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2020年08月11日
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宿恒川副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是泌尿外科中常見的腫瘤之一，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%，其中生殖細胞腫瘤為主，占90%～95%。在生殖細胞腫瘤中，精原細胞瘤最為常見，其次為胚胎性癌及畸胎瘤。目前認為睪丸癌發(fā)病與遺傳及后天因素均有關系，其中與隱睪關系最為密切。臨床表現(xiàn)上，最常見癥狀為睪丸漸進性、無痛性增大，并有沉重感。部分患者會因睪丸內出血或梗死而感覺疼痛，10%的患者可能出現(xiàn)轉移癥狀。體檢可觸及患側睪丸腫大，質韌，有沉重感，透光試驗陰性。睪丸腫瘤標記物人絨毛膜促性腺激素（HCG）、甲胎蛋白（AFP）及乳酸脫氫酶濃度可能會增高。B超顯示睪丸均勻性增大。CT檢查可清楚顯示腫瘤與周圍組織的關系，確定有無腹膜后淋巴結轉移的情況。一旦確定為睪丸腫瘤，均應先行根治性睪丸切除術，之后根據(jù)病理檢查結果決定進一步治療方案。睪丸癌對放化療較為敏感，最有效的三聯(lián)藥物是順鉑、博來霉素和依托泊甙（BEP化療），緩解率約90%，但對畸胎瘤效果較差，目前病理若診斷為畸胎瘤，建議手術治療。對于睪丸根治切除術后，若為非精原細胞瘤，若患者瘤標升高，建議行BEP化療。若殘留病灶小于1cm，建議隨訪觀察。若殘留病灶>1cm，建議行腹膜后淋巴結清掃術，單側或雙側清掃，需結合患者淋巴結殘留體積大小。以下我中心整理的目前國際比較認可的睪丸癌術后腹膜后淋巴結清掃指征。目前對于化療后行腹膜后淋巴結清掃的患者，術后可根據(jù)腫瘤病灶大小行單側改良清掃或雙側清掃術，術后患者復發(fā)率較低。根據(jù)發(fā)表在國際著名期刊《EJSO》的文章，開放手術組復發(fā)率為11.2%，單側改良清掃組復發(fā)率為3.1%。在長期控瘤率上，發(fā)表在《JCO》的文章發(fā)現(xiàn)，十年總生存率在98%。接受化療不會明顯增加腹膜后淋巴結清掃手術并發(fā)癥，手術安全有效。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科每年診治睪丸癌患者上百例，根據(jù)患者疾病狀況不同給予包括手術、化療、放療在內的綜合治療方案，患者均取得較好的治療效果，十年總生存率均在90%以上。睪丸癌患者可至宿恒川教授門診（浦東院區(qū)，周二上午，D209診室；徐匯院區(qū)，周五上午，D404診室）咨詢，或好大夫留言。2020年05月06日4797
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 一、門診初識 初識劉生（化名）是在我一個星期四的門診，劉生今年57歲，他給我的印象很深，高高的個子，瘦削的身材，文質彬彬，很像一個大學教授。他很不好意思的跟我說“下面”長了東西，好多年了，開始才鵪鶉蛋大小，也不痛，一直不好意思過來看，現(xiàn)在那個東西越長越大，走路都礙事，不看不行了，所以才來看醫(yī)生。當我查體時，一眼看見劉生那腫得巨大的陰囊，也有些吃驚，從醫(yī)18年了，腫到這么大的陰囊還真是少見，整個陰囊直徑將近25厘米，跟個中等大小西瓜那么大！陰囊皮膚顏色正常，第一印象不像炎癥，觸診時，陰囊質地堅硬而且很沉重的感覺，也無觸痛。這種沉重的感覺很不好，因為大多數(shù)睪丸腫瘤的特點就是表現(xiàn)為陰囊內無痛、質硬、沉重腫物，如果是睪丸鞘膜積液的話，質地多為柔軟的囊性感，有時候透光試驗陽性。再仔細的觸診左側陰囊內沒有觸到正常形態(tài)的睪丸，右側陰囊內觸到類似睪丸形態(tài)的結構，但很小，我考慮右側睪丸可能萎縮了。雙側腹股溝及鎖骨下沒有觸及腫大的淋巴結（注：陰莖癌或者睪丸癌很容易引起遠處轉移，導致腹股溝和鎖骨下的淋巴結腫大，這對疾病的分期很重要，所以查體時要注意這兩處地方，勿遺漏）。 當時我給出陰囊腫物的初步診斷，這個診斷比較籠統(tǒng)，初次就診沒說的很明確是擔心會加重劉生的心理負擔。但在我心里，左側睪丸癌這個診斷的可能性已經有了90%。當即開了陰囊彩超、陰囊和盆腔增強CT檢查，還有血液的睪丸腫瘤標志物甲胎蛋白（AFP）、人絨毛膜促性腺激素（HCG）和LDL化驗。并給了劉生我的好大夫工作站報道條碼，囑咐劉生預約相關檢查，盡快把檢查結果在好大夫平臺拍照上傳反饋給我，方便他能第一時間找到我分析結果。 二、好大夫平臺網(wǎng)絡復診 第二天，劉生就把他拿到的陰囊超聲報告在好大夫平臺發(fā)送給我，結果顯示雙側陰囊內異?；芈暎紤]惡性病變，建議超聲引導下穿刺活檢。這個超聲報告結果跟我的查體有點出入，因為雙側睪丸同時腫瘤比較少見，當時摸到右側陰囊有類似睪丸形態(tài)的結構，只不過比較小，我考慮可能是左側陰囊的腫瘤太過巨大，長期擠壓右側睪丸引起睪丸慢性缺血、萎縮，導致超聲觀察不清。我告訴劉生，超聲結果不太樂觀，囑咐他繼續(xù)完善陰囊及盆腔CT檢查進一步明確診斷。 又過了兩天，我在影像系統(tǒng)里查閱了劉生的CT報告和影像資料，CT報告結果顯示：左側睪丸巨大腫瘤，右側睪丸萎縮，盆腔及腹股溝淋巴結未見腫大。這符合了我的首診判斷，血液腫瘤指標結果顯示甲胎蛋白AFP和人絨毛膜促性腺激素HCG在正常水平（注：睪丸精原細胞瘤大多數(shù)血液腫瘤標志物AFP和HCG都是正常的）。我進一步診斷：左側睪丸腫瘤：精原細胞瘤待排除。 隨即我在好大夫平臺聯(lián)系了劉生，向他解釋了目前的病情，建議他盡快手術，劉生表示會積極配合治療。我馬上開了住院卡和新冠肺炎相關核酸篩查單，讓他去預約，并預留了床位給他。沒多久，篩查結果為陰性，順利地辦好了住院手續(xù)。 三、手術治療（李大夫有話說） 手術原則：對于懷疑睪丸癌的患者，應行睪丸切除術，以明確組織學診斷并提供原發(fā)性腫瘤的根治性治療，標準術式是經腹股溝行根治性睪丸切除術，手術切口要在腹股溝，并在盡量高的位置先結扎精索血管，以防腫瘤細胞種植或轉移。因為睪丸腫瘤有局部復發(fā)風險，因此不推薦經陰囊切口等操作等范圍較小的手術。 劉生的手術采取的是半身麻醉，術中他始終是清醒的。我采取了左側腹股溝斜切口，打開腹股溝管見到左側精索變得異常迂曲、粗大的靜脈叢，稍有不慎損傷大的血管就有可能造成大出血和腫瘤種植風險。我第一時間在內環(huán)口高位水平結扎并離斷了左側精索血管和輸精管，消除了腫瘤細胞可能通過血流遠處播散的可能。之后再想方設法把這么巨大的腫瘤從腹股溝切口取出來，這個著實費了一番功夫。術中探查到左側睪丸腫瘤還沒有侵犯陰囊皮膚，估計還沒有進展到晚期。順利地將腫瘤切除后，考慮到左側陰囊內巨大的創(chuàng)面會滲血，可能會導致陰囊內血腫形成，遂留置了一條左側陰囊內負壓引流管，從術后每天的引流量來看，留置這個引流管是非常明智的。 劉生術后恢復的很快，第三天拔除了陰囊引流管，第四天就順利出院了，我囑咐他過幾天門診查詢病理結果。這里提醒一下廣大病友，我們佛山市第一人民醫(yī)院腫瘤的手術，術后病理出報告要7-10個工作日。由于我們泌尿外科優(yōu)化了手術流程和實施術后快速康復措施，一般術后幾天就可以出院了，出院時病理結果還沒出，社保由于病種不同報銷比例不同的原因，沒有病理結果就無法結算，所以出院時先不用結賬?？梢蚤T診定期找我隨診病理結果，有結果了再結賬。 四、最后診斷 術后病理結合免疫組化診斷：符合左側睪丸精原細胞瘤，左側睪丸腫物占據(jù)整個睪丸，未見明確脈管侵犯或神經侵犯，附睪及精索未見累及。這個結果說明手術切緣很干凈，沒有腫瘤的殘留，最大限度的降低了腫瘤術后復發(fā)的幾率。 五、我的經驗和建議 1、睪丸生殖細胞腫瘤占睪丸腫瘤的90%~95%，分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤。精原細胞瘤發(fā)病年齡多在30~49歲，是最常見的睪丸腫瘤類型，生長緩慢，惡性程度相對較低。睪丸生殖細胞腫瘤是最有可能治愈的實體瘤之一，患者的5年生存率約為95%。 2、睪丸腫瘤早期常缺乏典型癥狀，多表現(xiàn)為一側睪丸無痛性腫大或結節(jié)。建議廣大男性同胞沖涼時可以經常自行觸摸陰囊內雙側睪丸有無異常腫大并及時就醫(yī)。30%~40%患者表現(xiàn)為下腹部、腹股溝、陰囊鈍痛或下墜感。近10%表現(xiàn)為下腹部、腹股溝或陰囊急性疼痛。 3、陰囊超聲檢查是臨床上診斷睪丸腫瘤的最常用方法，但診斷的準確性有賴于超聲醫(yī)生的經驗。CT和MR（核磁共振）在診斷睪丸腫瘤，鑒別生殖細胞腫瘤病理類型，評估分析等方面具有優(yōu)勢。 4、所有睪丸腫瘤患者均應常規(guī)檢查血液腫瘤標志物如HCG，AFP，LDL等，瘤標測定不僅對腫瘤病理分型及發(fā)病情況、預后有提示意義，也有助于手術治療后的腫瘤監(jiān)測。 5、對于年輕、尚未生育患者，對于希望保留生育力的患者，建議在開始治療之前尋求提供冷凍保存精液的機會。 6、睪丸惡性腫瘤一般采取經腹股溝切口的根治性睪丸切除術確診，該手術也是原發(fā)性睪丸腫瘤的初始治療方法。 7、 由于精原細胞瘤惡性程度相對低，且對放療化療敏感性高，故腹膜后淋巴結清掃術不作為首選。 8、術后需要定期隨訪，我們會在第1年的第3、6和12個月進行腹部CT，隨后在第2年和第3年每6~12個月一次，第4年和第5年每12~24個月一次。根據(jù)臨床需要加做胸片，并考慮對有癥狀的患者進行胸部CT掃描。以觀察有無局部復發(fā)、腹膜后淋巴結、胸部等遠處轉移。對于復發(fā)和轉移的患者，及早進行化療或者放療。 李彬彬 泌尿外科 佛山市第一人民醫(yī)院 2020-4-252020年04月25日6574
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李向東副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 睪丸畸胎瘤是睪丸生殖細胞腫瘤中特殊的一種。和青春期前良性畸胎瘤(在嬰兒或青少年中常見)不同的是，青春期后畸胎瘤來源于惡性生殖細胞前體，有復發(fā)和轉移風險。由于畸胎瘤對放療和化療不敏感，因而外科手術成為畸胎瘤治療最有效的手段?；チ銎鹪础盎チ觥庇蒖udolf Virchow于1863年首次提出，源自希臘語“ teras”，意為“怪物”。畸胎瘤起源于生殖細胞，可能涉及到三層原胚層。在臨床檢查中，畸胎瘤呈結節(jié)狀，部分呈實性，在不同程度上呈囊性。囊腫內的液體可能是透明漿液，粘液或角質化的。未成熟的畸胎瘤可表現(xiàn)為出血性或壞死性。 在顯微鏡下可以看到三個胚層所有結構，例如：鱗狀上皮，神經組織，腺上皮，軟骨，骨，脂肪或纖維化組織和肌肉。在發(fā)育過程中，生殖細胞會跳出正常轉化途徑并分化為體細胞組織。生殖細胞腫瘤是發(fā)生于生殖腺或生殖腺外的腫瘤，由原始生殖細胞或多能胚細胞轉型而形成；胚胎發(fā)育第4周在卵黃囊區(qū)可見未分化的、無性別差異的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺從卵黃囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色體信息指令調控發(fā)育成熟為卵巢或睪丸，并分別下降至盆腔、陰囊，在此過程中，原始生殖腺也可發(fā)生異位移行，如移行至松果體、縱隔、后腹膜、骶尾部等。由于生殖細胞性腫瘤可發(fā)生于任何一個原始生殖腺正?；虍愇灰菩械牟课?，因此生殖細胞腫瘤除了可以原發(fā)于卵巢和睪丸外，還可以發(fā)生在性腺外，且多位于中線附近，如松果體，骶尾椎、縱膈腔、后腹腔等。在生理情況下，生殖細胞能分化為前精原細胞。青春期時初期精原細胞形成。由于各種遺傳畸變，原始生殖細胞/性腺細胞轉化為惡性前體病變：原位生殖細胞瘤（GCNIS），原位生殖細胞瘤再轉化為浸潤性生殖細胞腫瘤。這種情況發(fā)生在發(fā)育不良的性腺中的可能性更高。青春期前畸胎瘤與GCNIS無關，它主要是由于缺乏12 p等臂染色體——GCNIS衍生的生殖細胞腫瘤標志物，以及缺乏明顯的細胞學異型性。最典型的青春期前畸胎瘤的病理表現(xiàn)包括皮樣和表皮樣囊腫。它們通常發(fā)生在兒童身上，但也有罕見的成人患有青春期前畸胎瘤病例。與青春期前相反，青春期后畸胎瘤是GCNIS衍生的，源自惡性生殖細胞腫瘤前體。在轉移性成熟畸胎瘤和非畸胎瘤GCT成分中發(fā)現(xiàn)的遺傳改變是相似的。 此外，在轉移性和原發(fā)性GCT中均發(fā)現(xiàn)了遺傳一致性。因此，青春期后畸胎瘤成分發(fā)生淋巴結轉移和腫瘤復發(fā)的風險更高。與卵巢癌不同，盡管男性畸胎瘤可分為成熟和未成熟，對睪丸癌病理學鑒別的預后作用尚不清楚。根據(jù)國際泌尿外科病理學會（ISUP）睪丸咨詢小組，在病理標本中區(qū)分成熟與未成熟是沒有必要的。但最近一篇發(fā)表在臨床腫瘤學雜志（JCO）的文獻報道，原發(fā)睪丸病灶中的成熟性畸胎瘤成分可能導致預后更差。原發(fā)睪丸病灶中含有畸胎瘤成分原發(fā)睪丸病灶中如含有畸胎瘤成分，在臨床I期患者，我們通常建議這部分患者可選擇做預防性的腹膜后淋巴結清掃。在腹膜后已經有轉移性淋巴結的患者，我們建議這部分患者先做化療，以根治除畸胎瘤外的其他成分，如化療完殘存病灶大于1cm，則需要行化療后腹膜后淋巴結清掃術，當預定的化療完成結束，腹膜后淋巴結清掃手術后，術后標本中如僅存在畸胎瘤，則不需要進一步的化療。參考文獻：1.Michalski W et al. Testicular teratomas: a growing problem? Med Oncol. 2018 Oct 26;35(12):153.2. Funt SA et al. Impact of Teratoma on the Cumulative Incidence of Disease-Related Death in Patients With Advanced Germ Cell Tumors. J Clin Oncol. 2019 Sep 10;37(26):2329-2337.2020年04月14日4635
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袁軼峰主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 男性病外科雜病科 廣大男同胞們，如果不知道從什么時候開始，你的睪丸逐漸長大，并且出現(xiàn)了越來越大的趨勢那么就要當心了。這可不是什么枯木逢春蛋蛋再生，要警惕，小心惡性腫瘤！01什么？睪丸也會有惡性腫瘤？是的，睪丸腫瘤雖然少見，占男性腫瘤的1%~1.5%，但在男性惡性腫瘤的中占到10%，而且是青年男性最常見的惡性腫瘤之一，平均發(fā)病年齡在34歲左右。34歲正是青年男性意氣風發(fā)的時候，往往會因為工作的繁忙和起病的隱匿性被大多數(shù)睪丸腫瘤的患者所忽視。02那么，什么是睪丸惡性腫瘤呢？大家都知道，睪丸位于陰囊內。睪丸腫瘤發(fā)病早期無明顯癥狀，因此，病人缺乏對自身不適的警覺狀態(tài)和積極的就診意識，往往一拖再拖，耽誤治療時機。大部分睪丸腫瘤患者都是無意間自己或者配偶摸到一側陰囊內有小包塊，不痛不癢；或者一側睪丸比對側大。來醫(yī)院就診后，經過?？漆t(yī)生的詳細問診、對睪丸形態(tài)質地的體格檢查和實驗室檢查，可以明確診斷。若腫瘤局限于陰囊內，效果治療好，發(fā)生區(qū)域淋巴結轉移時，綜合治療仍可獲得滿意療效。遠處轉移時預后不良。所以早診斷、早治療是決定預后的關鍵因素。03睪丸腫瘤都有些什么臨床表現(xiàn)呢？如果近期發(fā)現(xiàn)只有少部分男性患者會有急性疼痛的感覺，此時多由腫瘤內出血、梗死、壞死或者合并附睪炎。大部分患者只是伴有輕微墜脹或鈍痛。如果發(fā)現(xiàn)近期睪丸逐漸增大，或者原來的睪丸較小、萎縮，或者在腹股溝或腹部發(fā)現(xiàn)腫塊都應該警惕睪丸腫瘤。還有一小部分睪丸腫瘤會引起男乳女性化。個別病人還會因為睪丸腫瘤的轉移引起：呼吸困難、腰背部疼痛、頸部腫塊等。而且這種轉移多以淋巴結轉移為主。遠處的轉移最常見的是轉移到肺，其次是肝以及腹腔轉移。大家體檢的時候，可以注意有無頸部腫塊、男乳女化；也可去醫(yī)院找?？漆t(yī)生檢查陰囊。04要做些什么檢查呢？腫瘤標記物:睪丸腫瘤剛開始生長時，很多通過影像學檢查尚不能發(fā)現(xiàn)。但在血液或其他液體中已經能檢測到它們的存在。*絨毛膜促性腺激素*甲胎蛋白*乳酸脫氫酶*超聲檢查*CT*MRI*胸部平片*靜脈尿路造影*淋巴造影*PET05不幸得了睪丸腫瘤怎么辦？如果不幸得了睪丸惡性腫瘤也不要萬念俱灰，睪丸腫瘤95%以上來源于生殖細胞，也屬于生殖細胞腫瘤的范疇，目前通過細胞毒藥物化療為主的綜合治療后能取得根治。手術：根治性睪丸切除術是比較常見的（切除蛋蛋），術后根據(jù)切除腫瘤的病理檢查來明確腫瘤的類型，根據(jù)不同的腫瘤類型再選擇相應的治療措施，輔以放療、化療等。化療：可喜的是，睪丸腫瘤的化療效果比較理想，是少數(shù)可以達到臨床治愈的腫瘤之一。放療：睪丸腫瘤中以精原細胞瘤較為常見，且容易發(fā)生淋巴轉移。睪丸精原細胞瘤是對放射線極其敏感的腫瘤。06睪丸腫瘤容易跟什么疾病弄混淆呢？在臨床中很多疾病的癥狀和體征都與睪丸腫瘤類似，廣大男同胞也不必杯弓蛇影。睪丸附睪炎：睪丸附睪炎可出現(xiàn)陰囊腫塊和睪丸腫大、疼痛。通過B超可以鑒別，經過積極治療后復查。睪丸血腫：有外傷史，當?shù)暗笆艿街負魰r，一般會隨著血腫的消失而變小。睪丸扭轉：常發(fā)生于青少年，有突發(fā)睪丸疼痛及腫脹病史。B超示患側睪丸的血流明顯減少。睪丸表皮樣瘤：發(fā)生幾率極小，不足睪丸腫瘤的1%，可做陰囊部切口，行單純腫瘤切除，可保存睪丸組織。睪丸囊腫：常常是因為外傷或者感染，B超可以鑒別。肉芽腫：梅毒肉芽腫或輸精管結扎后形成的精子肉芽腫，局部表現(xiàn)與睪丸腫瘤相似。但只要有輸精管結扎和梅毒感染就可以鑒別到底是睪丸腫瘤還是肉芽腫。鞘膜積液和精液囊腫：只需要一個手電筒，照射自己的蛋蛋，醫(yī)學上稱為透光試驗，就可以鑒別。更詳細的還可以通過B超檢查。睪丸是一個男人身體很重要的部分，男性一生也需要關注“蛋蛋“的健康，有病及時就醫(yī)，早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。2019年12月09日3706
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 睪丸腫瘤是陰囊睪丸上發(fā)生腫瘤性病變，隱睪惡變是腹股溝、盆腔或腹膜后異位的睪丸發(fā)生腫瘤性病變，腫瘤病理類型相同，分為精原細胞瘤和非精原細胞瘤。雖然睪丸腫瘤與隱睪惡變病理類型相同，均多見精原細胞瘤，但總體治療原則并不太一致，陰囊內睪丸精原細胞瘤的分期原則適用于隱睪精原細胞瘤，腹股溝隱睪的睪丸精原細胞瘤的預后、淋巴結轉移途徑和陰囊內睪丸精原細胞瘤完全一致。陰囊內睪丸精原細胞瘤原發(fā)灶可以完全切除，而盆腔隱睪精原細胞瘤原發(fā)腫瘤切除率僅為62％。該患者男性27歲，未育，發(fā)現(xiàn)左側睪丸腫瘤，手術后病理回報為睪丸精索細胞瘤，目前分期為T3N0M0，術后建議放療，聯(lián)合以順鉑為主的化療，不必行淋巴結清掃，有生育要求，建議提前凍精。盆腔隱睪精原細胞瘤原發(fā)腫瘤巨大，易侵犯臨近器官，與陰囊內睪丸精原細胞瘤相比，更容易出現(xiàn)淋巴結轉移，而且盆腔淋巴結轉移發(fā)生率高，Ⅰ期病例較少。盆腔隱睪精原細胞瘤原發(fā)腫瘤是否完全切除并不影響病人的預后，放射治療可以得到很好的局部控制率，Ⅰ期隱睪精原細胞瘤放射治療后10年治愈率達100％，并發(fā)癥極少；早Ⅱ期精原細胞瘤放射治療后5年和10年的生存率大于90％。因此，手術不是Ⅰ期和早Ⅱ期睪丸精原細胞瘤的治愈手段，而放射治療是其根治性治療手段。Ⅰ期盆腔隱睪精原細胞瘤只需要照射腹主動脈旁淋巴結和同側盆腔原發(fā)灶，不必行全腹照射，以減少了病人的毒副作用。2019年11月19日4015
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李向東副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 概況睪丸癌是一種相對罕見的惡性腫瘤，大部分睪丸惡性腫瘤是生殖細胞瘤，主要包括非精原細胞瘤和精原細胞瘤。全世界每年有5萬人被診斷為睪丸癌，并有約10000人死亡。至今為止睪丸癌仍然是15-44歲男性最常見的惡性腫瘤。睪丸癌的發(fā)病率在北美和歐洲的發(fā)達國家最高?，F(xiàn)如今，Ⅰ期患者的治愈率接近100%并且死亡率一直在下降，僅在美國就有20萬男性被治愈。鑒于幸存者比例很高,治療的重點已經轉向如何減少發(fā)病率,保障睪丸癌患者的生活質量。其中實施方法包括腫瘤隨訪、減少早期心血管疾病發(fā)作、不孕、性腺機能減退和心理問題。無風險適應性主動監(jiān)測是用于監(jiān)測臨床Ⅰ期睪丸癌復發(fā)的一種方法，可以避免輔助治療可能產生的長期副作用，并將過度治療可能性降到最低。臨床Ⅰ期睪丸癌的治療選擇臨床Ⅰ期睪丸癌患者在行腹股溝睪丸根治術術后血清腫瘤標志物正常，無局部或遠處轉移(pT1-4N0M0S0)。大多數(shù)臨床I期患者僅用睪丸切除術即可治愈，且無論術后采用何種治療方式，其長期生存率均接近100%。然而，20-30%的臨床Ⅰ期睪丸癌患者會發(fā)生隱匿性轉移，并在隨訪過程中復發(fā)。因此，對于臨床I期非精原細胞瘤患者，手術切除術后的處理選擇包括積極監(jiān)測，輔助鉑類方案化療，或預防性腹膜后淋巴結清掃。對于臨床I精原細胞瘤患者，傳統(tǒng)的睪丸切除術后治療方案包括積極監(jiān)測、輔助卡鉑化療或腹膜后放療。臨床I期睪丸癌的預后情況一項包含2483名臨床Ⅰ期睪丸癌患者的臨床多中心研究顯示：伴有ⅠB期非精原細胞瘤(淋巴血管浸潤[LVI]存在)、ⅠA期非精原細胞瘤(無LVI)和精原細胞瘤的患者中，19%的非精原細胞瘤和13%的精原細胞瘤患者復發(fā)，平均時間分別為4、8和14個月。超過90%的復發(fā)發(fā)生在2年內(非精原細胞瘤)或3年內(精原細胞瘤)。總共有三名患者死于與治療相關的事件，其5年癌癥特異性生存率為99.7%。大多數(shù)復發(fā)發(fā)生在2年之內，但1-5%的非精原細胞瘤患者5年后復發(fā)，10-20%的精原細胞瘤患者4年后復發(fā)。在最新非精原細胞瘤研究中，65-75%的復發(fā)發(fā)生在腹膜后，一部分患者存在血清腫瘤標志物升高，也有部分并未升高。CT診斷ⅠA期非精原細胞瘤復發(fā)更為精確，而ⅠB期(LVI)男性更容易在血清腫瘤標志物升高的情況下復發(fā)；CT診斷87%的精原細胞瘤男性為復發(fā)，其中只有3%的男性絨毛膜促性腺激素(HCG)顯示升高。大多數(shù)精原細胞瘤復發(fā)(84-100%)發(fā)生在腹膜后，其中>25%復發(fā)時伴有體積大的腹膜后疾病或遠處轉移。選擇積極監(jiān)測治療后復發(fā)的處理大多數(shù)在積極監(jiān)測下復發(fā)的男性都可以地通過全身化療恢復健康。對于非精原細胞瘤，行腹膜后淋巴結清掃對于體積小(< 3cm)的轉移病灶和腫瘤標志物呈陰性的患者也是一個可行的選擇，但只有在有經驗的治療單位進行時才較可靠。大約80%的精原細胞瘤和ⅡA/B腹膜后復發(fā)(不超過3 cm)患者可選擇放療，治愈率在85-90%之間。怎么做積極監(jiān)測治療？（歐洲泌尿外科協(xié)會推薦方案）什么樣的患者選擇積極監(jiān)測復發(fā)風險高？多于30%的臨床Ⅰ期睪丸癌患者會有隱匿性轉移，但復發(fā)的風險可以按原發(fā)灶病理特征進一步分層。對于臨床Ⅰ期非精原細胞瘤患者，LVI（淋巴脈管浸潤）是復發(fā)最重要的預測因子。LVI(臨床ⅠB期)的存在與>50%的復發(fā)率有關，而沒有LVI(臨床ⅠA期)的男性中只有15%會復發(fā)。很多醫(yī)院和專家認為在原發(fā)灶中胚胎性癌的高比例也預示著復發(fā)。然而，胚胎性癌常常與LVI同時出現(xiàn)，而文獻中胚胎性癌成分比例與復發(fā)的關系仍存在爭議。對于臨床I精原細胞瘤患者，“低風險”精原細胞瘤人群的定義為原發(fā)病灶腫瘤小于4厘米，且沒有淋巴脈管浸潤，其復發(fā)可能低至4 - 6%。這部分患者可以推薦行積極監(jiān)測。為什么患者需要術后選擇腹膜后淋巴結清掃?實行腹膜后淋巴結清掃術的重要原因是因為腹膜后淋巴結是非精原細胞瘤復發(fā)轉移最常見的部位，另外，部分患者存在耐藥的畸胎瘤成分，對于淋巴結轉移病灶較小的患者，手術可以避免化療。最大宗的腹膜后淋巴結清掃病例統(tǒng)計顯示大約15%的男性會有畸胎瘤，19-28%的男性會有Ⅱ期疾病(即術前影像陰性，清掃術后病理陽性)，66-81%的男性僅通過手術就能被治愈。與其他輔助治療策略一樣，腹膜后淋巴結清掃的總體癌癥特異性生存率接近100%。然而，腹膜后淋巴結清掃作為一種主要的腹部手術，需要專業(yè)的外科醫(yī)生，醫(yī)生的手術技術與其并發(fā)癥和射精障礙的產生風險顯著相關。使用腹腔鏡及更先進的機器人微創(chuàng)技術可以進一步降低手術創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險。關于術后輔助化療對于使用博萊霉素+依托泊苷+順鉑(BEP)化療的臨床Ⅰ期非精原細胞瘤患者，3%的ⅠB期高危期患者會復發(fā)，需要二次治療，但是，癌癥特異性生存率仍然接近100%。對于臨床Ⅰ期非精原細胞瘤的患者，1程標準劑量BEP術后輔助化療可以使他們的腫瘤特異性生存率接近100%。對于臨床Ⅰ期精原細胞瘤患者，輔助卡鉑單藥化療可將復發(fā)風險從4%降低到2%，在高危組（淋巴脈管浸潤或腫瘤大小超過4cm）的患者可將復發(fā)風險從15-20%降低到9%。大多數(shù)在輔助卡鉑化療后復發(fā)的患者，再經3程BEP化療后均能有效緩解?；煻拘灾饕欣^發(fā)性第二腫瘤、早期心血管疾病、性腺功能減退、生育能力受損、腎毒性、聽覺損傷(耳鳴)、肺毒性和周圍神經病變的相對風險。但這部分數(shù)據(jù)大部分來自3-4療程的BEP化療周期。單劑量卡鉑治療的臨床Ⅰ期精原細胞瘤患者或1周期BEP治療的臨床Ⅰ期非精原細胞瘤患者可能不存在或風險極低，但長期數(shù)據(jù)尚不清楚。關于臨床Ⅰ期精原細胞瘤的術后輔助放療多年來，臨床I期精原細胞瘤的主要治療方法是腹膜后放療，其中術中復發(fā)率<1%，總復發(fā)率為1-6%。幾乎所有放射治療后的復發(fā)都是通過化療治愈的。與化療一樣，放療也會增加繼發(fā)性血液惡性腫瘤、心血管疾病、胃腸道并發(fā)癥和低精癥的風險。并且同時接受化療和放療的患者中，繼發(fā)性第二腫瘤和心血管疾病的風險是顯著升高。一項在1477名患者中進行的Ⅲ期卡鉑與放療的隨機對照試驗顯示，5年內無復發(fā)生存率相似(94.7% vs 96%)，但化療組患者的副反應較低。由于這些原因，放射治療仍然是一種選擇，但不一定是臨床I精原細胞瘤患者的“首選”治療策略。參考文獻: Pierorazio PM, Albers P et al. Non-risk-adapted Surveillance for Stage I Testicular Cancer: Critical Review and Summary. Eur Urol. 2018 Jun;73(6):899-907.2019年02月25日7538
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郭勝杰副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 晚期腫瘤，就是不是局限在局部的情況了，包括侵犯周圍的組織器官，淋巴結轉移或者遠處器官轉移。 很多患者一就診就已經是晚期病變了，比如前列腺癌，很多患者是由于骨痛就診，已檢查就是骨轉移了；胃癌，腹痛明顯，一檢查 就很多地方轉移了；食管癌，吃不下東西，其實已經出現(xiàn)食管狹窄，病變比較晚期了；肺癌，咯血，已經侵犯周圍組織器官甚至轉 移了，等等等。 但問題是如果真的發(fā)現(xiàn)一診斷就是晚期的了，那么該怎么辦么？ 其實由于腫瘤的性質還是有差別的，因此在晚期腫瘤的治療上也是有差別的。 1、睪丸癌： 晚期睪丸癌，包括腹膜后淋巴結轉移，肺轉移。但是這些情況下，還是有必要行睪丸癌切除，明確病理后，根據(jù)病理 行化療或者放療，即使再出現(xiàn)腹膜后廣泛轉移，肺部轉移的情況下，仍然會有出現(xiàn)通過這些化療，再通過腹膜后淋巴結清掃，可以 治愈腫瘤的機會，因此睪丸癌是晚期癌癥可以治愈的典型例子。2018年10月22日3877
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劉卓煒主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科 睪丸腫瘤是腫瘤綜合治療的典范之一，經過規(guī)范化的治療，許多患者可以獲得治愈。無論哪一種類型的睪丸腫瘤都應先行經腹股溝手術，以避免精索殘端切除不全、局部復發(fā)、切口種植及引起淋巴轉移途徑發(fā)生改變給放療設野帶來困難。根治性睪丸切除術后再根據(jù)臨床/病理分期、病理類型及AFP、β-HCG決定是否進一步治療。Ⅰ期睪丸生殖細胞腫瘤的治療Ⅰ期精原細胞瘤的治療嚴密監(jiān)測術后定期進行體格檢查、腫瘤標記物檢查、胸部X-ray檢查、腹部和盆部的CT檢查，嚴密監(jiān)測可以使部分患者避免接受過度治療所帶來的副作用，但對患者的經濟能力和依從性要求高。輔助放療標準化放療后復發(fā)率為3%~4%。輔助化療治療效果肯定。單周期卡鉑輔助化療與輔助放療相比較，腫瘤治療療效相當。Ⅰ期非精原細胞瘤的治療密切監(jiān)測睪丸腫瘤病理如果無血管和淋巴管浸潤，密切隨訪監(jiān)測期間復發(fā)的風險為15%~20%；如果有血管和淋巴管浸潤，密切隨訪期監(jiān)測間復發(fā)的風險為50%。隨訪方案為術后第1年每3個月進行體格檢查、腫瘤標記物檢查和胸部X-ray檢查，每6個月進行腹部和盆部的CT檢查；術后第2年每3個月進行一次體格檢查、瘤標和胸部X-ray檢查，6~12個月進行一次腹部和盆部的CT檢查，嚴密監(jiān)測可以使部分患者避免接受治療的副作用，但對患者的經濟能力和依從性要求高，并伴隨這一定的心理壓力。輔助化療采用順鉑為主的多藥聯(lián)合化療方案，包括PVB方案（順鉑(cisplatin，P)、長春花堿(vinblastine，V)、博來霉素(bleomycin，B)）、BEP方案（博來霉素(bleomycin，B)、鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）和EP方案（鬼臼乙叉甙(etoposide，E或VP—16)、順鉑(cisplatin，P)）。少數(shù)患者出現(xiàn)遠期毒性反應。腹膜后淋巴結清掃術腹膜后淋巴結清掃術（Retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）對于臨床Ⅰ期非精原細胞瘤（nonseminomatous germ cell tumors，NSGCT）而言，具有診斷和治療的雙重作用。RPLND能夠明確病理分期，如果術后證實沒有腹膜后淋巴結轉移，則為病理Ⅰ期，一般不需要進一步治療；如果有淋巴結轉移，ⅡA期患者腹膜后清掃術后一般不需要立刻后續(xù)治療，ⅡB期的患者明確了診斷，同時有依據(jù)進行輔助化療。Ⅱ期睪丸生殖細胞腫瘤的治療Ⅱ期精原細胞瘤的治療ⅡA/ⅡB期精原細胞瘤的治療標準治療為放療，ⅡB期患者可實施3個療程的BEP方案化療或4個療程的EP方案化療，以替代放療。ⅡC期精原細胞瘤的治療化療是標準的治療方案。屬于IGCCCC分類中預后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預后中等及預后差的患者，采用BEP化療。ⅡA/ⅡB期非精原細胞瘤的治療腫瘤標志物不升高的ⅡA期患者可選擇腹膜后淋巴結清掃術或3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療；腫瘤標志物持續(xù)升高的ⅡA期患者選擇3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經的腹膜后淋巴結清掃術、殘留病灶清除術。腫瘤標志物不升高的ⅡB期患者可選擇腹膜后淋巴結清掃術或3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療；腫瘤標志物持續(xù)升高的ⅡB期患者選擇3個療程的BEP化療或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經的腹膜后淋巴結清掃術、殘留病灶清除術。ⅡC期非精原細胞瘤的治療化療是標準的治療方案。采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療，之后再接受密切隨訪、保留神經的腹膜后淋巴結清掃術或殘留病灶清除術。Ⅲ期睪丸生殖細胞腫瘤的治療以聯(lián)合化療為主，Ⅲ期精原細胞瘤屬于IGCCCC分類中預后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預后中等及預后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經的腹膜后淋巴結清掃術、殘留病灶清除術。ⅢA期非精原細胞瘤屬于IGCCCC分類中預后良好的患者，采用3個療程的BEP或4個療程的EP化療；屬于IGCCCC分類中預后中等及預后差的患者，采用BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經的腹膜后淋巴結清掃術、殘留病灶清除術。ⅢB期/ⅢC期患者接受4個療程的BEP化療。之后再接受密切隨訪、保留神經的腹膜后淋巴結清掃術、殘留病灶清除術?；熀笕杂猩贁?shù)病人腫瘤復發(fā)或腫瘤殘留，應選用解救性化療，常用的解救方案有VIP(鬼臼乙叉甙、異環(huán)磷酰胺、順鉑)、TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑)和VeIP（長春花堿、異環(huán)磷酰胺、順鉑)，4個療程后再評價。再復發(fā)的患者接受奧沙利鉑(oxaliplatin)+紫杉醇+吉西他濱(gemcitabine)治療；或用大劑量化療(high-dose chemotherapy，HDCT) +自體干細胞移植(autologous stem cell transplantation，ASCT)。2012年12月14日15159
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