感染

日常生活中，當(dāng)自己或家人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等疑似感染癥狀時，人們常常會到醫(yī)院找醫(yī)生看病或者到藥店自行買藥。人們會要求醫(yī)生或藥店的服務(wù)人員開點高級的抗菌藥物以盡快控制感染。那么，是不是抗菌藥越高級（越貴），抗感染的效果越好呢？有時會遇到明明是細(xì)菌感染但使用了抗菌藥物治療無效或效果很差的現(xiàn)象，這是為啥呢？要回答這些疑問，需要大家了解細(xì)菌的耐藥知識。細(xì)菌的耐藥性一般分為兩類：天然耐藥和獲得性耐藥。了解細(xì)菌的天然耐藥譜對合理選擇經(jīng)驗治療（沒有獲得藥敏報告之前的治療）的藥物具有重要價值。今天就來扒一扒臨床上常見細(xì)菌的天然耐藥。一、什么是天然耐藥？天然耐藥有何特點？天然耐藥定義：是指內(nèi)在的或先天的（非獲得）對抗菌藥物耐藥性，反映一個種所有或幾乎所有代表的野生型菌株（沒有攜帶耐藥基因的菌株）譜型。天然耐藥的特點：天然耐藥發(fā)生在同一種細(xì)菌的所有菌株中，而且是穩(wěn)定的、可預(yù)測的，例如肺炎克雷伯菌對氨芐西林天然耐藥。因此，對細(xì)菌天然耐藥的藥物常規(guī)不需要進(jìn)行藥敏試驗。如果進(jìn)行試驗，有天然耐藥的抗菌藥物結(jié)果應(yīng)報告耐藥。二、常見細(xì)菌的天然耐藥抗菌藥物1.常見革蘭陽性菌的天然耐藥2.常見革蘭陰性菌的天然耐藥

降鈣素原（PCT）是目前臨床工作中經(jīng)常監(jiān)測的指標(biāo)，有較好的參考價值。從輕到重，為了便于記憶，大致可以分五個等級水平（單位:ng/ml或者ug/L）。第一級水平，小于0.05的水平：提示基本上沒有細(xì)菌感染的健康人；第二級水平，大于等于0.05小于0.5的水平：提示輕度局部感染或者細(xì)菌感染早期或者病毒感染；第三級水平，大于等于0.5小于2的水平：提示可能為全身細(xì)菌感染（較輕的膿毒癥）；?第四級水平，大于等于2小于10的水平：提示為較重的全身細(xì)菌感染（較重的膿毒癥）；?第五級水平，大于等于10的水平：提示為嚴(yán)重的全身細(xì)菌感染（嚴(yán)重的膿毒癥）或者是膿毒性休克；

哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦作為臨床治療產(chǎn)ESBLs（β‐內(nèi)酰胺酶）細(xì)菌感染的重要選擇，在臨床上廣泛應(yīng)用。那么，二者有何區(qū)別？臨床如何選擇？⒈抗菌譜及耐藥性：頭孢哌酮是第三代頭孢菌素，對腸球菌天然耐藥；哌拉西林是一種廣譜半合成青霉素，對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；舒巴坦和他唑巴坦均為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，可抑制部分β‐內(nèi)酰胺酶，避免β‐內(nèi)酰胺類抗生素被水解而失活。因此，頭孢哌酮和哌拉西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合，可明顯提高其抗菌活性、擴(kuò)大抗菌譜，具體如下表1：⑴抗菌譜：注：G+為革蘭陽性菌、G-為革蘭陰性菌；+++：很強(qiáng)作用，++：較強(qiáng)作用，+：有作用，-：無作用。⑵耐藥性：哌拉西林他唑巴坦與頭孢哌酮舒巴坦對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌以及腸桿菌屬敏感性較好，對不動桿菌屬耐藥程度高，耐藥率均超過50%；具體如下表2：⒉治療肺炎的選擇：⑴社區(qū)獲得性肺炎：主要病原菌為肺炎鏈球菌、非典型病原體、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等，一般不選擇二者；對有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，二者均可選擇，單藥或聯(lián)合其他抗菌藥物治療。⑵醫(yī)院獲得性肺炎：常見病原菌包括鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等，對非危重患者或有耐藥因素患者，二者均可單藥治療；危重者建議聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類抗菌藥物治療。⒊醫(yī)保分類及DDD值：根據(jù)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年），取消了對哌拉西林舒巴坦和頭孢哌酮舒巴坦的限定支付條件，具體如下表：注：β-內(nèi)酰胺類藥物與酶抑制劑的組合制劑，在計算其DDD數(shù)時，只考慮主要藥物含量，不統(tǒng)計酶抑制劑的量。

嗜麥芽窄食單胞菌的特點：嗜麥芽窄食單胞菌是一種需氧的非發(fā)酵型革蘭氏陰性桿菌，是醫(yī)院獲得性感染的重要病原菌之一；嗜麥芽窄食單胞菌對碳青霉烯類抗菌素天然耐藥（固有耐藥）；嗜麥芽窄食單胞菌是多重耐藥菌，對青霉素、頭孢菌素（頭孢他定除外）、氨基糖甙類基本耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素耐藥率最低；嗜麥芽窄食單胞菌可能敏感的抗菌素如下：頭孢他定、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、氯霉素、替卡西林/克拉維酸、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑等。

感染性標(biāo)志物包括白細(xì)胞計數(shù)及分類（WBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白介素-6（IL-6）、血清淀粉樣蛋白（SAA）、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、前蛋白酶（P-SEP）等。這些標(biāo)志物的出現(xiàn)大大提高了感染性疾病的診斷與治療。那么，如何更好地運用它們呢？熟知每一個項目的來源、去路、生理作用與病理意義便顯得尤為重要，也是將項目得到最佳應(yīng)用的關(guān)鍵。本文將介紹CRP的相關(guān)知識，內(nèi)容僅供參考。1.?C反應(yīng)蛋白（CRP）概述1.1C反應(yīng)蛋白的特性：C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到感染或組織損傷時血漿中急劇上升的蛋白質(zhì)，主要由肝細(xì)胞中白細(xì)胞介素6（IL-6）誘導(dǎo)生成，在健康人血清中CRP濃度很低，一般<5mg/L，在炎癥開始后，體內(nèi)CRP合成在4-6小時內(nèi)迅速增加，24-48小時達(dá)高峰，經(jīng)合理治療后，3-7天迅速降至正常，且此變化不受放療、化療、皮質(zhì)激素治療的影響。1.2C反應(yīng)蛋白的作用：C反應(yīng)蛋白可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用。C反應(yīng)蛋白為非特異性炎癥標(biāo)志物，具體情況還需要結(jié)合個體的病史、癥狀、其他檢查結(jié)果等來綜合判斷。1.3C反應(yīng)蛋白的臨床應(yīng)用：①應(yīng)用于急慢性炎癥性疾病，評估疾病活動性：如感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、血管炎、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤等患者體內(nèi)，CRP水平往往表現(xiàn)為非特異性升高，且其升高水平與炎癥發(fā)展程度呈正相關(guān)。CRP為10-50mg/L表示輕度炎癥。CRP升至100mg/L表示較嚴(yán)重的疾病，它的嚴(yán)重程度在必要時需靜脈注射。CRP>100mg/L表示嚴(yán)重的疾病過程，并且常表示細(xì)菌感染的存在。②鑒別細(xì)菌性感染和病毒性感染：細(xì)菌性感染時，CRP水平明顯升高，革蘭陰性菌感染，可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達(dá)500mg/L。革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型時CRP在100mg/L左右。CRP＜10mg/L基本可排除細(xì)菌感染。病毒性感染時，CRP不升高或輕度升高。③應(yīng)用于用藥療程的參考：若感染者血清CRP數(shù)值較用藥前明顯下降，表明當(dāng)前抗感染治療有效，且CRP數(shù)值可為評估抗感染療程提供參考。可根據(jù)CRP水平變化來決定抗炎藥物的劑量，在CRP下降至正常時，中斷抗菌素治療。④心血管疾病危險因子：CRP有促進(jìn)動脈粥樣硬化、血液凝滯、斑塊形成的作用，且心血管疾病的病理過程包括白細(xì)胞侵入和血管內(nèi)壁炎癥。超敏CRP（hs-CRP）可作為危險因子用于評估冠心病和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險。hs-CRP升高者發(fā)生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍，發(fā)生心肌梗死的概率是正常者的3倍。在心血管中疼痛開始數(shù)小時內(nèi)，CRP開始升高，3-4天達(dá)高峰，在CK-MB回到正常后7-10天也降至正常。⑤在組織損傷和手術(shù)創(chuàng)傷中：病毒、細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷，在組織損傷的急性期，CRP作為一種非特異性標(biāo)志物顯著升高，術(shù)后病人CRP若在5-7天仍持續(xù)高水平者，提示可能術(shù)后并發(fā)感染或血栓栓塞。⑥在自身免疫性疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）中的應(yīng)用：RA的發(fā)病與巨噬、肥大細(xì)胞活化后誘導(dǎo)IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）以及CRP產(chǎn)生、釋放有關(guān)。RA患者CRP數(shù)值變化趨勢對評估其藥物治療反應(yīng)、病情進(jìn)展等具有意義。⑦在惡性腫瘤中的應(yīng)用：惡性腫瘤活動期患者CRP會升高。因此，惡性腫瘤患者常規(guī)隨訪CRP可輔助評估其病情進(jìn)展與否。⑧評估胰腺炎的嚴(yán)重程度：當(dāng)CRP<110mg/L時發(fā)生壞死性胰腺炎的概率較低。當(dāng)CRP>250mg/L時，則可提示為廣泛壞死性胰腺炎。⑨監(jiān)測器官移植排異反應(yīng)：器官移植后3天內(nèi)，CRP水平升高，隨后開始下降，若其濃度不降低，則提示存在早期排異反應(yīng)。⑩其他：CRP還能反映人群的健康狀況，超重、肥胖人群、吸煙者CRP水平較普通人群高。2.?超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）概述：2.1超敏C反應(yīng)蛋白特性：超敏C反應(yīng)蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein，hs-CRP）檢測是指實驗室采用了超敏感檢測技術(shù)，準(zhǔn)確地檢測極低濃度的C反應(yīng)蛋白，是區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標(biāo)。所謂超敏主要是在10mg/L以下低濃度時的檢測方法敏感性高。2.2超敏C反應(yīng)蛋白的應(yīng)用：①用于心血管疾病危險性評估：hs-CRP<1.0mg/L為低危險度；hs-CRP在1.0-3.0mg/L之間為中危險度；hs-CRP>3.0mg/L為高危險度；hs-CRP>10.0mg/L，考慮可能存在其他感染，應(yīng)在其他感染控制后重新采集標(biāo)本檢測。②hs-CRP在糖尿病中的應(yīng)用：hs-CRP水平越高2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險就越高，hs-CRP≥3mg/L的人群患糖尿病的可能性是hs-CRP<1mg/L人群的3倍左右，hs-CRP水平降低有利于糖尿病患者腎臟功能的預(yù)后。③hs-CRP在新生兒中的應(yīng)用：由于新生兒免疫系統(tǒng)、肝臟發(fā)育不完善，在受到感染或嚴(yán)重感染后，有時病情發(fā)展很快，而產(chǎn)生的CRP水平很低。而此時hs-CRP就能測出這種微小變化，在新生兒細(xì)菌感染性疾病診斷中有意義。④還可用于診斷早期骨關(guān)節(jié)?。赫⒖挤秶?5mg/L3.?超敏C反應(yīng)蛋白、普通C反應(yīng)蛋白和全量程C反應(yīng)蛋白的解析3.1三者特性：普通CRP、超敏CRP及全量程CRP?在化學(xué)本質(zhì)上為同一種蛋白即C反應(yīng)蛋白，但在檢測方法、檢測范圍以及臨床意義等方面并不相同。3.2超敏C反應(yīng)蛋白：hs-CRP是非特異性炎癥指標(biāo)，用于評估心血管疾病風(fēng)險時，應(yīng)在患者處于代謝穩(wěn)定且無炎癥、感染或創(chuàng)傷情況下進(jìn)行測定。hs-CRP表達(dá)受年齡、肥胖和吸煙等因素影響需注意甄別。0.1-10mg/L范圍內(nèi)CRP微量快速增高與心血管疾病具有較好的相關(guān)性。3.3普通C反應(yīng)蛋白：普通CRP常為感染或炎癥相關(guān)的標(biāo)志物，其數(shù)值對臨床評估感染病原體、患者病情嚴(yán)重程度，鑒別感染或非感染疾病等具有重要價值。3.4全量程C反應(yīng)蛋白：全量程CRP/全程CRP（WCRP）檢測是繼hs-CRP之后對CRP檢測的進(jìn)一步優(yōu)化，同時包含了常規(guī)CRP和hs-CRP的檢測范圍，一次檢測可得到CRP和hsCRP兩個檢測結(jié)果，增加了CRP的臨床應(yīng)用價值。3.5檢測方法及原理：①CRP膠乳增強(qiáng)的免疫比濁法基本原理是將一定量的CRP抗體標(biāo)記到一定粒徑大小的膠乳顆粒上制備成膠乳溶液，與待測標(biāo)本混合后，標(biāo)本中的CRP會和膠乳顆粒上的CRP抗體發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，膠乳顆粒凝集而形成一定的濁度，檢測濁度的變化從而用以判CRP濃度的方法。②常規(guī)CRP檢測是利用小乳膠顆粒+低反應(yīng)性抗體，hs-CRP檢測是采用大乳膠顆粒+高反應(yīng)性抗體。而WCRP則是同時運用兩種不同規(guī)格的乳膠顆粒和不同反應(yīng)性的抗體對待測標(biāo)本中的CRP進(jìn)行檢測，既能檢測高濃度的CRP（常規(guī)CRP），也能檢測低濃度的CRP（hs-CRP）。

感染性疾病指的是機(jī)體在遭遇細(xì)菌、真菌、病毒等病原微生物感染后，引起的一系列生理病理過程。感染可能會引起炎癥，當(dāng)醫(yī)生懷疑人體存在感染性炎癥時，一般會檢查感染性炎癥指標(biāo)。C-反應(yīng)蛋白（CRP）是臨床上應(yīng)用最廣泛的急性時相反應(yīng)蛋白，各個醫(yī)院均可檢測。其分布廣泛，存在于血液、胸腔積液、腹水、心包液、關(guān)節(jié)液中，不能通過胎盤。正常人血清CRP含量<5mg/L。CRP是急性時相反應(yīng)蛋白之一，是一個敏感的炎癥指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細(xì)胞合成的急性時相反應(yīng)蛋白。正常情況下人體內(nèi)含量極微量，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高。常于疾病初發(fā)的6-8h開始升高，24-48h達(dá)到高峰，升高幅度與感染或炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。正是由于存在這種相關(guān)性，臨床醫(yī)生在應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌感染時，通常會監(jiān)測CRP的動態(tài)變化，相對其他臨床癥狀而言，CRP能夠及時發(fā)出警報和治療效果的判定。臨床意義：1.細(xì)菌感染時，血清CRP可呈中等至較高程度升高，革蘭陰性感染可發(fā)生最高水平的CRP，有時高達(dá)500mg/L；革蘭陽性菌感染和寄生蟲感染，通常引起中等程度的反應(yīng)，典型的在100mg/L左右。?2.病毒感染時，CRP測定值多沒有明顯增高（除了一些嚴(yán)重侵襲導(dǎo)致組織損傷的病毒如腺病毒、皰疹病毒等），通常不超過50mg/L，極少超過100mg/L。3.抗感染治療過程中，動態(tài)監(jiān)測CRP水平的變化可輔助判斷療效。CRP下降至正常可作為停藥的指標(biāo)之一。英國胸科協(xié)會制定的指南推薦[1]，監(jiān)測CRP水平是評價社區(qū)獲得性肺炎（CAP）治療成敗的有用指標(biāo)。CRP≤100mg/L具有與CURB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)（PSI）評分類似的陰性預(yù)測效果，提示無需有創(chuàng)呼吸支持和（或）應(yīng)用血管活性藥物。因此，CRP水平低的CAP患者在門診治療是比較安全的。4.除了感染性疾病外，CRP在許多非感染性疾?。ㄈ缤鈧⑹中g(shù)、心肌梗死、惡性腫瘤，特別是自身免疫性疾?。r也可顯著升高。血常規(guī)中指標(biāo)和CRP綜合判定患者為細(xì)菌感染或病毒感染

C反應(yīng)蛋白(CRP)（正常值為0～10mg/L）特點：肝臟產(chǎn)生的一種非特異性急性時相反應(yīng)蛋白之一，是敏感的炎癥指標(biāo)。局限性：特異性不高。說明：某些病毒性感染如傳染性單核細(xì)胞增多癥、外科手術(shù)術(shù)后、自身免疫性疾病如風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等、心血管系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等，CRP也可明顯升高。CRP↑↑≈細(xì)菌性感染升高時期：感染后6～8h開始升高，24～48h達(dá)到高峰，半衰期約20h：當(dāng)CRP為10～99mg/L時多提示局灶性或淺表性感染；≥100mg/L時多提示膿毒癥或侵襲性感染。≥200mg/L，強(qiáng)烈建議上抗生素。?降鈣素原（PCT）（健康成年人外周血中的PCT含量很低＜0.05ng/mL）老年人、慢性疾病患者、以及不足10%的健康人血漿PCT質(zhì)量濃度高于0.05ng/mL，最高可達(dá)0.1ng/mL。升高時期：感染后2～3h即可升高，6～24h達(dá)到峰值，半衰期約24h。特點：對嚴(yán)重細(xì)菌感染的早期診斷、判斷病情嚴(yán)重程度、預(yù)后、評價抗感染療效、指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用等方面都具有較高的臨床價值，但是某些非感染性疾病也可以引起其升高。一般情況下PCT的濃度與抗菌藥物的臨床應(yīng)用1.??????<0.1ng/mL,強(qiáng)烈不建議使用抗生素；2.??????0.1～0.25ng/mL，不建議使用抗生素；3.??????0.25-0.5ng/mL之間表示局部炎癥或局部感染，建議使用抗生素；4.??????0.5-2ng/mL提示存在細(xì)菌感染或膿毒癥可能，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀，在排除其他原因引起PCT升高的情況下開始抗菌藥物治療，并可通過連續(xù)（2～3d）監(jiān)測PCT濃度變化，確定治療是否有效；如治療開始的前3d內(nèi)PCT值每日較前下降30%以上，則認(rèn)為治療有效，繼續(xù)原抗菌藥物治療；如治療最初幾日PCT不下降，則提示治療失敗，應(yīng)結(jié)合臨床調(diào)整治療方案，同時可根據(jù)PCT監(jiān)測結(jié)果及臨床確定是否停用抗菌藥物，如果PCT水平較病初下降90%以上時，建議停用抗菌藥物。5.??????>2ng/mL表示嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克；但是嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率<25mL/min)的患者，建議使用0.5～1.5ng/mL作為膿毒癥的診斷界值；6.??????>10ng/mL表示感染性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風(fēng)險。?但要注意，PCT的絕對值不是感染診斷的良好指標(biāo)，除非在PCT值非常高的時候。但是，PCT的動態(tài)變化（升高）能夠更加準(zhǔn)確的反應(yīng)感染的存在，因為其他因素（如創(chuàng)傷、手術(shù)等）是一次性的，PCT的升高通暢說明感染性因素的變化，PCT的動態(tài)升高更加準(zhǔn)確地提示感染的存在。?PCT檢測結(jié)果指導(dǎo)成人下呼吸道感染臨床合理用藥非重癥的成人下呼吸道感染，考慮啟動抗菌藥物治療的PCT臨界值是0.25ng/mL，在動態(tài)檢測下，PCT<0.25ng/mL或從峰值下降80%且病情穩(wěn)定的情況下，建議停用抗菌藥物。重癥成人下呼吸道感染，考慮啟動抗菌藥物治療的PCT臨界值是0.5ng/ml。復(fù)測或動態(tài)監(jiān)測，PCT<0.5ng/ml或從峰值下降80%，建議抗菌藥物停藥。?PCT對判定膿毒癥預(yù)后及決定抗感染療程的意義動態(tài)監(jiān)測PCT有助于判斷膿毒癥患者的預(yù)后，經(jīng)過有效的抗感染治療，膿毒癥患者24h后循環(huán)中PCT水平可降低50%。PCT降低的程度和存活率升高正相關(guān)，PCT水平持續(xù)增高或居高不下者提示預(yù)后不良。?文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整