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溫廣東副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 皮膚性病科 半年前，我發(fā)表了一篇關(guān)于龜頭或陰莖部位色素痣，需不需要切除的文章（龜頭或陰莖長(zhǎng)了痣，切還是不切？）。很多患者朋友看到后前來(lái)咨詢。大部分的色素痣都是良性的，可以密切隨訪觀察。也有很多患者朋友出于謹(jǐn)慎考慮，選擇了預(yù)防性切除，也獲得了非常好的效果。不幸的是，在眾多的患者當(dāng)中，有少部分患者的色素痣發(fā)生了惡變，表現(xiàn)為黑斑面積變大，增厚，顏色不均勻，甚至出現(xiàn)破潰現(xiàn)象。其中一位患者，2年前龜頭在藥物過敏之后出現(xiàn)了一處色素痣，逐漸增大增厚，顏色變得不均勻，邊界不清晰，形狀也不對(duì)稱。來(lái)到門診后，他接受了皮膚鏡的檢查，皮膚鏡下表現(xiàn)出了很多黑色素瘤的特點(diǎn)。對(duì)于這種明顯惡變的黑色素瘤，外觀就不是首先考慮的因素。我們?yōu)榛颊哌M(jìn)行了擴(kuò)大切除，同時(shí)考慮到該部位比較特殊，也對(duì)局部器官進(jìn)行了最大限度的保護(hù)。術(shù)后采用免疫治療等輔助治療方式繼續(xù)鞏固該患者的治療效果。針對(duì)粘膜黑色素瘤，它的發(fā)病率在亞洲人群中為黑色素瘤的第二位（占22.6%）。相對(duì)于皮膚黑色素瘤來(lái)說，粘膜黑色素瘤更容易侵犯血管，也更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，所以術(shù)后的輔助治療也非常關(guān)鍵。需要密切隨訪，監(jiān)測(cè)病情。03月28日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、病例報(bào)告1、臨床資料姓名xxx男57歲?主訴：左手示指甲下病變4年余現(xiàn)病史：患者于2020年初無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左手示指指甲縱行條紋，四年后指甲縱行條紋寬度增加,顏色加深，遂于2024年6月就診于xx市中心醫(yī)院皮膚科，活檢確診為“甲下黑素瘤”，建議行“局部擴(kuò)大切除術(shù)”。2024年7月10日就診于xx省腫瘤醫(yī)院，7月12日行“左示指瘤床擴(kuò)大切除術(shù)+拔甲+冰凍+植皮術(shù)”，術(shù)中取病灶上、下、內(nèi)、外切緣送冰凍，結(jié)果回報(bào)：（上、下、內(nèi)、外切緣）切片內(nèi)均未見明確惡性證據(jù)。手術(shù)后五月余發(fā)現(xiàn)左手示指術(shù)區(qū)出現(xiàn)黑色斑點(diǎn)，遂就診于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院建議行截肢處理。2024年12月17日就診于山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科專家門診，以“左手示指甲下黑素瘤術(shù)后復(fù)發(fā)”收住入院，于2024年12月25日行“左手示指近節(jié)遠(yuǎn)端截指”，術(shù)中標(biāo)本與近側(cè)切緣送病檢，結(jié)果待回報(bào)。2、第一次手術(shù)前活檢報(bào)告：xx醫(yī)院活檢：2024.6.25考慮甲下黑素瘤，建議進(jìn)一步免疫組化MelanA、SOX-10、P16、PRAME明確診斷。免疫組化光鏡所見：MelanA、SOX-10、P16：陽(yáng)性；PRAME：陰性。3、第一次手術(shù)后病理檢查報(bào)告：xx省腫瘤醫(yī)院病理檢查：2024.7.9（左食指甲下）鱗狀上皮基底層小灶黑素細(xì)胞不典型增生，伴上皮內(nèi)生長(zhǎng)，結(jié)合原單位免疫組化，不除外原位肢端黑素瘤可能?！渡?、下、內(nèi)、外切緣）切片內(nèi)均未見明確惡性證據(jù)。4、第二次手術(shù)前檢查資料2024年12月山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科病區(qū)?超聲檢查報(bào)告單（篩查轉(zhuǎn)移）檢查項(xiàng)目：肝、膽、胰、脾（特疾），雙腋窩（特疾），雙鎖骨上（特疾）。超聲描述：雙側(cè)鎖骨上未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。雙側(cè)腋窩未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。肝臟大小形態(tài)正常，光點(diǎn)分布尚均勻，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見數(shù)枚無(wú)回聲結(jié)節(jié)，較大的約26mm23mm（右肝），邊界清。肝右葉另見高回聲結(jié)節(jié)，大小約6mm7mm，邊界清。肝內(nèi)血管走行清，門脈內(nèi)徑正常，CDFI示：血流未見明顯異常。膽囊大小正常，壁尚光滑，膽囊內(nèi)未見明顯異?；芈?。膽總管未見擴(kuò)張。胰腺大小、形態(tài)未見異常，未見明顯異常腫塊，主胰管不擴(kuò)張。脾臟未見腫大，未見明顯異常腫塊。超聲提示（僅供參考）：1.肝多發(fā)囊腫2.右肝結(jié)節(jié)（血管瘤考慮）?CT胸部薄層平掃（篩查轉(zhuǎn)移）診斷結(jié)果Diagnosis1.兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，建議復(fù)查。2.兩肺少量慢性炎癥及纖維灶。3.右肺上葉肺大泡。4.兩側(cè)第3、4肋骨皮質(zhì)形態(tài)扭曲，請(qǐng)結(jié)合外傷史。5.冠脈少許鈣化斑。6．胸1椎體左側(cè)附件致密影，考慮良性。附見：肝內(nèi)多發(fā)低密度灶。?MR左手診斷結(jié)果Diagnosis左側(cè)第2指遠(yuǎn)節(jié)指骨區(qū)域小片狀異常信號(hào)，請(qǐng)結(jié)合臨床。5、第二次手術(shù)@截指手術(shù)”后病理檢查結(jié)果待回報(bào)山西醫(yī)大二院骨科顯微手外科病區(qū)。二、討論?甲下黑色素瘤（Subungualmelanoma）是以指甲及其周圍組織為主要受累部位的惡性腫瘤，約占所有黑色素瘤患者的0.7%~3.5%，是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤。本病好發(fā)于成年人，兒童發(fā)生甲下黑素瘤非常罕見。（一）病因⒈基因因素GeneticFactors：研究表明某些惡性黑色素瘤的發(fā)生與位于9p的抑癌基因P16的缺失有關(guān)。2.局部病毒感染和機(jī)體免疫功能低下LocalViralInfectionandLowImmuneFunction：3.甲床外傷NailBedInjury:機(jī)械性損傷可導(dǎo)致甲床局部破裂,甲板剝脫,繼而引發(fā)感染,一系列刺激可能導(dǎo)致局部癌變。（二）臨床表現(xiàn)1、好發(fā)部位PredilectionSite：拇指、踇趾及食指等。2、初期InitialTageofDisease：可見指（趾）甲出現(xiàn)一條縱向的褐色條紋，邊界模糊不清且易出現(xiàn)甲營(yíng)養(yǎng)不良。3、后期TerminalStageofDisease：形成潰瘍結(jié)節(jié)性損害，或累及甲周皮膚，即Hutchinson征陽(yáng)性。Hutchinson征：縱行黑甲伴甲皺襞或甲下皮膚的色素沉著。該征被認(rèn)為是診斷甲下黑色素瘤重要的臨床標(biāo)志。（三）診斷1、患者病史及趾(指)甲局部表現(xiàn)MedicalHistoryandLocalSymptoms:2、全身檢查PhysicalExamination:?體表彩超—局部淋巴結(jié)?胸腹部彩超、CT、ECT等—遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?????????3、Levit等提出甲下黑色素瘤的ABCDEF診斷方案:A（age）即年齡,多為成人，尤以50~70歲中老年人好發(fā)，＜12歲者罹患甲下黑素瘤者十分罕見。B(band)即甲板縱線寬度達(dá)3mm，顏色不均一，邊界模糊。C(change)即甲損變化很快，經(jīng)充分治療后指甲毀損情況無(wú)改善。D(digit)即受累甲以拇指、踇趾及食指為主。E(extension)即甲周皮膚受累，Hutchinson征陽(yáng)性。F(familyhistory)即有發(fā)育不良痣綜合征或黑素瘤家族史?！綡utchinson征（Hutchinson′ssign）是甲周皮膚或甲皺襞的色素沉著，若僅見于皮膚鏡下，則稱為微Hutchinson征。對(duì)應(yīng)的組織病理學(xué)改變?yōu)楹谒亓黾?xì)胞增殖，提示病變?yōu)榧缀谒亓?，且可能在一定程度上反映惡性黑素瘤的Breslow厚度】4、病理診斷Pathologicalexamination:?黑色素瘤細(xì)胞的病理特點(diǎn)PathologicalCharacteristicsofMelanomaCells:黑素瘤細(xì)胞呈異型性，細(xì)胞大小、形態(tài)不一，以梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞為主,胞核大，可見到核分裂及明顯核仁，胞質(zhì)內(nèi)可含有色素顆粒。?免疫組化??S-100蛋白、SOX-10、Melan-A?Vimentin、HMB45和酪氨酸酶等特異性標(biāo)志物進(jìn)行免疫過氧化酶染色，可有助于診斷。S-100蛋白：敏感性強(qiáng)，特異性差。MelanA?SOX-10、HMB45、MITF和酪氨酸酶等：敏感性差且強(qiáng)度不一，但是特異性強(qiáng)。?因此，同時(shí)選用２～３個(gè)上述標(biāo)志物，再加上S-100蛋白，以提高惡性黑色素瘤的檢出率。（四）治療外科手術(shù)SurgicalOperation：治療甲下黑色素瘤的最主要方法，但放療、化療、生物治療及靶向治療等輔助治療也是不可或缺的治療手段。??1、手術(shù)前檢查?物理檢查-其他皮膚病變，肘部和腋窩淋巴結(jié)有否腫大；胸部X片?胸部CTECT肝功以判斷有否遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移。?若年齡超過16歲，甲母痣惡變幾率會(huì)大幅度上升，建議手術(shù)切除。?建議：超過2月甲下色素沉著，應(yīng)手術(shù)局部活檢（易激惹），一旦確診需行外科手術(shù)治療。2、主要手術(shù)方式：局部擴(kuò)大切除手術(shù)、超關(guān)節(jié)截指(趾)術(shù)、序列截指(趾)術(shù)、區(qū)域淋巴清掃術(shù)。?局部擴(kuò)大手術(shù)Locallyenlargedoperation：主要適用于原位甲下黑色素瘤，切緣輻射半徑>5mm，深度包括甲板、甲床、甲母質(zhì)、骨膜及淺層指骨?？刹捎弥泻駥踊蚱て浦驳冗M(jìn)行修復(fù)。?超關(guān)節(jié)截指趾術(shù)Overarticularosteotomy(fingerortoe):截除平面位于掌指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)。無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移者，可選擇此法。遠(yuǎn)期效果優(yōu)于局部擴(kuò)大手術(shù)。??序列截指趾術(shù)Sequencetruncation(fingerortoe)：截除平面位于掌腕關(guān)節(jié)或跖跗關(guān)節(jié)。??區(qū)域淋巴清掃Regionallymphnodedissection:???術(shù)前體表彩超發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移者，需同時(shí)進(jìn)行淋巴清掃。若患者合并淋巴轉(zhuǎn)移，超關(guān)間關(guān)節(jié)截指(趾)術(shù)與序列截指(趾)術(shù)預(yù)后無(wú)明顯差異。?使在沒有正式的前哨淋巴結(jié)活檢的情況下也應(yīng)立即進(jìn)行淋巴結(jié)切除術(shù)。MortonDL,ThompsonJF,CochranAJ,etal.Sentinel-nodebiopsyornodalobservationinmelanoma.?3、輔助治療：如果甲下黑色素瘤術(shù)后或術(shù)前已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，此時(shí)，通常需要行化療、生物治療、放療、靶向治療等輔助方法進(jìn)一步治療。?化療chemotherapy:化療藥物是細(xì)胞毒類藥物，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也殺傷正常細(xì)胞?；煶?huì)合并惡心、嘔吐、粘膜損傷、骨髓抑制、肝腎功能損傷等副反應(yīng)，通過處理一般可以控制?！紫潞谏亓鰧?duì)化療不是很敏感，單純化療療效差。?生物治療（也叫免疫治療)BiologicalTherapy（immunotherapy):就是通過直接或間接激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)來(lái)抑制或殺滅腫瘤。1）過繼免疫效應(yīng)細(xì)胞治療Adoptiveimmuneeffectorcelltherapy：???通過血液分離的方法獲得部分淋巴細(xì)胞進(jìn)行體外培養(yǎng)擴(kuò)增，再次回輸給患者來(lái)增強(qiáng)機(jī)體的細(xì)胞免疫功能，發(fā)揮其腫瘤殺傷作用。2）腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞治療Tumorinfiltratinglymphocytetreatment：??從切除的腫瘤組織或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)中分離獲得淋巴細(xì)胞，經(jīng)過誘導(dǎo)活化、大量擴(kuò)增后回輸給病人。從而對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行特異性殺傷，但對(duì)正常組織細(xì)胞則無(wú)殺傷作用。??靶向治療Targetedtherapy：是目前治療的熱點(diǎn)，主要針對(duì)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)通路或腫瘤血管生成過程中的某些關(guān)鍵靶點(diǎn)，通過特異阻斷腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移來(lái)抑制或殺滅腫瘤。特點(diǎn)是使用方便、副反應(yīng)較輕，但是價(jià)格昂貴。??放療radiotherapy：?1）放療是利用高能量射線殺死腫瘤細(xì)胞，一般認(rèn)為甲下黑色素瘤對(duì)放療不敏感。2）黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、反復(fù)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，放療可以使腫瘤縮小和減輕癥狀。??總結(jié)：1、甲下黑色素瘤發(fā)病率低，但惡性程度高，5年生存率低，北京積水潭醫(yī)院報(bào)道5年生存率為33.3%(18例)。2、甲下黑色素瘤預(yù)后與”延遲診斷”、組織浸潤(rùn)深度、局部潰瘍的發(fā)生有關(guān)。3、延遲診斷主要原因是SM表現(xiàn)的多樣性，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足以及組織病檢取材不充分。4、由于SM原發(fā)病灶侵襲深度及范圍術(shù)前是未知的，因而導(dǎo)致治療的復(fù)雜性，直接影響患者預(yù)后。5、甲下黑色素瘤常侵犯甲基質(zhì)，易誤診為甲下血腫。生長(zhǎng)2月以上可掀起指甲，切取斷層病變活檢。如確診可帶邊緣切除甲基質(zhì)內(nèi)病變，深達(dá)骨骼，自體足趾甲床移植或皮片移植。山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科顯微手外科2024年12月26日于太原聯(lián)系方式山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科?特需骨科門診地點(diǎn)：山大二院體檢中心二樓特需骨科門診時(shí)間：周一下午（梁炳生主任醫(yī)師）專家門診地點(diǎn)：山大二院門診南1層骨科1017診室專家門診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”預(yù)約加號(hào)病房地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)病房電話：0351-3365107文章部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系作者刪除。2024年12月26日923
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張曉偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 本視頻科普作者張曉偉醫(yī)生大家好，歡迎收看健康科普視頻。今天我來(lái)跟大家聊聊一種高度惡性的腫瘤黑色素瘤，它與我們身上常見的黑痣有什么區(qū)別？如何識(shí)別和預(yù)防它？如果患上了它又該如何治療？事實(shí)上，黑色素瘤是一種非常危險(xiǎn)的腫瘤，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，死亡率非常高，早期診斷和治療能大幅提高存活率和生活質(zhì)量。那么什么是黑色素瘤呢？黑色素瘤是一種由黑色素細(xì)胞異常增殖引起的高度惡性腫瘤，常發(fā)生在皮膚、肢端、粘膜等部位，與普通的黑痣外觀相似，但有以下區(qū)別，黑色素瘤不對(duì)稱，邊緣不規(guī)則，而黑是一般對(duì)稱，邊緣清晰。黑色素瘤顏色不均，深淺不一，有棕、黑、紅、白或藍(lán)等混雜而。 黑痣顏色單一，黑色素瘤一般大于6mm，而黑痣一般小于6mm，黑色素瘤會(huì)隨時(shí)間發(fā)生變化，如增大、隆起、滲液或滲結(jié)等，而黑痣一般穩(wěn)定不變。這里可以看幾個(gè)例子，左邊的是良性皮膚痣，右邊的是惡性皮膚痣，我們可以看到右邊皮膚痣明顯有上面提的惡變特征。如果您身上有類似的皮膚痣，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)檢查。除了皮膚型的黑色素瘤，還有一種比較隱蔽的黑色素瘤，就是粘膜型黑色素瘤，可以發(fā)生在口、鼻、眼睛、生殖器等粘膜部位，發(fā)生原因不明，早期癥狀不典型，很容易被忽視。如果您2024年05月12日552
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張曉偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 惡性黑色素瘤通常稱為黑色素瘤，是黑色素細(xì)胞來(lái)源的一種高度惡性的腫瘤，簡(jiǎn)稱惡黑。多發(fā)生于皮膚，也可見于粘膜和內(nèi)臟，約占全部腫瘤的3%。皮膚惡性黑色素瘤占皮膚惡性腫瘤的第三位。好發(fā)于成人，皮膚白皙的白種人發(fā)病率高，而深色皮膚的亞洲人和非洲人發(fā)病率較低，極少見于兒童。部分患者有家族性多發(fā)現(xiàn)象。惡性黑色素瘤可由先天性或獲得性良性黑素細(xì)胞質(zhì)演變而成，或由發(fā)育不良性至惡變而來(lái)，也可以存在黑色素質(zhì)。惡變的黑色素瘤可能與反復(fù)炎癥刺激后黑色素瘤細(xì)胞直接惡變而來(lái)。近年來(lái)，惡性黑色素瘤的發(fā)生率逐年升高，與其他實(shí)體瘤相比更易出現(xiàn)淋巴和血型轉(zhuǎn)移。除早期手術(shù)切除可以根治外，晚期黑色素瘤既往缺乏特效治療，預(yù)后很差，一度被稱為癌中治王。隨著靶向治療和免疫。 治療的發(fā)明和臨床運(yùn)用，黑色素瘤的藥物治療效果逐年提升，并有望被治愈。2024年05月12日168
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 皮膚科 Spitz樣腫瘤是一組由梭形細(xì)胞和（或）上皮樣細(xì)胞組成的黑素細(xì)胞腫瘤疾病譜。世界衛(wèi)生組織（WHO）將其分為良性Spitz痣（Spitznevi，SN）、惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤（atypicalSpitztumor，AST）和惡性Spitz痣樣黑素瘤（spitzoidmelanoma，SM）。一?Spitz痣Spitz痣又叫良性幼年黑素瘤，于1948年由SophieSpitz首先描述，其通常在兒童和少年時(shí)期出現(xiàn)，女性與男性患者的比例大約為3∶1。?1臨床表現(xiàn)Spitz痣常發(fā)生在頭頸部，臨床上多表現(xiàn)為粉紅色、紅色或棕色半球狀外觀，頂端可出現(xiàn)鱗屑、結(jié)痂，外觀與多種皮膚腫瘤相似，臨床上易被誤診為化膿性肉芽腫、尋常疣或附屬器腫瘤等，臨床診斷準(zhǔn)確率不足60％。2皮膚鏡表現(xiàn)Spitz痣的皮膚鏡結(jié)構(gòu)模式主要為以下六種：血管模式（粉紅色均質(zhì)）、球狀模式、星爆狀模式、網(wǎng)狀模式、不典型模式和色素性均質(zhì)模式。其中，典型的皮膚鏡模式為星爆狀模式，表現(xiàn)為圍繞病變周邊規(guī)則或不規(guī)則排列的條紋。Spitz痣在不同的階段具有不同的皮膚鏡模式，其皮膚鏡表現(xiàn)也可隨年齡和解剖部位的不同而有一定差異，其臨床表現(xiàn)及皮膚鏡下表現(xiàn)異質(zhì)性較大，因此，典型皮膚鏡模式容易診斷，而不典型模式Spitz痣患者的臨床表現(xiàn)易造成誤診。3.組織病理Spitz痣常見表皮角化過度，棘層肥厚，表皮突增生延長(zhǎng)，有時(shí)可見假上皮瘤樣或乳頭瘤樣增生。Spitz痣的痣細(xì)胞表現(xiàn)為梭形或上皮樣細(xì)胞巢，細(xì)胞質(zhì)豐富，核單形，核仁均勻，巢的大小和形狀相似，通常是從表皮到真皮網(wǎng)狀層呈現(xiàn)雨滴樣垂直生長(zhǎng)，真皮成分一般隨著下降而成熟，細(xì)胞巢和黑色素細(xì)胞變小。?4?鑒別診斷惡性黑素瘤細(xì)胞也可出現(xiàn)上皮樣或呈梭形，但具有細(xì)胞異形、有病理性核分裂象及高增殖指數(shù)的特點(diǎn)，而Spitz痣病理性核分裂象罕見。在Spitz痣中，痣細(xì)胞分布密度明顯低于黑素瘤，核質(zhì)比也較低。而在所有組織病理特征中，病變組織的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)是診斷Spitz痣的主要因素，必要時(shí)可結(jié)合病史、年齡、發(fā)病部位、皮損特點(diǎn)、有無(wú)手術(shù)和創(chuàng)傷史以及免疫組化特征等。?一般來(lái)說，相對(duì)于惡性黑素瘤，Spitz痣皮損較小，直徑常<6mm。組織病理上病變兩側(cè)邊緣和與之相鄰的表皮境界清楚，即病變兩側(cè)表皮增生和痣細(xì)胞巢同時(shí)出現(xiàn)或同時(shí)消失。對(duì)于高齡患者，病程一般較長(zhǎng)，如果是近期突然出現(xiàn)，應(yīng)考慮惡性黑素瘤，當(dāng)患者發(fā)病年齡較小時(shí)優(yōu)先考慮為Spitz痣。二惡性潛能未定的不典型Spitz腫瘤1臨床表現(xiàn)AST通常表現(xiàn)為粉紅色至黑褐色的丘疹，呈半球形隆起，結(jié)節(jié)狀或息肉狀，直徑可大于1cm，較少形成潰瘍。2?組織病理AST缺乏一定的對(duì)稱性，由上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞或兩者混合組成，呈膨脹性生長(zhǎng)方式。細(xì)胞內(nèi)色素較少，有中等至重度細(xì)胞異型性，核分裂象常見(每平方毫米2～6個(gè)細(xì)胞)，可見非典型核分裂象，缺乏成熟現(xiàn)象。向真皮深層及皮下組織浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，Kamino小體較少存在。AST既可呈表皮增生、真皮表皮交界處痣細(xì)胞巢、細(xì)胞巢周邊裂隙形成等良性Spitz痣的形態(tài)學(xué)特征，也會(huì)出現(xiàn)與惡性黑色素瘤重疊的形態(tài)特征，包括有邊界不清、形態(tài)不對(duì)稱、核顯著異型性、潰瘍形成、缺乏成熟現(xiàn)象、真皮深層核分裂象等。目前，對(duì)AST的病理診斷仍缺乏明確的組織病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，需綜合判斷才能做出診斷。3.免疫組化及分子診斷免疫組化在AST中的應(yīng)用尚未得到廣泛報(bào)道，聯(lián)合檢測(cè)p16、HMB-45和Ki-67，有助于鑒別Spitz痣、AST和Spitz樣惡性黑色素瘤。Spitz痣通常伴有p16的表達(dá)，不表達(dá)HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)較低;Spitz樣惡性黑色素瘤可出現(xiàn)p16表達(dá)缺失，少數(shù)表達(dá)HMB-45，Ki-67增殖指數(shù)高;AST的增殖指數(shù)可認(rèn)為位于Spitz痣和Spitz樣惡性黑色素瘤之間。p16在伴9p21純合性缺失的AST中不表達(dá)，在伴9p21雜合性缺失的AST中陽(yáng)性率約66.7%。目前Spitz腫瘤可分為3種分子類型:?(1)HＲAS基因突變;?(2)BAP1基因缺失(常伴有BＲAF激活);?(3)激酶融合。4鑒別診斷4.1?Spitz痣好發(fā)于兒童和青少年，常見于下肢和軀干，女性多于男性，典型表現(xiàn)為境界清楚的丘疹或結(jié)節(jié)，形態(tài)較對(duì)稱。鏡下可見表皮棘層增厚、痣細(xì)胞巢形成，從表皮真皮交界處向下至真皮深層，痣細(xì)胞逐漸成熟，痣細(xì)胞巢逐漸變小。表皮內(nèi)可見Kamino小體形成，位于表皮真皮交界處痣細(xì)胞巢內(nèi)常有裂隙形成，痣細(xì)胞缺乏異型性和核分裂象。細(xì)胞核Ki-67增殖指數(shù)較低，通常＜2%。比較基因組雜交研究顯示，大多數(shù)Spitz痣不伴有染色體畸變，位于染色體11p上的HAＲS基因突變比較常見。4.2Spitz樣惡性黑色素瘤好發(fā)于老年患者，病變較大，形態(tài)不對(duì)稱。鏡下缺乏巢狀結(jié)構(gòu)，表皮內(nèi)可見廣泛的Paget樣擴(kuò)散，缺乏成熟現(xiàn)象。細(xì)胞高度異型性，核分裂象多見，核仁大而明顯，可形成潰瘍及腫瘤性壞死。瘤細(xì)胞常HMB-45強(qiáng)陽(yáng)性，Ki-67增殖指數(shù)較高，通常＞10%。4.3細(xì)胞性藍(lán)痣常呈啞鈴狀，由短梭形細(xì)胞組成，亦可見上皮樣細(xì)胞，與AST相似。但細(xì)胞性藍(lán)痣位于真皮層，不侵犯表皮，常累及皮下組織，均與AST不同。此外細(xì)胞性藍(lán)痣很少出現(xiàn)染色體畸變，亦與AST不同。5治療及預(yù)后Spitz樣腫瘤不同分型的治療方案也不相同。年齡是一個(gè)重要的參考因素。兒童的Spitz樣腫瘤良性居多，若手術(shù)切除存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)且難以預(yù)測(cè)美學(xué)效果，因此對(duì)于＜12歲，皮損直徑＜1cm且皮膚鏡表現(xiàn)為星爆型Spitz樣腫瘤的兒童，建議定期進(jìn)行臨床和皮膚鏡隨訪，前2～3年每6個(gè)月隨訪1次，以后每年隨訪1次，如果沒有非典型特征，可不必手術(shù)切除。年齡≥12歲的Spitz樣腫瘤患者12歲以下出現(xiàn)不典型病變，如直徑＞1cm、結(jié)節(jié)、潰瘍、快速生長(zhǎng)等，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。組織病理診斷為SN的患者，手術(shù)向外擴(kuò)展1～2mm。SM的治療則應(yīng)遵循傳統(tǒng)黑素瘤診療指南進(jìn)行。對(duì)AST的治療則缺乏共識(shí)，一些學(xué)者建議手術(shù)范圍應(yīng)沿腫物邊緣向外擴(kuò)大1cm，術(shù)后可通過臨床復(fù)診和定期淋巴結(jié)超聲檢查（必要時(shí)超聲斷層掃描引導(dǎo)的細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)檢查）來(lái)隨訪。AST預(yù)后較好，即使伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也較少發(fā)生遠(yuǎn)處播散，死亡更為罕見。AST發(fā)生前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不罕見，但發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移卻非常罕見，因此不建議AST患者行前哨淋巴結(jié)活檢。參考文獻(xiàn)：[1]周念,夭志剛,舒虹.Spitz痣[J].臨床皮膚科雜志,2023,52(11):645+643-644.[2]李玉潔,黃亮亮,李恒等.皮膚非典型Spitz腫瘤1例[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2020,36(03):368-369.[3]尹曉雅,李藝鵬,孟如松等.Spitz痣一例及Spitz樣腫瘤文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].實(shí)用皮膚病學(xué)雜志,2022,15(03):190-192.2024年02月18日1559
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2023年12月26日599
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劉雯敏副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 皮膚科 從電影《非誠(chéng)勿擾2》中孫紅雷飾演的富商李香山，到今年好聲音歌手張恒遠(yuǎn)都因黑素瘤去世，這一腫瘤一次次進(jìn)入社會(huì)視野，引起公眾恐慌。電影中李香山腳上一顆痣，不知不覺就成了黑素瘤，并很快要了他的命。這一橋段更是加劇了人們的焦慮，畢竟如果身上的痣都有可能要命，那真是人人自危了。今年6月以來(lái)，門診上關(guān)于“色素痣及黑素瘤”的咨詢暴漲，大家關(guān)心的問題，我們整理了一下：1、?什么是黑素瘤？是一種來(lái)源于黑素細(xì)胞的惡性腫瘤，多發(fā)生在皮膚，也可發(fā)生在粘膜和內(nèi)臟。2、?黑素瘤長(zhǎng)什么樣子？典型的黑素瘤長(zhǎng)這樣↓3、?黑素瘤和痣有什么區(qū)別？主要區(qū)別為:ABCDE↓4、?什么原因?qū)е潞谒亓?？跟其他惡性腫瘤一樣具體病因尚未明確，但有些情況患黑素瘤風(fēng)險(xiǎn)增大，需要我們警惕：1、?家族史：父母、兄弟有黑素瘤病史者；2、?多痣體質(zhì)：全身的痣超過50-100個(gè)；3、?先天巨痣：直徑超過20cm的痣。5、?黑素瘤目前有什么方法治療？早期表淺的黑素瘤手術(shù)擴(kuò)大切除干凈后不影響生命，晚期黑素瘤對(duì)放療化療不敏感，目前聯(lián)合靶向治療及免疫治療可以延長(zhǎng)生命。所以，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)至關(guān)重要。6、?怎樣預(yù)防黑素瘤？1、?盡量減少暴曬。2、?摩擦部位（手掌、足底、男士胡須、腰帶及女士?jī)?nèi)衣壓迫區(qū)域）的色素痣早期預(yù)防性切除；3、?切忌（激光、冷凍及腐蝕性藥水）盲目點(diǎn)痣。4、?定期皮膚自查：觀察自身胎記、色斑及痣的大小、顏色、邊界有無(wú)變化及有無(wú)痛癢或表面破潰的情況，如有顯著變化及時(shí)就醫(yī)。2023年09月12日812
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許詩(shī)瓊副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 眼科 我是黑色素細(xì)胞，我是從神經(jīng)嵴分化來(lái)的，慢慢的游啊游，最后在皮膚（結(jié)膜）上皮基底層安了家。所以我長(zhǎng)相特別，和神經(jīng)細(xì)胞長(zhǎng)得很像，有長(zhǎng)長(zhǎng)的“頭發(fā)”稱為樹突，負(fù)責(zé)運(yùn)輸黑色素細(xì)胞。這就是我。好多人對(duì)我有誤解，覺得我叫小黑，我就很黑。你能在這些細(xì)胞里找到我嗎？我本身并不是黑色的，我的功能是產(chǎn)生黑色素。當(dāng)太陽(yáng)照在眼睛的皮膚和黏膜上，我的鄰居角質(zhì)細(xì)胞就會(huì)釋放信號(hào)，提醒我保護(hù)他們。于是我合成黑色素，并把他們裝在一個(gè)叫黑素小體的小球里，送給角質(zhì)細(xì)胞，起到保護(hù)他們的作用。所以，我的功能雖然是產(chǎn)生黑色素，但我本身不是黑色的。我生活在一個(gè)大家庭，我的前身是黑色素干細(xì)胞；我能聚集成巢，形成色素痣，像這樣，或是這樣。我可以長(zhǎng)在瞼緣形成瞼緣色素痣，也可以長(zhǎng)在眼白，還可以長(zhǎng)滿整個(gè)眼球和眼瞼，稱為分裂痣。但在以上階段，我都是良性的存在。我通常情況下是安靜地存在于上皮基底層。但長(zhǎng)期刺激因素，包括日光照射、壓力、不恰當(dāng)?shù)那谐?，?huì)刺激我誘發(fā)另一面，變成惡性腫瘤—黑色素瘤。不過，我也不是瞬間就從黑色素細(xì)胞變成了黑色素瘤的，在這期間，我經(jīng)歷了從簡(jiǎn)單的自我復(fù)制，到變形，到僅表面生長(zhǎng)，最后突破基底膜垂直向下侵犯的過程。這需要數(shù)月或者數(shù)年的過程。如果擔(dān)心我惡變，一定要去醫(yī)生那里好好看看，定期隨訪哦。2023年08月15日114
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步青云主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-浙江 皮膚性病科 近日中國(guó)好聲音第二季亞軍張恒遠(yuǎn)因病去世，年僅37歲據(jù)知情人透露張恒遠(yuǎn)因罹患黑色素瘤去世這是一種高度惡性的腫瘤黑色素瘤相關(guān)話題也沖上熱搜什么是黑色素瘤惡性黑色素瘤，又名黑色素瘤，是一種起源于皮膚、黏膜和一些體內(nèi)器官（如消化道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）局部黑素細(xì)胞的惡性腫瘤，占皮膚癌死亡率的絕大部分。全球黑色素瘤發(fā)病率情況1.?在許多歐洲國(guó)家，惡性黑色素瘤（MM）發(fā)病率仍以每年?3%-7%?的速度增長(zhǎng)，在美國(guó)，這一數(shù)字為?2.6%。2.?黑色素瘤好發(fā)于白種人，白種人主要為皮膚黑色素瘤，皮膚黑色素瘤?BRAF?突變率約為?50%。中國(guó)黑色素瘤發(fā)病率情況1.?中國(guó)黑色素瘤發(fā)病率全球?11?位，但死亡率全球第2。2.?中國(guó)黑色素瘤年增長(zhǎng)率為?3%-5%，近年來(lái)呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，每年新發(fā)病例約2萬(wàn)人。3.?中國(guó)初診黑色素瘤患者晚期占比過半，以肢端型為主，其次為黏膜型。4.?中國(guó)黑色素瘤患者?BRAF?突變占?25.9%，具有?BRAF?突變的黑色素瘤常發(fā)生于較年輕的患者，發(fā)生部位多為間歇性暴露在陽(yáng)光下的皮膚。哪些因素會(huì)導(dǎo)致黑色素瘤？膚色淺的人群；光損傷者，尤其是兒童期有光損者；黑素瘤家族史；先天性巨大痣細(xì)胞痣、多發(fā)性發(fā)育不良痣；紫外線照射；免疫缺陷；致癌性病毒感染；化學(xué)性致癌物質(zhì)；摩擦部位的痣細(xì)胞痣（易受外傷），尤其是掌跖部位的痣。怎么識(shí)別黑色素瘤？每個(gè)人身上多少都會(huì)有痣痣和黑色素瘤有哪些區(qū)別哪些黑痣需要高度警惕可以記住ABCDE法A（Asymmetry，不對(duì)稱）：正常痣通常呈圓形或橢圓形，邊緣清晰。黑色素瘤可能呈不規(guī)則形狀。B（Border，邊界）：正常痣的邊緣平滑，而黑色素瘤的邊緣可能呈鋸齒狀或不規(guī)則。C（Color，顏色）：正常痣顏色通常均勻，黑色素瘤可能呈多種顏色，如黑色、褐色、紅色、藍(lán)色等。D（Diameter，直徑）：正常痣直徑一般小于6毫米，黑色素瘤可能較大。E（Evolving，演變）：正常痣很少發(fā)生變化，而黑色素瘤可能隨時(shí)間改變形狀、大小、顏色等。戳圖了解一下雖然惡性黑色素瘤的診斷有此法則可幫助判定，但是不可生搬硬套，以偏概全，以免徒增恐慌。例如中大型的先天性色素痣通常直徑數(shù)厘米，甚至數(shù)十厘米，形狀可以不規(guī)則，但是其一般在出生時(shí)或出生后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)，隨著兒童生長(zhǎng)呈比例擴(kuò)大，成人后增長(zhǎng)不明顯。一般顏色單一，較均勻一致，最主要的是先天性色素痣不存在短時(shí)間內(nèi)皮損的進(jìn)展變化。這一點(diǎn)對(duì)判斷黑色素增生性病變的良惡性尤其重要。痣惡變有什么誘因和表現(xiàn)？什么情況需要到門診檢查？①?個(gè)人體質(zhì)：淺膚色、雀斑密度高、不易曬黑、容易曬傷反應(yīng)了皮膚對(duì)陽(yáng)光敏感，可能使黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)增加；②?痣的數(shù)量多：全身有超過25個(gè)痣的個(gè)體黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)可能增加；③?存在大型先天性色素痣（在成人中直徑＞20?cm，在新生兒中直徑＞6?cm）或非典型痣（具有黑色素瘤的部分臨床特征，例如上述ABCD特征）的個(gè)體；④?具有黑色素瘤家族史：一個(gè)以上一級(jí)親屬（子女、父母及兄弟姐妹）有黑色素瘤；⑤?反復(fù)不良刺激：例如反復(fù)激光或者藥物燒灼、摩擦、針刺、摳破等刺激皮損，長(zhǎng)時(shí)間高強(qiáng)度的紫外線照射。如存在多個(gè)危險(xiǎn)因素的個(gè)體，尤其是60歲以上的老年人，建議每半年定期皮膚科門診就診，根據(jù)門診醫(yī)生的判定對(duì)可疑皮損進(jìn)行及時(shí)的檢查或治療。如之前存在的色素痣短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)明顯增大，形狀不對(duì)稱，顏色不均勻，局部出現(xiàn)凸起皮膚、表面破潰，或周圍出現(xiàn)新的色素性皮損等特征，需盡快皮膚科門診就診。“火眼金睛”皮膚鏡皮膚鏡又稱皮表透光顯微鏡，它將顯微鏡與偏振光結(jié)合，可以將皮疹局部放大30-200倍，過濾皮膚角質(zhì)層的折射光，從而看到肉眼無(wú)法識(shí)別的的結(jié)構(gòu)。是用來(lái)觀察皮膚色素性疾患的利器，是組織病理通向臨床的橋梁。根據(jù)皮膚腫瘤表面顏色變化和其病理變化的關(guān)聯(lián)性，可以通過皮膚鏡所觀察到的色素型態(tài)來(lái)輔助診斷皮膚良、惡性腫瘤。皮膚鏡對(duì)惡性黑素瘤診斷的專一性可以達(dá)到98%，甚至比臨床診斷還要高。對(duì)于普通痣、Spitz痣、惡性黑素瘤等，皮膚鏡是一個(gè)相當(dāng)方便、非侵入性、診斷率高、值得信賴的工具。因此，痣可以借助皮膚鏡的診斷，來(lái)決定治療方案怎么對(duì)待身上的“痣”大部分色素痣都是安全的，直徑在3mm以下，皮膚鏡檢查無(wú)不良現(xiàn)象，可進(jìn)行激光祛除；但化學(xué)腐蝕的方法應(yīng)禁止。直徑大于3mm的痣，無(wú)不良征象者可動(dòng)態(tài)觀察；有不良征象者需手術(shù)切除并進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。如臨床懷疑是黑色素瘤，不主張用電凝固、燒灼、刮除活檢，因?yàn)槟承┩鈧虿涣即碳せ驗(yàn)槊廊荻M(jìn)行的“點(diǎn)痣”，可能導(dǎo)致黑色素瘤的發(fā)生。外科手術(shù)治療是目前為止黑色素瘤唯一的根治手段。值得欣慰的是，早期原位黑色素瘤原發(fā)灶擴(kuò)大切除手術(shù)后的五年生存率高達(dá)90%。因此對(duì)自己皮膚上的黑素性病變要能做到知己知彼，不過度焦慮，又能對(duì)符合ABCDE標(biāo)準(zhǔn)的可疑病變提高警惕，早就醫(yī)，早診斷，早治療。對(duì)比看看你身上有“可疑痣”嗎？注意觀察！免責(zé)聲明：本文部分文字、圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，文中內(nèi)容僅供大家參考交流，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系本公眾號(hào)管理員進(jìn)行刪除。2023年06月24日981
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