高滲性非酮癥糖尿病昏迷

什么是糖尿病高滲性昏迷？糖尿病高滲性昏迷，是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，是由于機(jī)體的應(yīng)激情況導(dǎo)致體內(nèi)胰島素相對不足，導(dǎo)致嚴(yán)重高血糖，進(jìn)而引起高血漿滲性壓、嚴(yán)重脫水、無明顯酮癥、伴有進(jìn)行性意識障礙為主的臨床綜合征。糖尿病高滲性昏迷的臨床表現(xiàn)：（1）前驅(qū)期：起病緩慢且隱匿，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段時(shí)間稱為前驅(qū)期，時(shí)間從數(shù)天到數(shù)周不等，往往表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重，呈口渴、多飲、多尿、乏力，食欲減退，惡心、嘔吐、腹痛及反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等，但很多老年患者中也可沒有煩渴、多尿的表現(xiàn)。（2）典型期：前驅(qū)期得不到及時(shí)治療，則病情繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重失水引起血漿高滲和血容量減少，患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。嚴(yán)重脫水：表現(xiàn)為體重明顯下降、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、唇舌干裂、脈搏細(xì)速、血壓低甚至于四肢厥冷、發(fā)紺呈休克狀態(tài)。由于嚴(yán)重脫水而尿少、尿閉。神經(jīng)系統(tǒng)方面：表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺，失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀，但并非所有病人均發(fā)生昏迷。哪些情況容易發(fā)生糖尿病高滲性昏迷？該病多見于老年人，平均發(fā)病年齡在60歲以上，夏季多發(fā)，約半數(shù)以上的患者發(fā)病前沒有糖尿病史，或僅有輕癥糖尿病史。常見的誘發(fā)因素有：（1）應(yīng)激狀態(tài)：急性感染、急性胃腸炎（嘔吐、腹瀉）、外傷、大面積燒傷、手術(shù)、急性心腦卒中、消化道出血等應(yīng)激因素，促使升糖激素分泌增加。（2）進(jìn)水不足：多見于老年人，尤其在夏季人體出汗較多，但由于老年人口渴中樞不敏感，進(jìn)水量不足，因而容易導(dǎo)致血液濃縮及血漿滲透壓升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在進(jìn)水不足。（3）失水過多：如高熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉或不適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、脫水劑等。（4）攝糖過多：老年糖尿病癥狀多不典型，病人由于不知道自己患有糖尿病而誤輸入大量葡萄糖或飲用大量甜飲料，致使血糖顯著升高。（5）藥物因素：如糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑及部分利尿劑等可引起血糖升高。老年人應(yīng)如何預(yù)防糖尿病高滲性昏迷？糖尿病高滲性昏迷在老年人中多見，預(yù)后兇險(xiǎn)，死亡率高，嚴(yán)重威脅老年人的生命健康。本病雖然兇險(xiǎn)，但卻是完全可以預(yù)防的，老年人平時(shí)要提高對本病警惕和認(rèn)識，無論有無糖尿病史都要注意避免可能誘發(fā)的因素。（1）早期發(fā)現(xiàn)和嚴(yán)格控制糖尿?。豪夏耆颂悄虿〉幕疾÷食噬仙厔荩译S著年齡的增長而增高，因此老年人應(yīng)定期進(jìn)行血糖監(jiān)測，尤其要監(jiān)測餐后兩小時(shí)血糖，以期及早發(fā)現(xiàn)糖尿病。一旦確診要積極地治療，確保血糖得到良好控制。（2）注重學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識：患者和家屬都要了解糖尿病高滲性昏迷常見癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)就診。（3）老年人一定不要限制飲水，每天保證足夠的水?dāng)z入，防止脫水和血液濃縮，但不要喝含糖飲料（發(fā)生低血糖時(shí)除外）。（4）防治各種感染、高熱、胃腸道失水（嘔吐、腹瀉）、大面積燒傷、消化道出血等疾病，以避免導(dǎo)致高血糖應(yīng)激因素和嚴(yán)重脫水，以防誘發(fā)本病。（5）老年人因某種疾病就醫(yī)接受輸液治療時(shí)應(yīng)先查血糖，看看是否有糖尿病。（6）老年人應(yīng)慎用可能導(dǎo)致血糖升高的藥物，如利尿劑（速尿、雙氫克尿噻）、糖皮質(zhì)激素、β-受體阻滯劑、胰高血糖素等。如果必須使用，要注意藥物對血糖的影響，加強(qiáng)血糖監(jiān)測。（7）適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持體力，避免疲勞；注意心理平衡，避免精神、情緒過分激動(dòng)。

糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲性綜合征（HHS），是可能危及生命的急性并發(fā)癥。 糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 1. 診斷標(biāo)準(zhǔn) 輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）。 中度：除酮癥外，輕至中度酸中毒。 重度： 重度酸中毒伴/不伴意識障礙（DKA 昏迷），血清碳酸氫根

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。其由于體內(nèi)胰島素缺乏或拮抗胰島素的激素增加，或胰島素在靶細(xì)胞內(nèi)不能發(fā)揮正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)代謝紊亂。主要分為四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類型和妊娠期糖尿病。 臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂癥候群：多飲、多尿、多食和體重減輕（“三多一少”），部分患者伴有皮膚瘙癢及食物模糊。 （二）并發(fā)癥和伴發(fā)病 （1）急性并發(fā)癥 1、糖尿病酮癥酸中毒（DKA） 糖尿病酮癥酸中毒是內(nèi)科常見急癥，一旦出現(xiàn)，應(yīng)積極治療。常由于感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩等誘發(fā)。 多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲及乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、常伴有頭痛、煩躁、嗜睡和呼吸深快，呼氣中伴有爛蘋果味，也有部分患者以腹痛為首要表現(xiàn)。 實(shí)驗(yàn)室檢查可顯示尿糖、尿酮體陽性，血糖多為16.7～33.3mmol/l，血酮體升高，并有酸中毒表現(xiàn)。血鉀可正?；蚱?，治療后出現(xiàn)血鉀下降。 出現(xiàn)DKA的患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，主要的治療有小劑量胰島素滴注和大量輸液消酮治療。 2、高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，常見于老年人。常由于感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑和B受體阻斷劑等誘發(fā)。 起病前多有多尿、多飲，伴有食欲減退，隨即出現(xiàn)嗜睡、幻覺、抽搐等神經(jīng)精神癥狀，最后陷入昏迷。無深大呼吸。 實(shí)驗(yàn)室檢查顯示尿糖強(qiáng)陽性，但無酮癥或較輕，血糖常升高至33.3mmol/l以上，同時(shí)伴有血鈉明顯升高。 本病病情危重，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。治療原則同糖尿病酮癥酸中毒。（2）慢性并發(fā)癥 糖尿病若不積極治療控制控制血糖，會(huì)導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥出現(xiàn)。主要有以下幾種：大血管病變：主要表現(xiàn)為大、中動(dòng)脈的粥樣硬化，引起冠心病、缺血性或出血性腦血管疾病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。 糖尿病腎病：常是糖尿病的常見并發(fā)癥之一，常見于病史較長，未積極控制血糖的患者。其發(fā)展主要分V期：Ⅰ期：腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過增加；Ⅱ期：腎損害無臨床表現(xiàn)，尿白蛋白正常，運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白增加；Ⅲ期：早期糖尿病腎病，腎小球?yàn)V過率開始下降，出現(xiàn)微量白蛋白尿；Ⅳ期：臨床糖尿病腎病，尿白蛋白排出量>３００ｍｇ／24h，尿蛋白總量>0.5g/24h；Ⅴ期：終末期腎衰，表現(xiàn)為尿毒癥、腎病綜合征、高血壓、視網(wǎng)膜病變及腎功能損害。治療主要為：①飲食調(diào)節(jié)，控制蛋白質(zhì)攝入量；②降糖治療（選用胰島素等）；③控制高血壓； ④腎病綜合征可給予利尿，防治并發(fā)癥，防治感染，禁用激素；⑤腎衰治療（可作腹膜透析、血液透析、腎移植）。 糖尿病視網(wǎng)膜病變：糖尿病超過10年，大部分患有均有視網(wǎng)膜的病變，是失明的主要原因之一。主要表現(xiàn)為視力下降。按眼底表現(xiàn)分為二型六期：單純型包括三期：Ⅰ期有微動(dòng)脈瘤或并有小出血點(diǎn)。Ⅱ期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑。Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離。治療主要為: ①積極控制糖尿病。②藥物保守治療。③激光治療。④玻璃體切割術(shù)。 神經(jīng)病變：是糖尿病早期最多見的神經(jīng)病變,臨床上表現(xiàn)為肢體感覺異常,四肢遠(yuǎn)端有本體覺、位置覺、振動(dòng)覺、溫度覺異常,常有共濟(jì)失調(diào)、踏棉絮感,四肢蟻?zhàn)吒?或手套、襪套樣感覺,隨后可伴有深部鈍痛與痙攣樣痛,即痛性神經(jīng)病變,疼痛呈持續(xù)性、自發(fā)性或疼痛過敏。治療主要以控制血糖、營養(yǎng)神經(jīng)及改善循環(huán)為主。 糖尿病足：糖尿病人常因足部感染引起足及下技壞疽，稱為“糖尿病足”。表現(xiàn)為足部麻木，感覺遲鈍、發(fā)冷、疼痛等。一旦發(fā)病，由于其治療復(fù)雜，困難大，會(huì)面臨截肢等后果。因此糖尿病足部病變是糖尿病最可怕的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是截肢、致殘的主要因素。主要表現(xiàn)就是足部潰瘍，常合并有細(xì)菌感染化膿現(xiàn)象，嚴(yán)重的可演變成足部壞疽。治療主要為控制血糖、換藥、負(fù)壓吸引、或截肢等綜合治療。 診斷： 1、具有典型癥狀，空腹血漿葡萄糖>7.0 mmol/l或OGTT2h血漿葡萄糖>11.1 mmol/l或任意時(shí)間血漿葡萄糖水平>11.1 mmol/l。 2、沒有典型癥狀，有空腹血漿葡萄糖>7.0 mmol/ll或任意時(shí)間血漿葡萄糖水平>11.1 mmol/l及OGTT 2h血糖>11.1mmol/l兩者以上者可以確診為糖尿病。 治療： 1、糖尿病健康教育 2、飲食治療 3、體育鍛煉 4、自我監(jiān)測血糖 5、口服藥物治療 6、胰島素治療