股骨骨折

股骨遠端骨折是指股骨遠端關節(jié)面以上15cm內(nèi)的骨折，包括髁上骨折及髁間骨折。據(jù)統(tǒng)計，股骨遠端骨折占全身骨折比例低于1%，占所有股骨骨折的3%～6%，但因老年人口的增加，股骨遠端骨折發(fā)生率也在逐步上升，并在老年女性和年輕男性人群中呈現(xiàn)兩個流行病學峰值。由于股骨遠端解剖結(jié)構(gòu)復雜且骨折多為高能量損傷所致，所以骨折時常合并有嚴重的軟組織損傷，同時骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定性，多累及關節(jié)面，骨折愈合過程中也易出現(xiàn)骨折不愈合、延遲愈合、膝內(nèi)翻、膝關節(jié)僵直等并發(fā)癥，預后較差。所以有效治療股骨遠端骨折一直是骨科重大挑戰(zhàn)。

入路選擇Swashbuckler入路（改良的前側(cè)入路）髕骨旁入路；入路優(yōu)點：改善顯露；不損傷股四頭肌肌腹；手術瘢痕不妨礙以后的全膝關節(jié)置換；Swashbuckler入路技巧患者仰臥位，最好用可透視手術臺。僅在需要時使用消毒的止血帶以避免股四頭肌內(nèi)側(cè)牽拉。膝下墊一圓枕或三角枕。在骨折上方做一個正中切口，向外側(cè)經(jīng)過髕骨?！v向切開股四頭肌表面的筋膜，向外側(cè)掀起離開下面的肌肉向下加深切口到股四頭肌筋膜，沿皮膚切口切開股四頭肌筋膜，向外側(cè)銳性分開股外側(cè)肌表面的股四頭肌筋膜，至筋膜與髂脛束融合處。向外牽開髂脛束和筋膜，繼續(xù)向下分離至粗線。切開外側(cè)髕旁支持帶，將其與股外側(cè)肌分開?！M一步向外，股四頭肌表面的筋膜與髂脛束會合，切開外側(cè)髕骨旁關節(jié)囊,在股外側(cè)肌和膝外側(cè)支持帶之間向近側(cè)切開關節(jié)。切開外側(cè)髕旁關節(jié)囊顯露股骨髁。在股外側(cè)肌和股內(nèi)側(cè)肌下放置拉鉤，顯露股骨遠端，使髕骨向內(nèi)側(cè)移位?！鴱耐鈧?cè)肌間隔向近側(cè)松解股外側(cè)肌纖維，以便進一步游離股四頭肌，可電灼穿支血管。結(jié)扎穿支血管，掀起股外側(cè)肌，顯露整個股骨遠端。按需要進行內(nèi)固定。原位縫合筋膜，關閉切口。

牽引復位（1）仰臥，患肢外展外旋牽引復位，復位后將患肢內(nèi)旋10-15°固定：C型臂透視。（2）復位標準：正位：Shenton's線恢復；大粗隆尖端與股頭中心在同一平面。側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；3）C-B驗證后內(nèi)收患肢，患肢內(nèi)收伸直位（內(nèi)收10°）髖屈曲15°，健側(cè)肢體外展；（4）C-B使用技術1、手術入路：觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點以上3-5cm切口，切口方向自后向前向遠端傾斜，與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致；換句話說就是切口在大轉(zhuǎn)子頂點上方3-5cm，開始向近端延伸，長約5cm，術前透視克氏針定位畫線；后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臂中肌顯露大粗隆；2、入釘點：在正位像上，是大粗隆頂點；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個等分，是中前三分之一；C-B證實開孔器尖端對準股干的軸線是關鍵；有的大粗隆定點粉碎不容易插入主訂。圖63、插入導針，擴隧鉆擴隧：（1）將保護套筒和鉆頭套筒置于進釘點，打入導針【方向找好平行股骨干注意方向】；擴髓，在擴髓鉆插入開口處后，在其外側(cè)放置一個保護器械，防止擴髓鉆向外側(cè)偏斜破壞股骨大轉(zhuǎn)子的外側(cè)皮質(zhì)這種情況術中遇到過；擴髓時注意擴髓鉆較主釘粗2mm，測量一下股骨髓腔直徑。（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開，導致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進入，為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時還可以使進釘點盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。圖7處理方法之二，即使術者有意將擴髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴髓鉆滑入骨折間隙，直接導致髖內(nèi)翻。采用過度牽引方法是關鍵，先不要追求解剖復位。確定導針的位置以后，圖A：將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；圖B：擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復位以后再向遠端擴髓、置釘，即可獲得完美的復位固定。圖9處理方法之三：加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進行擴髓。此時，骨折端受縱向牽引力的影像，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時注意擴髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。4、插入主釘（1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。（2）選擇較長的主釘可以降低其遠端繼發(fā)性骨折的風險，同時應注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。（3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。（4）選擇主釘時注意要比擴髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。（5）主釘置入以后，向股骨頸置入導針時，為了減少髖內(nèi)翻風險，應將頸干角控制在130度以上。為了達到這一目的，置入導針時，一方面可以適當過牽：另一方面，可適當外展。5、C-B技術（1）側(cè)位：髖部標準側(cè)位片，影像增強器與地面平行，可見股骨干與股骨頭傾斜對線圖11旋轉(zhuǎn)影像增強器至與股骨頸前傾角對線（前傾角15-25度），使股骨頭、股骨干與髓內(nèi)釘在一條直線上圖12典型病例x線投照角度（2）正位影像增強器旋轉(zhuǎn)為標準的前后位，判斷導針是否在正確位置。6、主釘導針位置判定（1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導致螺釘切出是一個很常見的并發(fā)癥，所以主釘導針位置至關重要!要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導針在這個位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。圖13導針位置與TAD（2）主釘導針位置：正位導針尖端距頭下5MM，導針位于頸的中央；側(cè)位導針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。（3）理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點均在10mm以內(nèi)是最為恰當?shù)模齻?cè)位兩者相加TAD<25mm被認為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為TAD<20mm更為恰當。（4）利用螺紋導針術中快速判定尖頂距圖14尖頂距<207、置入近端拉力螺釘及遠端鎖定釘（1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進去的。（2）按照TAD標準，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。（3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？①螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。②在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床，避免術后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。（4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。8、小粗隆骨折的處理（1）韓國的Kim教授團隊繼續(xù)了Lee教授團隊既往的研究，他們將"糖果包鋼絲環(huán)扎技術”進行改良，先用“糖果包鋼絲環(huán)扎技術"進行小轉(zhuǎn)子的固定繼而使用髓內(nèi)釘進行轉(zhuǎn)子間骨折的固定。在股骨大轉(zhuǎn)子部取一長約5-6cm縱形切口，分離小轉(zhuǎn)子周圍軟組織，以便于實施鋼絲捆扎術，先手法整復骨折，對位、對線滿意后，在霍夫曼拉鉤維持復位下，利用骨折環(huán)扎器在小轉(zhuǎn)子近端及遠端部分各套入一根鋼絲，將股骨前端部分的兩根鋼絲擰成一股，然后將未擰緊的后邊兩根鋼絲向下拉，使前方已擰緊的結(jié)卡在小轉(zhuǎn)子前方（圖15）。圖15糖果包環(huán)前方結(jié)的打法。A，利用骨折環(huán)扎器套入兩根鋼絲；B，小轉(zhuǎn)子前方兩根鋼絲擰緊成結(jié)，后方兩根鋼絲向后拉（2）然后將股骨后側(cè)的兩根鋼絲擰緊，完成糖果包環(huán)后方結(jié)的制作。這一糖果包樣鋼絲環(huán)需位于小轉(zhuǎn)子骨折塊與髂腰肌之間，這樣牽拉鋼絲時就可將兩者同時牽拉，共同復位。之后我們在C臂透視鋪助下通過牽拉鋼絲環(huán)進行小轉(zhuǎn)子的復位（圖16）圖16后方2根鋼絲擰緊（3）由于受周圍肌肉牽拉的作用，小轉(zhuǎn)子骨折塊有向上向內(nèi)側(cè)以及向前移位的趨勢，可以對糖果包樣鋼絲環(huán)向下向外的牽拉調(diào)整以獲得小轉(zhuǎn)子的解剖復位。小轉(zhuǎn)子復位滿意以后，我們根據(jù)傳統(tǒng)方式打入股骨近端髓內(nèi)釘，最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定（圖17）。圖17最后將糖果包樣鋼絲環(huán)股骨前后方的結(jié)緊緊纏繞于股骨近端，完成最終的固定

1.順粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆向內(nèi)下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。2.逆粗隆間線型（骨折）：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。Ⅰ型：單純轉(zhuǎn)子間骨折骨折線由外上斜向內(nèi)下,無移位穩(wěn)定。Ⅱ型：移位合并小轉(zhuǎn)子撕脫骨折，但股骨距完整（股骨距是位于小轉(zhuǎn)子深部股骨頸、體連接部的內(nèi)后方的致密骨板。Ⅲ型：合并大轉(zhuǎn)子骨折，骨折累計股骨距，有移位，常伴有轉(zhuǎn)子間后部骨折。Ⅳ型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折，可出現(xiàn)股骨頸和大轉(zhuǎn)子冠狀面的爆裂骨折。Ⅴ型：骨折后外側(cè)和內(nèi)側(cè)不支持（III型和IV型組合）。R型：為反轉(zhuǎn)子間骨折，骨折線由內(nèi)上斜向外下，可伴有小轉(zhuǎn)子骨折，股骨距破壞。

股骨粗隆間骨折也稱轉(zhuǎn)子間骨折，為關節(jié)囊外骨折。以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內(nèi)收、外旋畸形，髖關節(jié)任何方向的主動和被動活動受限等為主要表現(xiàn)的股骨大小轉(zhuǎn)子間骨折。

?“粗隆間骨折”謂之人生最后一次骨折，常發(fā)生于七十、八十歲嚴重骨質(zhì)疏松的老年人。骨折后可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥—肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等！?治療重點是手術治療與圍手術期治療，之一部分為手術治療流程。一、體位軀干與患肢各內(nèi)收15度是關鍵！二、復位過程：長度—外旋位牽引，使斷端分離；內(nèi)旋—恢復股骨頸前傾角，并且斷端嵌插達到即刻穩(wěn)定性；內(nèi)收—恢復股骨頸干角，并且為下一步操作預留空間；三、復位標準：正位：Shenton's線恢復，大粗隆尖端與股頭中心在同一平面；側(cè)位：股干、頸、頭的中心排成一條直線；四、C型臂機檢測是關鍵環(huán)節(jié)：正位：標準的前后位影像要求圖像采集器與患者軀體的水平面相垂直。側(cè)位：側(cè)位影像要求圖像采集器應與股骨頸的縱軸同處一個平面，并與股骨頸縱軸垂直。平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；垂直于股骨頸縱軸（頸干角）—與下肢軸線成40°角；五、手術技巧1、手術入路：?觸及大轉(zhuǎn)子，大轉(zhuǎn)子頂點以上5cm開始，切口向近端延伸3-5cm，切口方向與股骨干近端的軸線及股骨前弓的解剖形態(tài)相一致。然后平行切開筋膜，按照肌纖維方向鈍性分離臀中肌顯露大粗隆。2、入釘點：?在正位像上，是大粗隆頂點；在側(cè)位像上，把大粗隆分為三個等份，是中前三分之一交界處。C-B證實開孔器尖端對準股干的軸線是關鍵；3、插入導針，擴隧鉆擴隧：1）擴髓時髓腔鉸刀應在套筒保護下操作，注意采用快鉆慢進，擴髓過程中向軀體側(cè)推壓套筒，用套筒來糾正方向。同時用錘子或其它T形頂物頂住髓腔鉆擴髓，防止開口偏外！避免髓腔開口和擴髓過程中鉸刀逐漸外移，造成釘?shù)榔蛲鈧?cè)。擴髓時注意擴髓鉆較主釘粗2mm。2）髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點正好位于骨折線，常規(guī)開口插入髓內(nèi)釘會使骨折線張開，導致髖內(nèi)翻畸形，甚至內(nèi)固定失效。處理方法之一：先點壓住外側(cè)壁，讓鉆頭緩慢進入（慢進快鉆），為髓內(nèi)釘創(chuàng)造通道。同時還可以使進釘點盡量靠近完整的內(nèi)側(cè)骨質(zhì)，避免髖內(nèi)翻畸形的出現(xiàn)。處理方法之二，即使術者有意將擴髓鉆靠向近側(cè)骨折塊擴髓，希望能打磨掉近側(cè)骨折塊的部分骨折，但效果通常都不理想。結(jié)果通常使擴髓鉆滑入骨折間隙，直接導致髖內(nèi)翻。采用過度牽引方法是關鍵，先不要追求解剖復位。確定導針的位置以后，圖A：將擴髓鉆頂住近側(cè)骨折塊的外緣，開始擴髓；圖B：擴髓鉆打磨掉近側(cè)骨折塊外側(cè)。?然后放松牽引，解除過牽，骨折解剖復位以后再向遠端擴髓、置釘，即可獲得完美的復位固定。處理方法之三：?加大牽引，維持在過牽狀態(tài)下進行擴髓。此時，骨折端受縱向牽引力的影響，側(cè)向張開移位的幅度會明顯減小。同時注意擴髓鉆緊靠位于內(nèi)測的近折端骨折塊打開缺口。4、插入主釘：1）選擇直徑盡可能大的主釘，并注意與髓腔形態(tài)相匹配；主釘?shù)墓潭ㄐЧ饕蕾囉谥車暾べ|(zhì)骨的的緊密接觸，而不是螺釘。2）選擇較長的主釘可以降低其遠端繼發(fā)性骨折的風險，同時應注意主釘是否與股骨干前弓的形態(tài)相匹配，否則容易穿破股骨干。3）在C-B輔助下，輕微搖擺手柄插入。插入費力時，不可直接錘擊主釘與手柄連接處，以免器械變形，影響定位。4）選擇主釘時注意要比擴髓鉆減小一號，即直徑減小2mm。5）主釘置入以后，向股骨頸置入導針時，為了減少髖內(nèi)翻風險，應將頸干角控制在130度以上。為了達到這一目的，置入導針時，一方面可以適當過牽；另一方面，可適當外展。5、C-B再次驗證1）側(cè)位：?平行于股骨頸前傾角—影像采集器與地面成10°～30°的傾斜角；2）正位?影像增強器旋轉(zhuǎn)為標準的前后位，判斷導針是否在正確位置。6、主釘導針位置判定1）股骨近端骨折由于主釘位置不理想，導致螺釘切出是一個很常見的并發(fā)癥，所以主釘導針位置至關重要！要遵循TAD，也叫尖頂距的概念。在正位上，導針要平行股骨頸的中軸，偏下一些（位于股骨矩，股骨矩是指在股骨頸、干連接的內(nèi)后方，形成致密的縱形板）；在側(cè)位上，一定在中軸上；導針在這個位置它的尖頂距是最小的，也是最穩(wěn)定的。2）主釘導針位置：?正位導針尖端距頭下5MM，導針位于頸的中央；側(cè)位導針位于頸的中央位置。先行近端鎖釘鉆孔，插入防旋桿；再行拉力螺釘鉆孔，攻絲，減5MM置入拉力螺釘。3）理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頭頂點均在10mm以內(nèi)是最為恰當?shù)?；正?cè)位兩者相加TAD<25mm被認為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為TAD<20mm更為恰當。4）利用導針螺紋術中快速判定尖頂距7、置入近端拉力螺釘及遠端鎖定釘1）螺旋刀片是敲擊打入的，不是擰進去的。2）按照TAD標準，盡可能地將刀片置入接近股骨頭頂端的位置。3）如何避免螺旋刀片尾端突出較長？1】螺旋刀片的套筒必須緊貼外側(cè)骨皮質(zhì)，必須正確測深。2】在鎖定螺旋刀片時需要放松骨折牽引床，避免術后骨折間隙短縮，造成螺旋刀片尾端突出。?4）高位粗隆下骨折PFNA鎖遠端鎖釘之前，先放松骨折牽引床之牽引，避免出現(xiàn)骨折間隙。六、術后處理1、良好的術后鎮(zhèn)痛、良好的睡眠；2、抗凝，預防DVT；3、呼吸道管理，訓練協(xié)助患者咳嗽咳痰；4、術后行患者功能鍛煉，肌力訓練，早期下地負重；指導患者下肢股四頭肌鍛煉?腘繩肌鍛煉踝泵訓練，3回/天，各30次/回。5、高度重視隱性失血?。。。〈蠹s300～500me。6、德國的診療常規(guī)：術后第1天病人床邊自主站立，第2～4天自主行走20米左右，為了掌握平衡可以用拐杖或帶輪子的助步器，5～7天出院，平均PFNA住院天數(shù)12天，總平均住院天數(shù)7.3天,而且從歐洲的經(jīng)驗來看，更讓人擔心的是術后長期臥床的并發(fā)癥。7、對于合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者而言，采取PFNA后絕對不允許早期負重。8、同時注意骨質(zhì)疏松的治療，補充鈣劑與維生素D。每日元素鈣的總攝入量可加至800~1200mg，目前國內(nèi)有碳酸鈣、醋酸鈣、葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣等多種制劑可選。在補充鈣劑的同時可補充維生素D600~800U或骨化三醇等。七、典型病例?xx男63歲右股粗隆間骨折?術前DR術中C-B檢測術后第二天DR術后第三個月DR，顯示骨小梁通過骨折線，骨折臨床愈合，可以去拐行走。山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.12.20于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科?門診地點：山大二院門診樓1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網(wǎng)”預約掛號預約加號：“好大夫網(wǎng)”預約加號病房地點：山大二院住院部3號樓7層病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請聯(lián)系作者刪除。

專家介紹：劉萬軍，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，研究生導師；上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院；骨科-關節(jié)外科主任醫(yī)師，東院關節(jié)外科負責人，擅長疾?。?、髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換手術（股骨頭壞死、嚴重骨折手術后髖關節(jié)炎、嚴重髖關節(jié)發(fā)育不良、嚴重類風濕性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)僵直、嚴重老年骨質(zhì)增生性膝關節(jié)炎引起的關節(jié)痛）；2、髖膝關節(jié)翻劉萬軍+住院后可以立刻做髖關節(jié)手術嗎？修術；3、早期股骨頭壞死的保髖手術；4、早期膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的保膝手術；5、關節(jié)置換術后假體感染及術后骨折；6、各類骨關節(jié)疼痛疾病的微創(chuàng)治療。