股骨骨折

術(shù)后第1天主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)以及進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，增強(qiáng)髖周圍肌肉力量，為后期下地活動(dòng)做準(zhǔn)備。具體方式為屈、伸踝關(guān)節(jié)，并保持肌肉的緊張度，維持5-10秒鐘，慢慢放松，在15秒左右時(shí)慢慢放下。術(shù)后第2天-第3周可由家屬或者專業(yè)醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)生協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉，主要方法是握持患者的踝關(guān)節(jié)，一手扶著患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，盡量讓患者主動(dòng)完成這種功能鍛煉動(dòng)作，保持肌肉緊張度在10-15秒?；颊呖蛇M(jìn)行呼吸功能鍛煉，如緩慢深呼吸、腹式呼吸練習(xí)，方法有主動(dòng)咳嗽、吹氣球等。同時(shí)進(jìn)行下肢促進(jìn)血液循環(huán)儀治療，根據(jù)患者傷口疼痛情況進(jìn)行下肢股四頭肌鍛煉，其方法為背屈踝關(guān)節(jié)，小腿下壓床面使股四頭肌收縮，維持5-10秒，放松2秒，重復(fù)。第3周-1個(gè)月上述的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉可以增加為1天4次45。1個(gè)月后到正規(guī)醫(yī)院復(fù)查X線片，由坐位或者床上鍛煉，改為站位鍛煉45。如果復(fù)查顯示骨折愈合良好，可以拄雙拐半負(fù)重行走。2-3個(gè)月若骨折完全愈合就可以脫拐下地行走。二、其他康復(fù)注意事項(xiàng)預(yù)防并發(fā)癥方面預(yù)防刀口感染：要定期換藥，觀察刀口愈合情況。預(yù)防下肢靜脈血栓：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免觸碰骨折部位，但遠(yuǎn)端如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)應(yīng)進(jìn)行力量訓(xùn)練，避免長期未活動(dòng)產(chǎn)生肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等現(xiàn)象。可進(jìn)行下肢肢體的肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)，以及肢體的屈伸運(yùn)動(dòng)。可以使用下肢的靜脈泵或者彈力襪來防止深靜脈血栓的形成，還可進(jìn)行如抬高患肢等操作。預(yù)防墜積性肺炎：鼓勵(lì)深呼吸以及咳痰，可采取半臥位。根據(jù)內(nèi)固定情況康復(fù)主要根據(jù)醫(yī)生手術(shù)時(shí)內(nèi)固定的可靠程度來分級(jí)分步進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，如果內(nèi)固定可靠，要鼓勵(lì)病人早期站立，甚至早期用輔助器械進(jìn)行患肢和全身的功能鍛煉?？祻?fù)訓(xùn)練最好在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，并且整個(gè)康復(fù)過程應(yīng)循序漸進(jìn)，不可使用暴力。

股骨遠(yuǎn)端手術(shù)入路的選擇：大多數(shù)手術(shù)可通過股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路完成如果采取LISS等固定方式，可以選擇微創(chuàng)入路若關(guān)節(jié)面較為復(fù)雜，需要更好地顯露關(guān)節(jié)面，可以選擇旁髕腱入路如果存在內(nèi)側(cè)后髁的冠狀面骨折，或內(nèi)側(cè)干骺端需要放置支撐鋼板，可以聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)入路皮膚切口投影，自股骨軸線跨越股骨髁，轉(zhuǎn)向脛骨結(jié)節(jié)▲沿皮膚切口，按纖維行走方向切開髂脛束▲在外側(cè)肌間隔前方切開筋膜，向前拉開股外側(cè)肌，注意結(jié)扎穿支動(dòng)脈▲切開外側(cè)的關(guān)節(jié)囊（在股骨外側(cè)髁前1/3處），可以顯露出關(guān)節(jié)面股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路?經(jīng)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)微創(chuàng)入路，鋼板插入在股外側(cè)肌下方的潛在間隙遠(yuǎn)端部分：??▲以髕骨外側(cè)3cm左右向近端沿股骨軸線延伸，遠(yuǎn)端指向脛骨Gerdy結(jié)節(jié)▲沿纖維走行方向切開髂脛束?▲剝離股外側(cè)肌遠(yuǎn)端部分，向前牽開，顯露關(guān)節(jié)囊外部?▲切開關(guān)節(jié)囊，向內(nèi)牽開髕骨，顯露關(guān)節(jié)面近端部分：在應(yīng)用LISS，特別是長鋼板時(shí)，需在近端做一切口，協(xié)助調(diào)整鋼板位置；根據(jù)所需要的位置，沿股骨長軸外側(cè)做一切口；切開闊筋膜和股外側(cè)肌筋膜；鈍性分離股外側(cè)肌至股骨，置入2把Hohmann拉鉤可以幫助更好地顯露；其余鎖定的位置，可以再皮膚做1-1.5mm的小切口，一次性切開皮膚、皮下組織、髂脛束、筋膜和股外側(cè)肌。

股骨遠(yuǎn)端骨折分型較多。國內(nèi)外學(xué)者提出了多種分型系統(tǒng)。比較常用的分型是AO分型。其中AO分型按關(guān)節(jié)面受累情況及股骨單髁和雙髁骨折情況將股骨遠(yuǎn)端骨折分為A、B、C三型，并依據(jù)粉碎嚴(yán)重程度再分為亞型。股骨遠(yuǎn)端骨折的AO分型，目前已被OTA采用，也稱為AO/OTA分型。A型：關(guān)節(jié)外骨折?A1簡單骨折：①骨凸部骨折；②干骺端斜形或螺旋形骨折；③干骺端橫斷骨折。A2干骺端楔形骨折：①完整楔形骨折；②外側(cè)粉碎形；③內(nèi)側(cè)粉碎形。A3干骺端復(fù)雜骨折：①伴有內(nèi)側(cè)劈裂骨塊的骨折；②無規(guī)律且限于干骺端復(fù)雜骨折；③無規(guī)律延伸至骨干的骨折。B型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折B1外髁矢狀面骨折：①經(jīng)髁間窩的簡單骨折；②經(jīng)負(fù)重面的簡單骨折；③粉碎骨折。B2內(nèi)髁矢狀面骨折：①經(jīng)髁間窩的簡單骨折；②經(jīng)負(fù)重面的簡單骨折；③粉碎骨折。B3股骨髁前部骨折：①前外側(cè)小片骨折；②后側(cè)單髁骨折（Hoffa）；③后側(cè)雙髁骨折。C型：復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折?C1關(guān)節(jié)內(nèi)及干骺端簡單骨折：①T形或Y形骨折有輕度移位；②T形或Y形骨折有明顯移位；③T形骨骺骨折。C2關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折，干骺端粉碎骨折：①有一完整的楔形骨塊；②有一粉碎的楔形骨塊；③復(fù)雜骨折。C3粉碎性骨折：①干骺端單純骨折；②干骺端粉碎骨折；③延伸至骨干的粉碎骨折。

下肢正常的機(jī)械軸和解剖軸，正確重建下肢的力線。股骨的機(jī)械軸從股骨頭的中心到膝關(guān)節(jié)的中心，和垂直線有3°的成角。股骨的機(jī)械軸延伸至踝關(guān)節(jié)中心，即為整個(gè)下肢的機(jī)械軸。與股骨的機(jī)械軸不同，解剖軸在膝關(guān)節(jié)處有9°的外翻角，因此在股骨遠(yuǎn)端，外側(cè)解剖軸與水平軸夾角為81°，內(nèi)側(cè)夾角為99°。脛骨的解剖軸和機(jī)械軸一致，均為膝關(guān)節(jié)中點(diǎn)和踝關(guān)節(jié)中點(diǎn)的連線。股骨遠(yuǎn)端骨折，腓腸肌收縮，可造成股骨遠(yuǎn)端向后傾倒，股骨髁的旋轉(zhuǎn)畸形；股四頭肌收縮，可導(dǎo)致骨折短縮畸形；大收肌收縮有可能造成骨折遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)畸形；

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上15cm內(nèi)的骨折，包括髁上骨折及髁間骨折。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折比例低于1%，占所有股骨骨折的3%～6%，但因老年人口的增加，股骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率也在逐步上升，并在老年女性和年輕男性人群中呈現(xiàn)兩個(gè)流行病學(xué)峰值。由于股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且骨折多為高能量損傷所致，所以骨折時(shí)常合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，同時(shí)骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性，多累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合過程中也易出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合、膝內(nèi)翻、膝關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，預(yù)后較差。所以有效治療股骨遠(yuǎn)端骨折一直是骨科重大挑戰(zhàn)。

牽引復(fù)位（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復(fù)位，復(fù)位后將患肢內(nèi)旋10-15°固定：C型臂透視。（2）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：正位：Shenton's線恢復(fù)；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面。側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；3）C-B驗(yàn)證后內(nèi)收患肢，患肢內(nèi)收伸直位（內(nèi)收10°）髖屈曲15°，健側(cè)肢體外展；（4）C-B使用技術(shù)1、手術(shù)入路：觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠(yuǎn)端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致；換句話說就是切口在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3-5cm，開始向近端延伸，長約5cm，術(shù)前透視克氏針定位畫線；后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗?。?、入釘點(diǎn)：在正位像上，是大粗隆頂點(diǎn)；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個(gè)等分，是中前三分之一；C-B證實(shí)開孔器尖端對(duì)準(zhǔn)股干的軸線是關(guān)鍵；有的大粗隆定點(diǎn)粉碎不容易插入主訂。圖63、插入導(dǎo)針，擴(kuò)隧鉆擴(kuò)隧：（1）將保護(hù)套筒和鉆頭套筒置于進(jìn)釘點(diǎn)，打入導(dǎo)針【方向找好平行股骨干注意方向】；擴(kuò)髓，在擴(kuò)髓鉆插入開口處后，在其外側(cè)放置一個(gè)保護(hù)器械，防止擴(kuò)髓鉆向外側(cè)偏斜破壞股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)皮質(zhì)這種情況術(shù)中遇到過；擴(kuò)髓時(shí)注意擴(kuò)髓鉆較主釘粗2mm，測量一下股骨髓腔直徑。（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會(huì)使骨折線張開，導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點(diǎn)壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進(jìn)入，為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時(shí)還可以使進(jìn)釘點(diǎn)盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。圖7處理方法之二，即使術(shù)者有意將擴(kuò)髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴(kuò)髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴(kuò)髓鉆滑入骨折間隙，直接導(dǎo)致髖內(nèi)翻。采用過度牽引方法是關(guān)鍵，先不要追求解剖復(fù)位。確定導(dǎo)針的位置以后，圖A：將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴(kuò)髓；圖B：擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。將擴(kuò)髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴(kuò)髓；擴(kuò)髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復(fù)位以后再向遠(yuǎn)端擴(kuò)髓、置釘，即可獲得完美的復(fù)位固定。圖9處理方法之三：加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進(jìn)行擴(kuò)髓。此時(shí)，骨折端受縱向牽引力的影像，側(cè)向張開移位的幅度會(huì)明顯減小。同時(shí)注意擴(kuò)髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。4、插入主釘（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。（2）選擇較長的主釘可以降低其遠(yuǎn)端繼發(fā)性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)應(yīng)注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。（3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費(fèi)力時(shí)，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。（4）選擇主釘時(shí)注意要比擴(kuò)髓鉆減小一號(hào)，即直徑減小2mm。（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導(dǎo)針時(shí)，為了減少髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將頸干角控制在130度以上。為了達(dá)到這一目的，置入導(dǎo)針時(shí)，一方面可以適當(dāng)過牽：另一方面，可適當(dāng)外展。5、C-B技術(shù)（1）側(cè)位：髖部標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，影像增強(qiáng)器與地面平行，可見股骨干與股骨頭傾斜對(duì)線圖11旋轉(zhuǎn)影像增強(qiáng)器至與股骨頸前傾角對(duì)線（前傾角15-25度），使股骨頭、股骨干與髓內(nèi)釘在一條直線上圖12典型病例x線投照角度（2）正位影像增強(qiáng)器旋轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)的前后位，判斷導(dǎo)針是否在正確位置。6、主釘導(dǎo)針位置判定（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導(dǎo)致螺釘切出是一個(gè)很常見的并發(fā)癥，所以主釘導(dǎo)針位置至關(guān)重要!要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導(dǎo)針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導(dǎo)針在這個(gè)位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。圖13導(dǎo)針位置與TAD（2）主釘導(dǎo)針位置：正位導(dǎo)針尖端距頭下5MM，導(dǎo)針位于頸的中央；側(cè)位導(dǎo)針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。（3）理論上認(rèn)為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點(diǎn)均在10mm以內(nèi)是最為恰當(dāng)?shù)?，正?cè)位兩者相加TAD<25mm被認(rèn)為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認(rèn)為TAD<20mm更為恰當(dāng)。（4）利用螺紋導(dǎo)針術(shù)中快速判定尖頂距圖14尖頂距<207、置入近端拉力螺釘及遠(yuǎn)端鎖定釘（1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進(jìn)去的。（2）按照TAD標(biāo)準(zhǔn)，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。②在鎖定螺旋刀片時(shí)需要放松骨折牽引床，避免術(shù)后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠(yuǎn)端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。8、小粗隆骨折的處理（1）韓國的Kim教授團(tuán)隊(duì)繼續(xù)了Lee教授團(tuán)隊(duì)既往的研究，他們將"糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)”進(jìn)行改良，先用“糖果包鋼絲環(huán)扎技術(shù)"進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的固定繼而使用髓內(nèi)釘進(jìn)行轉(zhuǎn)子間骨折的固定。在股骨大轉(zhuǎn)子部取一長約5-6cm縱形切口，分離小轉(zhuǎn)子周圍軟組織，以便于實(shí)施鋼絲捆扎術(shù)，先手法整復(fù)骨折，對(duì)位、對(duì)線滿意后，在霍夫曼拉鉤維持復(fù)位下，利用骨折環(huán)扎器在小轉(zhuǎn)子近端及遠(yuǎn)端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉，使前方已擰緊的結(jié)卡在小轉(zhuǎn)子前方（圖15）。圖15糖果包環(huán)前方結(jié)的打法。A，利用骨折環(huán)扎器套入兩根鋼絲；B，小轉(zhuǎn)子前方兩根鋼絲擰緊成結(jié)，后方兩根鋼絲向后拉（2）然后將股骨后側(cè)的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環(huán)后方結(jié)的制作。這一糖果包樣鋼絲環(huán)需位于小轉(zhuǎn)子骨折塊與髂腰肌之間，這樣牽拉鋼絲時(shí)就可將兩者同時(shí)牽拉，共同復(fù)位。之后我們?cè)贑臂透視鋪助下通過牽拉鋼絲環(huán)進(jìn)行小轉(zhuǎn)子的復(fù)位（圖16）圖16后方2根鋼絲擰緊（3）由于受周圍肌肉牽拉的作用，小轉(zhuǎn)子骨折塊有向上向內(nèi)側(cè)以及向前移位的趨勢，可以對(duì)糖果包樣鋼絲環(huán)向下向外的牽拉調(diào)整以獲得小轉(zhuǎn)子的解剖復(fù)位。小轉(zhuǎn)子復(fù)位滿意以后，我們根據(jù)傳統(tǒng)方式打入股骨近端髓內(nèi)釘，最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定（圖17）。圖17最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定

1.順粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。2.逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達(dá)小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時(shí)骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折骨折線由外上斜向內(nèi)下,無移位穩(wěn)定。Ⅱ型：移位合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板。Ⅲ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計(jì)股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折。Ⅳ型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折。Ⅴ型：骨折后外側(cè)和內(nèi)側(cè)不支持（III型和IV型組合）。R型：為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。