股骨骨折

髖關節(jié)置換術后假體周圍股骨骨折的病因包括：①骨皮質(zhì)缺陷，造成這些缺陷的原因包括原有內(nèi)固定物和骨水泥的取出、假體松動、髓腔開口定位及擴髓技術不正確。手術所致的皮質(zhì)缺損與術后1年內(nèi)假體周圍骨質(zhì)高度相關。②關節(jié)翻修術，關節(jié)翻修術特有的危險因素包括清除骨水泥時骨皮質(zhì)穿孔、開窗去除骨水泥、在嘗試脫位原人工關節(jié)時由于表面瘢痕組織粘連而骨折以及感染等。以前手術的損傷造成血液供應中斷或者骨質(zhì)疏松癥也可能使股骨近端骨質(zhì)易于骨折。以前的關節(jié)成形術、截骨術和骨折等均可改變股骨近端的幾何形狀，從而增加骨折的風險。③置入物失配，尺寸過大的股骨髓腔銼和關節(jié)假體可引起股骨環(huán)狀應力增加，從而導致骨折。④假體松動，1／4～1／3的假體周圍骨折都與股骨假體松動有關。⑤骨質(zhì)疏松癥。與髖關節(jié)置換術相關的假體周圍骨折分類有數(shù)種。隨著時間推進，Vancouver分類是現(xiàn)代分類的典范，充分考慮了影響治療的因素。不僅考慮骨折的部位，也包括骨量儲備和股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)。Vancouver分類根據(jù)骨折部位，將股骨假體周圍骨折分為3個基本類型。A型骨折為大轉(zhuǎn)子(AG)和小轉(zhuǎn)子骨折(AL)。B型骨折位于假體柄周圍或剛好在其水平以下，根據(jù)股骨內(nèi)置物穩(wěn)定的狀態(tài)和骨量儲備又分為3個亞型。B1型骨折假體穩(wěn)定，而B2型骨折假體柄松動。B3型骨折假體周圍骨量丟失。C型骨折發(fā)生于股骨內(nèi)置物水平以下。4種基本治療方法用于處理假體周圍股骨骨折：非手術治療、鋼絲或鋼纜、鋼板和利用加長柄進行髖關節(jié)翻修術。治療的3個目的是治愈骨折、患者早期活動以及提供穩(wěn)定結構，使內(nèi)置物獲得最長使用壽命。像創(chuàng)傷后股骨干骨折的處理一樣，假體周圍骨折的治療近30年來也發(fā)生了明顯變化，近幾年，醫(yī)生逐漸傾向于積極的手術治療。(1)非手術治療：因為患者早期活動是處理任何股骨假體周圍骨折的主要目標，所以牽引或石膏很少采用。支具可以應用于AL型骨折或很少見的無移位穩(wěn)定性骨折或近端移位很小的B1型骨折，需要嚴密隨訪，確保不會發(fā)生骨折晚期移位。對大多數(shù)患者而言，牽引不會維持對線，而且會引起一系列已知的內(nèi)科和外科問題?；旧?，牽引和支具療只適用于全身情況不宜手術的患者，然而，對于這些患者而言，非手術治療的預后亦不好。(2)手術治療A型骨折：移位的大轉(zhuǎn)子骨折通常需要固定，否則會減弱髖部外展力量，可能對患者活動能力產(chǎn)生不良影響。應該采取鋼纜系統(tǒng)或鉤板系統(tǒng)固定。B型骨折：股骨假體骨水泥無松動的穩(wěn)定性B1型骨折最好采取鋼板固定，聯(lián)合應用螺釘和鋼纜。B2和B3型骨折采取加長柄股骨內(nèi)置物治療，存在骨質(zhì)丟失的B3型骨折需要進行骨移植手術。C型骨折：C型骨折應該根據(jù)骨折部位和形態(tài)采取合適的治療方法，通常采用鋼板或逆行髁上髓內(nèi)釘治療。

治療股骨干骨折是危及生命及肢體的嚴重損傷，因此，在治療股骨干骨折時，首先要處理危及生命的嚴重損傷，然后再考慮肢體的損傷。應根據(jù)病人的年齡、全身健康狀況、骨折的類型、醫(yī)院的設備、醫(yī)師的技術水平等綜合因素做出適當?shù)倪x擇，治療方法有牽引、外固定及內(nèi)固定3種方法。1.牽引是一種傳統(tǒng)的治療方法，可分為皮牽引和骨牽引，配合使用各種支架。牽引可將下肢在大體上恢復肢體軸線，但不能有效的控制旋轉(zhuǎn)及成角畸形，另外需要長時間臥床，并可由其帶來多種并發(fā)癥。目前，除兒童及部分患者的全身情況不允許手術治療外，較少采用牽引治療，牽引僅作為手術前的準備。(1)懸吊皮牽引：一般3～4歲以下兒童采用，將雙下肢用皮膚牽引，雙腿同時向上通過滑輪進行牽引，調(diào)節(jié)牽引重量至臀部稍稍離開床面，以身體重量作為對抗牽引。3～4周時X線檢查見有骨痂生長后，可去除牽引。由于兒童骨骼的愈合及塑形能力強，牽引維持股骨干的骨折對線即可，即使有1～2cm的重疊和輕度的與股骨于弧度一致的向前向外成角畸形，在生長過程中也可糾正，但要嚴格的控制旋轉(zhuǎn)畸形。(2)骨牽引：目前主要應用于骨折固定手術前的臨時制動，也適用于身體虛弱不能耐受手術的患者。牽引的目的是恢復股骨長度，限制旋轉(zhuǎn)和成角。牽引部位可通過股骨髁上或脛骨結節(jié)，股骨髁上牽引容易造成膝關節(jié)僵硬，膝關節(jié)韌帶損傷則不能行脛骨結節(jié)牽引。文獻報道骨牽引的骨折愈合率可達97%～100%，但可引發(fā)膝關節(jié)僵硬、肢體短縮、住院時間長呼吸系統(tǒng)及皮膚疾患，還會發(fā)生畸形愈合。2.外固定股骨干骨折應用外固定器治療的適應證有廣泛污染的嚴重開放骨折、感染后骨不連、部分合并有血管損傷的骨折及在患者全身情況不允許固定時，對骨折進行臨時固定。安裝時固定針盡可能接近骨折端，連接桿盡可能接近股骨，根據(jù)骨折類型固定桿可安裝在外側(cè)或前側(cè)。使用外固定架治療股骨干骨折最主要的并發(fā)癥是固定不堅強及出現(xiàn)與針道有關的并發(fā)癥。因此外固定器不作為常規(guī)使用。3.內(nèi)固定(1)髓內(nèi)針固定：最理想的治療方法是閉合復位髓內(nèi)釘固定。內(nèi)置物位于股骨中央，承受的張力和剪力小；手術創(chuàng)傷小，感染率低，股四頭肌瘢痕少，患者可早期活動，骨折愈合快，再骨折發(fā)生率低。擴髓的交鎖髓內(nèi)針固定是目前最好的方法，愈合率達98%，感染率低于1%。股骨干骨折合并肺損傷時使用擴髓交鎖髓內(nèi)針固定還存在爭論，理論上擴髓可造成脂肪栓塞。非擴髓交鎖髓內(nèi)針可用于Ⅰ度Ⅱ度ⅢA開放性骨折。交鎖螺釘?shù)膹姸炔蛔阋猿惺苋矿w重，因此完全負重要等到骨折端至少3面骨皮質(zhì)出現(xiàn)連續(xù)骨痂。常用于股骨干骨折的交鎖髓內(nèi)針為順行交鎖髓內(nèi)針，進針點為梨狀肌窩或大粗隆尖部，適用于成年人小轉(zhuǎn)子下方到膝關節(jié)面上方6~8cm的股骨干骨折；對于肥胖病人順行進針較困難時可選用逆行交鎖髓內(nèi)針。盡管髓內(nèi)釘固定可廣泛的用于絕大部分股骨干骨折，但是對于特殊的、粉碎的特別是波及遠近側(cè)干骺端骨折及嚴重污染的開放性骨折建議采用其他方法。(2)鋼板內(nèi)固定：與髓內(nèi)釘固定相比，鋼板在治療股骨干骨折時有明顯的缺點：鋼板為偏心固定，與負重軸之間距離比髓內(nèi)釘固定要長1～2cm，在負重時，鋼板要承受比髓內(nèi)釘更大的彎曲負荷。因此鋼板固定骨折，不能早期負重。在負重時，骨骼的近端負荷通過近段螺釘?shù)戒摪?，再?jīng)遠段螺釘?shù)竭h段骨骼，形成了鋼板固定下骨折部的應力遮擋。采用鋼板固定骨折時，需要切開復位，這樣會剝離骨膜，同時也要清理骨折端的血腫，骨膜的剝離及血腫清理均會使骨折延遲愈合。在應用動力加壓鋼板固定時，應遵循AO技術原則，盡量減少剝離骨膜，將骨折解剖復位。對于大的蝶形骨塊，以拉力螺釘進行固定，將鋼板置于張力側(cè)，即股骨干的后外側(cè)。骨折的兩側(cè)應以8～10層骨皮質(zhì)被螺釘貫穿(即骨折遠近端各有4～5枚螺釘)，以達到足夠的穩(wěn)定。在鋼板對側(cè)有骨缺損時，必須植骨。鋼板內(nèi)固定適應證：①生長發(fā)育中兒童股骨干骨折，鋼板內(nèi)固定不通過骨骺線，不會影響骨的生長發(fā)育。②合并有血管損傷需要修復的骨折，在局部骨折采用鋼板固定后，進行血管的修復。③多發(fā)骨折，尤其是合并有頭顱和胸部損傷病人，病人體位難以進行髓內(nèi)釘固定。④髓腔過度狹窄及骨干發(fā)育畸形不適合髓內(nèi)釘固定。

發(fā)生在成年人的骨折多是高能創(chuàng)傷，多繼發(fā)于交通事故、高處墜落、重物砸傷及槍擊傷。此外骨質(zhì)發(fā)生改變時輕微外傷可造成病理骨折；軍人或長跑運動員可發(fā)生應力骨折，多發(fā)生于股骨近端或中段。股骨干骨折多由嚴重的暴力引起，骨折后出現(xiàn)局部劇烈疼痛、腫脹，畸形及肢體活動受限，結合X線檢查，診斷多不困難。對于清醒的患者，疼痛和畸形通常很明顯，在早期外科醫(yī)生會注意到軟組織腫脹。對于意識不清的患者，股骨骨折也會出現(xiàn)局部畸形和腫脹。這些發(fā)現(xiàn)通常比較明顯，但是對于所有意識不清的患者必須考慮股骨干骨折的可能性，尤其對于車禍傷或者高處墜落傷。對于所有意識不清患者按照常規(guī)進行系統(tǒng)檢查，應該仔細檢查股骨。由于其受傷機制及局部解剖特點，在診斷時要進行全面的考慮。1.由于股骨干周圍有豐富的肌肉，在其后側(cè)有股深動脈穿支通過，骨折后會大量出血，最多可達2000ml，檢查時腫脹可能會不明顯，這樣會使醫(yī)生對失血量估計不足，加之骨折的劇痛，容易出現(xiàn)休克。對于股骨干骨折患者在急診室應進行血壓、脈搏檢測，并常規(guī)進行輸液處理，血壓穩(wěn)定后方可進行手術或住院治療。2.骨折常由高能暴力引起尤其是交通事故傷，在檢查股骨干骨折的同時，應注意身體其他部位是否合并有損傷。首先排除頭顱、胸、腹可危及生命的重要內(nèi)臟器官的損傷，然后排除其他肢體的損傷。診斷股骨干骨折的X線片需包括髖關節(jié)及膝關節(jié)。股骨干骨折常合并其他損傷，據(jù)統(tǒng)計合并其他部位損傷的病例可達到全部病例的5%～15%，合并傷包括全身多系統(tǒng)創(chuàng)傷、脊柱骨盆及同側(cè)肢體損傷。文獻中報道股骨干骨折合并股骨頸骨折漏診率可高達30%，閉合股骨干骨折同側(cè)膝關節(jié)韌帶及半月板損傷的概率高達50%。3.股骨干骨折后，局部形成血腫，髓腔開放，周圍靜脈破裂。在搬運過程中不能很好制動，髓內(nèi)脂肪很容易進入破裂的靜脈，因而股骨干骨折后出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征的可能性很大。在骨折的早期，要進行血氣監(jiān)測，血氧分壓進行性下降應高度警惕脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。骨股骨干骨折的病人，血氣分析應作為常規(guī)的檢測指標。4.合并神經(jīng)血管損傷并不多見，但應認真仔細地對末梢的血供、感覺、運動進行檢查，并做詳細記錄。在極少數(shù)病例中，股骨干骨折后當時足背動脈搏動好，但在24h內(nèi)搏動減弱至消失，手術探查發(fā)現(xiàn)由于血管內(nèi)膜損傷，形成動脈血栓。(四)骨折分類(AO分類)A型：簡單骨折A1：螺旋形。A2：斜形(>30°)。A3:橫形(＜30°)。B型：楔形骨折B1:螺旋形。B2：折彎楔形。B3:碎裂楔形。C型：復雜骨折C1:螺旋形。C2：節(jié)段骨折。C3:不規(guī)則骨折。

術后一個月內(nèi)：1、原則上，粗隆間骨折術后第一天即可搖床坐起，不必強求立即坐直，搖高即可。2、回家后，家屬堅持拍背排痰，勤翻身，可側(cè)臥，注意不要壓住傷口側(cè)。3、飲食方面：注意增強營養(yǎng)，魚肉、雞蛋等含蛋白質(zhì)比較多的食物可以吃，促進骨折的愈合。4、功能鍛煉：在床上也不要荒廢了時間！多做踝泵運動和股四頭肌的收縮運動，非常有利于骨折的康復和避免血栓等并發(fā)癥！術后一個月后：1、對于穩(wěn)定型骨折，術后一月左右即可在助行器保護下下地，但注意患肢不能碰地用力。2、不穩(wěn)定型骨折，下地時間推后。常見問題：1、醫(yī)生，我手術以后三天了，體溫38度怎么辦？一般來說，粗隆間骨折術后由于出血的吸收，2-4天內(nèi)體溫會有所升高，但一般不會超過38.5度，而且會逐步好轉(zhuǎn)。多飲水，加強營養(yǎng)即可。當然如果體溫長時間超過了39度，甚至伴有傷口的紅腫，觸痛，就一定要及時看醫(yī)生。2、手術后變腿上有淤血怎么辦？粗隆間骨折的出血可能順著肌肉的間隙沉積在臀部、腘窩部位，會隨時間吸收。3、我的鋼釘要不要拆？對于老年人來說（>60y）,粗隆間骨折髓內(nèi)釘原則上不拆，同時也不會對生活造成影響。

股骨頸骨折是發(fā)生于股骨頸的骨折多發(fā)生于50歲以上的老年人股骨頸骨折按移位程度可以分為四種類型。由于股骨頭的血運在骨折時會被破壞，所以，骨折移位的程度對患者術式的選擇非常重要。有人將股骨頸骨折是人生的最后一次骨折，可見其死亡率之高?；颊叨嗨烙谄洳l(fā)癥：墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。這種骨折，應盡快手術。保守治療的患者在一年和兩年的死亡率與手術治療的患者相比，分別高出4倍、3倍?；颊咝g前狀態(tài)越差，死亡率越高。患者多死于臥床所引起的并發(fā)癥:墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡等。所以，股骨頸骨折治療指南建議72小時，爭取48小時內(nèi)完成手術，讓患者重新站起來。股骨頸骨折的治療方法有：內(nèi)固定或者關節(jié)置換。年齡也是影響手術方式的一個重要因素。術后發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死多發(fā)生在術后2年內(nèi)，選擇內(nèi)固定治療需要半年甚至1年內(nèi)不能負重，且30-50%選擇內(nèi)固定的患者會出現(xiàn)骨折不愈合或者股骨頭缺血壞死。所以，究竟怎么選呢？這是JBJS發(fā)表的一篇文章，對于移位的股骨頸骨折，以獲益/成本比來說，45歲以上的患者應選擇關節(jié)置換。選擇什么固定類型的關節(jié)呢？國內(nèi)沒有關節(jié)登記系統(tǒng)，我們參考國外的。幾乎所有文獻報道認為，股骨頸骨折應該選擇水泥型股骨柄。總之，骨水泥柄不僅經(jīng)濟，而且近期、遠期效果好于生物柄。如果患者術前活動量可觀，可以選擇全髖關節(jié)置換，若患者術前活動量不大，預期壽命＜10年，可以選擇半髖置換

單純的股骨大粗隆骨折非常少見。其發(fā)生率分布于兩個年齡組：其一，也是相對多發(fā)生于小兒及7～17歲少年人的大粗隆骨骺分離。此類多為撕脫骨折，骨折塊分離較明顯，最多可達6cm。其二是成年人的大粗隆粉碎骨折，常由直接暴力所致。大粗隆一部分骨折，骨折塊常向后上方移位。股骨大粗隆骨折后病人表現(xiàn)為局部疼痛及屈髖畸形，X線即可確診。由于粗隆部骨折絕大多數(shù)可很好地愈合，因此，治療的目的是恢復骨折愈合后髖關節(jié)的功能。有3種治療方法：①患髖外展牽引6周；②無牽引，臥床休息至局部癥狀消失4～6周后開始練習負重；③Armstrong及Watson—Jones主張切開復位內(nèi)固定，主要是針對明顯移位的骨折。由于絕大多數(shù)股骨大粗隆骨折預后良好，較多采取保守治療。某些情況下，年輕病人中大粗隆移位較大者，可考慮切開復位鉤鋼板內(nèi)固定，以恢復外展肌功能。內(nèi)固定多采用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲。術后在扶拐保護下可部分負重3～4周，之后視愈合情況完全負重。

產(chǎn)傷導致股骨骨折的情況十分罕見，危險因素包括：雙胎妊娠、臀先露、早產(chǎn)和彌漫性骨質(zhì)疏松。股骨骨折最初可能沒有癥狀，只有在患肢被活動時才會有疼痛增加的表現(xiàn)。對于臀位經(jīng)陰道娩出的新生兒，產(chǎn)科醫(yī)生可能會在雙腿娩出時聽到“砰”或“咔”的一聲，因而提示需要進一步檢查。部分患兒可能存在患腿腫脹。 股骨骨折一般可通過腿部X線平片診斷?？赡苁桥既坏陌l(fā)現(xiàn)。 一般采用帕氏固定帶來治療新生兒股骨骨折。調(diào)節(jié)固定帶可使骨折復位。固定帶若調(diào)節(jié)不合適可導致股神經(jīng)麻痹和髖部缺血性壞死，故在應用該裝置時需謹慎。人字形石膏比較少用。 治療結局極佳，常常7-10日就可在放射影像學檢查上觀察到骨痂形成。傷后3-4周就可通過X線攝影確認愈合情況。非解剖對位較常見，這是可以接受的，應讓其父母放心，即使成角也將隨著嬰兒的成長而重新塑形。

股骨干骨折，就是大腿骨折，通常伴有成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位，需要手術治療。 傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術，切口大，破壞骨折斷端血供，容易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥。 我們采用閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術，不切開骨折部位，保護骨折斷端血供，有利于骨折愈合，切口小，術后恢復快。 股骨干骨折伴明顯成角、短縮、旋轉(zhuǎn)移位 術后X線顯示骨折復位非常滿意 僅需幾個小切口，就可以解決大問題。由于創(chuàng)傷小，恢復快，術后第三天即可坐于床邊。