骨髓纖維化

上海市第一人民醫(yī)院血液科魏道林骨髓纖維化（以下簡稱骨纖）屬于骨髓增殖性腫瘤/MPN的一種，這一組疾病曾經(jīng)也被稱作骨髓增殖性疾病，這個命名的改變是為了強(qiáng)調(diào)此類疾病的腫瘤特性。跟同屬于骨髓增殖性腫瘤的慢性粒細(xì)胞白血?。ú恢赖慕ㄗh去找電影《我不是藥神》看下）一樣，骨纖也屬于造血干細(xì)胞克隆性疾病，可能進(jìn)展成急性髓系白血病骨纖的5年中位生存率在60%左右，在血液腫瘤中優(yōu)于急性白血病和多發(fā)性骨髓瘤，略低于非霍奇金淋巴瘤，跟腸癌等實體腫瘤相當(dāng)。按照疾病危險度劃分，低危骨纖中位生存期可達(dá)11年，而高危者僅僅2-3年骨纖又分為原發(fā)性和繼發(fā)性。顧名思義，繼發(fā)性就是因為其他疾病引起骨髓組織發(fā)生變化、并不存在相關(guān)基因突變的驅(qū)動作用，隨著原發(fā)疾病的治愈可以得到緩解。而由于相關(guān)基因突變引起的骨髓纖維化，還可再細(xì)分為真性紅細(xì)胞增多癥后骨纖、原發(fā)性血小板增多癥后骨纖、以及原發(fā)性骨纖。目前發(fā)現(xiàn)的相關(guān)基因突變主要有JAK2、MPL、CALR等三種【骨纖的癥狀】可劃分為以下三個癥狀群：脾腫大：腹部不適、早飽、脾梗塞引起疼痛、腹水、門脈高壓、排便習(xí)慣改變、便血、水腫全身癥狀：疲勞、無活動力、瘙癢、骨痛，有預(yù)后提示意義的體質(zhì)性癥狀如低熱、體重下降/惡液質(zhì)、盜汗貧血/血細(xì)胞異常：瘀斑、感染風(fēng)險增加、轉(zhuǎn)化成白血病、紅細(xì)胞輸注并發(fā)癥骨纖診斷時脾臟體積越大、預(yù)后越差，向急性白血病轉(zhuǎn)化幾率高。核磁共振檢查能夠準(zhǔn)確測定脾臟容積。醫(yī)生們設(shè)計了一張患者自評表（MPN-ASF-TSS簡稱MPN-10）來評估骨纖的10個癥狀： 疲勞、早飽感（吃飯少量即感覺飽脹）、腹部不適、活動力不佳、注意力不集中、皮膚瘙癢、體重下降、夜間盜汗（睡醒后出汗?jié)裢敢路?、骨痛（彌漫的、不是關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛）、發(fā)熱（＞37.8℃） 治療前后反復(fù)評分可判定癥狀負(fù)擔(dān)、疾病進(jìn)展、治療反應(yīng)【骨纖的診斷】：骨髓穿刺、活檢、染色體、基因檢測等【骨纖的治療】短期目標(biāo)是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量長期目標(biāo)是延長生存、改善乃至逆轉(zhuǎn)骨纖、甚至治愈同電影《我不是藥神》中一樣，骨纖目前也出現(xiàn)了一個神藥--蘆可替尼，2019年進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，給患者帶來希望貧血治療：糖皮質(zhì)激素、雄激素、促紅素、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)劑脾腫大：蘆可替尼、羥基脲、手術(shù)切脾體質(zhì)性癥狀：蘆可替尼造血干細(xì)胞移植是唯一可能治愈骨纖的手段

原發(fā)性骨髓纖維化、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥被稱為費(fèi)城染色體陰性的經(jīng)典型骨髓增殖性腫瘤，這一類慢性骨髓來源的惡性腫瘤嚴(yán)重威脅人民群眾的健康狀況及日常生活，針對這類疾病的治療手段有限，長效干擾素和靶向藥物蘆可替尼可能是治療這類疾病較好的選擇，本視頻將對這類疾病的相關(guān)知識進(jìn)行概略介紹。

原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）是一種慢性骨髓增殖性腫瘤（MPN），其特征是髓樣細(xì)胞增殖增加，與主要通過JAK-STAT信號通路誘導(dǎo)酪氨酸激酶活化的突變相關(guān)，在疾病進(jìn)展過程中最終導(dǎo)致廣泛的骨髓（BM）纖維化。與造血細(xì)胞的單克隆起源相比，成纖維細(xì)胞的增殖是多克隆的，而參與纖維化、新血管生成和骨硬化的介質(zhì)似乎與疾病進(jìn)展有關(guān)。二甲雙胍（MTF）通過其在營養(yǎng)缺乏和缺氧時的作用導(dǎo)致細(xì)胞凋亡，從而在多種惡性腫瘤中發(fā)揮選擇性抗腫瘤活性。在JAK2突變的細(xì)胞系中，MTF降低了細(xì)胞活力、增殖和克隆性，而在JAK2V617F基因敲入誘導(dǎo)的小鼠中，MTF降低了Ba/F3 JAK2V617F突變的腫瘤負(fù)荷量和脾腫大。這些數(shù)據(jù)表明，MTF可能對PMF患者具有治療作用。

在開始本品治療之前，必須進(jìn)行全血細(xì)胞計數(shù)，包括白細(xì)胞分類計數(shù)。初次使用本品時應(yīng)每周監(jiān)測一次全血細(xì)胞計數(shù)，包括白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞分類計數(shù)，4 周后可每 2 至 4 周監(jiān)測一次全血細(xì)胞計數(shù)，直到本品劑量達(dá)到穩(wěn)定，然后可以根據(jù)臨床需要進(jìn)行監(jiān)測

血液疾病的種類繁多，對于我們普通人來說，聽到的最多的，唯恐避之不及的血液病非白血病莫屬了，有的朋友甚至是把白血病和血液病劃上了等號，可以說是圖樣圖森破了。事實上，血液病是原發(fā)于造血系統(tǒng)的疾病，或影響造血系統(tǒng)伴發(fā)血液異常改變，以貧血、出血、發(fā)熱為特征的疾病。造血系統(tǒng)包括血液、骨髓單核—巨噬細(xì)胞系統(tǒng)和淋巴組織，凡涉及造血系統(tǒng)病理、生理，并以其為主要表現(xiàn)的疾病，都屬于血液病范疇。除了白血病之外，常見了血液病有血友病、多發(fā)性骨髓瘤、再生障礙性貧血、血小板減少癥、骨骼纖維化、地中海貧血等。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，近年來血液病的治療效果有了明顯提高，許多疾病得以治愈。不過，有些血液病仍需要警惕，它們?nèi)绻貌坏接行е委?，很有可能發(fā)展成為白血病。都有哪些疾病需要我們提高警惕呢？1. 骨髓增生異常綜合癥骨髓增生異常綜合征又稱MDS，是一組克隆性造血功能異常的疾病，其表現(xiàn)為骨髓中病態(tài)造血，外周血中各系血細(xì)胞明顯減少。MDS一般起病緩慢，其患者主要的體征、癥狀為各類血細(xì)胞減少的反映。早期的患者一般以頑固性貧血的相關(guān)表現(xiàn)為主，晚期患者則除貧血以外，可能還有出血和感染并發(fā)癥。由于MDS病情進(jìn)展較白血病緩慢，有些MDS患者病情可穩(wěn)定多年，但大部分患者往往緩慢地向急性白血病轉(zhuǎn)化。少數(shù)患者也可能在數(shù)月甚至數(shù)周內(nèi)快速轉(zhuǎn)化為急性白血病，其中絕大多數(shù)轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病。2. 原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性血小板增多癥（ET）本質(zhì)上是一種以巨核細(xì)胞增生為主的慢性骨髓增殖性疾病。由于基因異常，導(dǎo)致骨髓產(chǎn)生血小板的能力過剩，表現(xiàn)為骨髓中產(chǎn)生血小板的巨核細(xì)胞過度增殖，外周血血小板明顯增多。ET患者病程緩慢，多數(shù)患者長期無癥狀，出血往往是ET的首發(fā)表現(xiàn)。且由于血小板質(zhì)量和數(shù)量的異常，ET患者發(fā)生血栓形成的風(fēng)險劇增。ET是最常見的骨髓增殖性疾病之一，大部分患者預(yù)后良好，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)化為其他類型的骨髓增殖性疾病，如真性紅細(xì)胞增多癥( PV) 、骨髓纖維化( MF) ，少數(shù)患者可轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病，約占所有ET患者的0.6%～6.1%。3. 真性紅細(xì)胞增多癥真性紅細(xì)胞增多癥（PV），簡稱真紅，是一種以紅細(xì)胞異常增生為主要表現(xiàn)的骨髓增殖性疾病。臨床上以紅細(xì)胞增多為其突出表現(xiàn)。PV常起病隱匿，部分患者可能是在查體或者因其他疾病進(jìn)行血常規(guī)檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)患者也會在病程中逐漸演變進(jìn)展為急性髓系白血病。4. 原發(fā)性骨髓纖維化原發(fā)性骨髓纖維化（PMF），是一種以骨髓發(fā)生纖維化，由脾臟、肝臟等髓外器官代替造血為特征的骨髓增殖性疾病。部分患者在確診時無任何癥狀，主要因為查體或偶然發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常，或脾大而就診，部分患者也會進(jìn)展為白血病。多項研究顯示，ASXL1和SRSF2突變陽性的患者，轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的風(fēng)險升高。5. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH），是一種獲得性造血干細(xì)胞基因突變而導(dǎo)致的疾病，主要病因是補(bǔ)體滅活異常，絕大多數(shù)患者有不同程度的貧血和血細(xì)胞減少。在PNH患者中，部分與骨髓增生異常綜合征、再生障礙性貧血可相互轉(zhuǎn)化，個別PNH患者可轉(zhuǎn)化為白血病，其中以急性髓系白血病為主。6. 淋巴瘤淋巴瘤本身就是一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，當(dāng)淋巴瘤發(fā)展到四期且累及到骨髓的時候即稱為淋巴肉瘤白血病。以上提到的幾種血液疾病，如果得不到及時有效的治療，很有可能發(fā)展為白血病，因此患者朋友們要積極治療，同時復(fù)查監(jiān)測病情，一旦發(fā)現(xiàn)病情有“轉(zhuǎn)白”傾向，要盡早采取相應(yīng)措施。本文轉(zhuǎn)載自北京博仁醫(yī)院微信公眾號

蘆可替尼與現(xiàn)有常規(guī)骨髓纖維化治療藥物相比，可顯著延長患者的總生存（OS）期。 蘆可替尼的起始劑量主要依據(jù)患者的血小板計數(shù)水平： 治療前PLT >200×109/L患者的推薦起始劑量為20 mg每日2次， PLT（100~200）×109/L患者的推薦起始劑量為15 mg每日2次， PLT（50~

一、什么是骨髓纖維化？ 髓纖維化是一種罕見的惡性血液病，屬于骨髓增殖性腫瘤（MPN）的一種，是以骨髓逐漸發(fā)生纖維化病變?yōu)樘卣鞯囊环N疾病（正常骨髓被纖維化或瘢痕組織取代）。這種瘢痕形成阻止了骨髓產(chǎn)生足夠健康的血細(xì)胞，例如紅細(xì)胞（攜氧細(xì)胞）， 從而可能導(dǎo)致身體中紅細(xì)胞數(shù)量低（稱為貧血），并可能導(dǎo)致疲勞。肝臟和脾臟試圖通過產(chǎn)生它們自己的細(xì)胞來補(bǔ)償， 然而，這可能導(dǎo)致它們腫脹（分別稱為肝腫大或脾腫大），引起與髓纖維化相關(guān)的許多癥狀，包括腹部不適，胃部早期飽腹感（稱早飽）和虛弱。骨髓纖維化疾病惡性程度不亞于其他疾病，患者整體中位生存期只有5.7年，高?；颊咧挥?.3年。 二、什么導(dǎo)致了骨髓纖維化？ 骨髓纖維化可能由DNA的變化引起，稱為基因突變在一半的骨髓纖維化患者中負(fù)責(zé)血細(xì)胞生產(chǎn)的基因存在突變 - 該基因稱為JAK2V617F。 這種基因突變導(dǎo)致JAK信號在體內(nèi)過度活化。不是所有的MF患者均存在這種突變，但是JAK信號的過度活化可以通過其他突變或機(jī)制引起，什么原因?qū)е逻@些突變目前尚不清楚 三、如果不治療，MF的病程如何? 向急性髓性白血病（AML）轉(zhuǎn)化是MF的自然病程。在診斷慢性期以后的10年內(nèi)，原發(fā)性骨髓纖維化（PMF）轉(zhuǎn)化為白血病的概率為20%，與之相比，真性紅細(xì)胞增多癥（PV)和原發(fā)性血小板增多癥（ET）的轉(zhuǎn)化為白血病概率為4%和1%。四、如何判斷髓纖維化的危險程度？ 最常用的是國際預(yù)后積分系統(tǒng)，簡稱IPSS，它根據(jù)骨髓原始細(xì)胞比例、染色體核型和血細(xì)胞減少將患者分為低危、中危-1、中危-2和高危。 五、骨髓纖維化的臨床表現(xiàn)有那些？ 髓纖維化臨床表現(xiàn)主要包括三個癥狀群：脾腫大、全身癥狀和貧血/血細(xì)胞異常 六 、脾腫大的影響有哪些？ 研究顯示：脾臟體積越大，患者生存越差，向白血病轉(zhuǎn)化的幾率更高，如果不治療，脾腫大會進(jìn)行性加重。 七、 髓纖維化相關(guān)檢查有哪些？ 外周血檢查：用來檢測您體內(nèi)的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量，以及這些細(xì)胞的大小和形狀、血液中鐵的含量和促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平（機(jī)體組織含氧量低時腎臟中產(chǎn)生的一種蛋白，可以刺激骨髓中紅細(xì)胞的產(chǎn)生）。 骨髓檢查：醫(yī)生通常會使用一種特殊的穿刺針從髂骨中取出骨髓細(xì)胞，用于檢查骨髓中的細(xì)胞是否有異常情況，染色體是否有異常情況。主要包括：基因突變檢測、影像學(xué)檢查肝臟、脾臟超聲或CT檢查，有條件時使用核磁共振（MRI）測定脾臟容積。 八、髓纖維化選擇什么藥物治療？ 蘆可替尼、羥基脲、干擾素 蘆可替尼屬于JAK抑制劑，通過阻斷特點(diǎn)蛋白質(zhì)在體內(nèi)的作用以幫助重建更正常的血細(xì)胞產(chǎn)生而發(fā)揮作用。它能減少髓纖維化患者的脾臟大小，減輕飽腹感和腹痛；也可以幫助患者改善癥狀，如發(fā)燒，盜汗，骨痛和體重減輕。