遺傳因素：一些家族遺傳性疾病，如結(jié)締組織病，也可能會增加腹主動脈瘤的風(fēng)險。6.其他的因素：創(chuàng)傷、感染、梅毒、主動脈先天性疾病等?？偟膩碚f，腹主動脈瘤的發(fā)生與多種因素有關(guān)，并且往往是多種因素疊加作用引起的。如果您有以上的高危因素，則需要定期進行腹部超聲檢查來及早發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤。?6.?什么檢查能發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤1.腹部超聲檢查：是檢測腹主動脈瘤最常用的方法，它可以非常安全、簡便、快速、無創(chuàng)地提供準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。通過超聲可以測量腹主動脈瘤的形狀和大小。但是超聲檢查有賴于超聲醫(yī)生豐富的經(jīng)驗，也容易受到腸道內(nèi)氣體和內(nèi)容物的影響。2.CT掃描：它可以提供更為精確的圖像，可以展示出動脈瘤的形態(tài)，準(zhǔn)確測量腹主動脈瘤的直徑、長度，與分支動脈的關(guān)系，瘤腔內(nèi)血栓負(fù)荷，為制定手術(shù)方案提供更為豐富和準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。3.核磁共振成像（MRI）：同樣可以顯示動脈瘤的形態(tài)等相關(guān)參數(shù)，和CT掃描相比，MRI掃描無需X射線，但是其精度與CT相比較差，收到磁場大小的限制，單次掃描范圍有限。4.血管造影：是一種有創(chuàng)的介入性的檢查，大多情況下是在股動脈進行穿刺置入導(dǎo)管，直接在動脈內(nèi)注射造影劑來顯示管腔內(nèi)部情況，提供有關(guān)腹主動脈的詳細(xì)信息。這項檢查是有創(chuàng)檢查，存在一定風(fēng)險，一般與腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)同期進行，或在其他方法無法提供足夠信息時使用。如果您懷疑自己可能患有腹主動脈瘤，請立即咨詢醫(yī)生，盡早進行檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)和治療此疾病。?7.?什么樣的人需要做檢查除外有沒有腹主動脈瘤？不是所有的人都需要常規(guī)做檢查去看看有沒有腹主動脈瘤。一般建議65歲以上有吸煙史的人群，或者無吸煙史，但是年齡75歲以上的人群，或者有腹主動脈瘤家族史的人群進行腹主動脈瘤的篩查。超聲是首選的篩查手段。?8.?腹主動脈瘤會增大的很快嗎？一般來說動脈瘤越小增長速度越慢。當(dāng)直徑小于4cm時，每年增長1-4mm，直徑4-5cm是，年增長4-5mm，當(dāng)直徑大于5cm時，年增長大于5mm，破裂率可以達到20%，當(dāng)直徑大于6cm時，年增長7-8mm，破裂率增大到40%。吸煙患者動脈瘤增長速度快16%。?9.?腹主動脈瘤都需要手術(shù)嗎？不是所有的腹主動脈瘤都需要手術(shù)治療。治療方法取決于多種因素，主要取決于瘤體的大小和形態(tài)、患者癥狀，此外還應(yīng)考慮患者的年齡、健康狀況、手術(shù)耐受程度等。對于直徑小、無癥狀、增長緩慢的腹主動脈瘤，主要是進行保守治療，包括控制危險因素和定期復(fù)查，例如控制血壓、血糖、血脂和戒煙，倡導(dǎo)健康的生活方式?；颊咝枰磕赀M行定期檢查。當(dāng)存在以下情況時就需要考慮手術(shù)治療，瘤體直徑超過5cm時，增長速度較快，年增長大于1cm，動脈瘤形態(tài)不佳，出現(xiàn)腹痛的先兆破裂癥狀或出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈栓塞的癥狀?？傊?，患有腹主動脈瘤的患者應(yīng)定期復(fù)查隨診，根據(jù)患者和病變的具體情況，在醫(yī)生的指導(dǎo)下選擇適合自己的治療方法。?10.?腹主動脈瘤的手術(shù)方式有哪些？治療腹主動脈瘤的手術(shù)方法通常有以下兩種：1.開放手術(shù)：開放式手術(shù)是一種傳統(tǒng)的腹主動脈瘤手術(shù)。手術(shù)在全麻下進行，醫(yī)生通過開腹手術(shù)，暴露腹主動脈瘤，把近遠(yuǎn)端的血管夾住后，將病變的腹主動脈置換為人工血管。這種手術(shù)是治療腹主動脈瘤的有效方法，但是創(chuàng)傷大，手術(shù)時間長，術(shù)后恢復(fù)時間較長。2.介入手術(shù)：近年來，隨著微創(chuàng)介入耗材和技術(shù)發(fā)展，腹主動脈瘤的覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)在臨床上廣泛開展。該手術(shù)是通過局麻微創(chuàng)穿刺的方法，把覆膜支架放置到病變血管內(nèi)，從而起到修復(fù)腹主動脈瘤，降低破裂和栓塞風(fēng)險的目的。在此手術(shù)中，醫(yī)生只需要通過局麻，在患者大腿根切兩個1cm左右的小口，就可以進行手術(shù)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快。?11.?有腹主動脈瘤，但是還沒到需要手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，多久復(fù)查一次？這跟動脈瘤大小相關(guān)，直徑小于3cm，10年復(fù)查一次，直徑3-4cm，3年復(fù)查一次，直徑4-5cm，一年復(fù)查一次，直徑5-5.4cm，至少六個月復(fù)查一次，并且建議盡快血管外科就診，做手術(shù)評估。?12.?腹主動脈瘤術(shù)后還需要定期復(fù)查嗎？外科手術(shù)術(shù)后大都是需要定期復(fù)查的，腹主動脈瘤也不例外，尤其是進行微創(chuàng)修復(fù)術(shù)后。一般，術(shù)后30行CTA復(fù)查，如果沒有內(nèi)漏或瘤體增大等情況，之后每年復(fù)查一次超聲，每5年復(fù)查一次CTA。如果存在內(nèi)漏或瘤體增大，需要術(shù)后半年再次復(fù)查CTA，根據(jù)情況再決定后期復(fù)查方案。

2024年ESVS最新版腹主動脈-髂動脈瘤臨床實踐指南表1.?證據(jù)等級，表2.?推薦等級流行病學(xué)，診斷及篩查診斷超聲推薦7（無變化）：建議將超聲檢查作為小腹主動脈瘤的一線診斷和監(jiān)測。（Ⅰ，B）推薦8（改動）：具有一致卡尺放置的前后平面應(yīng)被考慮為超聲下腹主動脈直徑測量的首選方法。（Ⅱa，B）CTA推薦9（改動）：一旦超聲檢查達到擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的前后徑閾值，建議進行計算機斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）用于治療計劃和破裂診斷。（Ⅰ，C）推薦10（改動）：建議使用專用后處理軟件分析通過計算機斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）測量主動脈直徑;在垂直于主動脈的正交平面中放置一致的卡尺。（Ⅰ，C）腹主動脈瘤篩查推薦11（改動）：建議在高危人群中進行超聲篩查以早期發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤，以減少動脈瘤破裂的死亡率。（Ⅰ，A）高危人群的考慮包括疾病流行度、預(yù)期壽命、健康情況等。意外發(fā)現(xiàn)推薦12（無變化）：意外發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤的患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至血管外科醫(yī)生進行評估，除非預(yù)期壽命非常有限。（Ⅰ，C）小腹主動脈瘤患者管理小腹主動脈瘤監(jiān)測推薦13（改動）：綜合考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性和患者偏向，應(yīng)考慮對男性患者使用超聲進行成像監(jiān)測，主動脈直徑25-29mm的亞動脈瘤每5年一次，腹主動脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹動脈瘤直徑40-49mm每年一次，腹動脈瘤直徑>50mm每6個月一次。（Ⅱa，B）推薦14（改動）：綜合考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性和患者偏向，應(yīng)考慮對女性患者使用超聲進行成像監(jiān)測，主動脈直徑為25-29mm的亞動脈瘤每5年一次，腹主動脈瘤直徑30-39mm的每3年一次，腹主動脈瘤直徑40-44mm每年一次，腹主動脈瘤直徑≥45mm每6個月一次。（Ⅱa，C）推薦15（新增）：患有小腹主動脈瘤的患者，如果預(yù)期在其預(yù)期壽命內(nèi)無法達到修復(fù)的直徑閾值，或不適合修復(fù)，或傾向于保守治療，則應(yīng)考慮停止監(jiān)測。（Ⅱa，C）小腹主動脈瘤的藥物治療推薦16（改動）：所有腹主動脈瘤患者都應(yīng)接受心血管風(fēng)險因素管理包括戒煙、血壓控制、他汀類藥物和抗血小板治療以及生活方式建議（包括運動和健康飲食）。（Ⅰ，B）推薦17（無變化）：建議患有小腹主動脈瘤的患者接受戒煙幫助，以降低腹主動脈瘤生長速度和破裂風(fēng)險。（Ⅰ，B）推薦18（新增）：小腹主動脈瘤不是使用氟喹諾酮類抗生素的禁忌癥。（Ⅲ，B）體育活動及駕駛推薦19（新增）：不推薦對于患有小腹主動脈瘤的患者限制運動或性生活。（Ⅲ，B）這里的小腹主動脈瘤定義為直徑小于70mm。擇期修復(fù)指征推薦20（新增）：不建議無癥狀的腹主動脈瘤<55mm的男性患者進行擇期修復(fù)。（Ⅲ，A）推薦21（新增）：不建議無癥狀的腹主動脈瘤<50mm的女性進行擇期修復(fù)。（Ⅲ，C）推薦22（改動）：腹主動脈瘤直徑≥55mm的男性應(yīng)考慮擇期修復(fù)。（Ⅱa，C）推薦23（改動）：腹主動脈瘤直徑≥50mm的女性可考慮擇期修復(fù)。（Ⅱb，C）推薦24（無變化）：對于顯示快速生長（≥10mm/年）的小型腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮重新測量當(dāng)下的動脈瘤直徑作為第一項測量。（Ⅱa，C）推薦25（改動）：腹主動脈瘤患者已經(jīng)達到修復(fù)的直徑閥值，但最初被認(rèn)為不適合修復(fù)，應(yīng)考慮繼續(xù)監(jiān)測，轉(zhuǎn)診給其他專家，以優(yōu)化其健康狀態(tài)，然后重新評估。（Ⅱa，C）擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)術(shù)前管理推薦26（新增）：在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮對整個主動脈、入路和股腘動脈進行常規(guī)篩查成像。（Ⅱa，C）推薦27（新增）：在腹主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮使用計算機斷層掃描血管造影術(shù)進行詳細(xì)的術(shù)前手術(shù)計劃，包括使用專用的后處理軟件分析。（Ⅱa，C）推薦28（無變化）：在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，穩(wěn)定型冠狀動脈疾病患者不推薦常規(guī)轉(zhuǎn)診進行術(shù)前心臟檢查、冠狀動脈造影、心肺運動試驗或常規(guī)冠狀動脈血運重建的。（Ⅲ，C）推薦29（無變化）：心功能差（定義為代謝當(dāng)量<4）或具有顯著臨床風(fēng)險因素（不穩(wěn)定型心絞痛、失代償性心力衰竭、重度瓣膜病和顯著心律失常）的患者，建議在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前轉(zhuǎn)診（至心內(nèi)科）進行心臟檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦30（無變化）：對于經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后接受雙重抗血小板治療的患者，可以考慮延遲腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，直到減少到單藥治療后。相反，如果修復(fù)術(shù)不能推遲，則可以考慮在雙重抗血小板治療下進行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱb，C）推薦31（改動）：擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前不推薦常規(guī)肺功能測定或胸部X線檢查。（Ⅲ，C）推薦32（無變化）：有肺部并發(fā)癥風(fēng)險因素或近期呼吸功能下降的患者應(yīng)在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前進行呼吸檢查和優(yōu)化。（Ⅰ，C）推薦33（無變化）：建議在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前通過測量血清肌酐和估計腎小球濾過率來評估術(shù)前腎功能，如果出現(xiàn)重度腎功能損害（估計腎小球濾過率<30mL/min/1.73m2），則轉(zhuǎn)診至腎臟科醫(yī)生。（Ⅰ，C）推薦34（無變化）：腎損害患者在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前應(yīng)充分水化。（Ⅰ，C）推薦35（改動）：在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，應(yīng)考慮通過測量血清白蛋白評估術(shù)前營養(yǎng)狀況，白蛋白水平<2.8g/dL作為術(shù)前矯正的閾值。（Ⅱa，C）推薦36（改動）：在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)之前，不推薦對無癥狀頸動脈狹窄進行常規(guī)篩查或?qū)o癥狀頸動脈狹窄進行常規(guī)預(yù)防性頸動脈干預(yù)。（Ⅱa，C）推薦37（改動）：對于患有腹主動脈瘤和伴隨癥狀性（過去6個月內(nèi)）50-99%頸動脈狹窄的患者，建議在擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前進行頸動脈介入治療。（Ⅰ，B）圍術(shù)期管理推薦38（無變化）：不推薦在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)前開始使用β受體阻滯劑。（Ⅲ，A）推薦39（無變化）：接受擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前開始他汀類藥物治療（理想情況下至少在術(shù)前四周），并在術(shù)后無限期持續(xù)治療。（Ⅰ，A）推薦40（改動）：接受擇期開放或血管腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者在圍術(shù)期應(yīng)考慮繼續(xù)使用阿司匹林或噻吩并吡啶類藥物（例如，氯吡格雷）。（Ⅱa，B）推薦41（新增）：不推薦接受擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者在圍手術(shù)期接受雙重抗血小板治療或口服抗凝劑治療。（Ⅲ，C）推薦42（無變化）：所有接受開放式或血管內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者應(yīng)接受圍手術(shù)期全身抗生素預(yù)防。（Ⅰ，A）推薦43（改動）：接受擇期開放式腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者可考慮進行圍手術(shù)期硬膜外鎮(zhèn)痛或基于導(dǎo)管的持續(xù)傷口鎮(zhèn)痛，以最大限度地緩解疼痛并最大限度地減少早期術(shù)后并發(fā)癥。（Ⅱb，A）推薦44（新增）：接受擇期腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者相較于全身麻醉可傾向于考慮局部麻醉。（Ⅱb，C）推薦45（無變化）：在開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中應(yīng)考慮術(shù)中使用血細(xì)胞回收和回輸。（Ⅱa，B）推薦46（無變化）：在擇期開放或血管腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，建議術(shù)中靜脈注射肝素（50-100IU/kg）。（Ⅰ，C）推薦47（新增）：在開放和血管腔內(nèi)腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)期間，可以考慮術(shù)中使用活化凝血時間（ACT），以測量肝素對個體患者的影響并指導(dǎo)額外的肝素給藥。（Ⅱb，B）推薦48（新增）：所有接受擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)并被認(rèn)為存在術(shù)后靜脈血栓栓塞風(fēng)險的患者均應(yīng)考慮進行血栓預(yù)防。（Ⅱa，C）開放修復(fù)推薦49（新增）：對于開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，不推薦常規(guī)使用抗菌涂層移植物來預(yù)防主動脈移植物感染。（Ⅲ，B）推薦50（新增）：對于開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的偏好和患者因素考慮選擇中線或橫向、經(jīng)腹膜或腹膜后切口。（Ⅱa，B）推薦51（新增）：在開放性腹主動脈瘤修補術(shù)中，如果重要的側(cè)支血管已經(jīng)犧牲，則可以考慮分離后重建左腎靜脈。（Ⅱb，C）推薦52（無變化）：對于開放式腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，建議盡可能靠近腎動脈進行近端吻合，以防止剩余腎下主動脈段的動脈瘤發(fā)展。（Ⅰ，C）推薦53（無變化）：對于開放式腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，建議保留至少一條髂內(nèi)動脈的血流，以降低跛行和結(jié)腸缺血的風(fēng)險。（Ⅰ，C）推薦54（改動）：在開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，不推薦常規(guī)行腸系膜下動脈重建術(shù)，但對于疑似盆腔器官灌注不足和結(jié)腸缺血風(fēng)險的選定病例應(yīng)考慮應(yīng)用。（Ⅲ，C）推薦55（改動）：對于開放性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮切口預(yù)防性使用經(jīng)中線剖腹術(shù)的補片加固。（Ⅱa，A）腔內(nèi)修復(fù)推薦56（新增）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)髂動脈解剖結(jié)構(gòu)和無偏倚的長期耐久性數(shù)據(jù)的可用性考慮器械選擇。（Ⅱa，C）推薦57（新增）：不推薦在擇期手術(shù)中進行超器械適應(yīng)證的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，C）推薦58（改動）：對于基于現(xiàn)有平臺用于腹主動脈瘤治療的新一代覆膜支架（如小口徑器械），推薦在前瞻性注冊研究中進行長期隨訪，以確保10年內(nèi)的器械性能和手術(shù)耐久性。（Ⅰ，C）推薦59（無變化）：不推薦在臨床實踐中常規(guī)使用腹主動脈瘤治療的新技術(shù)和新概念，而應(yīng)僅在研究倫理委員會批準(zhǔn)的研究框架內(nèi)使用，直到進行充分評估。（Ⅲ，C）推薦60（改動）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者因素和術(shù)者偏好考慮經(jīng)皮穿刺或者切開的選擇。（Ⅱa，B）推薦61（改動）：對于經(jīng)皮穿刺途徑的腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，建議使用超聲引導(dǎo)。（Ⅰ，A）推薦62（改動）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮保留較大的副腎動脈（>4mm）或供應(yīng)腎臟重要部分（>1/3）的動脈，但不能犧牲足夠的錨定區(qū)域。（Ⅱa，C）推薦63（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，不推薦常規(guī)對副腎動脈進行預(yù)防性栓塞。（Ⅲ，C）推薦64（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，不推薦對腸系膜下動脈、腰動脈進行常規(guī)預(yù)防性栓塞和非選擇性動脈瘤囊栓塞。（Ⅲ，B）開放修復(fù)?vs.?腔內(nèi)修復(fù)推薦65（無變化）：對于大多數(shù)具有合適解剖結(jié)構(gòu)和合理預(yù)期壽命的患者，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)被視為擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦66（無變化）：對于大多數(shù)預(yù)期壽命較長的患者，開放手術(shù)修復(fù)應(yīng)被視為擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的首選治療方式。（Ⅱa，B）推薦67（無變化）：對于預(yù)期壽命有限的患者，不推薦進行擇期腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)，無論是開放修復(fù)術(shù)還是腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，B）推薦68（無變化）：不推薦腹腔鏡下腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)。（Ⅲ，C）圍術(shù)期并發(fā)癥推薦69（新增）：建議所有接受開放手術(shù)修復(fù)術(shù)的腹主動脈瘤患者和接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的高風(fēng)險患者在重癥監(jiān)護室或高依賴病房進行早期術(shù)后監(jiān)測。（Ⅰ，C）破裂和癥狀性腹主動脈瘤的管理術(shù)前評估推薦70（改動）：疑似腹主動脈瘤破裂的患者應(yīng)立即進行胸腹主動脈和入路血管的計算機斷層血管造影成像。（Ⅰ，B）推薦71（新增）：腹主動脈瘤破裂入下腔靜脈的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，如果存在與心輸出量增加、心力衰竭或肺栓塞相關(guān)的內(nèi)漏，則可以考慮隨后對主動脈-腔靜脈瘺進行腔內(nèi)閉合。（Ⅱb，C）圍術(shù)期管理推薦72（改動）：對于腹主動脈瘤破裂的患者，推薦采用允許性低血壓策略。（Ⅰ，C）推薦73（無變化）：對于接受破裂腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，只要患者能夠耐受，局部麻醉應(yīng)被視為麻醉方式的選擇。（Ⅱa，B）推薦74（改動）：接受開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的腹主動脈瘤破裂患者可考慮在X線透視引導(dǎo)下進行主動脈球囊阻斷，以獲得近端控制。（Ⅱb，C）推薦75（改動）：如果解剖結(jié)構(gòu)合適，相較于髂動脈-單髂動脈（AUI）器械，接受腹主動脈瘤破裂腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者可考慮使用常規(guī)器械。（Ⅱb，C）推薦76（新增）：在允許性低血壓期間進行成像的腹主動脈瘤破裂患者接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)時，應(yīng)考慮覆膜支架尺寸（over-size）超過30%。（Ⅱa，C）推薦77（新增）：在破裂腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)中，一旦破裂出血得到控制，應(yīng)考慮術(shù)中給予肝素全身抗凝。（Ⅱa，C）推薦78（新增）：腹主動脈瘤破裂的患者應(yīng)考慮使用低分子肝素或普通肝素預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成，除非有持續(xù)出血或具有臨床意義的凝血病征象。（Ⅱa，C）推薦79（無變化）：不推薦完全根據(jù)評分系統(tǒng)或僅根據(jù)高齡，對腹主動脈瘤破裂患者進行姑息治療。（Ⅲ，B）開放修復(fù)?vs.?腔內(nèi)修復(fù)推薦80（改動）：對于腹主動脈瘤破裂且解剖結(jié)構(gòu)合適的患者，建議將腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為一線治療選擇。（Ⅰ，A）圍術(shù)期并發(fā)癥推薦81（無變化）：在對破裂的腹主動脈瘤進行開放或血管腔內(nèi)治療后，建議術(shù)后監(jiān)測腹內(nèi)壓，以早期診斷和管理腹內(nèi)高壓或腹腔間隔綜合征。（Ⅰ，B）推薦82（無變化）：破裂腹主動脈瘤開放或血管腔內(nèi)治療后出現(xiàn)腹腔間隔綜合征的患者應(yīng)行剖腹減壓術(shù)。（Ⅰ，B）推薦83（改動）：在破裂腹主動脈瘤開放或血管腔內(nèi)治療后對腹腔間隔綜合征進行減壓后的開腹治療中，應(yīng)考慮使用真空輔助閉合系統(tǒng)并使用補片介導(dǎo)的牽引和早期腹部閉合。（Ⅱa，C）推薦84（新增）：對于因腹主動脈瘤破裂而接受開放或血管腔內(nèi)治療的患者如果懷疑存在結(jié)腸缺血，應(yīng)考慮行乙狀結(jié)腸鏡檢查以確診。（Ⅱa，B）圖1.?破裂腹主動脈瘤開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后腹腔間隔綜合征的管理流程癥狀性非破裂腹主動脈瘤推薦85（改動）：對于有癥狀的非破裂性腹主動脈瘤患者，可以考然后在最佳條件慮進行短暫的快速評估和優(yōu)化，下（理想情況下在工作時間內(nèi)）進行緊急修復(fù)。（Ⅱb，B）腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后長期結(jié)局及隨訪腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后的藥物管理推薦86（改動）：腹主動脈瘤手術(shù)患者應(yīng)接受術(shù)后心血管風(fēng)險管理包括他汀類藥物治療、抗血小板藥物治療和血壓控制。（Ⅰ，B）腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥推薦87(改動)：推薦對新發(fā)或惡化的下肢缺血的腹主動脈瘤術(shù)后患者立即評價移植物相關(guān)問題，如肢體扭結(jié)或閉塞。（Ⅰ，B）推薦88（新增）：對于接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的患者，如果存在局限于覆膜支架主體的無癥狀非阻塞性附壁血栓形成，不推薦干預(yù)或升級抗血栓治療。（Ⅲ，C）推薦89（新增）：接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的患者，如果覆膜支架內(nèi)出現(xiàn)癥狀性、進展性或血流動力學(xué)上顯著的血栓形成，可考慮進行個體化干預(yù)或升級抗血栓治療。（Ⅱb，C）推薦90（改動）：主動脈移植物或覆膜支架感染的患者應(yīng)考慮進行根治性治療，將移植物或覆膜支架完全切除術(shù)作為一線治療。（Ⅱa，B）推薦91（新增）：對于接受感染主動脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，應(yīng)將使用生物移植物材料進行原位重建視為首選修復(fù)方式。（Ⅱa，C）推薦92（新增）：對于接受感染主動脈移植物或覆膜支架完全切除的患者，若有體質(zhì)虛弱、廣泛感染或移植物腸瘺的情況，解剖外重建可被視為替代的修復(fù)方式。（Ⅱb，C）推薦93（無變化）：對于特定的主動脈移植物或覆膜支架感染的高風(fēng)險患者，應(yīng)考慮保守和/或姑息治療。（Ⅱa，C）推薦94（新增）：對于特定的孤立（局部）主動脈移植物或覆膜支架感染（不涉及念珠菌且不累及腸道）的高風(fēng)險患者，可以考慮部分移植物切除，而不是根治性切除。（Ⅱb，C）推薦95（新增）：對于主動脈或移植腸瘺的患者，可以考慮輔助廣譜抗真菌治療，直到真菌感染得到確認(rèn)。（Ⅱa，C）推薦96（新增）：對于接受主動脈移植物或覆膜支架感染治療的患者若認(rèn)為其再感染風(fēng)險高或未實現(xiàn)移植物完全取出時，應(yīng)考慮長期特異性抗生素治療。（Ⅱa，C）推薦97（無變化）：對于存在胃腸道出血的主動脈移植物植入患者，推薦及時評估以確定可能的移植物腸瘺。（Ⅰ，C）推薦98（無變化）：對于存在移植物腸痿和出血的患者，可以考慮分期血管腔內(nèi)支架植入術(shù)作為開放手術(shù)前的橋接治療。（Ⅱb，C）推薦99（新增）：對于接受移植物腸痿開放修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮由胃腸外科醫(yī)生評估和處理腸道缺損。（Ⅱa，C）推薦100（新增）：對于因術(shù)后新發(fā)性功能障礙而苦惱的腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至專業(yè)團隊。（Ⅱa，C）推薦101（新增）：對于既往腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)后吻合口旁動脈瘤形成的患者，應(yīng)考慮感染作為根本原因。（Ⅱa，C）推薦102（新增）：對于既往腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)后非感染性吻合口旁動脈瘤形成的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）推薦103（無變化）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生1型內(nèi)漏的患者推薦立即進行再次處理，主要通過血管腔內(nèi)方法以實現(xiàn)內(nèi)漏封閉。（Ⅰ，B）推薦104（新增）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后錨定區(qū)不滿意但無影像可見內(nèi)漏的患者可考慮進行干預(yù)以改善封閉，主要通過血管腔內(nèi)方法。（Ⅱb，C）推薦105（新增）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端錨定區(qū)不滿意的患者，相較于其他血管腔內(nèi)技術(shù)，應(yīng)優(yōu)先考慮使用開窗型和分支器械進行近端延伸。（Ⅱa，C）推薦106（新增）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后近端錨定區(qū)不滿意的特定患者，如果手術(shù)風(fēng)險可接受，則可考慮將擇期開放手術(shù)作為復(fù)雜血管腔內(nèi)介入的替代方案。（Ⅱb，C）推薦107（改動）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后2型內(nèi)漏的二次介入治療僅應(yīng)在存在顯著動脈瘤囊增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm）的情況下考慮，主要通過血管腔內(nèi)方法且前提是排除了包括1型或3型內(nèi)漏在內(nèi)的其他原因。（Ⅱa，C）推薦108（新增）：嘗試血管腔內(nèi)治療2型內(nèi)漏后動脈瘤仍持續(xù)生長的患者應(yīng)考慮擇期開放手術(shù)，保留或不保留移植物均可以。（Ⅱa，C）推薦109（改動）：對于腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生3型內(nèi)漏的患者，推薦立即進行再次干預(yù)，主要通過血管腔內(nèi)方式。（Ⅰ，C）推薦110（無變化）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后動脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），標(biāo)準(zhǔn)成像上無可見內(nèi)漏的患者，應(yīng)考慮使用替代成像模式進行進一步診斷評價，以排除存在隱匿性內(nèi)漏或感染。（Ⅱa，C）推薦111（無變化）：腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后動脈瘤囊顯著增大（與基線相比≥10mm或使用相同成像模式和測量方法與隨訪期間的最小直徑相比≥10mm），多模態(tài)成像后無可見內(nèi)漏的患者，應(yīng)考慮覆膜支架再嵌套或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)修復(fù)。（Ⅱa，C）腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)后隨訪推薦112（無變化）：接受腹主動脈瘤開放手術(shù)修復(fù)的患者可考慮每五年對整個主動脈和外周動脈進行一次影像學(xué)隨訪。（Ⅱb，C）推薦113（無變化）：推薦接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者使用計算機斷層掃描血管造影術(shù)（CTA）進行早期術(shù)后成像（30天內(nèi)）以評估是否存在內(nèi)漏、組件重疊和錨定區(qū)長度。（Ⅰ，B）推薦114（改動）：接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并基于術(shù)后早期計算機斷層掃描血管造影被分層為低并發(fā)癥風(fēng)險的患者應(yīng)考慮在前5年進行低頻成像隨訪。（Ⅱa，C）推薦115（新增）：建議接受腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者進行長期影像學(xué)隨訪（無論初始風(fēng)險分層如何），以檢測晚期并發(fā)癥并識別晚期器械失效和疾病進展。（Ⅰ，B）2.?腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后長期結(jié)局及隨訪復(fù)雜腹主動脈瘤的管理復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)的定義和指征推薦116（改動）：考慮到修復(fù)的適合性、動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好，可考慮對患有復(fù)雜腹主動脈瘤的患者進行擇期修復(fù)，瘤體直徑閾值為男性≥55mm，女性≥50mm。（Ⅱb，C）復(fù)雜腹主動脈瘤的擇期修復(fù)推薦117（新增）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮限制主動脈覆蓋范圍，以降低脊髓缺血風(fēng)險，但不能影響近端錨定區(qū)。（Ⅱa，C）推薦118（新增）：在復(fù)雜腹主動脈瘤的主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，應(yīng)考慮使用術(shù)中影像融合，以減少輻射暴露、造影劑用量和手術(shù)時間。（Ⅱa，B）推薦119（新增）：在復(fù)雜腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，可以考慮使用臺式錐形束計算機斷層掃描成像進行完成控制。（Ⅱb，C）開放修復(fù)?vs.開窗或分支技術(shù)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)推薦120（改動）：對于具有復(fù)雜腹主動脈瘤和一般手術(shù)風(fēng)險的患者，應(yīng)根據(jù)患者健康、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）推薦121（改動）：對于具有復(fù)雜腹主動脈瘤和高手術(shù)風(fēng)險的患者，應(yīng)考慮采用開窗型和分支技術(shù)的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)視為一線治療。（Ⅱa，C）平行支架技術(shù)推薦122（改動）：使用平行移植物技術(shù)（煙囪技術(shù)）對復(fù)雜腹主動脈瘤進行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)僅應(yīng)被視為緊急情況下的一種選擇，或作為一種補救措施，理想情況下的煙囪數(shù)量應(yīng)≤2。（Ⅱa，C）新型或輔助腔內(nèi)技術(shù)推薦123（無變化）：對于患有復(fù)雜腹主動脈瘤的患者，不推薦在常規(guī)臨床實踐中使用新技術(shù)和概念，并且應(yīng)僅限于研究倫理委員會批準(zhǔn)的研究，直到進行充分評估。（Ⅲ，C）雜交修復(fù)推薦124（新增）：通過內(nèi)臟和腎動脈搭橋（旁路）結(jié)合動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的雜交修復(fù)術(shù)不推薦作為復(fù)雜腹主動脈瘤的一線治療。（Ⅲ，C）復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)中保留腎臟功能推薦125（改動）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤開放修復(fù)術(shù)且腎上鉗夾時間>25分鐘的患者，應(yīng)考慮腎冷灌注。（Ⅱa，C）推薦126（新增）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，應(yīng)考慮通過減少碘造影劑劑量、停用腎毒性藥物和確保充分水化來保護腎功能的策略。（Ⅱa，C）推薦127（新增）：對于復(fù)雜腹主動脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，應(yīng)考慮保留較大的副腎動脈（大于等于4mm）。（Ⅱa，C）復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)中預(yù)防脊髓缺血推薦128（新增）：對于接受復(fù)雜腹主動脈瘤開放或腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的患者，反應(yīng)性（搶救性）腦脊液引流策略可以考慮為優(yōu)于常規(guī)預(yù)防性腦脊液引流。（Ⅱb，C）破裂復(fù)雜腹主動脈瘤推薦129（改動）：對于破裂的復(fù)雜腹主動脈瘤患者（或因任何其他原因被視為緊急的患者），應(yīng)根據(jù)患者狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)和患者偏好考慮開放手術(shù)修復(fù)或腔內(nèi)修復(fù)（使用現(xiàn)成的分支覆膜支架、醫(yī)生改良的覆膜支架、原位開窗或平行覆膜支架）。（Ⅱa，C）復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后隨訪推薦130（改動）：復(fù)雜腹主動脈瘤血管腔內(nèi)治療后，建議進行長期影像學(xué)監(jiān)測；30天和1年內(nèi)進行計算機斷層掃描血管造影，此后進行個體化監(jiān)測。（Ⅰ，C）推薦131（新增）：復(fù)雜腹主動脈瘤血管腔內(nèi)治療后，多普勒超聲監(jiān)測可被考慮選定為患者術(shù)后第一年后計算機斷層掃描血管造影監(jiān)測的替代方法。（Ⅱb，C）推薦132（新增）：對于復(fù)雜腹主動脈瘤血管腔內(nèi)治療后存在橋接支架閉塞風(fēng)險的患者，可考慮在術(shù)后早期進行雙重抗血小板治療。（Ⅱb，C）推薦133（新增）：對于復(fù)雜腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后分支血管閉塞的患者，應(yīng)考慮及時評估是否可能進行血運重建。（Ⅱa，C）髂動脈瘤的管理小髂動脈瘤的監(jiān)測和修復(fù)指征推薦134（新增）：對于髂動脈瘤患者（髂總動脈、髂內(nèi)動脈和髂外動脈或其組合），應(yīng)考慮使用超聲進行成像監(jiān)測；對于直徑20-24mm的動脈瘤，每三年一次；對于直徑25-29mm的動脈瘤，每兩年一次；對于直徑≥30mm的動脈瘤，每年一次，同時應(yīng)考慮預(yù)期壽命、未來修復(fù)的適用性，伴隨的主動脈擴張和患者偏好。（Ⅱa，C）推薦135（改動）：應(yīng)考慮對直徑≥40mm髂動脈瘤（髂總動脈、髂內(nèi)動脈和髂外動脈或其組合）患者進行擇期修復(fù)。（Ⅱa，C）髂動脈瘤的手術(shù)治療推薦136（改動）：髂動脈瘤修復(fù)術(shù)的手術(shù)技術(shù)選擇應(yīng)根據(jù)個體患者和病變特征進行考慮。（Ⅱa，B）推薦137（無變化）：推薦在髂動脈瘤的開放手術(shù)和腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中保留至少一條髂內(nèi)動脈的血流。（Ⅰ，C）推薦138（無變化）：對于需要髂內(nèi)動脈栓塞或結(jié)扎的髂總動脈瘤修復(fù)術(shù)惠者，如果技術(shù)可行，推薦閉塞血管的近端主干，以保留骨盆的遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)。（Ⅰ，C）其他主動脈疾病感染性腹主動脈瘤推薦139（無變化）：感染性腹主動脈瘤的診斷應(yīng)綜合臨床、實驗室和影像學(xué)參數(shù)。（Ⅰ，C）推薦140（無變化）：疑似感染性腹主動脈瘤的患者建議靜脈注射抗生素治療；一旦血培養(yǎng)取材之后，即開始針對金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌的經(jīng)驗性抗生素治療，然后根據(jù)微生物學(xué)檢驗結(jié)果繼續(xù)靶向針對性抗菌治療，或在培養(yǎng)物陰性的情況下繼續(xù)經(jīng)驗性治療。（Ⅰ，C）推薦141（無變化）：由于感染性腹主動脈瘤高破裂風(fēng)險，無論動脈瘤大小如何，建議立即手術(shù)治療。（Ⅰ，C）推薦142（新增）：建議將患有感染性腹主動脈瘤的患者轉(zhuǎn)診至高病例數(shù)的血管外科中心進行多學(xué)科治療。（Ⅰ，C）推薦143（無變化）：應(yīng)根據(jù)患者個體化病變特征考慮治療感染性腹主動脈瘤的手術(shù)技術(shù)選擇。（Ⅱa，C）推薦144（無變化）：根據(jù)患者因素、微生物學(xué)檢驗結(jié)果和所用手術(shù)技術(shù)，應(yīng)考慮對接受感染性腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)的患者進行個體化術(shù)后抗生素治療方案和監(jiān)測策略。（Ⅱa，C）炎性腹主動脈瘤推薦145（新增）：當(dāng)測量炎性腹主動脈瘤直徑以確定修復(fù)適應(yīng)癥時，不應(yīng)包括主動脈周圍炎癥區(qū)域或管壁水腫。（Ⅲ，C）推薦146（無變化）：所有有癥狀的炎性腹主動脈瘤患者都應(yīng)考慮藥物治療，皮質(zhì)類固醇是首選的初始治療。（Ⅱa，C）推薦147（無變化）：患有炎性腹主動脈瘤的患者應(yīng)考慮在動脈瘤直徑>55mm時進行修復(fù)，如果解剖結(jié)構(gòu)合適，則應(yīng)優(yōu)先采用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)而非開放手術(shù)修復(fù)術(shù)。（Ⅱa，C）穿透性主動脈潰瘍，假性動脈瘤，壁間血腫，孤立性夾層和囊狀動脈瘤推薦148（改動）：對于無并發(fā)癥的穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內(nèi)血腫的患者，應(yīng)考慮保守治療，給予最佳藥物治療并持續(xù)監(jiān)測。（Ⅱa，C）推薦149（改動）：患有假性動脈瘤或復(fù)雜性穿透性主動脈潰瘍、孤立性夾層或腹主動脈壁內(nèi)血腫的患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，最好通過血管腔內(nèi)方法。（Ⅱa，C）推薦150（無變化）：穿透性主動脈潰瘍和囊狀（偏心型）腹主動脈瘤可考慮早期手術(shù)治療（開放或血管腔內(nèi)），擇期修復(fù)的直徑閾值低于標(biāo)準(zhǔn)梭形腹主動脈瘤。（Ⅱb，C）伴隨惡性腫瘤推薦151（無變化）：不推薦腹主動脈瘤伴發(fā)癌癥的患者采用與非癌癥患者不同的預(yù)防性動脈瘤修復(fù)適應(yīng)癥（閾值直徑），包括化療病例。（Ⅲ，C）推薦152（無變化）：對于具有修復(fù)適應(yīng)癥和伴隨惡性腫瘤的巨大或癥狀性腹主動脈瘤患者，應(yīng)考慮采用分期手術(shù)方法，首先進行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，以便在最短時間內(nèi)治療惡性腫瘤。（Ⅱa，C）推薦153（無變化）：合并癌癥的患者應(yīng)考慮在腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后延長低分子量肝素預(yù)防治療長達4周。（Ⅱa，C）遺傳性綜合征推薦154（改動）：腹主動脈瘤患者如果有可疑的潛在遺傳原因，如早發(fā)（<60歲）或陽性家族病史，或有單基因綜合征相關(guān)的身體特征，建議進行遺傳評估。（Ⅰ，C）推薦155（無變化）：推薦懷疑有潛在遺傳原因的主動脈疾病患者轉(zhuǎn)診至有高度專業(yè)化多學(xué)科主動脈團隊的血管外科中心。（Ⅰ，C）推薦156（新增）：血管性Ehlerse-Danlos綜合征患者推薦使用celiprolol（塞利洛爾）進行預(yù)防性治療。（Ⅰ，B）推薦157（無變化）：對于疑有結(jié)締組織疾病和腹主動脈瘤的年輕患者，開放手術(shù)修復(fù)是首選。（Ⅰ，C）推薦158（新增）：對于具有潛在遺傳原因的腹主動脈瘤患者，考慮修復(fù)的閾值直徑應(yīng)根據(jù)潛在遺傳學(xué)和解剖結(jié)構(gòu)進行個體化。（Ⅰ，C）共同決策推薦159（新增）：應(yīng)與患者對話討論腹主動脈瘤篩查、監(jiān)測和正在考慮修復(fù)的大型無癥狀腹主動脈瘤的管理，促進共同決策。（Ⅰ，B）推薦160（新增）：建議考慮使用決策支持工具來幫助患者決定是否考慮修復(fù)腹主動脈瘤。（Ⅱa，A）參考文獻[1]?AndersWanhainen,IsabelleVanHerzeele,FredericoBastosGoncalves,etal.Editor'sChoice--EuropeanSocietyforVascularSurgery?（ESVS）?2024ClinicalPracticeGuidelinesontheManagementofAbdominalAorto-IliacArteryAneurysms,EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery,2024Feb;67（2）:192-331.doi:10.1016/j.ejvs.2023.11.002.

米國FDA批準(zhǔn)Gore在復(fù)雜主動脈瘤中的突破性血管內(nèi)裝置——GoreexclusionTAMBE米國Gore（公司名稱）宣布，米國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)了“Gore隔絕胸腹主動脈分支腔內(nèi)假體”(Excluderthoracoabdominalbranchendoprosthesis,TAMBE)，Gore表示，這是第一個用于治療涉及內(nèi)臟主動脈分支的復(fù)雜主動脈瘤疾病的現(xiàn)成腔內(nèi)解決方案。米國醫(yī)生對累及內(nèi)臟分支血管的主動脈瘤患者的治療選擇有限，目前的開放手術(shù)修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)雜，且與高死亡率和發(fā)病率相關(guān)。報告繼續(xù)指出，現(xiàn)有的微創(chuàng)治療方案僅限于非為此目的設(shè)計的產(chǎn)品或定制的裝置(如果患者的解剖結(jié)構(gòu)符合條件的話)，這可能會因制造時間而延誤治療。國家首席研究員MarkAFarber指出：到目前為止，作為開放手術(shù)修復(fù)的替代方案，血管內(nèi)治療的選擇有限。TAMBE是向前邁出的創(chuàng)新第一步，它使我們能夠為復(fù)雜動脈瘤修復(fù)提供有效和及時的護理。TAMBE是一種可植入的分支裝置，設(shè)計用于胸腹主動脈瘤(TAAA)患者和主動脈腎旁主動脈瘤(PAAA)的高手術(shù)風(fēng)險患者，使用血管內(nèi)方法，醫(yī)師通過小切口引導(dǎo)裝置通過腹股溝動脈和手臂。利用現(xiàn)有的成像技術(shù)，醫(yī)生部署該裝置來隔絕動脈瘤，使血液直接流經(jīng)腔內(nèi)假體（覆膜支架）。由于該疾病經(jīng)?？缭洁徑膬?nèi)臟血管，因此TAMBE有4個內(nèi)置的預(yù)空心內(nèi)孔，便于將橋接支架置入灌注腹腔內(nèi)臟器的內(nèi)臟動脈。Gore全球主動脈業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)人WillyDavison指出：在Gore，我們繼續(xù)為醫(yī)生和他們的患者開拓血管內(nèi)解決方案。我們期待著這項新技術(shù)在未來幾個月內(nèi)上市，從而擴大我們的產(chǎn)品組合。模塊化的TAMBE包含了一個新設(shè)計的主動脈組件和其他市售裝置的組件，包括GoreExcluder髂支假體髂支假體組件，GoreViabahnVBX球囊擴張式假體和GoreExcluder腹主動脈瘤（AAA）假體對側(cè)腿部假體。這些組成部分共同為微創(chuàng)血管內(nèi)修復(fù)提供了一個完整的現(xiàn)成解決方案。TAMBE預(yù)計將于2024年6月上市，它建立在已被證明具有性能的GORE隔絕裝置家族的基礎(chǔ)上，該裝置家族已被用于治療超過45萬名患者。GoreExcluderAAA假體是研究最多的血管內(nèi)動脈瘤修復(fù)(EVAR)裝置，擁有超過25年的全球臨床經(jīng)驗，迄今已發(fā)表超過1500篇同行評議的論文。TryEverything,OneVoiceChildren'sChoir附：較早相關(guān)研究研究患者共有33名患者接受了成像檢查，以確定資格。其中，16名患者符合所有臨床和解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，13人被納入研究。由于試驗注冊結(jié)束，三名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者被排除在外?？偨Y(jié)了17名患者的解剖排除原因。有11名男性患者（85%）和2名女性患者，平均年齡為69±8歲。10名患者的動脈瘤分類為腎旁，3名患者（23%）為IV型胸腹主動脈瘤（TAAA）。平均動脈瘤直徑為61±13毫米。所有患者都成功植入了TAMBE和遠(yuǎn)端分叉裝置以及髂支延伸。所有52條目標(biāo)血管（98%）都成功植入支架，但一條右腎動脈因夾層而無意中閉塞。由于腎動脈阻塞，13名患者中有12名（92%）取得了技術(shù)成功。完成血管造影顯示專有主動脈裝置和所有剩余側(cè)支通暢。一名患者在術(shù)中患有IA型內(nèi)漏。這立即通過放置近端ConformableGORETAG胸主動脈腔內(nèi)假體（W.L.Gore&Associates），將腹腔干上覆蓋范圍擴展到大約12厘米。最終完成血管造影時沒有I型或III型內(nèi)漏。三十天的結(jié)果平均住院時間為5天（范圍，2-12天）。30天內(nèi)或住院期間沒有死亡。四名患者（31%）有重大不良事件，均為手術(shù)性失血≥1000毫升。失血歸因于緩慢、持續(xù)滲入鞘或交換過程中。沒有動脈瘤破裂、中轉(zhuǎn)開放修復(fù)、透析、脊髓損傷或中風(fēng)。沒有患者出現(xiàn)任何或嚴(yán)重的急性腎損傷（估計腎小球濾過率下降超過50%）。三名患者的其他并發(fā)癥包括術(shù)后腸梗，外周動脈閉塞，以及右腎動脈夾層和閉塞。1例患者術(shù)后2天出現(xiàn)股動脈通路阻塞需要取栓，無其他干預(yù)措施。在12名患者中進行了為期一個月的成像研究。一名患者沒有返回進行第一次隨訪。1例患者在左腎支支架遠(yuǎn)端著陸區(qū)發(fā)現(xiàn)I型內(nèi)漏。在醫(yī)院出院前，通過腎支架遠(yuǎn)端延伸成功治療了這一問題，并解決了內(nèi)漏。沒有其他次要干預(yù)措施。1個月時，所有目標(biāo)血管支架都是通暢的，但植入時阻塞的右腎動脈除外。沒有I型或III型內(nèi)漏。相關(guān)信息早期可行性計劃是作為促進獲得潛在有益技術(shù)和促進米國裝置創(chuàng)新的新途徑而啟動的。這些研究招募了少數(shù)由選定的調(diào)查人員使用處于早期開發(fā)階段的裝置進行治療的患者。主要目的是評估概念、技術(shù)方面、臨床安全和功能，并幫助指導(dǎo)未來的修改。這是TAAA分支支架移植的首次早期可行性研究。前13名患者的結(jié)果表明，TAMBE植入技術(shù)成功率高，無死亡率，發(fā)病率低，證實了其早期安全性，并支持繼續(xù)調(diào)查。5天的住院時間與正在進行的IV型TAAA前瞻性研究的結(jié)果幾乎相同，并反映了研究中幾個中心脊髓引流使用的額外時間。TAMBE基于一個經(jīng)過時間測試的平臺，并使用專門設(shè)計的球囊可擴展支架移植物進行目標(biāo)血管支架植入。現(xiàn)成的概念基于對520名治療涉及腎-腸系膜動脈的復(fù)雜腹主動脈瘤的患者的分析。在該研究中，Mendes及其同事分析了三個開窗和一個腹腔干凹槽的概念，如p-Branch支架移植物（CookMedical），并確定這將為三分之二的復(fù)雜腹主動脈瘤患者提供近端隔絕密封。與用于腎旁和IV型TAAA的TAMBE裝置相反，p-Branch裝置僅適用于腎旁動脈瘤。p-Branch裝置最重要的局限性是適應(yīng)四血管解剖學(xué)的變化，特別是腎動脈的廣泛位置?？傮w而言，由于無法結(jié)合腎-腸系膜血管，不到三分之一的患者適合p-Branch裝置。關(guān)于這些解剖學(xué)考慮，TAMBE適用于>80%的腎旁和IV型TAAA患者。然而，腎動脈的一些解剖局限性仍然是任何類型的血管內(nèi)修復(fù)的問題，包括多個小副腎動脈、早期分叉和小血管直徑（<4毫米）。一個值得關(guān)注的問題是，使用腹腔干上封閉區(qū)(即使是簡單的動脈瘤)可能導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是更多的脊髓損傷。Oderich等人報告了一項對127名患者的前瞻性研究，該研究對127名患者行開窗EVAR術(shù)，有腹腔干動脈上封閉區(qū)。在這項研究中，沒有死亡率，只有一名患者（<1%）出現(xiàn)永久性截癱。Katsargyris等人比較了連續(xù)333名患者兩個或更少血管的開窗EVAR與三個或四個血管的結(jié)果，指出更廣泛的修復(fù)手術(shù)和透視時間更長，死亡率、發(fā)病率和患者存活率沒有差異。雖然截癱仍然是TAAA修復(fù)最令人恐懼的并發(fā)癥，但在腹腔干上覆蓋率<5厘米的患者中，發(fā)病率為<1%。盡管如此，臨床判斷對于權(quán)衡腹腔干上覆蓋的脊髓損傷風(fēng)險和延遲治療的動脈瘤破裂風(fēng)險至關(guān)重要，如果使用患者特定的裝置。最后，開放手術(shù)修復(fù)應(yīng)考慮在年輕和健康的患者中進行。Cookt-Branch支架移植的解剖學(xué)可行性已經(jīng)在一些研究中進行了評估，并且在結(jié)合腎動脈和腸系膜動脈方面與TAMBE相似。Sweet等人評估了66名患者的主動脈解剖，發(fā)現(xiàn)88%符合解剖標(biāo)準(zhǔn)。Gasper等人的一項后續(xù)研究分析了其在201名TAAA修復(fù)潛在候選人的更廣泛研究人群中的適用性?？傮w而言，58%的患者是單階段修復(fù)的候選人，29%的患者需要輔助手術(shù)，如頸動脈去分支、弓置換或?qū)Ч堋ＥcTAMBE相反，t-Branch支架移植需要覆蓋至少12厘米的腹腔干上主動脈，這可能會帶來更高的脊髓損傷風(fēng)險，特別是在腎旁動脈瘤患者中。相反，盡管TAMBE可以應(yīng)用于更廣泛的TAAA，但較短的5.5厘米腹腔干上段通過限制與近端胸主動脈支架移植組件的重疊段而構(gòu)成了挑戰(zhàn)。關(guān)于定向分支在腎動脈結(jié)合中是否持久存在重大爭論。盡管大多數(shù)專家更喜歡根據(jù)患者開窗和分支之間的解剖情況量身定制的選擇性方法，但后者為源于大主動脈段的下行血管提供了更好的對齊的優(yōu)勢。相比之下，在狹窄的主動脈段使用多個分支可能會因?qū)Ч懿迦牖蛑Ъ軌嚎s而變得復(fù)雜。此外，一些報告表明，與開窗（<3%）相比，分支可能與更高的腎動脈阻塞率（5%-8%）有關(guān)。對這些研究的一個有效批評是納入了早期的支架移植物，如Wallgraft(BostonScientific,Marlborough,Mass)，它們?nèi)菀装l(fā)生扭結(jié)，并且不具有VBX支架移植物的良好特性。需要進一步的臨床調(diào)查以確定VBX支架移植物的長期耐久性。雖然TAMBE提供了簡化程序的功能，但一些技術(shù)要點值得在初步經(jīng)驗后進行討論。最后，總操作時間的變化可能反映了研究人員之間經(jīng)驗的差異。該手術(shù)在具有豐富血管內(nèi)TAAA修復(fù)經(jīng)驗的中心中在<6小時內(nèi)完成。這項研究旨在支持TAMBE植入手術(shù)在治療涉及內(nèi)臟分支血管的主動脈瘤時的安全性。因此，主要限制取決于小的患者樣本和較短的隨訪間隔。任何關(guān)于更廣泛的臨床適用性和療效的概括都超出了該試驗的范圍。需要進行更長時間的臨床調(diào)查和更長的隨訪，以便與開放式手術(shù)修復(fù)、開窗和分支EVAR以及平行支架移植技術(shù)進行比較。雖然TAMBE設(shè)計增加了廣泛的解剖應(yīng)用優(yōu)勢，但在不太廣泛的動脈瘤中使用腹腔干上密封區(qū)仍然需要進一步調(diào)查，以評估并發(fā)癥和脊髓損傷的潛在風(fēng)險?？偠灾硐氲默F(xiàn)成支架移植物應(yīng)結(jié)合廣泛的解剖適用性、植入的便利性、耐用性和可復(fù)制的結(jié)果。TAMBE具有潛在的優(yōu)勢，例如引入新的預(yù)裝導(dǎo)絲系統(tǒng)和專門設(shè)計的橋接支架移植物。至關(guān)重要的是，TAMBE的結(jié)果應(yīng)繼續(xù)在正在進行的關(guān)鍵研究中進行分析，并將這些結(jié)果與其他患者特定裝置已經(jīng)取得的結(jié)果進行比較。

男性，78歲，凌晨突發(fā)劇烈腹痛被120送至附近三甲醫(yī)院，考慮腹主動脈瘤破裂、失血性休克，無條件手術(shù)，轉(zhuǎn)至我院，幾近停跳。按我科破裂腹主動脈瘤搶救流程，急診微創(chuàng)穿刺手術(shù)隔絕巨大破裂腹主動脈瘤，康復(fù)出院。腹主動脈瘤的發(fā)生與動脈硬化、高血壓、吸煙等因素有關(guān)，建議60歲以上老人定期進行腹主動脈彩超檢查。

?.內(nèi)漏是指EVAR術(shù)后瘤腔內(nèi)存在持續(xù)血流灌入。雖然有些內(nèi)漏能夠自發(fā)緩解或是不導(dǎo)致瘤腔擴張，但仍有部分內(nèi)漏需二次干預(yù)以預(yù)防瘤腔擴張、破裂。而干預(yù)的指證主要依據(jù)內(nèi)漏的類型以及相關(guān)的動脈瘤破裂風(fēng)險。?2.SVS臨床指南推薦[1]：Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏建議盡早干預(yù)（1B級證據(jù)）Ⅱ型內(nèi)漏推薦先隨訪，如果動脈瘤沒有增大可以繼續(xù)隨訪（1B級證據(jù)），如果動脈瘤擴張再進行干預(yù)（2C級證據(jù)）如果Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏腔內(nèi)治療失敗，且動脈瘤仍持續(xù)擴張，建議行開放手術(shù)（1B級證據(jù)）如果Ⅱ型內(nèi)漏腔內(nèi)治療失敗，且動脈瘤仍持續(xù)擴張，建議行開放手術(shù)（2C級證據(jù)）如果動脈瘤持續(xù)擴張，即使沒有可見的內(nèi)漏，也就是內(nèi)張力或V型內(nèi)漏，建議行手術(shù)治療（2C級證據(jù)）Ⅳ型內(nèi)漏不建議干預(yù)（2C級證據(jù)）?3.?Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏導(dǎo)致瘤腔直接暴露在系統(tǒng)血壓下，破裂的風(fēng)險較高[2]。4.EVAR術(shù)后即刻造影，Ⅱ型內(nèi)漏發(fā)生的比例≤25%30%-50%的Ⅱ型內(nèi)漏可以自發(fā)緩解，無需額外干預(yù)[3,4]。Ⅱ型內(nèi)漏持續(xù)存在的危險因素包括[5,6]：通暢的腸系膜下動脈，腰動脈的數(shù)量和直徑，存在副腎動脈或骶正中動脈，持續(xù)的抗凝治療，EVAR術(shù)前瘤壁血栓的體積較小瘤腔明顯增大（≥5mm）或者出現(xiàn)因為內(nèi)漏導(dǎo)致的癥狀，需要進行干預(yù)[2]?5.一部分瘤腔擴張的患者，看似是Ⅱ型內(nèi)漏，但實際上是隱蔽的I型或III型內(nèi)漏動脈血流入分支血管中誤以為是Ⅱ型。對于懷疑存在內(nèi)漏的患者，都應(yīng)仔細(xì)檢查以排除Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏動態(tài)彩色多普勒超聲可以作為幫助明確瘤腔擴張相關(guān)的新發(fā)的或持續(xù)的Ⅱ型內(nèi)漏的重要輔助檢查，因為一些體位改變出現(xiàn)的內(nèi)漏或是錨定區(qū)缺陷，可能在傳統(tǒng)的靜態(tài)影像上顯示地不明顯?6.目前，Ⅱ型內(nèi)漏究竟是一個良性病程還是會導(dǎo)致遠(yuǎn)期的動脈瘤相關(guān)并發(fā)癥尚存在爭議，其最佳隨訪方案和治療策略仍不清楚。?7.雖然目前的指南推薦：Ⅱ型內(nèi)漏如果出現(xiàn)癥狀或存在明顯瘤腔擴張，則需要及時干預(yù)，但是，最近的證據(jù)顯示接受治療的Ⅱ型內(nèi)漏患者生存或動脈瘤相關(guān)的結(jié)局都沒有明顯改善[7,8]。?8.持續(xù)的II型內(nèi)漏很常見，治療策略建議如下[4,9]：首先嘗試通過腸系膜上或髂動脈入路行經(jīng)動脈栓塞術(shù)如果經(jīng)動脈栓塞失敗或技術(shù)上不可行，可以經(jīng)腹腔或經(jīng)腰栓塞腔內(nèi)技術(shù)失敗后可行腹腔鏡下分支血管結(jié)扎術(shù)，或動脈瘤切開人工血管移植術(shù)?9.即使是這樣一個漸進性的治療策略，術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的復(fù)發(fā)率仍高達60%[9]。?10.目前，比較內(nèi)漏不同治療方式的證據(jù)較少，雖然腔內(nèi)治療的失敗率較高，但不代表它不是最佳的治療方式。?11.?Ⅱ型內(nèi)漏以及相關(guān)瘤腔擴張的最佳單一或聯(lián)合序貫腔內(nèi)治療方式需要前瞻性RCT證實。兩個系統(tǒng)評價已經(jīng)發(fā)現(xiàn)相比經(jīng)動脈栓塞術(shù)，經(jīng)腰栓塞有著更高的臨床成功率[4,10]。?12.在Ⅱ型內(nèi)漏高風(fēng)險患者中，需要前瞻性RCT證實有選擇地進行預(yù)防性主動脈分支栓塞和瘤腔栓塞的獲益。近期有兩個小樣本RCT在EVAR術(shù)后II型內(nèi)漏高危患者中，評估一期瘤腔栓塞[11]和腸系膜下動脈栓塞[12]，早期結(jié)果已經(jīng)顯現(xiàn)出一期栓塞能夠降低II型內(nèi)漏，提高瘤腔體積縮小的比例。本文臨床實踐的操作指南，僅供參考，在具體臨床工作中，仍需根據(jù)國內(nèi)各家醫(yī)院自身的情況，患者病情制定個體化的治療方案。?