股骨骨折

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍股骨骨折的病因包括：①骨皮質(zhì)缺陷，造成這些缺陷的原因包括原有內(nèi)固定物和骨水泥的取出、假體松動(dòng)、髓腔開口定位及擴(kuò)髓技術(shù)不正確。手術(shù)所致的皮質(zhì)缺損與術(shù)后1年內(nèi)假體周圍骨質(zhì)高度相關(guān)。②關(guān)節(jié)翻修術(shù)，關(guān)節(jié)翻修術(shù)特有的危險(xiǎn)因素包括清除骨水泥時(shí)骨皮質(zhì)穿孔、開窗去除骨水泥、在嘗試脫位原人工關(guān)節(jié)時(shí)由于表面瘢痕組織粘連而骨折以及感染等。以前手術(shù)的損傷造成血液供應(yīng)中斷或者骨質(zhì)疏松癥也可能使股骨近端骨質(zhì)易于骨折。以前的關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)和骨折等均可改變股骨近端的幾何形狀，從而增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。③置入物失配，尺寸過大的股骨髓腔銼和關(guān)節(jié)假體可引起股骨環(huán)狀應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致骨折。④假體松動(dòng)，1／4～1／3的假體周圍骨折都與股骨假體松動(dòng)有關(guān)。⑤骨質(zhì)疏松癥。與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的假體周圍骨折分類有數(shù)種。隨著時(shí)間推進(jìn)，Vancouver分類是現(xiàn)代分類的典范，充分考慮了影響治療的因素。不僅考慮骨折的部位，也包括骨量儲(chǔ)備和股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)。Vancouver分類根據(jù)骨折部位，將股骨假體周圍骨折分為3個(gè)基本類型。A型骨折為大轉(zhuǎn)子(AG)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL)。B型骨折位于假體柄周圍或剛好在其水平以下，根據(jù)股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)和骨量儲(chǔ)備又分為3個(gè)亞型。B1型骨折假體穩(wěn)定，而B2型骨折假體柄松動(dòng)。B3型骨折假體周圍骨量丟失。C型骨折發(fā)生于股骨內(nèi)置物水平以下。4種基本治療方法用于處理假體周圍股骨骨折：非手術(shù)治療、鋼絲或鋼纜、鋼板和利用加長柄進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。治療的3個(gè)目的是治愈骨折、患者早期活動(dòng)以及提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，使內(nèi)置物獲得最長使用壽命。像創(chuàng)傷后股骨干骨折的處理一樣，假體周圍骨折的治療近30年來也發(fā)生了明顯變化，近幾年，醫(yī)生逐漸傾向于積極的手術(shù)治療。(1)非手術(shù)治療：因?yàn)榛颊咴缙诨顒?dòng)是處理任何股骨假體周圍骨折的主要目標(biāo)，所以牽引或石膏很少采用。支具可以應(yīng)用于AL型骨折或很少見的無移位穩(wěn)定性骨折或近端移位很小的B1型骨折，需要嚴(yán)密隨訪，確保不會(huì)發(fā)生骨折晚期移位。對(duì)大多數(shù)患者而言，牽引不會(huì)維持對(duì)線，而且會(huì)引起一系列已知的內(nèi)科和外科問題?；旧希瑺恳椭Ь忒熤贿m用于全身情況不宜手術(shù)的患者，然而，對(duì)于這些患者而言，非手術(shù)治療的預(yù)后亦不好。(2)手術(shù)治療A型骨折：移位的大轉(zhuǎn)子骨折通常需要固定，否則會(huì)減弱髖部外展力量，可能對(duì)患者活動(dòng)能力產(chǎn)生不良影響。應(yīng)該采取鋼纜系統(tǒng)或鉤板系統(tǒng)固定。B型骨折：股骨假體骨水泥無松動(dòng)的穩(wěn)定性B1型骨折最好采取鋼板固定，聯(lián)合應(yīng)用螺釘和鋼纜。B2和B3型骨折采取加長柄股骨內(nèi)置物治療，存在骨質(zhì)丟失的B3型骨折需要進(jìn)行骨移植手術(shù)。C型骨折：C型骨折應(yīng)該根據(jù)骨折部位和形態(tài)采取合適的治療方法，通常采用鋼板或逆行髁上髓內(nèi)釘治療。

治療股骨干骨折是危及生命及肢體的嚴(yán)重?fù)p傷，因此，在治療股骨干骨折時(shí)，首先要處理危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后再考慮肢體的損傷。應(yīng)根據(jù)病人的年齡、全身健康狀況、骨折的類型、醫(yī)院的設(shè)備、醫(yī)師的技術(shù)水平等綜合因素做出適當(dāng)?shù)倪x擇，治療方法有牽引、外固定及內(nèi)固定3種方法。1.牽引是一種傳統(tǒng)的治療方法，可分為皮牽引和骨牽引，配合使用各種支架。牽引可將下肢在大體上恢復(fù)肢體軸線，但不能有效的控制旋轉(zhuǎn)及成角畸形，另外需要長時(shí)間臥床，并可由其帶來多種并發(fā)癥。目前，除兒童及部分患者的全身情況不允許手術(shù)治療外，較少采用牽引治療，牽引僅作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。(1)懸吊皮牽引：一般3～4歲以下兒童采用，將雙下肢用皮膚牽引，雙腿同時(shí)向上通過滑輪進(jìn)行牽引，調(diào)節(jié)牽引重量至臀部稍稍離開床面，以身體重量作為對(duì)抗?fàn)恳?～4周時(shí)X線檢查見有骨痂生長后，可去除牽引。由于兒童骨骼的愈合及塑形能力強(qiáng)，牽引維持股骨干的骨折對(duì)線即可，即使有1～2cm的重疊和輕度的與股骨于弧度一致的向前向外成角畸形，在生長過程中也可糾正，但要嚴(yán)格的控制旋轉(zhuǎn)畸形。(2)骨牽引：目前主要應(yīng)用于骨折固定手術(shù)前的臨時(shí)制動(dòng)，也適用于身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者。牽引的目的是恢復(fù)股骨長度，限制旋轉(zhuǎn)和成角。牽引部位可通過股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)，股骨髁上牽引容易造成膝關(guān)節(jié)僵硬，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷則不能行脛骨結(jié)節(jié)牽引。文獻(xiàn)報(bào)道骨牽引的骨折愈合率可達(dá)97%～100%，但可引發(fā)膝關(guān)節(jié)僵硬、肢體短縮、住院時(shí)間長呼吸系統(tǒng)及皮膚疾患，還會(huì)發(fā)生畸形愈合。2.外固定股骨干骨折應(yīng)用外固定器治療的適應(yīng)證有廣泛污染的嚴(yán)重開放骨折、感染后骨不連、部分合并有血管損傷的骨折及在患者全身情況不允許固定時(shí)，對(duì)骨折進(jìn)行臨時(shí)固定。安裝時(shí)固定針盡可能接近骨折端，連接桿盡可能接近股骨，根據(jù)骨折類型固定桿可安裝在外側(cè)或前側(cè)。使用外固定架治療股骨干骨折最主要的并發(fā)癥是固定不堅(jiān)強(qiáng)及出現(xiàn)與針道有關(guān)的并發(fā)癥。因此外固定器不作為常規(guī)使用。3.內(nèi)固定(1)髓內(nèi)針固定：最理想的治療方法是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定。內(nèi)置物位于股骨中央，承受的張力和剪力?。皇中g(shù)創(chuàng)傷小，感染率低，股四頭肌瘢痕少，患者可早期活動(dòng)，骨折愈合快，再骨折發(fā)生率低。擴(kuò)髓的交鎖髓內(nèi)針固定是目前最好的方法，愈合率達(dá)98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺損傷時(shí)使用擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)針固定還存在爭(zhēng)論，理論上擴(kuò)髓可造成脂肪栓塞。非擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)針可用于Ⅰ度Ⅱ度ⅢA開放性骨折。交鎖螺釘?shù)膹?qiáng)度不足以承受全部體重，因此完全負(fù)重要等到骨折端至少3面骨皮質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)骨痂。常用于股骨干骨折的交鎖髓內(nèi)針為順行交鎖髓內(nèi)針，進(jìn)針點(diǎn)為梨狀肌窩或大粗隆尖部，適用于成年人小轉(zhuǎn)子下方到膝關(guān)節(jié)面上方6~8cm的股骨干骨折；對(duì)于肥胖病人順行進(jìn)針較困難時(shí)可選用逆行交鎖髓內(nèi)針。盡管髓內(nèi)釘固定可廣泛的用于絕大部分股骨干骨折，但是對(duì)于特殊的、粉碎的特別是波及遠(yuǎn)近側(cè)干骺端骨折及嚴(yán)重污染的開放性骨折建議采用其他方法。(2)鋼板內(nèi)固定：與髓內(nèi)釘固定相比，鋼板在治療股骨干骨折時(shí)有明顯的缺點(diǎn)：鋼板為偏心固定，與負(fù)重軸之間距離比髓內(nèi)釘固定要長1～2cm，在負(fù)重時(shí)，鋼板要承受比髓內(nèi)釘更大的彎曲負(fù)荷。因此鋼板固定骨折，不能早期負(fù)重。在負(fù)重時(shí)，骨骼的近端負(fù)荷通過近段螺釘?shù)戒摪?，再?jīng)遠(yuǎn)段螺釘?shù)竭h(yuǎn)段骨骼，形成了鋼板固定下骨折部的應(yīng)力遮擋。采用鋼板固定骨折時(shí)，需要切開復(fù)位，這樣會(huì)剝離骨膜，同時(shí)也要清理骨折端的血腫，骨膜的剝離及血腫清理均會(huì)使骨折延遲愈合。在應(yīng)用動(dòng)力加壓鋼板固定時(shí)，應(yīng)遵循AO技術(shù)原則，盡量減少剝離骨膜，將骨折解剖復(fù)位。對(duì)于大的蝶形骨塊，以拉力螺釘進(jìn)行固定，將鋼板置于張力側(cè)，即股骨干的后外側(cè)。骨折的兩側(cè)應(yīng)以8～10層骨皮質(zhì)被螺釘貫穿(即骨折遠(yuǎn)近端各有4～5枚螺釘)，以達(dá)到足夠的穩(wěn)定。在鋼板對(duì)側(cè)有骨缺損時(shí)，必須植骨。鋼板內(nèi)固定適應(yīng)證：①生長發(fā)育中兒童股骨干骨折，鋼板內(nèi)固定不通過骨骺線，不會(huì)影響骨的生長發(fā)育。②合并有血管損傷需要修復(fù)的骨折，在局部骨折采用鋼板固定后，進(jìn)行血管的修復(fù)。③多發(fā)骨折，尤其是合并有頭顱和胸部損傷病人，病人體位難以進(jìn)行髓內(nèi)釘固定。④髓腔過度狹窄及骨干發(fā)育畸形不適合髓內(nèi)釘固定。

發(fā)生在成年人的骨折多是高能創(chuàng)傷，多繼發(fā)于交通事故、高處墜落、重物砸傷及槍擊傷。此外骨質(zhì)發(fā)生改變時(shí)輕微外傷可造成病理骨折；軍人或長跑運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生應(yīng)力骨折，多發(fā)生于股骨近端或中段。股骨干骨折多由嚴(yán)重的暴力引起，骨折后出現(xiàn)局部劇烈疼痛、腫脹，畸形及肢體活動(dòng)受限，結(jié)合X線檢查，診斷多不困難。對(duì)于清醒的患者，疼痛和畸形通常很明顯，在早期外科醫(yī)生會(huì)注意到軟組織腫脹。對(duì)于意識(shí)不清的患者，股骨骨折也會(huì)出現(xiàn)局部畸形和腫脹。這些發(fā)現(xiàn)通常比較明顯，但是對(duì)于所有意識(shí)不清的患者必須考慮股骨干骨折的可能性，尤其對(duì)于車禍傷或者高處墜落傷。對(duì)于所有意識(shí)不清患者按照常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，應(yīng)該仔細(xì)檢查股骨。由于其受傷機(jī)制及局部解剖特點(diǎn)，在診斷時(shí)要進(jìn)行全面的考慮。1.由于股骨干周圍有豐富的肌肉，在其后側(cè)有股深動(dòng)脈穿支通過，骨折后會(huì)大量出血，最多可達(dá)2000ml，檢查時(shí)腫脹可能會(huì)不明顯，這樣會(huì)使醫(yī)生對(duì)失血量估計(jì)不足，加之骨折的劇痛，容易出現(xiàn)休克。對(duì)于股骨干骨折患者在急診室應(yīng)進(jìn)行血壓、脈搏檢測(cè)，并常規(guī)進(jìn)行輸液處理，血壓穩(wěn)定后方可進(jìn)行手術(shù)或住院治療。2.骨折常由高能暴力引起尤其是交通事故傷，在檢查股骨干骨折的同時(shí)，應(yīng)注意身體其他部位是否合并有損傷。首先排除頭顱、胸、腹可危及生命的重要內(nèi)臟器官的損傷，然后排除其他肢體的損傷。診斷股骨干骨折的X線片需包括髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。股骨干骨折常合并其他損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)合并其他部位損傷的病例可達(dá)到全部病例的5%～15%，合并傷包括全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷、脊柱骨盆及同側(cè)肢體損傷。文獻(xiàn)中報(bào)道股骨干骨折合并股骨頸骨折漏診率可高達(dá)30%，閉合股骨干骨折同側(cè)膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷的概率高達(dá)50%。3.股骨干骨折后，局部形成血腫，髓腔開放，周圍靜脈破裂。在搬運(yùn)過程中不能很好制動(dòng)，髓內(nèi)脂肪很容易進(jìn)入破裂的靜脈，因而股骨干骨折后出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征的可能性很大。在骨折的早期，要進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)，血氧分壓進(jìn)行性下降應(yīng)高度警惕脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。骨股骨干骨折的病人，血?dú)夥治鰬?yīng)作為常規(guī)的檢測(cè)指標(biāo)。4.合并神經(jīng)血管損傷并不多見，但應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)地對(duì)末梢的血供、感覺、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行檢查，并做詳細(xì)記錄。在極少數(shù)病例中，股骨干骨折后當(dāng)時(shí)足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，但在24h內(nèi)搏動(dòng)減弱至消失，手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)由于血管內(nèi)膜損傷，形成動(dòng)脈血栓。(四)骨折分類(AO分類)A型：簡(jiǎn)單骨折A1：螺旋形。A2：斜形(>30°)。A3:橫形(＜30°)。B型：楔形骨折B1:螺旋形。B2：折彎楔形。B3:碎裂楔形。C型：復(fù)雜骨折C1:螺旋形。C2：節(jié)段骨折。C3:不規(guī)則骨折。

術(shù)后一個(gè)月內(nèi)：1、原則上，粗隆間骨折術(shù)后第一天即可搖床坐起，不必強(qiáng)求立即坐直，搖高即可。2、回家后，家屬堅(jiān)持拍背排痰，勤翻身，可側(cè)臥，注意不要壓住傷口側(cè)。3、飲食方面：注意增強(qiáng)營養(yǎng)，魚肉、雞蛋等含蛋白質(zhì)比較多的食物可以吃，促進(jìn)骨折的愈合。4、功能鍛煉：在床上也不要荒廢了時(shí)間！多做踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)，非常有利于骨折的康復(fù)和避免血栓等并發(fā)癥！術(shù)后一個(gè)月后：1、對(duì)于穩(wěn)定型骨折，術(shù)后一月左右即可在助行器保護(hù)下下地，但注意患肢不能碰地用力。2、不穩(wěn)定型骨折，下地時(shí)間推后。常見問題：1、醫(yī)生，我手術(shù)以后三天了，體溫38度怎么辦？一般來說，粗隆間骨折術(shù)后由于出血的吸收，2-4天內(nèi)體溫會(huì)有所升高，但一般不會(huì)超過38.5度，而且會(huì)逐步好轉(zhuǎn)。多飲水，加強(qiáng)營養(yǎng)即可。當(dāng)然如果體溫長時(shí)間超過了39度，甚至伴有傷口的紅腫，觸痛，就一定要及時(shí)看醫(yī)生。2、手術(shù)后變腿上有淤血怎么辦？粗隆間骨折的出血可能順著肌肉的間隙沉積在臀部、腘窩部位，會(huì)隨時(shí)間吸收。3、我的鋼釘要不要拆？對(duì)于老年人來說（>60y）,粗隆間骨折髓內(nèi)釘原則上不拆，同時(shí)也不會(huì)對(duì)生活造成影響。

股骨頸骨折是發(fā)生于股骨頸的骨折多發(fā)生于50歲以上的老年人股骨頸骨折按移位程度可以分為四種類型。由于股骨頭的血運(yùn)在骨折時(shí)會(huì)被破壞，所以，骨折移位的程度對(duì)患者術(shù)式的選擇非常重要。有人將股骨頸骨折是人生的最后一次骨折，可見其死亡率之高?；颊叨嗨烙谄洳l(fā)癥：墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。這種骨折，應(yīng)盡快手術(shù)。保守治療的患者在一年和兩年的死亡率與手術(shù)治療的患者相比，分別高出4倍、3倍?；颊咝g(shù)前狀態(tài)越差，死亡率越高?；颊叨嗨烙谂P床所引起的并發(fā)癥:墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。所以，股骨頸骨折治療指南建議72小時(shí)，爭(zhēng)取48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)，讓患者重新站起來。股骨頸骨折的治療方法有：內(nèi)固定或者關(guān)節(jié)置換。年齡也是影響手術(shù)方式的一個(gè)重要因素。術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死多發(fā)生在術(shù)后2年內(nèi)，選擇內(nèi)固定治療需要半年甚至1年內(nèi)不能負(fù)重，且30-50%選擇內(nèi)固定的患者會(huì)出現(xiàn)骨折不愈合或者股骨頭缺血壞死。所以，究竟怎么選呢？這是JBJS發(fā)表的一篇文章，對(duì)于移位的股骨頸骨折，以獲益/成本比來說，45歲以上的患者應(yīng)選擇關(guān)節(jié)置換。選擇什么固定類型的關(guān)節(jié)呢？國內(nèi)沒有關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)，我們參考國外的。幾乎所有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，股骨頸骨折應(yīng)該選擇水泥型股骨柄?？傊?，骨水泥柄不僅經(jīng)濟(jì)，而且近期、遠(yuǎn)期效果好于生物柄。如果患者術(shù)前活動(dòng)量可觀，可以選擇全髖關(guān)節(jié)置換，若患者術(shù)前活動(dòng)量不大，預(yù)期壽命＜10年，可以選擇半髖置換

單純的股骨大粗隆骨折非常少見。其發(fā)生率分布于兩個(gè)年齡組：其一，也是相對(duì)多發(fā)生于小兒及7～17歲少年人的大粗隆骨骺分離。此類多為撕脫骨折，骨折塊分離較明顯，最多可達(dá)6cm。其二是成年人的大粗隆粉碎骨折，常由直接暴力所致。大粗隆一部分骨折，骨折塊常向后上方移位。股骨大粗隆骨折后病人表現(xiàn)為局部疼痛及屈髖畸形，X線即可確診。由于粗隆部骨折絕大多數(shù)可很好地愈合，因此，治療的目的是恢復(fù)骨折愈合后髖關(guān)節(jié)的功能。有3種治療方法：①患髖外展?fàn)恳?周；②無牽引，臥床休息至局部癥狀消失4～6周后開始練習(xí)負(fù)重；③Armstrong及Watson—Jones主張切開復(fù)位內(nèi)固定，主要是針對(duì)明顯移位的骨折。由于絕大多數(shù)股骨大粗隆骨折預(yù)后良好，較多采取保守治療。某些情況下，年輕病人中大粗隆移位較大者，可考慮切開復(fù)位鉤鋼板內(nèi)固定，以恢復(fù)外展肌功能。內(nèi)固定多采用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲。術(shù)后在扶拐保護(hù)下可部分負(fù)重3～4周，之后視愈合情況完全負(fù)重。

產(chǎn)傷導(dǎo)致股骨骨折的情況十分罕見，危險(xiǎn)因素包括：雙胎妊娠、臀先露、早產(chǎn)和彌漫性骨質(zhì)疏松。股骨骨折最初可能沒有癥狀，只有在患肢被活動(dòng)時(shí)才會(huì)有疼痛增加的表現(xiàn)。對(duì)于臀位經(jīng)陰道娩出的新生兒，產(chǎn)科醫(yī)生可能會(huì)在雙腿娩出時(shí)聽到“砰”或“咔”的一聲，因而提示需要進(jìn)一步檢查。部分患兒可能存在患腿腫脹。 股骨骨折一般可通過腿部X線平片診斷?？赡苁桥既坏陌l(fā)現(xiàn)。 一般采用帕氏固定帶來治療新生兒股骨骨折。調(diào)節(jié)固定帶可使骨折復(fù)位。固定帶若調(diào)節(jié)不合適可導(dǎo)致股神經(jīng)麻痹和髖部缺血性壞死，故在應(yīng)用該裝置時(shí)需謹(jǐn)慎。人字形石膏比較少用。 治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學(xué)檢查上觀察到骨痂形成。傷后3-4周就可通過X線攝影確認(rèn)愈合情況。非解剖對(duì)位較常見，這是可以接受的，應(yīng)讓其父母放心，即使成角也將隨著嬰兒的成長而重新塑形。

股骨干骨折，就是大腿骨折，通常伴有成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位，需要手術(shù)治療。 傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)，切口大，破壞骨折斷端血供，容易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。 我們采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，不切開骨折部位，保護(hù)骨折斷端血供，有利于骨折愈合，切口小，術(shù)后恢復(fù)快。 股骨干骨折伴明顯成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位 術(shù)后X線顯示骨折復(fù)位非常滿意 僅需幾個(gè)小切口，就可以解決大問題。由于創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后第三天即可坐于床邊。