肝門膽管癌

肝門膽管癌晚期癥狀如下： 1、患者可出現(xiàn)皮膚、鞏膜、小便變黃，大便變成白色的情況； 2、患者可出現(xiàn)消瘦、體重變輕的癥狀； 3、食欲減退，患者厭食油膩性食物； 4、乏力，患者可明顯感覺體力較之前下降； 5、若神經(jīng)受到腫瘤的侵犯，可導(dǎo)致疼痛的癥狀； 6、若膽道受到腫瘤的梗阻，導(dǎo)致膽汁流動不通暢，此時(shí)若有細(xì)菌進(jìn)入膽道系統(tǒng)，可引起炎癥反應(yīng)及感染。

無助的患者VS恐怖的疾病“醫(yī)生，我們是外地來的，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說最多還有3個(gè)月，讓回家，您看能不能幫忙想想辦法，救救我們！”這是門診的一句開場白，幾乎天天都在發(fā)生！的確，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生說的沒錯(cuò)，晚期膽道腫瘤預(yù)后極差，即便是相對早期有根治性手術(shù)機(jī)會的患者，術(shù)后最佳中位生存也僅有40個(gè)月，5年生存率25%左右。之前晚期患者綜合治療的有效率僅有30%左右，預(yù)后可想而知。中國大陸作為膽道腫瘤全球高發(fā)地區(qū)，發(fā)病率正在逐年上升，發(fā)病年齡正逐漸減低。究竟是一種什么樣的疾病，會帶來如此嚴(yán)重的后果！顧名思義，膽道腫瘤包括肝內(nèi)膽管癌，肝門膽管癌，膽管下段癌和膽囊癌，預(yù)后一個(gè)比一個(gè)差。外科手術(shù)切除是治療的基石，能否手術(shù)主要取決于腫瘤的解剖位置以及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移。不幸的是，僅有22%的患者初診時(shí)有手術(shù)根治性切除機(jī)會，絕大多數(shù)患者初診時(shí)會發(fā)生之前那一幕：PET-CT提示全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，主要是淋巴結(jié)；肝臟影像提示腫瘤包繞侵犯大血管；驗(yàn)血檢查提示肝功能不好；患者黃染的眼睛絕望且無助的望著你。真的就沒救了么？如果放在幾年前，我們的患者可能會得到相同的答案，但是時(shí)至今日，隨著以外科為主導(dǎo)的綜合治療理念形成，手術(shù)技術(shù)的成熟，病理及基因檢測手段的豐富，靶向及免疫治療藥物的應(yīng)用，我們會告訴您：不要放棄，堅(jiān)定信心，配合治療，還有希望！ 我們的簡介復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科作為治療肝膽腫瘤的外科中心，無論從治療理念、治療技術(shù)還是治療效果始終處于國內(nèi)領(lǐng)先，國際一流的行列。科室目前年手術(shù)量1600余臺，微創(chuàng)手術(shù)占比近50%，是國內(nèi)最大的肝膽腫瘤外科中心之一。作為腫瘤醫(yī)院膽道腫瘤會診中心，年收治各類膽道腫瘤患者約600余人，在規(guī)范化診治的同時(shí)也建立了自己的特色。特別是在初始不可切除晚期膽道腫瘤的轉(zhuǎn)化治療方面取得了一定的突破，使相當(dāng)一部分患者獲得了手術(shù)機(jī)會。肝臟外科是上海市抗癌協(xié)會肝膽腫瘤綜合治療專業(yè)委員會主任委員單位，同時(shí)也是國際肝膽胰協(xié)會中國分會多學(xué)科診治（MDT）專業(yè)委員會肝膽胰腫瘤診療協(xié)作組組長單位。肝臟外科致力于為每一位膽道腫瘤患者提供規(guī)范化、個(gè)體化、精準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。 我們做什么來看幾個(gè)病例。 這位江蘇患者2020年9月發(fā)現(xiàn)膽囊區(qū)巨大占位如圖左，萬幸的是PET-CT提示沒有轉(zhuǎn)移，不過因腫瘤過大剩余肝體積不足，仍然沒有手術(shù)機(jī)會。我們建議患者先腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)明確診斷后，進(jìn)行綜合治療。經(jīng)歷了不到3個(gè)月治療后，令人驚喜的事情發(fā)生了，患者復(fù)查片子提示腫瘤幾乎消失不見如圖右。隨即我們完善術(shù)前檢查，行膽囊癌根治術(shù)，因腫瘤退縮好，大大減低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)備行輔助治療，鞏固療效。 這位浙江患者2020年3月來院就診，家屬講2月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法切除，行剖腹探查+膽囊切除，病理為膽囊癌。此時(shí)患者因肝門區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫引起梗阻性黃疸如圖上，總膽紅素144，直接膽紅素105。我們建議患者先行PTCD緩解梗黃同時(shí)進(jìn)行綜合治療解除壓迫梗阻。經(jīng)歷了5個(gè)月治療后，我們對患者行膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)綜合治療不僅解除了壓迫梗阻，更是消滅了所有的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)如圖下?，F(xiàn)患者在當(dāng)?shù)匦休o助治療，復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。 這位內(nèi)蒙患者2019年底來院就診時(shí)PET-CT提示膽囊癌全身多發(fā)轉(zhuǎn)移如圖，腫瘤標(biāo)志物均大于檢測上限，左頸后可及3cm腫塊，家屬講已在北京看過，建議放棄，想請我們救救他母親。的確，當(dāng)時(shí)患者情況不容樂觀，已是膽囊癌晚期的不能再晚期。我們沒有放棄這位患者，完善相關(guān)檢查后，隨即開始綜合治療。2個(gè)月后患者左頸后腫塊明顯消退，幾乎摸不到；4個(gè)月后復(fù)查PET-CT除原發(fā)病灶外全身轉(zhuǎn)移灶幾乎消失；5個(gè)月后我們對患者行膽囊癌根治術(shù)。現(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，腫瘤標(biāo)志物持續(xù)陰性。 這位上?；颊?019年3月來院就診，診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，家屬講已經(jīng)跑過上海幾家大醫(yī)院，因腫瘤包繞肝臟大血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大無法切除如圖左。王魯教授仔細(xì)看過片子后堅(jiān)定自信的給患者講：來我這吧，還有機(jī)會?；颊唠S即開始綜合治療，2019年8月復(fù)查腫瘤較前明顯縮小，但依然靠近大血管，手術(shù)難度很大如圖右。王魯教授再次仔細(xì)評估病情，雖難度大風(fēng)險(xiǎn)高，但還是要給患者一個(gè)機(jī)會，建議手術(shù)切除。2019年8月王魯教授親自為患者行擴(kuò)大左半肝切除+尾葉切除+淋巴結(jié)清掃，手術(shù)成功?，F(xiàn)患者術(shù)后輔助治療中，一般情況良好。 我們建議什么以上四個(gè)病例只是我們所做工作的一小部分，還有一大批晚期膽道腫瘤患者在腫瘤醫(yī)院肝臟外科治療后重獲新生。晚期患者的病情因人而異，并不是人人都能達(dá)到滿意的治療效果，人人都能有手術(shù)機(jī)會。早發(fā)現(xiàn)早治療才是關(guān)鍵！特別是對于膽道及膽囊結(jié)石，原發(fā)性硬化性膽管炎，Caroli氏病，肝血吸蟲感染，乙肝丙肝，肝硬化，肥胖及糖尿病患者來說，定期體檢就擺到了一個(gè)相當(dāng)重要的位置。每年一次的肝臟增強(qiáng)CT或MRI，腫瘤標(biāo)志物CA19-9，CEA，肝腎功能，血常規(guī)，凝血功能，有了這些您也可以成為自己和家人的體檢顧問。一般來講，肝內(nèi)膽管癌早期沒有特異癥狀，不痛不癢，大多數(shù)患者都因體檢發(fā)現(xiàn)。肝門膽管癌及膽管下段癌因腫瘤解剖位置容易造成膽道梗阻，引起梗阻性黃疸，一部分患者就診時(shí)需先行膽道引流，待肝功能好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)或綜合治療。70%-90%膽囊癌患者有膽結(jié)石病史，一部分早期意外膽囊癌患者因腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)確診，晚期膽囊癌患者常發(fā)生全身多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，頸部鎖骨上有時(shí)可觸及腫塊。 我們知道什么以上四個(gè)病例也是各類晚期膽道腫瘤患者外科綜合治療難點(diǎn)的集中體現(xiàn)。有些患者因?yàn)槟[瘤太大或數(shù)目太多而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K是不能都切掉的，極限切除體積不能超過70%；有些患者因?yàn)槟[瘤近處轉(zhuǎn)移壓迫引起梗阻性黃疸，肝功能不達(dá)標(biāo)而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏吻谐蟾喂δ軙儾?，術(shù)前肝功能不達(dá)標(biāo)術(shù)后很容易肝衰竭；有些患者因?yàn)槟[瘤全身多發(fā)轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎兰词拱言l(fā)灶切干凈，也不可能切掉分布在全身上下的眾多轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；有些患者因?yàn)槟[瘤侵犯或包繞大血管而導(dǎo)致無法切除，因?yàn)槲覀冎栏闻K需要血供，無論是供血血管還是流出血管是不能都斷掉的。 我們不知道什么之前晚期膽道腫瘤患者療效差，一方面因?yàn)槟懙滥[瘤本身生物學(xué)行為比起預(yù)后好的甲狀腺癌，乳腺癌乃至胃癌腸癌等消化系統(tǒng)腫瘤要差很多，我們不知道確切的引起腫瘤容易轉(zhuǎn)移容易復(fù)發(fā)的機(jī)制是什么；另一方面，單純化療無論從有效率還是預(yù)后提升作用都很有限，我們不知道還能聯(lián)合什么藥物能提升治療有效率從而提升患者預(yù)后；在沒有像如今這般完善的病理診斷和基因檢測技術(shù)的日子里，我們不知道如何針對病人個(gè)體差異及治療靶點(diǎn)行個(gè)體化精準(zhǔn)治療；在免疫治療藥物沒有被研發(fā)出來的時(shí)代，我們不知道有一種藥物是對一部分免疫治療敏感患者有奇效。 我們想知道什么挑戰(zhàn)晚期膽道腫瘤任重道遠(yuǎn)，需要醫(yī)生、患者、制藥企業(yè)、檢測實(shí)驗(yàn)室乃至全社會齊心協(xié)力。我們想知道膽道腫瘤究竟為什么預(yù)后差，所以做了一系列基礎(chǔ)研究并發(fā)表多篇SCI論文來闡明膽道腫瘤發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的相關(guān)機(jī)制；我們想知道綜合治療如何聯(lián)合用藥才能最大程度提升患者預(yù)后，所以開展了一系列三期臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證各種綜合治療效果；我們想知道如何對患者行個(gè)體化精準(zhǔn)治療，所以繪制出了中國人膽管癌基因圖譜，揭示基因變異特征，提示靶向用藥位點(diǎn)；我們想知道免疫治療敏感患者及免疫治療協(xié)同作用，所以有針對性的建議晚期患者使用化療+靶向+免疫綜合治療方案。 您應(yīng)該知道什么為了避免文章開頭那一幕的出現(xiàn)，定期體檢早診早治固然重要。不過即便不幸的事情突然發(fā)生，您應(yīng)該知道，晚期膽道腫瘤并非不治之癥，雖然預(yù)后相對較差，但只要配合治療，希望一直存在；您應(yīng)該知道，確診時(shí)能開掉自然最好，即便相對晚期暫時(shí)無法切除，通過綜合治療一部分患者也能獲得手術(shù)機(jī)會，能否根治性切除是影響預(yù)后的最關(guān)鍵因素；您應(yīng)該知道，即便治療效果沒那么好，達(dá)不到手術(shù)要求，仍有70%左右的患者病情得以控制，腫瘤不進(jìn)展或不斷縮??；您應(yīng)該知道，無論早晚，面對這恐怖的疾病，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科永遠(yuǎn)和最需要幫助的患者站在一起，是您值得信賴的選擇！ 適逢辛丑年正月初一肝臟外科全體同仁預(yù)祝您牛年大吉，幸福安康！給您及家人拜年！ 文中部分?jǐn)?shù)據(jù)引自Valle JW, Kelley RK, Nervi B, Oh DY, Zhu AX, Biliary tract cancer. Lancet. 2021 Jan 30;397(10272):428-444.

肝門部膽管癌，是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。好發(fā)于50~70歲的中老年人。肝門膽管癌由于位置特殊，在膽管未被腫瘤完全阻塞前常無特異臨床表現(xiàn)，不易引起重視。早期癥狀多為食欲下降、厭油膩、消化不良等非特異癥狀。隨著病變的進(jìn)展，可出現(xiàn)全身皮膚黃染、皮膚瘙癢、尿呈濃茶水樣的癥狀和體征。 肝門膽管癌最好的治療方法就是手術(shù)切除。這是唯一可以達(dá)到根治的治療方法。放化療和藥物治療一般效果不好。一半以上病人因?yàn)槟[瘤進(jìn)展而喪失手術(shù)機(jī)會。因其發(fā)生部位特殊、鄰近肝門部主要血管等特點(diǎn)，手術(shù)切除多合并大范圍肝切除，有時(shí)還要進(jìn)行血管的切除重建。這樣會給手術(shù)造成極大的困難。長期以來，肝門部膽管癌手術(shù)被認(rèn)為是肝膽胰外科最有挑戰(zhàn)性、難度最大的手術(shù)。因?yàn)辄S疸造成肝損傷、大范圍肝臟切除，決定了手術(shù)前的準(zhǔn)備要縝密。一般要進(jìn)行減黃處理，肝功能評估，殘余肝體積計(jì)算。只有做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，才能將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。 肝門膽管癌的預(yù)后與腫瘤早晚有關(guān)。早期腫瘤，經(jīng)手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)到60-80%。因此，根治性切除應(yīng)當(dāng)作為肝門膽管癌的首選治療方案 ！

發(fā)表于中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)作者：王堅(jiān) 何敏【摘要】 肝門部膽管癌(HCCA)淋巴結(jié)清掃范圍不統(tǒng)一，No.8、12和13組淋巴結(jié)是目前臨床上比較公認(rèn)的區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍。但對于HCCA是否需行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的具體范圍、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的臨床意義和安全性仍存在很大爭議，是HCCA治療中的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，有待通過將來開展更多的相關(guān)臨床研究予以證實(shí)。 【關(guān)鍵詞】膽管腫瘤；淋巴結(jié)切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥；預(yù)后肝門膽管癌(HCCA)是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占肝外膽管癌的60 % -70%,手術(shù)是目前 HCCA的首選治療手段，但其早期診斷困難，根治性切除率低，預(yù)后差。影響HCCA預(yù)后的因素包括腫瘤分期、分化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致HCCA預(yù)后不佳的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道HCCA 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)到20% -50%,伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率不足5%[1-3]。淋巴結(jié)清掃是HCCA 根治術(shù)的重要環(huán)節(jié)，淋巴結(jié)清掃的范圍、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的意義和安全性等仍是HCCA治療的熱點(diǎn)與焦點(diǎn)問題，規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍有助于對HCCA 進(jìn)行準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)術(shù)后治療及判斷預(yù)后。 一、肝門部膽管癌生物學(xué)特性與淋巴轉(zhuǎn)移途徑 黃志強(qiáng)院士等[4]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)50%的HCCA患者手術(shù)時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是HCCA最常見的轉(zhuǎn)移途徑。除此之外，HCCA還有神經(jīng)浸潤和轉(zhuǎn)移的特性，而血行轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相對較少。明確HCCA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑有助于規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍。1982年Caplen等[5]通過對肝外膽管系統(tǒng)淋巴回流的深入研究將淋巴回流分為上方路徑和下方路徑。上方路徑沿著膽囊管、肝動脈、門靜脈的前內(nèi)側(cè)和腹腔干走行的淋巴管及淋巴結(jié)，即12a-8-9-16；下方路徑則是沿著膽囊管、門靜脈前外、胰腺后方、主動脈與腔靜脈之間、主動脈左側(cè)左腎靜脈下方分布的淋巴結(jié)，即12b-13a-16,兩條路徑最終均回流至胸導(dǎo)管。1996年Kurosaki 等[6]對不同部位膽管癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)做了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近端膽管癌易沿著肝總動脈向胰腺后方發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中段膽管癌易沿著肝十二指腸韌帶向腸系膜上動脈及腹主動脈方向發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而遠(yuǎn)端膽管癌易沿著肝十二指腸韌帶向胰頭周圍發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這也為不同部位的膽管癌的淋巴結(jié)清掃范圍提供理論依據(jù)。2001年Kitagawa 等[1]分析了 110例HCCA的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，淋巴結(jié)清掃范圍包括No.8、9、12、13、14和16組淋巴結(jié)， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽總管旁淋巴結(jié)最常受累，占到42. 7% , 其次為門靜脈周圍淋巴結(jié)、肝總管淋巴結(jié)和胰十二指腸后淋巴結(jié)，分別為30. 9% ,27. 3%和14. 5%, 而腹腔動脈和腸系膜上動脈旁淋巴結(jié)受累罕見。這些研究結(jié)果對于明確HCCA淋巴清掃范圍具有一定的指導(dǎo)意義，但目前確切的淋巴結(jié)清掃范圍仍未統(tǒng)一。二、肝門膽管癌淋巴結(jié)清掃術(shù)前影像學(xué)評估 CT和MRI是評估HCCA淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常用的檢查手段,評估時(shí)主要依據(jù)淋巴結(jié)大小、密度以及信號的改變等來判定其有無轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)一般表現(xiàn)為淋巴結(jié)明顯增大、融合成團(tuán)、中心壞死以及環(huán)形強(qiáng)化等,CT及MRI對此類淋巴結(jié)的敏感性較高，但對于直徑≤lcm、密度或信號均勻的淋巴結(jié)常難以判斷是否為轉(zhuǎn)移。PET-CT主要以FDG攝取值作為判斷是否轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，對于SUV值≥2. 5視為轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道其判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性和準(zhǔn)確性分別可達(dá)93.7%和86. 9% [7]，要優(yōu)于CT和MRI，但一些炎性壞死的淋巴結(jié)有時(shí)也可有SUV值異常升高，從而影響PET-CT檢查的準(zhǔn)確性。 肝門部膽管癌淋巴清掃前，對肝動脈變異的評估十分重要，可防止術(shù)中誤傷肝動脈。肝動脈依照 Michels分型[8]常見的有10種，對于肝右動脈走行于膽管前方的患者，在肝門板降低時(shí)容易損傷；肝右動脈起源于腸系膜上動脈并走行于膽管后方的患者，術(shù)前若未準(zhǔn)確評估，在橫斷膽管時(shí)易被誤傷，導(dǎo)致術(shù)后肝功能不全以及肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)根據(jù)螺旋CT結(jié)果明確肝動脈的走向， 有條件的單位可行三維可視化重建，以便更加直觀地判斷肝動脈的走向與變異，降低術(shù)中肝動脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。三、肝門部膽管癌淋巴結(jié)清掃技術(shù)細(xì)節(jié)與流程 肝門部膽管癌淋巴結(jié)清掃要遵循淋巴組織的 en-bloc切除和腫瘤切除的no-touch原則。常規(guī)的 區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍一般為No. 8、12、13組淋巴結(jié)。首先行大Kocher切口向右翻起胰頭和十二指腸,顯露下腔靜脈、腹主動脈，探查No. 16組淋巴結(jié)并行快速冷凍切片明確是否存在轉(zhuǎn)移。然后打開小網(wǎng)膜囊，從肝總動脈根部循肝總動脈走行切開動脈前鞘,逐段骨骼化肝總動脈、肝左、肝中、肝右動脈前面的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織，清掃No. 8a、12a、12h組淋巴結(jié)，并懸吊肝總動脈與肝左、肝中和肝右動脈。將肝動脈右側(cè)與膽管前方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織從膽管表面分離至膽管右側(cè)，游離并切斷膽管，清掃膽管后方No. 12b組和胰頭后方組No. 13a淋巴結(jié)。懸吊門靜脈，離斷胰十二指腸上后小靜脈，游離懸空整條門靜脈，必要時(shí)結(jié)扎胃冠狀靜脈。將肝動脈右側(cè)、膽管前方、膽管后方和門靜脈后方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織整塊送至門靜脈左側(cè)，離斷肝動脈、肝固有動脈左側(cè)和后方的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織,整塊切除清掃No. 12b、12c、12p、13a和8p組淋巴結(jié)。將整塊清掃的淋巴、神經(jīng)和脂肪組織按淋巴站數(shù)分組，分別送病理檢查。肝門膽管癌淋巴結(jié)清掃過程中胃十二指腸動脈 （GDA）的離斷有助于門靜脈的顯露以及Nol2a組淋巴結(jié)的清掃，但須謹(jǐn)慎做出決斷，特別是伴有肝動脈侵犯需要利用GDA架接行動脈吻合重建的患者。 胃冠狀靜脈的結(jié)扎有利于清掃No. 12p左側(cè)與 No.8p的淋巴結(jié)。胰十二指腸上靜脈的結(jié)扎有利于清掃No. 13a和12p右側(cè)淋巴結(jié)，防止門靜脈小分支撕裂出血。在淋巴清掃過程中，對于較粗的淋巴管應(yīng)予以結(jié)扎離斷,可以避免術(shù)后大量淋巴漏的發(fā)生。對于Bismuth III、IV型的肝門膽管癌,腫瘤侵犯導(dǎo)致肝門部的組織攣縮、糾結(jié)，此時(shí)采用順逆結(jié)合肝中裂劈開的方法敞開肝門[9-13]，術(shù)中再評估腫瘤侵犯血管的情況及決定切除哪側(cè)肝臟后，此時(shí)只需清掃保留側(cè)肝臟的肝動脈與門靜脈周圍淋巴組織，而將切除側(cè)肝動脈與門靜脈周圍的淋巴組織與腫瘤一并切除。四、肝門膽管癌淋巴結(jié)清掃范圍與療效1. 肝門膽管癌淋巴結(jié)清掃范圍：HCCA淋巴結(jié)清掃主要依據(jù)美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）系統(tǒng)[14]和日本膽道外科學(xué)會（JSBS）分期系統(tǒng)[15] , JSBS分期系統(tǒng)與AJCC分期系統(tǒng)相比對肝十二指腸韌帶區(qū)域的淋巴結(jié)劃分更加細(xì)致，有利于細(xì)化不同部位淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見部位，對于明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑，從而確定HCCA淋巴結(jié)清掃的合理范圍具有重要意義，在行HCCA淋巴結(jié)清掃時(shí)推薦 JSBS分期系統(tǒng)作為淋巴結(jié)分組的依據(jù)。HCCA淋巴結(jié)清掃確切范圍目前仍存在很大爭議，國內(nèi)外各肝膽外科中心報(bào)道的淋巴結(jié)清掃范圍并不統(tǒng)一。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）》推薦清掃范圍應(yīng)包括肝門區(qū)、肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍以及胰頭后的淋巴結(jié)和神經(jīng)叢組織[16]，即No. 8、12和13a 組淋巴結(jié)。日本學(xué)者Kitagawa等[1]報(bào)道了110例 HCCA清掃范圍為No.8、9、12、13、14、16組淋巴結(jié)。 另一日本學(xué)者Aoba等[3]將淋巴清掃范圍分為 No.8、12、13組和No.8、12、13及16組，結(jié)果顯示擴(kuò)大至No. 16組淋巴結(jié)的清掃并不改善預(yù)后，因此 2005年后放棄了 No. 16組淋巴結(jié)的清掃。意大利學(xué)者Giuliante等[17]的研究納入8個(gè)中心的共175 例肝門膽管癌患者，其清掃范圍為No.8、9、12、13 組淋巴結(jié)，與上述兩位學(xué)者報(bào)道的清掃范圍也不一致。瑞士學(xué)者Kambakamba等[18]的一項(xiàng)納入20篇文獻(xiàn)的系統(tǒng)回顧結(jié)果顯示，No. 12組淋巴結(jié)的清掃各中心意見比較統(tǒng)一，但對于其它區(qū)域的淋巴結(jié)清掃爭議頗大,有待進(jìn)一步的臨床研究予以規(guī)范。 2. 肝門膽管癌淋巴結(jié)清掃的療效與安全性: HCCA淋巴結(jié)清掃范圍與療效之間的關(guān)系目前仍存在爭議，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否能改善預(yù)后還不得而知，目前僅有一些回顧性的研究結(jié)果，尚缺少高質(zhì)量的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)。日本學(xué)者Kitagaw等[1]的研究結(jié)果提示擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善患者的預(yù)后，且會帶來更高的并發(fā)癥率，而Hakeem等[19]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)清掃＞20枚淋巴結(jié)的患者預(yù)后 較＜20枚的更差，也不支持HCCA行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。但有些中心的研究結(jié)果顯示擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃對于改善預(yù)后有一定的幫助[3-20]，深入研究這幾篇文獻(xiàn)筆者發(fā)現(xiàn),預(yù)后好可能與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低有關(guān)，而不是與清掃范圍有關(guān)。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的高并發(fā)癥率一直是肝膽外科醫(yī)生的一大顧慮，日本學(xué)者 Kitagawa等[1]的研究結(jié)果顯示行區(qū)域加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的患者總的并發(fā)癥率為63%，高于其他一些學(xué)者報(bào)道的僅行區(qū)域淋巴結(jié)清掃患者的并發(fā)癥率[21-23]，但其常見和高發(fā)的并發(fā)癥為胸水及輕度的傷口感染，而非與擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃相關(guān)的并發(fā)癥如淋巴漏、出血、肝功能衰竭等，且均為Clavein分級 I ~ II級的輕度并發(fā)癥，其圍手術(shù)期死亡率與其他文獻(xiàn)報(bào)道相比也并未增加 [24-25]。Hakeem等[19]的研究結(jié)果與之相仿，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不增加嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組于2018年?duì)款^開展了 HCCA淋巴結(jié)清掃的前瞻性多中心臨床研究，希望通過前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步規(guī)范淋巴結(jié)清掃的范圍。 五、肝門膽管癌擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的理論意義 1. 改善預(yù)后：最近，兩篇最新的基礎(chǔ)研究對腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提出了新的理念[26-27],傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為淋巴結(jié)陽性患者預(yù)后差是因?yàn)槟[瘤可沿淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，而最新的研究發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)中的腫瘤細(xì)胞能通過血管而不是淋巴管發(fā)生轉(zhuǎn)移，有完整健全淋巴結(jié)的小鼠比淋巴結(jié)缺失的小鼠，有更多的循環(huán)腫瘤細(xì)胞和轉(zhuǎn)移，此項(xiàng)研究結(jié)果提示淋巴結(jié)可能會沿血管發(fā)生跳躍轉(zhuǎn)移，而擴(kuò)大范圍的淋巴結(jié)清掃可能會降低腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，這也給腫瘤淋巴結(jié)清掃賦予了新的意義。目前雖無關(guān)于HCCA是否存在淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的報(bào)道，但中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道外科學(xué)組的多中心回顧性研究初步結(jié)果提示存在淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的情況,這也從側(cè)面印證了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的必要性。 2. 精確分期與判斷預(yù)后:AJCC第八版將淋巴結(jié)的分期依據(jù)從原來的區(qū)域分站改為陽性淋巴結(jié)數(shù)量,這也對淋巴結(jié)清掃范圍提出了更高的要求，同時(shí)也提示了擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的必要性和意義。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃能獲得足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù).而足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)是準(zhǔn)確判斷肝門膽管癌分期的關(guān)鍵，也是精確判斷預(yù)后的重要因素，但目前對于清掃多少淋巴結(jié)才是足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)爭議頗大，不管是 AJCC分期還是日本膽道外科協(xié)會的分期均未對最低淋巴結(jié)清掃數(shù)予以明確界定，AJCC第6版要求檢岀LN≥3,而AJCC第七版則要求檢出LN≥15。美國學(xué)者Roderich等[28]的研究結(jié)果顯示對于淋巴結(jié)陰性的HCCA,淋巴結(jié)清掃數(shù)大于8個(gè)及以上的患者生存期顯著高于清掃數(shù)低于8個(gè)的患者,提示準(zhǔn)確判斷預(yù)后的最少淋巴結(jié)清掃數(shù)為8個(gè)，低于8個(gè)的No可能為假陰性。國內(nèi)學(xué)者M(jìn)ao等[29]的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于淋巴結(jié)陽性的HCCA,淋巴結(jié)清掃的個(gè)數(shù)與預(yù)后無關(guān)，對于淋巴結(jié)陰性的患者，清掃總數(shù) ≥13的患者預(yù)后顯著優(yōu)于清掃總數(shù)在3 ~12及＜3 的患者，提示淋巴結(jié)清掃的最低數(shù)目不應(yīng)少于13個(gè)。日本學(xué)者Ito等[30]的研究結(jié)果提示清掃至少11個(gè)淋巴結(jié)有助于腫瘤的準(zhǔn)確分期及判斷預(yù)后，另一位日本學(xué)者Aoba等[3]的研究結(jié)果為5個(gè)淋巴結(jié)。 綜上，擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍理論上能獲得更多數(shù)量的淋巴結(jié)數(shù),有利于更精準(zhǔn)的分期，指導(dǎo)后續(xù)的輔助治療及預(yù)后判斷。 HCCA淋巴結(jié)清掃應(yīng)遵循En-bloc切除和腫瘤 no-touch原則，術(shù)前精確地評估動脈變異狀況、遵循規(guī)范的淋巴結(jié)清掃順序是保證清掃安全性與徹底性的前提。擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍能否在保證安全性的 前提下改善預(yù)后,還是僅僅能提高分期的準(zhǔn)確性,有待開展高質(zhì)量前瞻性的臨床研究。參考文獻(xiàn)略

肝門膽管癌是臨床中最常見的膽道惡性腫瘤，易向膽管壁浸潤和侵犯周圍肝組織，常伴有不同程度的肝實(shí)質(zhì)、門靜脈及肝動脈侵犯，加之其對放化療敏感性不高，所以患者總體預(yù)后較差。近年來隨著影像學(xué)及圍術(shù)期處理的進(jìn)步、手術(shù)方式的改進(jìn)以及新輔助放化療的應(yīng)用，肝門膽管癌患者預(yù)后有了明顯改善。根治性切除是肝門部膽管癌的主要治療手段，下面就肝門膽管癌治療相關(guān)常見問題進(jìn)行解答。 1，術(shù)前是否需要減黃，減黃時(shí)間多久合適呢，減黃方式如何選擇？ 肝門膽管癌患者常以梗阻性黃疸為主要臨床表現(xiàn)，而黃疸的持續(xù)存在不僅會抑制肝臟再生，同時(shí)可以誘發(fā)凝血功能障礙，增加了出血和肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，黃疸時(shí)間大于四周、膽管炎、重度黃疸（總膽紅素≥200 μmol/L）、重度營養(yǎng)不良、術(shù)前需要行門靜脈栓塞、預(yù)計(jì)術(shù)中需行大范圍肝切除而預(yù)留肝體積小于40%、術(shù)前均行新輔助治療均應(yīng)術(shù)前減黃至少4周后再行手術(shù)。在引流方式的選擇上，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）作為目前最常用的減黃手段。最新研究顯示：PTCD仍是減黃較好的選擇，相較于ENBD減黃效率高，缺點(diǎn)是有腫瘤經(jīng)導(dǎo)管播散種植，穿刺出血、膽漏等可能。 2. 如果要行大范圍肝切除，剩余肝臟體積不夠怎么辦？ 肝門膽管癌根治性手術(shù)往往需要聯(lián)合肝葉切除，對于III、IV型往往需要聯(lián)合大面積的肝切除，術(shù)后若殘肝體積過小會導(dǎo)致肝功能儲備不夠，導(dǎo)致肝功能不全甚至衰竭。文獻(xiàn)報(bào)道，如果預(yù)留肝體積不足30%～40%，應(yīng)考慮先行門靜脈栓塞。 3. 肝門膽管癌根治術(shù)為什么要聯(lián)合肝臟切除？ 大部分情況下肝門部膽管癌需要聯(lián)合肝臟切除才能達(dá)到足夠的切緣，通常情況下保留腫瘤侵犯距離較短的一側(cè)肝臟，當(dāng)然前提是剩余肝臟體積足夠。 4. 肝門膽管癌根治術(shù)必須要切除尾葉嗎？ 尾葉膽管很容易被腫瘤侵及，國內(nèi)外的大多數(shù)學(xué)者都認(rèn)為 Ⅱ型及以上的肝門部膽管癌根治手術(shù)時(shí)應(yīng)該聯(lián)合全尾葉切除，以保證陰性切緣，提高根治率。 5. 肝門膽管癌侵犯血管是手術(shù)禁忌嗎？ 血管侵犯的肝門部膽管癌患者預(yù)后較差，但是并非手術(shù)禁忌。相比于姑息性切除，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者聯(lián)合門靜脈切除重建可明顯提高5年生存率，而病死率與并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)根治術(shù)相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。門靜脈大部分情況下可以端端吻合，重建難度較小，少數(shù)情況下需要進(jìn)行人造血管置換，目前門靜脈切除重建已在國內(nèi)一些較大的肝膽外科中心常規(guī)進(jìn)行。肝動脈切除重建是否有益目前仍無統(tǒng)一意見。多中心研究結(jié)果表明，聯(lián)合肝動脈切除重建并未在生存時(shí)間上獲益。 6. 肝門膽管癌術(shù)后輔助治療有無意義？ 肝門膽管癌手術(shù)后輔助治療包括化療、放療、靶向及免疫治療等。目前研究表明，術(shù)后輔助治療能使部分患者獲益，如合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管侵犯及切緣陽性等高危復(fù)發(fā)患者。相信隨著精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來以及對膽管癌病理的深入認(rèn)識，放化療獲益人群的篩選，合理化療藥物的選擇，最大程度地延長患者的生存期將成為可能。 小結(jié)：近年來，我們團(tuán)隊(duì)嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會膽道外科學(xué)組制訂的最新指南，高質(zhì)量、規(guī)范地開展了大量的包括左/右半肝切除、左/右三肝切除、中肝切除、圍肝門切除在內(nèi)的肝門膽管癌根治術(shù)及肝膽胰聯(lián)合切除的擴(kuò)大根治術(shù)，切除率達(dá)到了70%，超過國際上文獻(xiàn)報(bào)道的50%的切除率?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥少，總體生存率達(dá)到了國際標(biāo)準(zhǔn)。而且，對于不可切除或交界性可切除的肝門膽管癌中晚期的患者，我們根據(jù)國際最新指南，采取多學(xué)科診療模式，通過術(shù)前新輔助治療、手術(shù)及術(shù)后輔助治療等綜合治療明顯改善了部分患者的預(yù)后。 IIIB型肝門膽管癌，行左半肝+全尾葉切除的肝門膽管癌

中年男性，因無痛性黃疸來院，查黃疸指標(biāo)明顯升高，而且進(jìn)展迅速，短短4天就升高了30%。做腹部CT提示肝門部膽管癌，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 對于肝門膽管癌，重度黃疸患者，處理方式非常棘手。即使能夠行根治手術(shù)，手術(shù)前也需要先退黃處理。方式有兩種：1、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)（PTCD），優(yōu)點(diǎn)是不會引起胰腺炎，缺點(diǎn)是肚子上有根管子，生活護(hù)理不便，也容易無意中拔除，很多人無法耐受。而且，膽汁外引流之后，大量丟失會造成電解質(zhì)紊亂等。2、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP），然后放置支架行膽管內(nèi)引流，缺點(diǎn)是有一定風(fēng)險(xiǎn)，特別是胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)。優(yōu)點(diǎn)是膽汁內(nèi)引流，排入腸道后不會引起膽汁的額外丟失，引起內(nèi)環(huán)境紊亂，而且肚子上沒有管子，生活等幾乎沒有影響。 所以，兩種方式達(dá)到的目的是相同的，一般來說都采用內(nèi)引流的方式。減少對患者的影響，提高患者的生存質(zhì)量。

今天用了五個(gè)小時(shí)完成了一例肝門膽管癌患者的手術(shù)，完全切除了左半肝及全尾狀葉，規(guī)范清掃了相關(guān)淋巴結(jié)脂肪組織，并行右前右后膽管整形膽腸吻合術(shù)。手術(shù)做的很辛苦，患者之前因?yàn)橐咔榈脑蛟谀翅t(yī)院腫瘤科放了雙支架并穿刺了兩側(cè)膽管引流，然后行化療，結(jié)果患者發(fā)生膽道感染及化療骨髓抑郁，血小板一度降至正常的百分之五，消化道鼻腔出血，差點(diǎn)丟了性命。后來轉(zhuǎn)到我這經(jīng)過抗感染，營養(yǎng)支持，升血小板，輸紅細(xì)胞等處理，總算控制住了，我叫患者回去又調(diào)整一個(gè)月，回來復(fù)查CT，又接合原來的cT判斷應(yīng)該可以手術(shù)根治，只是這手術(shù)做的辛苦，兩個(gè)支架撐的膽管快裂了，里面還有兩個(gè)減壓管，肝門的血管等結(jié)構(gòu)一團(tuán)糟，費(fèi)勁仔細(xì)分離。在這給大家提醒普及一下，目前大部分腫瘤科是內(nèi)科，不做手術(shù)，主要以化療等治為主，像膽管癌這類患者因?yàn)辄S疸就診一定先找肝膽外科，不要去消化科，腫瘤科，如有機(jī)首選手術(shù)，其他的治療是輔助，這樣您可能會少走彎路。

肝門膽管癌目前發(fā)病率逐年升高，其手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥相對較多，目前許多醫(yī)生對其認(rèn)識仍然不足，部分患者因此而進(jìn)行了相對不恰當(dāng)?shù)闹委煟踔羻适中g(shù)治療時(shí)機(jī)。下面我就談?wù)勎覀€(gè)人治療數(shù)百例后針對其各方面的一些心得體會，希望廣大患者能夠有個(gè)正確的認(rèn)識，不用恐懼，也不用焦慮，能夠坦然面對和正確選擇。術(shù)前的全身評估，這個(gè)是關(guān)鍵，也是基礎(chǔ)，很多醫(yī)生不重視患者的基本狀況，仍然局限在影像資料能夠切除還是不能切除上，患者術(shù)前的心肺功能要好好評估，往往大家都有這么一個(gè)誤區(qū)，重心輕肺，患者如果有長期吸煙，肺病史，要好好調(diào)理，為后面的手術(shù)治療打下基礎(chǔ)，建議家屬也不要急于催促手術(shù)，這時(shí)短暫的等待絕對是值得的，也是重要的。術(shù)前的影像資料評估，很多黃疸的患者往往第一就診于內(nèi)科醫(yī)生，可能做個(gè)超聲或者做個(gè)平掃ct。其實(shí)肝門膽管的術(shù)前影像資料評估是重中之重，我碰到過不少患者帶著模糊的當(dāng)?shù)刈龅挠跋褓Y料，身上穿著引流管膽汁的管子。我鄭重提醒一句，在沒有獲得清晰的影像資料之前，盡量不要穿刺減黃，因?yàn)榇┐毯蟮木植垦装Y反應(yīng)會嚴(yán)重ct或者核磁共振的圖像，也會影響臨床醫(yī)生對于病變侵犯程度的判斷。術(shù)前要不要取到病理證據(jù)，目前國內(nèi)尚難做到，日本的名古屋大學(xué)是全球著名的該病治療中心，其術(shù)前常規(guī)行內(nèi)窺鏡活檢，而且可以確定腫瘤侵犯膽管的遠(yuǎn)端范圍。這方面我們尚有差距，畢竟大部分醫(yī)院的內(nèi)鏡由內(nèi)科醫(yī)生來完成。術(shù)前減黃的問題，毫無爭議，肝門膽管癌往往合并大范圍肝切除，術(shù)前減黃很有必要，我們國家要求總膽紅素降至85ummol以下，日本則是越低越好，甚至正常。因此術(shù)前患者往往穿刺多根引流管減黃。術(shù)前肝臟體積測定，關(guān)鍵問題，提別應(yīng)該重視，外科醫(yī)生根據(jù)病變范圍確定了切除范圍，可能行左半肝，尾狀葉切除，右半肝，尾狀葉切除，中肝葉尾狀葉切除術(shù)，甚至是左三肝，右三肝合并尾狀葉切除，這些大范圍肝切除都面臨一個(gè)問題，殘余肝臟體積能否完成人體必需的肝臟功能的問題，因此術(shù)前應(yīng)當(dāng)詳細(xì)評估，目前要求殘肝體積占功能肝臟體積至少30%以上，如果患者術(shù)前合并肝臟硬化或者損害，則至少40%以上甚至更高。術(shù)前肝細(xì)胞功能評估。必要，也重要，因?yàn)楦闻K不但要求其體積夠大，而且每個(gè)細(xì)胞功能應(yīng)該正常。該評估國內(nèi)主要是進(jìn)性吲哚青綠滯留率實(shí)驗(yàn)（ICG），日本可能還要進(jìn)性唾液酸糖蛋白受體數(shù)量測定。如果ICG在10%以下，說明肝臟功能基本正常?？梢赃M(jìn)性相對更大范圍的肝臟切除術(shù)。如果術(shù)前肝臟殘肝體積不夠怎么辦？門靜脈栓塞，國內(nèi)這一方面有欠缺，日本做的最好，保護(hù)預(yù)留側(cè)肝臟，栓塞其他肝門靜脈，一般3周可以獲得較好的殘肝代償。規(guī)范的手術(shù)操作，這一方面要求規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，和良好的膽管腸吻合術(shù)，基層醫(yī)院相對欠缺，應(yīng)該找大的中心主要治療該病的專家進(jìn)性手術(shù)操作，規(guī)范和不規(guī)范的區(qū)別主要在于遠(yuǎn)期的生存方面和術(shù)后并發(fā)癥方面存在明顯不同。術(shù)后治療方面，目前術(shù)后治療仍然以放化療為主，尚沒有特異的靶向藥物，有條件的家庭可以進(jìn)行基因檢測，評估腫瘤對于化療放療，靶向治療的敏感性等。