睪丸癌

前不久門診來了一位年輕的男性患者，說要冷凍保存精子，詳細(xì)詢問病史后才得知，該患者朋友患有睪丸精原細(xì)胞瘤，馬上就要進(jìn)行手術(shù)及放化療了，主治醫(yī)師告訴他提前把精子冷凍保存了，以備將來生育使用。???先給這位醫(yī)生點(diǎn)個(gè)大大的贊！因?yàn)槭中g(shù)及放化療會(huì)對(duì)男性生育力造成不可逆損害，該患者朋友只有提前把精子冷凍保存了，將來才有生育后代的機(jī)會(huì)。???查看完該患者攜帶的病歷資料后，迅速幫助患者聯(lián)系了精子庫，過了幾個(gè)小時(shí)后，該患者很快就把精子冷凍保存成功了，將來他可以通過解凍精子進(jìn)行輔助生殖助孕，圓自己做父親的夢(mèng)。一．什么是睪丸腫瘤？男性的睪丸腫瘤相對(duì)較少見，占男性所有惡性腫瘤的1%-2%，泌尿生殖系腫瘤的3%-9%，15～35歲男性中最常見的惡性腫瘤。睪丸腫瘤的類型多樣，大部分為生殖細(xì)胞腫瘤?（占90%～95%），其中精原細(xì)胞瘤最為常見，高發(fā)年齡為31～40歲，而非精原細(xì)胞瘤好發(fā)于21～30歲。目前，睪丸腫瘤已成為最易治愈的實(shí)體腫瘤之一，對(duì)于精原細(xì)胞瘤（包含各個(gè)期別），治愈率超過90%。對(duì)于早期的精原細(xì)胞瘤及非精原細(xì)胞瘤，治愈率接近100%。但治愈率的提高依賴于早期診斷，因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療極為重要。二．為何會(huì)得睪丸腫瘤？病因是？睪丸腫瘤的病因尚不十分清楚，但下列因素可能導(dǎo)致睪丸腫瘤1.先天性因素隱睪：隱睪是指睪丸未下降至陰囊，資料顯示，7%～10%睪丸腫瘤者既往有過隱睪病史。隱睪患者3歲前手術(shù)，可避免腫瘤發(fā)生，但10歲以后行手術(shù)者，對(duì)預(yù)防睪丸腫瘤發(fā)生無意義。遺傳：有統(tǒng)計(jì)顯示，睪丸腫瘤患者中，其近親中16%有腫瘤家族史。睪丸女性綜合癥：是指患者有睪丸但體型與外生殖器的表現(xiàn)型為女性，發(fā)生睪丸腫瘤的幾率比正常人大40倍。2.后天性因素?fù)p傷：某些化學(xué)物質(zhì)如氧化鋅、硫酸鎘等可能與睪丸腫瘤發(fā)生有關(guān)，但睪丸外傷非誘發(fā)因素。激素：內(nèi)分泌與睪丸腫瘤的成因可能有關(guān)，有些睪丸腫瘤其促性腺激素明顯升高。感染：多種病毒性疾病如天花、流行性腮腺炎以及某些細(xì)菌性感染如猩紅熱、腸傷寒等均可造成繼發(fā)睪丸萎縮、細(xì)胞變性，可能引起睪丸腫瘤。睪丸萎縮：非特異性的或與腮腺炎相關(guān)的睪丸萎縮被認(rèn)為是睪丸癌的潛在誘發(fā)因素。三．有什么癥狀？1.臨床癥狀§?①陰囊可觸及單發(fā)、無痛、質(zhì)硬的腫塊§?②陰囊墜脹和疼痛§?③合并有腰腹部疼痛§?④發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的伴隨癥狀：如咳嗽、呼吸困難等呼吸道癥狀，食欲缺乏、惡心等消化道癥狀，骨痛，雙下肢水腫等。2.影像學(xué)檢查超聲：首選檢查，具有操作簡單、無創(chuàng)、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，診斷敏感性可接近100%CT、MRI、PET—CT）：主要作為明確有無轉(zhuǎn)移的補(bǔ)充診斷。3.血清腫瘤標(biāo)志物???血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)于睪丸腫瘤的診斷、分期、預(yù)后判斷具有重要作用，特別是甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和乳酸脫氫酶（LDH）。四．睪丸腫瘤會(huì)影響生育么？因睪丸腫瘤通常發(fā)生在單側(cè)睪丸，在腫瘤還沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移的早期，治療時(shí)可以保留生育能力。但腫瘤的存在會(huì)影響睪丸局部微環(huán)境及性腺功能等，相關(guān)的手術(shù)、放療、化療等都可能引起男性性腺功能減退、生育能力減退，甚至不育等。同時(shí)，確診腫瘤心理因素也會(huì)影響到男性生育能力。?睪丸腫瘤一般對(duì)生育力是有損害的。有50%～60%睪丸腫瘤患者在治療前出現(xiàn)精子異常和間質(zhì)細(xì)胞功能障礙，表現(xiàn)為精子缺乏或精子活力減低。在接受治療后，患者生育能力約下降30%。因此，在抗腫瘤治療前，可進(jìn)行生育能力方面的評(píng)估和相關(guān)檢查，患者有生育意愿的情況下，進(jìn)行后續(xù)生育的相關(guān)準(zhǔn)備，如治療前精液的存儲(chǔ)。在治療期間，醫(yī)生在密切監(jiān)測腫瘤的同時(shí)，還會(huì)密切監(jiān)生育力精液分析、性激素等。另外，對(duì)于治療前未進(jìn)行精液儲(chǔ)存的患者，治療后的后代中暫時(shí)未出現(xiàn)罹患非遺傳性腫瘤危險(xiǎn)因素的升高，但其治療后仍有出現(xiàn)染色體異常的可能性，應(yīng)該在治療后12～18個(gè)月再考慮生育問題，以盡可能減少潛在的胎兒畸形等危險(xiǎn)性。五．男性切除蛋之后，身體會(huì)發(fā)生什么變化？如果手術(shù)切除了睪丸，身體會(huì)有什么變化？如果只切除了一側(cè)的睪丸，切除之后還剩下另一個(gè)健康的睪丸，盡管由“雙保險(xiǎn)”變成“單保險(xiǎn)”，但并不影響性功能。不過要是切除了兩側(cè)睪丸，那就影響大了。1、性能力大幅度喪失當(dāng)兩個(gè)蛋蛋都被切除，那么體內(nèi)雄性激素就會(huì)斷絕，此時(shí)只靠腎上腺皮質(zhì)分泌的少量的雄激素，是無法比擬睪丸酮的，性生活能力就會(huì)大大喪失。2、外表變化男人沒了蛋蛋會(huì)不會(huì)“娘”？要知道古代的宦官，都是在青春期就受了閹割，導(dǎo)致第二性發(fā)育受阻，所以未成年前沒有了蛋蛋，就不會(huì)長喉結(jié)、胡子，不會(huì)變聲。但如果是成年后蛋蛋不存在，還是有一定激素，外觀不會(huì)有太大變化，就是不會(huì)長胡子了。3、心理焦慮雄激素水平過低，會(huì)使患者產(chǎn)生抑郁、悲觀的情緒，覺得自己不再完整，從而引起心理問題。六．睪丸腫瘤的分期？臨床上對(duì)睪丸腫瘤的分期主要是通過腫瘤細(xì)胞是否轉(zhuǎn)移來判斷，也是決定治療方案的依據(jù)。早期（I期）：病變沒有區(qū)域淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；中期（II期）：在早期基礎(chǔ)上出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；晚期（III期）：在中期基礎(chǔ)上出現(xiàn)了區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，伴有甲胎蛋白（AFP）、β-人絨毛促性腺激素（β-HCG）、乳酸脫氫酶（LDH）的顯著升高。七．如何治療睪丸腫瘤？?不同類型和分期的睪丸腫瘤，治療方案有不同的適用原則。但不論病理類型如何，都以手術(shù)為先，即先經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除術(shù)，再根據(jù)情況輔以放射治療和化學(xué)藥物治療。精原細(xì)胞瘤：早期腫瘤患者在手術(shù)后配合放療，可達(dá)到治愈效果；晚期腫瘤患者應(yīng)接受以順鉑為基礎(chǔ)的化療方案，90%患者對(duì)此有效。非精原細(xì)胞瘤：術(shù)后根據(jù)具體情況可選擇密切監(jiān)測、腹膜后淋巴清掃術(shù)、化療等。非生殖細(xì)胞腫瘤：以手術(shù)為主，可選擇先行睪丸部分切除術(shù)，根據(jù)病理結(jié)果必要時(shí)二次行根治性睪丸切除+腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)?；蚴中g(shù)中行冰凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果決定術(shù)式。惡性腫瘤化療和放療作用尚不清楚。繼發(fā)性腫瘤：如睪丸淋巴腫瘤等需要術(shù)后明確病理后，采取相應(yīng)的化療和放療。???術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率約15%～20%，因此，術(shù)后嚴(yán)密、規(guī)律的隨訪非常重要，需要定期返院進(jìn)行體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物、CT及MRI等檢查。年輕患者放療后，需要睪酮終身替代治療。睪丸是男人身上最脆弱的器官，位于陰囊內(nèi)，陰囊是最好的天然空調(diào)，睪丸喜冷厭熱；除了陰囊保護(hù)之外，睪丸外部還有一層堅(jiān)韌組織包裹保護(hù)著。這個(gè)結(jié)構(gòu)就好比是雞蛋，陰囊是蛋殼，白膜是蛋清，睪丸就是蛋黃，白膜對(duì)睪丸引起很重要的保護(hù)作用。因此，輕微的損傷并不會(huì)影響睪丸的功能。但是，高溫、輻射、放射、化學(xué)污染環(huán)境、病毒感染面前睪丸十分脆弱，睪丸功能就容易受侵出現(xiàn)少精癥、弱精癥、畸形精子癥、死精子癥、甚至無精癥，性功能障礙。因此，建議男性珍惜自己的蛋蛋，越是珍貴的東西，就越是脆弱，越容易失去。

治療前家屬最早是22年暑假發(fā)現(xiàn)孩子右側(cè)陰囊“有問題”，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查彩超：右側(cè)睪丸旁混合性病變--附睪來源病變？（附睪腺瘤樣病變？良性可能），就回家繼續(xù)觀察，但是之后腫物一直有變大趨勢，遂轉(zhuǎn)診我院，就診時(shí)睪丸腫物由原先約“鴿蛋”大小變?yōu)椤半u蛋”大小。治療中手術(shù)后也證實(shí)是惡性腫瘤，不過好在手術(shù)完整切除腫瘤。治療后治療后1年隨訪到現(xiàn)在孩子沒看到腫瘤復(fù)發(fā)的跡象。

睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的診斷常常被耽誤，診斷的時(shí)候約2/3屬于晚期，是由于其它部位的腫瘤，最后才發(fā)現(xiàn)了睪丸的腫瘤。只有1/3屬于早期診斷。睪丸腫瘤患者往往年輕，不太愿意為睪丸的問題去就診，多數(shù)是拒絕就診、忽略疾病或者是看病不方便。而且這種腫瘤往往誤診為附睪炎或者是陰囊水腫。當(dāng)病人以轉(zhuǎn)移灶癥狀去就診的時(shí)候，給出診斷的醫(yī)生非常關(guān)鍵，往往會(huì)漏診對(duì)睪丸的檢查。經(jīng)常是有個(gè)案報(bào)道，患者因?yàn)檗D(zhuǎn)移灶行腹腔鏡手術(shù)切除、診斷實(shí)驗(yàn)和沒必要的手術(shù)切除之后才從病理切片中發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤。據(jù)國外一項(xiàng)對(duì)1970年到1987年的睪丸腫瘤的診斷發(fā)現(xiàn)，它的平均延誤時(shí)間為四個(gè)月，延誤診斷會(huì)導(dǎo)致腫瘤發(fā)現(xiàn)的時(shí)候偏晚期，生存期縮短，對(duì)化療的敏感性下降。對(duì)廣大民眾和醫(yī)生進(jìn)行科普宣傳，有助于改變對(duì)睪丸腫瘤的延遲診斷，當(dāng)遇到15到50歲男性有睪丸腫、后腹膜中線部位的腫塊或者是左鎖骨上窩部位的腫塊，要考慮到睪丸腫瘤的可能性，診斷就會(huì)明顯提前。

（1）睪丸性索間質(zhì)腫瘤的局部復(fù)發(fā)率低于1%，因此睪丸部分切除術(shù)適合于該腫瘤類型。但患者應(yīng)該予以告知局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需規(guī)律復(fù)查睪丸超聲，當(dāng)存在病理高危因素時(shí)，需行睪丸高位切除術(shù)。（2）目前WHO定義了以下因素為惡性性索間質(zhì)腫瘤的高危因素，腫瘤體積大約5cm，存在出血，壞死，淋巴血管網(wǎng)侵犯，以及細(xì)胞異型性。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤累及精索，高的有絲分裂指數(shù)也提示腫瘤為惡性。對(duì)于具有上述高危因素的患者，應(yīng)規(guī)律行胸腹盆腔影像學(xué)檢查。（3）目前尚無臨床數(shù)據(jù)支持術(shù)后行RPLND能夠減少復(fù)發(fā)可能，延長患者生存時(shí)間。轉(zhuǎn)移性患者預(yù)后更差，尚無標(biāo)準(zhǔn)放化療方案，部分患者可考慮行免疫或者靶向治療。對(duì)于寡轉(zhuǎn)移患者，可以行寡轉(zhuǎn)移灶切除，因?yàn)椴糠只颊咴谑中g(shù)后得以治愈。

（1）精母細(xì)胞腫瘤極為罕見，約占生殖細(xì)胞腫瘤1-2%，好發(fā)于中老年，表現(xiàn)為睪丸無痛性增大，進(jìn)展較慢；一般發(fā)生于單側(cè)，直徑3-5cm，腫瘤標(biāo)記物不高；轉(zhuǎn)移極為少見，通常同肉瘤樣變相關(guān)，轉(zhuǎn)移患者進(jìn)展迅速，生存期極短。（2）精母細(xì)胞瘤同原位生殖細(xì)胞腫瘤無關(guān)，因?yàn)樾g(shù)中冰凍難以區(qū)分精母細(xì)胞瘤及精原細(xì)胞瘤，睪丸根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療。（3）所有患者應(yīng)行全身CT，以判定分期，根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，幾乎所有轉(zhuǎn)移患者均在術(shù)后一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)，因此隨訪CT可在術(shù)后一年內(nèi)。（4）同精原細(xì)胞瘤不一樣，精母細(xì)胞瘤對(duì)于化療治療抵抗，因此轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差。術(shù)后輔助放化療的價(jià)值尚需進(jìn)一步明確，暫不推薦。（5）推薦手術(shù)后行化療，但僅僅化療并不能夠取得完全緩解。（6）精母細(xì)胞腫瘤是生物學(xué)行為獨(dú)立的一種腫瘤類型，不應(yīng)該作為生殖細(xì)胞腫瘤進(jìn)行管理，需要包括影像學(xué)檢查在內(nèi)的綜合評(píng)估。

睪丸腫瘤在兒童中并不常見，發(fā)病率約為0.5-2.0/100000例。研究表明，兒童和成人睪丸腫瘤之間存在根本的組織學(xué)差異。值得注意的是，青春期前男孩的大多數(shù)睪丸腫瘤是良性的。手術(shù)是治療睪丸腫瘤的重要手段。畸胎瘤是兒童最常見的睪丸腫瘤。對(duì)于患有睪丸畸胎瘤的兒童，如果可以保存睪丸，應(yīng)充分考慮保留睪丸的手術(shù)，以避免切除睪丸。它不僅有利于兒童的心理和身體發(fā)育，而且可以維持生育和內(nèi)分泌功能。AFP水平和超聲波是手術(shù)前睪丸腫瘤的重要診斷工具。在我們的臨床實(shí)踐中，正常AFP水平和超聲顯示畸胎瘤可作為術(shù)前評(píng)估良性睪丸腫瘤的參考。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，特別是顯微技術(shù)的發(fā)展，患有睪丸畸胎瘤的兒童可能會(huì)保留更多的睪丸。陰囊入路是目前治療兒童睪丸腫瘤的主要方法。在臨床實(shí)踐中，陰囊入路不僅可以令人滿意地實(shí)現(xiàn)保留睪丸的切除術(shù)或睪丸切除術(shù)，而且可以減少手術(shù)創(chuàng)傷。目前，本團(tuán)隊(duì)成功診治了200余例睪丸腫瘤，術(shù)后療效滿意。

在我國老百姓生活中，癌癥已經(jīng)越來越常見。2022年我國國家癌癥中心發(fā)布了最新一期全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2016年，我國新增加的癌癥患者超過四百萬（406.4萬例），有超過兩百萬（241.35萬）已確診的癌癥病人不幸去世。這意味著，平均每天有超過一萬人確診為癌癥。隨著我國人民的飲食習(xí)慣和生活方式的變化，泌尿系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)上升的態(tài)勢，男性發(fā)病率高于女性，已經(jīng)成為一個(gè)必須重視的嚴(yán)峻問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2016年當(dāng)年新診斷的膀胱癌8.2萬、前列腺癌7.8萬、腎癌7.6萬、睪丸癌3千。初步估計(jì)，2020年我國膀胱癌患者總?cè)藬?shù)超56萬，前列腺癌超65萬（其中新診斷超11萬，死亡超5萬），腎癌71萬。按此估算，到2030年新診斷為前列腺癌的人數(shù)將達(dá)到23.7萬。?泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤主要治療方法是手術(shù)、放療、化療及免疫靶向治療。其中，放療作為一種經(jīng)典、有效、相對(duì)安全的治療手段，在泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的治療中具有舉足輕重的地位。放療主要通過放射線精確地照射腫瘤，就像精確地“定點(diǎn)清除”某一區(qū)域，可以消滅大塊的腫瘤，也可以減滅腫瘤周圍殘留的微小腫瘤細(xì)胞，還可能調(diào)節(jié)人體的免疫系統(tǒng)來協(xié)同殺傷腫瘤組織。因此，無論是用于直接殺傷腫瘤，還是手術(shù)以后的輔助治療，或者是姑息治療中減輕癥狀，放療都有不可或缺的作用。它幫助控制腫瘤局部擴(kuò)散、減少腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位，從而提高患者的生存機(jī)會(huì)、延長患者的生存時(shí)間，并改善患者的生存質(zhì)量。膀胱癌的放療主要是通過放化聯(lián)合治療保留膀胱，維持患者的生活質(zhì)量。一般用在患者的癌細(xì)胞侵入肌層，甚至侵入膀胱周圍組織的T2-T4型膀胱癌（即浸潤肌層及以外的膀胱癌），患者希望保留膀胱或者由于一些原因不能接受全膀胱切除時(shí)，醫(yī)生在盡可能地經(jīng)過尿道將膀胱腫瘤用電刀切除后（即TURBT），選擇用同時(shí)進(jìn)行的放療和化療殺滅腫瘤，從而保留膀胱。需要注意的是，想要進(jìn)行保膀胱治療，患者的病情最好能滿足一些條件，比如只有一個(gè)病灶、腫瘤小于5cm、沒有腎積水、膀胱功能良好，以及肉眼觀察下腫瘤完全經(jīng)TURBT切除。保膀胱放療包括局部放療和全膀胱放療。第一療程局部放療，即在腫瘤所在的部位給一個(gè)高劑量的照射。由于膀胱每天充盈量不一樣，治療時(shí)一般需要插入導(dǎo)尿管，在膀胱內(nèi)注入一定量液體，然后接受放療，這樣病人的膀胱能在放療期間保持一定形狀，使放療更準(zhǔn)確。第二療程需要排空膀胱，然后放療整個(gè)膀胱。如果是無法耐受手術(shù)或化療的患者，可以接受單純放療。在患者接受了保膀胱放化療，獲得了完全緩解后，雖然大部分患者療效顯著，但其中仍有20%的患者會(huì)出現(xiàn)淺表的復(fù)發(fā)，10-20%出現(xiàn)浸潤性的復(fù)發(fā)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)復(fù)發(fā)的程度進(jìn)一步采取相對(duì)應(yīng)的治療措施。從2000年到2013年之間，我國老百姓得前列腺癌的平均增長率達(dá)到了7.3%，是男性患者中增速最快的惡性腫瘤。城市中前列腺癌的發(fā)病率比農(nóng)村要高，尤其在香港、臺(tái)灣，以及北京（19.3/10萬）、上海（32.23/10萬）和廣州（17.57/10萬），所以上海是前列腺癌的高發(fā)地區(qū)。我國前列腺癌患者到5年的時(shí)候生存的患者確切比例（即5年生存率）不到70%（69.2%），而美國前列腺癌患者的5年生存率已經(jīng)達(dá)到97.4%。同時(shí)，我國前列腺癌一大特點(diǎn)是，初診時(shí)分期晚、Gleason評(píng)分高（評(píng)價(jià)前列腺癌嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重）。新發(fā)病例中，只有32%處于早期（即臨床局限型），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的占68%，晚期患者比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美國家。所有患者的Gleason評(píng)分亦較高，6分以下者僅占18%，8分及以上者占49%，8分以上這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大于52%。研究表明，前列腺癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，患者的中位生存時(shí)間只有3年左右，大部分患者無法接受以根除腫瘤為目的的治療。因此，前列腺癌的“早篩、早診、早治”極為關(guān)鍵。作為可靠的早期篩查指標(biāo)，前列腺癌患者的前列腺特異性抗原（即PSA，前列腺癌一個(gè)重要的血液檢測指標(biāo)）顯著升高，有助于發(fā)現(xiàn)早期的癌變。隨著患者年齡的增長，PSA出現(xiàn)異常的概率和前列腺穿刺出現(xiàn)陽性的比例也在不斷增加。利用B超或磁共振引導(dǎo)以及最先進(jìn)的前列腺特異性膜抗原（PSMA）-PET引導(dǎo)的穿刺，進(jìn)一步提高了檢出臨床陽性前列腺癌的早期診斷率。前列腺癌的主要指標(biāo)包括臨床檢查、影像診斷以及前列腺切除和淋巴結(jié)清掃的病理結(jié)果等綜合指標(biāo)，用來評(píng)估腫瘤情況（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）的分期。其中，PSA、臨床分期以及病理Gleason分級(jí)組成的綜合指標(biāo)，可以將患者的病情進(jìn)行危險(xiǎn)分層，結(jié)合患者的預(yù)期壽命和對(duì)生活質(zhì)量的需求，醫(yī)生可以為患者選擇最合適的治療方案。比如，早期的患者可以選擇主動(dòng)監(jiān)測（即積極監(jiān)測病情發(fā)展，定期復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)并做穿刺）、放療或手術(shù)，中晚期患者則可以選擇放療、內(nèi)分泌治療、化療、核素治療和免疫治療等方法進(jìn)行輔助治療或控制病情。放療在前列腺癌的治療中不可或缺，主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：1）在以根治為目的的治療中，放療在療效上等同于手術(shù)，患者放療后生存的時(shí)間和手術(shù)患者相仿，而放療給了患者保留器官的機(jī)會(huì)，不需要切除部分尿道控制排尿的肌肉（即尿道括約?。黠@減少尿失禁，對(duì)于維持控制排尿功能有明顯優(yōu)勢。現(xiàn)代放療技術(shù)設(shè)備可以做到有針對(duì)性地只照射腫瘤而避開正常組織（即劑量適形），減輕放療常見副反應(yīng)，即直腸、膀胱等正常組織損傷，較過去有了長足的進(jìn)步。目前新的放療方案提高了每次照射劑量（即大分割放療），縮短了總治療時(shí)間，在長期局部控制腫瘤和患者生存率等方面達(dá)到了與傳統(tǒng)常規(guī)分割方案相仿的效果。2）手術(shù)后，如果由于腫瘤本身的生長特性，腫瘤切除邊緣與正常組織之間的距離太近（即切緣陽性）、精囊腺（即前列腺后方左右各一的長橢圓囊狀腺體）受侵或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則腫瘤容易局部復(fù)發(fā)。術(shù)后病理結(jié)果中，前述的Gleason評(píng)分較高、前列腺的包膜受侵、精囊受侵、切緣陽性的患者，術(shù)后5年復(fù)發(fā)的可能性高達(dá)50%。如果所患的腫瘤具有這些不利因素，輔助放療可以改善腫瘤的局部控制，提高無進(jìn)展生存率。特別需要指出的是，對(duì)于術(shù)前多參數(shù)MRI發(fā)現(xiàn)精囊腺侵犯或者包膜侵犯、術(shù)前估計(jì)術(shù)后容易發(fā)生切緣陽性的患者，建議直接選擇根治性放療，以避免這類患者在手術(shù)后不得不做輔助放療加重手術(shù)帶來的尿失禁等副反應(yīng)。3）對(duì)于術(shù)后生化復(fù)發(fā)的病人（目前臨床上使用PSA>0.1ng/ml的標(biāo)準(zhǔn)），挽救性放療是主要的局部挽救手段，適當(dāng)結(jié)合雄激素剝奪全身治療來改進(jìn)局部控制、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無進(jìn)展生存率。4）對(duì)于疾病進(jìn)展或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，放療可以有效控制腫瘤負(fù)荷、減少或延緩其他器官轉(zhuǎn)移，并且可以緩解癥狀。最新研究表明，在少于4個(gè)部位骨轉(zhuǎn)移、沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的患者中，針對(duì)前列腺病灶的放療可以提高無復(fù)發(fā)生存率乃至總生存率（即在某個(gè)時(shí)點(diǎn)活著的患者的比例）。對(duì)這些患者甚至多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而且癥狀明顯的患者，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶的放療可以有效減輕癥狀、減少骨折風(fēng)險(xiǎn)，從而改善生活質(zhì)量。目前我國前列腺癌患者每年生存率提升3.7%，在推動(dòng)“早篩、早診、早治”方面我們還有許多工作要做。一系列專家共識(shí)和指南的發(fā)布，為提升全社會(huì)對(duì)前列腺癌篩查和早診早治的認(rèn)識(shí)提供了指導(dǎo)，是推動(dòng)前列腺癌治療進(jìn)步的重要舉措。不可手術(shù)的患者可以考慮接受立體定向體部放療（即SBRT）。SBRT的優(yōu)點(diǎn)是單次分割劑量大，殺滅腫瘤細(xì)胞能力強(qiáng)，尤其較傳統(tǒng)的常規(guī)分割放療療效明顯改善。SBRT適應(yīng)征廣泛，國際放射外科協(xié)會(huì)推薦立體定向放療用于治療5-8cm以下的腎癌，其優(yōu)勢更體現(xiàn)在腫瘤靠近集合系統(tǒng)或腎血管。肺、骨、肝、腎上腺是腎癌常見的轉(zhuǎn)移臟器，對(duì)于已發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者，姑息性SBRT能起到解除腫瘤壓迫癥狀、控制腫瘤進(jìn)展、減輕癥狀的作用。我國睪丸腫瘤的發(fā)病率為1/10萬左右，占男性所有惡性腫瘤的1%～2%，泌尿生殖系腫瘤的3%～9%?；颊呓邮芰烁涡圆G丸切除術(shù)后，根據(jù)病理分期不同，治療方案略有不同。I期患者可以選擇隨訪監(jiān)測、放療或化療。由于精原細(xì)胞瘤對(duì)放療極為敏感，如果術(shù)后選擇輔助放療，能將疾病的復(fù)發(fā)率降至1%～3%。對(duì)Ⅱ期患者而言，術(shù)后輔助放療是主要的治療策略之一，照射主動(dòng)脈、腔靜脈旁和同側(cè)盆腔淋巴引流區(qū)，且根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)情況加量，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。睪丸精原細(xì)胞瘤放療的副作用主要有惡心、嘔吐、腹瀉，少數(shù)患者在數(shù)月后可出現(xiàn)小腸梗阻、慢性腹瀉，極少數(shù)患者出現(xiàn)消化性潰瘍。半數(shù)患者術(shù)前或治療后會(huì)出現(xiàn)生育能力下降，但放療結(jié)束后約30%的患者能夠生育。泌尿系統(tǒng)放療的副反應(yīng)主要有全身乏力、膀胱不良反應(yīng)和直腸不良反應(yīng)，常見的有尿頻、尿急、排尿困難、夜尿增多、腹瀉、排便節(jié)律紊亂等，較少見的主要有直腸出血、血尿、直腸疼痛，極少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)尿潴留、尿道狹窄等?？偟膩碚f，泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤仍然是我國的一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，需要堅(jiān)持“早篩、早診、早治”的策略，同時(shí)推廣科學(xué)有效的治療方法，盡可能提高患者的生存期和生活質(zhì)量。此外，持續(xù)不斷地開展全民科普活動(dòng)，介紹泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)一步提高全社會(huì)對(duì)此類疾病的科學(xué)認(rèn)知，以更好地防控這一系列的疾病。????作者：謝立簃復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院副主任醫(yī)師專家門診時(shí)間：每周四下午??地點(diǎn)：復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院浦東院區(qū)康新公路4333號(hào)D208診室擅長：泌尿生殖系統(tǒng)疾病及乳腺癌的個(gè)體化、規(guī)范化診治。

睪丸微石癥是指彌漫分布于睪丸生精小管內(nèi)、直徑＜3mm的眾多鈣化灶形成的綜合征，需要影像學(xué)檢查如超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。睪丸微石癥的發(fā)病率介于0.6%-9%，而有癥狀的微石癥發(fā)病率為4.3%-18.2%。睪丸微石癥發(fā)生原因尚未明確，胎兒宮內(nèi)生長障礙，基因缺陷，基因異質(zhì)性，環(huán)境因素，生活方式等都可能影響睪丸生殖腺體發(fā)育，引起支持細(xì)胞受損，導(dǎo)致其吞噬功能異常，引起睪丸微石癥形成。睪丸微石癥最早于1970年美國學(xué)者報(bào)道，3年后Weinberg第一次在病理上描述了睪丸微石癥。1982年，Ikinger等首次報(bào)道睪丸癌患者微石癥發(fā)生比例較正常人群明顯增多（74%VS16%，P<0.05）。近年來，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，睪丸微石癥的發(fā)生率明顯增加，睪丸微石癥在不育患者人群中發(fā)生率也明顯增加。睪丸生殖細(xì)胞腫瘤同睪丸微石癥之間的關(guān)系仍存在爭議。（1）流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)具有如下發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的睪丸微石癥更易發(fā)展為睪丸癌，如隱睪，睪丸萎縮，不育，睪丸癌家族病史，睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸原位癌及癥狀性睪丸，僅睪丸微石癥并非睪丸癌的高危因素。（2）具有睪丸微石癥的癥狀性睪丸患者發(fā)生睪丸癌風(fēng)險(xiǎn)更大，這些癥狀包括睪丸體積增大，睪丸水腫及睪丸疼痛。（3）睪丸微石癥趨向于家族性高發(fā)，若睪丸微石癥在第一代中出現(xiàn)，家族后代發(fā)生睪丸癌風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（4）睪丸癌患者中，對(duì)側(cè)睪丸微石癥能夠顯著增加睪丸原位生殖細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)至78%。（5）睪丸微石癥患者形成原位生殖細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)較正常人群明顯增加（20%vs1.1%），原位生殖細(xì)胞瘤是睪丸癌的癌前病變，7年內(nèi)有70%的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展為睪丸癌。對(duì)于睪丸微石癥患者的管理，目前暫無共識(shí)?？筛鶕?jù)患者患者情況采用個(gè)性化治療策略，如患者年齡，有無生子計(jì)劃，是否有睪丸發(fā)育不良綜合征，睪丸生精功能及睪丸超聲特點(diǎn)。(1)睪丸微石癥患者應(yīng)該自我體檢，暫無證據(jù)證明睪丸穿刺、睪丸超聲檢查及腫瘤標(biāo)記物檢查的合理性。(2)在具有睪丸微石癥或懷疑可疑病變的癥狀性患者，可嘗試對(duì)睪丸進(jìn)行外科探查或睪丸活檢以排除睪丸原位生殖細(xì)胞瘤，若證實(shí)為睪丸原位生殖細(xì)胞腫瘤，后期可行放療，從而避免睪丸切除及后續(xù)化療風(fēng)險(xiǎn)。（3）睪丸病理活檢適用于同時(shí)伴有睪丸發(fā)育不良綜合征的睪丸微石癥患者。（4）若患者先前接受過睪丸切除術(shù)，病理為睪丸癌，這類患者再發(fā)睪丸原位生殖細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)為20%，對(duì)側(cè)睪丸是行隨訪還是穿刺尚有爭議?？傮w而言，睪丸微石癥患者，若不存在下述高危因素，如家族性或者個(gè)人睪丸癌病史，睪丸萎縮，不育，尿道下裂，及隱睪癥，這類患者可隨訪。若患者有較高風(fēng)險(xiǎn)形成睪丸原位生殖細(xì)胞瘤，患者需自我體檢或者考慮行睪丸穿刺以排除睪丸原位生殖細(xì)胞瘤。應(yīng)根據(jù)患者年齡，是否有生育欲望，睪丸發(fā)育不良綜合征，及睪丸切除術(shù)后后是否接受過化療等綜合決定后續(xù)治療策略。