化膿性腦膜炎

急性細(xì)菌性腦膜炎，也稱為化膿性腦膜炎，臨床上簡(jiǎn)稱化腦，是各種化膿性細(xì)菌引起的腦膜炎癥，部分患者病變累及腦實(shí)質(zhì)。常見(jiàn)病原菌隨年齡而異。 新生兒期細(xì)菌性腦膜炎與大齡兒童、成人的細(xì)菌性腦膜炎在致病菌等諸多方面存在差異，其主要致病菌包括大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌、B族鏈球菌（GBS）、單核細(xì)胞增多性李斯特菌腦膜炎球菌/腦膜炎奈瑟菌；

重度腦室感染常表現(xiàn)為腦室內(nèi)積膿并腦室內(nèi)多發(fā)分隔，治療的原則是通過(guò)充分引流，敏感有效的抗生素達(dá)到減菌滅菌目的；同時(shí)還要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)機(jī)體自身抵抗力，才能在這場(chǎng)"人菌大戰(zhàn)‘’中取得最終勝利。 磁共振片子中箭頭所指為腦室內(nèi)積膿；CT片顯示腦室內(nèi)多發(fā)分隔。這種情況下，單純腦室外引流很難達(dá)到充分引流膿腫效果，內(nèi)鏡下特別是軟性內(nèi)鏡下進(jìn)行腦室內(nèi)分隔造瘺，盡可能清除腦室內(nèi)積膿，同時(shí)鏡下取樣能夠大大提高病原學(xué)檢出率，有助于尋找敏感有效的抗菌藥物，可以明顯縮短腦室感染治療過(guò)程，節(jié)省治療費(fèi)用。這個(gè)內(nèi)容曾于2010-5-21在希臘舉辦的第五屆國(guó)際腦積水學(xué)術(shù)研討會(huì)上與國(guó)際同道進(jìn)行過(guò)交流，并于2010年發(fā)表于《中華神經(jīng)外科》雜志上。

當(dāng)細(xì)菌侵犯到大腦表面的腦膜時(shí)，就發(fā)生了化膿性腦膜炎。新生兒化膿性腦膜炎的表現(xiàn)是很不典型的，早期癥狀主要是發(fā)熱，吸奶無(wú)力或不吃奶，嘔吐，精神不好，嗜睡或不停的吵鬧，突然尖叫、驚跳。細(xì)心的父母還會(huì)發(fā)現(xiàn)小兒雙眼呆滯，眼球上翻，前囟比平時(shí)略高，撫摸時(shí)有緊張感，有時(shí)可見(jiàn)面部肌肉小抽動(dòng)。比較特殊的表現(xiàn)，有擠眉弄眼，口唇不斷的吸吮動(dòng)作或口角向一側(cè)歪斜。多數(shù)病兒有發(fā)熱，少數(shù)全身發(fā)涼，體溫不升，病情進(jìn)一步加重，則出現(xiàn)四肢抽動(dòng)，面色發(fā)青，口吐白沫等危癥表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)上述癥狀，要急送就診。

化膿性腦膜炎是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的化膿性感染，由化膿性細(xì)菌感染所致的腦脊膜炎癥，常見(jiàn)的致病菌是腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血桿菌B型。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院神經(jīng)外科陳國(guó)強(qiáng)化膿性腦膜炎癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)或感冒等；頸硬；劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙或不省人事等；一邊肢體乏力、言語(yǔ)困難等；其他的會(huì)出現(xiàn)出血性皮疹、皮膚出血點(diǎn)等。該疾病需及時(shí)住院治療，并需要做一系列的檢查，幫助明確疾病診斷及病原菌，并給予有效的藥物治療。檢查項(xiàng)目包括血常規(guī)、生化指標(biāo)、血沉、C反應(yīng)蛋白、腦電圖、頭顱MRI、腰椎穿刺術(shù)、腦脊液檢查及培養(yǎng)、血培養(yǎng)等。治療方法使用敏感抗生素、預(yù)防感染性休克、維持生命體征及支持對(duì)癥療法。預(yù)后的話少數(shù)化膿性腦膜炎病人，治療后可遺留智力減低、癲癇、腦積水等后遺癥。且化膿性腦膜炎預(yù)后與病原菌、身體狀況和及早應(yīng)用有效抗生素治療是密切相關(guān)，化膿性腦膜炎病人一定要及時(shí)到醫(yī)院就診治療，避免拖延病程、錯(cuò)過(guò)治療時(shí)期。

化膿性腦膜炎是兒童時(shí)期常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。其并發(fā)癥及后遺癥如下。 （1）硬腦膜下積液：30%～60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無(wú)癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)80%。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48～72小時(shí)后腦脊液有好轉(zhuǎn)，但體溫不退或體溫下降后再升高；或一般癥狀好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓增高等癥狀，甚至進(jìn)行性加重者，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷。 （2）腦室管膜炎：患兒在有效抗生素治療下發(fā)熱不退、驚厥、意識(shí)障礙不改善、進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無(wú)法正常化，以及CT見(jiàn)腦室擴(kuò)大時(shí)，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。 （3）抗利尿激素異常分泌綜合征：抗利尿激素過(guò)量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識(shí)障礙。 （4）腦積水：包括阻塞性腦積水和交通性腦積水?；純罕憩F(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、嘔吐、驚厥，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈怒張。疾病晚期，患兒進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。 （5）各種神經(jīng)功能障礙：神經(jīng)性耳聾、智力低下、腦性癱瘓、癲癇、視力障礙和行為異常等。

化膿性腦膜炎，是兒童，尤其是嬰幼兒階段常見(jiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如果，處理不及時(shí)得當(dāng)，那么病死率和后遺癥概率還是比較高的。但我們?cè)谂R床經(jīng)常遇到一個(gè)問(wèn)題，就是孩子的臨床癥狀早期癥狀消失，但多次復(fù)查腦脊液，腦脊液仍然不正常，那么這種情況下是需要繼續(xù)治療，還是停藥觀察呢，是否可以停藥觀察，停藥的風(fēng)險(xiǎn)大嗎？ 因?yàn)槿绻徽?guī)治療的話，預(yù)后不良，以前我們對(duì)化膿性腦膜炎的治療，往往是治療到臨床癥狀消失，體溫正常，腦脊液完全正常之后才停藥，但我沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，有很多小嬰兒腦脊液往往2到3個(gè)月，3到4個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，一直不正常，僅僅表現(xiàn)為腦脊液細(xì)胞數(shù)輕度升高而生化沒(méi)有問(wèn)題，我們還要這樣一直治療下去嗎？這個(gè)問(wèn)題可能全國(guó)范圍內(nèi)都比較普遍，所以呢，在最新版的諸福堂實(shí)用兒科學(xué)上，對(duì)化膿性腦膜炎提出了一個(gè)明確的停藥指征，是什么呢？也就是說(shuō)完成常規(guī)療程后，孩子臨床癥狀消失，體溫正常一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)二十個(gè)以內(nèi)，生化其中的糖和蛋白是正常的，我們就可以嘗試停藥，這種情況下，化膿性腦膜炎復(fù)發(fā)的概率就非常低了。 所以呢，如果一個(gè)孩子得了化膿性腦膜炎，在癥狀很快消失之后，體溫也正常了足夠長(zhǎng)的時(shí)間，腦脊液生化沒(méi)有問(wèn)題，我們可以嘗試停藥觀察，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不大。 本文系張繼要醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

【講解病因】 化膿性腦膜炎是由化膿性細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疚病，是小兒嚴(yán)重感染性疾病之一?！菊f(shuō)明表現(xiàn)】 發(fā)病前數(shù)日常有上呼吸道炎癥或胃腸道癥狀，繼之高熱、頭痛、精神萎靡，小嬰兒表現(xiàn)易激惹、不安、雙目凝視等。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)有：腦膜刺激征、顱內(nèi)高壓、驚厥，部分患兒出現(xiàn)肢體癱瘓。【介紹治療】1．抗生素治療：原則為盡早采用抗生素靜脈注射治療，選用可穿透血腦屏障的抗生素。2．對(duì)癥及支持療法：病初數(shù)日嚴(yán)密觀察生命特征、意識(shí)、瞳孔和血液電解質(zhì)濃度，注意保持水電解質(zhì)平衡?！局攸c(diǎn)教育】1．飲食：給予富有營(yíng)養(yǎng)、清淡、易于消化的流質(zhì)或半流質(zhì)的飲食(如牛奶、稀飯、蒸蛋等)少量多餐；昏迷或嘔吐頻繁不能進(jìn)食者，應(yīng)給靜脈高營(yíng)養(yǎng)。2．體位與活動(dòng)：絕對(duì)臥床休息，腰椎穿刺后去枕平臥4~6小時(shí)，恢復(fù)期可先床上活動(dòng)，而后逐漸下床活動(dòng)。3．復(fù)查時(shí)間及特征：堅(jiān)持用藥不少于2~3周，在療程中對(duì)無(wú)并發(fā)癥的患兒不需反復(fù)進(jìn)行腦脊液檢查，僅在臨床癥狀消失，接近完成療程中需檢查一次，若已正常用藥至規(guī)定療程即停藥，經(jīng)治療后臨床無(wú)好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后又惡化者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查腦脊液或CT檢查?！咎厥饨淮?. 保持病室安靜舒適、空氣新鮮，避免不良刺激。2. 保持呼吸道通暢，嘔吐者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。3. 保持皮膚，床單位清潔、干燥，勤翻身：按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。4. 抽搐時(shí)，將壓舌板包裹紗布放在上、下臼齒之間（牙關(guān)緊閉者勿強(qiáng)行撬開(kāi)）以防舌咬傷?；杳曰純好咳湛谇蛔o(hù)理。5. 體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫，以減少大腦氧的消耗，防止高熱驚厥，鼓勵(lì)患兒多飲水，出汗后及時(shí)更衣。6. 恢復(fù)期患兒，應(yīng)進(jìn)行功能訓(xùn)練，以減少后遺癥的發(fā)生。

化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的化膿性感染，仍然是全世界發(fā)病率和病死率較高的疾病之一。通常急性起病，其中暴發(fā)型病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。問(wèn)：化膿性腦膜炎是什么感染的？答：化膿性腦膜炎最常見(jiàn)的致病菌為肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型等。了解不同年齡的病原菌有助于經(jīng)驗(yàn)性選擇不同的抗生素。但臨床工作當(dāng)中因?yàn)楹芏嗷颊咦鲅r(shí)已經(jīng)給予抗生素的應(yīng)用，做培養(yǎng)時(shí)經(jīng)常不能培養(yǎng)出來(lái)細(xì)菌，所以并不是所有的化膿均可以明確的說(shuō)明是哪種細(xì)菌引起的，不過(guò)大家不要擔(dān)心，即使不能培養(yǎng)出來(lái)細(xì)菌，大夫同樣可以根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)給予合適的治療的。問(wèn)：化膿性腦膜炎有什么表現(xiàn)呢？答：家長(zhǎng)如果發(fā)現(xiàn)患兒有如下表現(xiàn)，需要警惕，并至正規(guī)醫(yī)院就診。1.感染癥狀可能有一般呼吸道感染的癥狀。2.腦膜刺激征表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直（俗稱脖子硬），Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。嬰幼兒（2歲以下）因顱骨縫及囟門(mén)未閉，腦膜炎癥狀常不典型，表現(xiàn)為高熱、嘔吐、拒食、哭鬧不安，甚至驚厥，雖無(wú)腦膜刺激征，但前囟門(mén)飽滿有助診斷。3.顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等。若顱內(nèi)壓明顯升高，可能形成腦疝，有生命危險(xiǎn)。4.局灶癥狀部分患者可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能損害的癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、面神經(jīng)麻痹、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。5.其他癥狀部分患者有比較特殊的臨床特征，如腦膜炎雙球菌腦膜炎（又稱流行性腦脊髓膜炎）菌血癥時(shí)出現(xiàn)的皮疹，開(kāi)始為彌散性紅色斑丘疹，迅速轉(zhuǎn)變成皮膚瘀點(diǎn)，主要見(jiàn)于軀干、下肢、黏膜以及結(jié)膜，偶見(jiàn)于手掌及足底。該病原感染可能導(dǎo)致暴發(fā)型，死亡率高。此外，需要注意，有些嬰幼兒臨床癥狀不典型，發(fā)熱較輕，甚至精神尚好，無(wú)驚厥和明顯的顱高壓癥狀，仍然可能存在顱內(nèi)感染，需要臨床綜合判斷。尤其是小于3月齡的患兒，癥狀更加隱匿。問(wèn)：做什么檢查能確診得了化膿性腦膜炎呢？答：腰椎穿刺是唯一的確診依據(jù)，通過(guò)腰穿不僅能診斷是否存在腦炎（或腦膜炎），也能區(qū)分的感染的性質(zhì)。問(wèn)：需要做頭顱CT或MRI么？答：影像學(xué)檢查對(duì)診斷和鑒別診斷意義意義均小。部分患者表現(xiàn)為增強(qiáng)后腦膜和腦皮層增強(qiáng)信號(hào)，但無(wú)增強(qiáng)表現(xiàn)亦不能排除診斷。有些家屬擔(dān)心腰穿的風(fēng)險(xiǎn)，不愿意做腰穿，希望通過(guò)頭顱CT或MRI來(lái)判斷是否存在顱內(nèi)感染，是不正確的。但頭顱影像學(xué)檢查仍然要做，檢查的真正意義在于了解腦膜炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膿腫、腦梗死、腦積水、硬膜下積液（或積膿）等。同時(shí)有些顱內(nèi)出血或顱內(nèi)占位可表現(xiàn)為類似腦炎的癥狀，需要排除。我們?cè)?jīng)診斷的化膿性腦膜炎的患兒同時(shí)合并多發(fā)腦膿腫。問(wèn)：那怎么治療呢？答：一、最重要的是抗菌治療（如果選擇抗生素不合適或劑量不足均可能導(dǎo)致治療的失?。┰瓌t是及早、足量使用能透過(guò)血腦屏障的抗生素，必要時(shí)聯(lián)合治療，通常在確定病原菌之前使用廣譜抗生素，若明確病原菌則應(yīng)選擇相應(yīng)的敏感抗生素。廣譜抗生素中首選三代頭孢中的頭孢曲松，此外，對(duì)于耐藥菌可能用到美羅培南、萬(wàn)古霉素、氯霉素等，尤其是用氯霉素時(shí)一定注意骨髓抑制的發(fā)生。二、激素治療激素可以抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，并減少腦積水的發(fā)生。對(duì)病情較重且沒(méi)有明顯激素禁忌證的患者可考慮應(yīng)用。通常給予地塞米松0.6mg/kd.d，分4次用，連用3天左右，不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。三、對(duì)癥支持治療顱壓高者可脫水降顱壓，高熱者使用物理降溫或使用退熱劑，驚厥者給于止驚治療。問(wèn)：化腦的預(yù)后會(huì)怎么樣？是不是一定會(huì)有后遺癥？答：雖然病死率及致殘率較高，但預(yù)后與病原菌、機(jī)體情況和是否及早有效應(yīng)用抗生素治療密切相關(guān)。經(jīng)積極治療，多數(shù)患兒可愈，少數(shù)患者可遺留智力障礙、癲癇、腦積水等后遺癥。病程中昏迷時(shí)間長(zhǎng)，驚厥次數(shù)多的患兒容易有后遺癥。

新生兒化膿性腦膜炎通常有以下臨床情況：（1）90%患兒有發(fā)熱，少數(shù)表現(xiàn)體溫不升，（2）精神萎靡，面色蒼白，不吃奶，驚厥以及眼神凝視等；（3）前囟隆起，顱骨骨縫裂開(kāi)等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；（4）腦膜刺激征陽(yáng)性：（5）化驗(yàn)血常規(guī)常見(jiàn)白細(xì)胞升高；（6）腦脊液化驗(yàn)為化膿性腦膜炎改變。新生兒化膿性腦膜炎缺乏特異性的表現(xiàn)，早期診斷困難，經(jīng)過(guò)積極治療部分患兒仍會(huì)留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。預(yù)防及看護(hù)：1. 出生前母親預(yù)防發(fā)熱等感染性疾病，早破水的母親及時(shí)去產(chǎn)科就診。2. 新生兒出生后避免多人到醫(yī)院或家中探望，尤其是避免家中辦滿月時(shí)很多人近距離看望或摟抱。3. 新生兒一旦有發(fā)熱及時(shí)就診。4. 新生兒不吃奶，黃疸消退延遲，精神萎靡，眼神發(fā)直等情況及時(shí)就診。

化腦是醫(yī)療急癥，任何不應(yīng)有的延緩治療或不恰當(dāng)?shù)挠盟帉?duì)預(yù)后均有不良影響。1.一般治療保持安靜、側(cè)臥。保持呼吸道通暢，吸氧，加強(qiáng)護(hù)理、防止褥瘡。保證足夠熱量和水分，維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。必要時(shí)可輸注丙種球蛋白、血漿等加強(qiáng)支持療法。2.抗菌治療 治療化腦的關(guān)鍵是及時(shí)合理應(yīng)用抗菌藥物，而選擇抗生素的關(guān)鍵是明確病原菌并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)決定。對(duì)病原未明者，可根據(jù)不同年齡、季節(jié)結(jié)合臨床分析何種致病菌可能性大，選擇1-2種有效抗生素。病原菌未確定的散發(fā)病例，尤其嬰幼兒多選用三代頭孢菌素，如頭孢三嗪噻肟、頭孢氨噻肟。不同病原菌常用抗菌素如下：（1）肺炎鏈球菌腦膜炎 常用大劑量青霉素（40萬(wàn)-60萬(wàn)u/kg.d），或大劑量青霉素加氯霉素（50-100mg/kg.d），或大劑量青霉素加氨芐青霉素（200-400mg/kg.d，分4-6次靜脈注射）。對(duì)青霉素過(guò)敏或耐藥者，可用紅霉素加氯霉素。對(duì)耐藥菌，可用頭孢氨噻肟或菌必治。療程10日，耐藥的肺炎鏈球菌療程宜3周以上。（2）流感桿菌腦膜炎 氨芐青霉素或氯霉素或二者聯(lián)合；頭孢呋肟（西力欣）150-200mg/kg.d，分3-4次靜脈滴注；頭孢氨噻肟或菌必治。療程10-14日。（3）大腸桿菌腦膜炎 氨芐青霉素加妥布霉素或丁胺卡那霉素或慶大霉素；氯霉素或加用氨芐青霉素；頭孢噻肟或菌必治等三代頭孢類。療程宜3周以上。（4）金黃色葡萄球菌腦膜炎 建議同時(shí)使用2-3種抗生素，苯唑青霉素（300mg/kg.d，分4次靜脈注射）加丁胺卡那霉素；紅霉素加氯霉素；萬(wàn)古霉素（60mg/kg.d，分4次靜脈滴注）；氨芐青霉素加頭孢氨噻肟或菌必治。療程宜3周以上?？股赝Ｋ幹刚鳎和瓿莎煶淌前Y狀小時(shí)、退熱一周以上，腦脊液細(xì)胞數(shù)少于20×106/L，且均為單核細(xì)胞，蛋白及糖量恢復(fù)正常。3.抗炎治療化腦病人在抗菌治療的同時(shí)必須抗炎治療，因?yàn)楫?dāng)細(xì)菌被殺死或溶解后，釋放出內(nèi)毒素、肽聚酶等炎癥因子，導(dǎo)致腦膜炎癥一過(guò)性加重，因此在使用抗生素的同時(shí)必須用腎上腺皮質(zhì)激素。地塞米松在應(yīng)用抗生素前15-30min或同時(shí)給予效果更好，劑量為0.4-0.6mg/kg.d，分3-4次靜注，連用4日。4.對(duì)癥處理降溫，控制驚厥，減低顱內(nèi)壓，治療相關(guān)的并發(fā)癥等。