壺腹周圍癌

一、胰十二指腸切除術(shù)概述胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）又稱Whipple手術(shù)（因1935年Whipple對壺腹癌實施胰十二指腸切除術(shù)而被冠名），是一種復(fù)雜且精細的外科手術(shù)，是根治胰頭癌和壺腹周圍癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，還可用于胰十二指腸結(jié)合部的復(fù)雜良性疾病如腫塊型胰腺炎和胰頭十二指腸結(jié)合部毀損傷的治療。標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸手術(shù)切除范圍包括膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸、空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)一并切除，還需完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以重建消化道，因此對醫(yī)生技術(shù)水平要求極高。成功完成胰十二指腸切除術(shù)而不發(fā)生嚴重并發(fā)癥是科學(xué)、技術(shù)和藝術(shù)的高度統(tǒng)一，幾乎可認為是肝膽胰外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。張繼紅醫(yī)生有幸在33歲時就成功完成第一例胰十二指腸切除術(shù)（由于當(dāng)時沒有手術(shù)分級制度的限制，且有上一輩專家的悉心指導(dǎo)），曾一度引以為豪。其實，胰十二指腸切除術(shù)從雛形到改良，再到當(dāng)今開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)三大技術(shù)平臺的融合互補，凝聚了無數(shù)外科醫(yī)師的不懈努力與探索，涌現(xiàn)出一大批優(yōu)秀中青年外科專家，特別是腹腔鏡手術(shù)和機器人手術(shù)的成熟，給胰頭癌和壺腹周圍癌患者提供了更多的選擇。胰十二指腸切除術(shù)分為診斷、探查、切除、重建等四大步驟。開始時，醫(yī)生首先通過開腹、腹腔鏡或機器人穿刺通道進入腹腔，對腹腔內(nèi)的狀況進行詳細探查，明確診斷與術(shù)前吻合，必要時行病理檢查。隨后，醫(yī)生會仔細游離胰頭部腫瘤與周邊血管、腸管的粘連，探查與重要血管的關(guān)系，避免損傷重要血管和器官。當(dāng)腫瘤與周邊組織成功分離則確定能夠完整切除病灶，醫(yī)生則進行包括遠端胃組織、遠端膽管、胰頭部、腫瘤與十二指腸及近端空腸的“整塊切除”。切除完成后，醫(yī)生要進行消化道重建，包括胰腸吻合、胃腸吻合、膽腸吻合等三個吻合。這些步驟需要精細操作，以確保吻合口通暢而不出現(xiàn)滲漏，從而避免術(shù)后可能出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥。雖然胰十二指腸切除術(shù)能夠切除腫瘤，達到治療目的，但由于手術(shù)范圍大、創(chuàng)傷重，術(shù)后恢復(fù)也需要一定時間，且可能存在多種并發(fā)癥。即使是采用微創(chuàng)的腹腔鏡或機器人手術(shù)，其創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率也遠高于其他手術(shù)。因此，患者在術(shù)前需要進行全面的檢查和評估，并進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備和嚴密的手術(shù)規(guī)劃，術(shù)中進行精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后要嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以確保手術(shù)成功和患者快速恢復(fù)。總的來說，胰十二指腸切除術(shù)是一項高度專業(yè)化的外科手術(shù)，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進行操作。對于患者而言，了解和掌握手術(shù)的相關(guān)知識，積極配合醫(yī)生的治療和護理，是保障手術(shù)成功和快速恢復(fù)的關(guān)鍵。二、胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)原理根治性胰十二指腸切除術(shù)包括完整切除胰頭部及鉤突，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，要求膽管、胃或十二指腸、胰頸和腸系膜上動靜脈環(huán)周等切緣陰性，即達到R0切除標(biāo)準(zhǔn)。因為胰腺癌淋巴轉(zhuǎn)移發(fā)生率高和發(fā)生時間早，在切除原發(fā)灶的同時截斷其轉(zhuǎn)移通路在理論上是可以降低發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率，使患者明顯受益。除極少數(shù)早期壺腹癌外，單純切除胰頭十二指腸結(jié)合部既難以清除區(qū)域引流淋巴結(jié)，又難以重建消化道，更無法達到根治胰十二指腸結(jié)合部腫瘤的目的。將膽總管下端、胰頭、胃幽門區(qū)、十二指腸、空場上段，以及將這些臟器附近的淋巴結(jié)整塊切除或一并切除，既能切除胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤或病變，又能有效清除胰頭十二指腸結(jié)合部的引流淋巴結(jié)，實現(xiàn)胰頭癌及壺腹周圍癌的根治性切除。胰頭十二指腸切除后必須完成胰腸吻合、膽腸吻合和胃腸吻合以恢復(fù)消化道通暢和消化功能。引流胰腺的淋巴管發(fā)自胰腺腺泡周圍，較大淋巴管沿著動脈走行并注入位于胰腺周圍淋巴結(jié)。來自胰頭、頸部的淋巴注入范圍廣泛，包括胰十二指腸淋巴結(jié)、腸系膜上淋巴結(jié)和肝固有動脈淋巴結(jié)，也有少數(shù)注入主動脈旁淋巴結(jié)和腹腔干淋巴結(jié)。第1站淋巴結(jié)包括：幽門旁、胰頭上方、膽總管周圍、胰十二指腸前方、胰十二指腸后方、胰頭下方以及腸系膜上靜脈周圍淋巴結(jié)；第2站淋巴結(jié)包括：胰體上方、胰體下方、結(jié)腸中動脈周圍、肝總管周圍、腹腔干周圍以及腹主動脈周圍淋巴結(jié)。第16組淋巴結(jié)被認為是第三站淋巴結(jié)，為主動脈旁淋巴結(jié)群，分為4個亞組：（1）16a1組，膈肌的主動脈裂孔旁；（2）16a2組，從腹腔干上到左腎靜脈下緣；（3）16b1組，從左腎靜脈下緣到腸系膜下動脈上緣；（4）16b2組，腸系膜下動脈上緣至髂總動脈分叉處。理論上淋巴結(jié)清掃可以防止癌細胞通過淋巴途徑進行遠處轉(zhuǎn)移，提高患者生存率。多數(shù)學(xué)者認為，胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍應(yīng)包括第二站淋巴結(jié)。當(dāng)然良性疾病行胰十二指腸切除術(shù)不必在意淋巴結(jié)清掃。NCCN胰腺癌指南定義胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍包括胰十二指腸前后、肝十二指腸韌帶右側(cè)及腸系膜上動脈右側(cè)的淋巴結(jié)。2014年國際胰腺外科研究組（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）的共識推薦胰十二指腸切除術(shù)的淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍為：幽門上及下淋巴結(jié)（第5、6組）、肝總動脈前淋巴結(jié)（第8a組）、膽總管及膽囊管淋巴結(jié)（第12b、12c組）、胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第13a、13b組）、腸系膜上動脈（superiormesentericartery，SMA）根部和右側(cè)淋巴結(jié)（第14a、14b組）、胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)（第17a、17b組）。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《中國胰腺癌診治指南（2021）》中，將胰頭癌根治術(shù)的淋巴結(jié)擴大清掃范圍定義為在標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃范圍的基礎(chǔ)上，清掃肝總動脈后方淋巴結(jié)（第8p組）、腹腔干周圍淋巴結(jié)（第9組）、肝固有動脈周圍淋巴結(jié)（第12a組）、門靜脈后方淋巴結(jié)（第12p組）、SMA周圍淋巴結(jié)（第14p、14d組）、腹主動脈旁淋巴結(jié)（第16a2、16b1組），清掃范圍上至肝門，下至腸系膜下動脈起始部，右至右腎門，左至腹主動脈左側(cè)緣，清掃該區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)與神經(jīng)結(jié)締組織。三、胰十二指腸切除術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)是胰頭癌和壺腹周圍癌的根治性術(shù)式，能達到R0切除者則適合該手術(shù)；能達到治療目的并重建消化道的胰十二指腸結(jié)合部良性疾病也是該手術(shù)的適應(yīng)證。實踐中，胰十二指腸切除術(shù)的具體適應(yīng)證包括：1、膽總管中、下段癌早期。2、乏特壺腹周圍癌早期，包括乏特壺腹、十二指腸乳頭、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌。3、十二指腸惡性腫瘤，如十二指腸癌、平湖肌肉瘤等。4、胰腺頭部癌早期。5、嚴重胰十二指腸結(jié)合部損傷。6、胰頭部腫塊型胰腺炎引起嚴重疼痛或其他并發(fā)癥，或不能除外惡性病變者。包括但不限于：慢性胰腺炎病變主要限于胰頭及鉤突部，伴有嚴重疼痛，胰腺管無明顯擴張；胰頭病變，經(jīng)胰管空腸吻合術(shù)后失敗；胰腺頭部硬塊合并有膽總管下端梗阻或十二指腸梗阻；胰頭部硬塊經(jīng)活檢冷凍切片檢查雖未發(fā)現(xiàn)癌，但臨床上難于除外癌的可能性，特別是CA199檢查有升高者。7、鄰近臟器腫瘤（如膽囊癌、胃癌、結(jié)腸癌等）累及胰頭十二指腸結(jié)合部和周圍淋巴結(jié)者。8、胰頭神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、其他惡性腫瘤如囊腺癌等。腹腔鏡或機器人手術(shù)適應(yīng)證基本同開腹手術(shù)適應(yīng)證，實踐中應(yīng)符合無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)原則才能選擇腹腔鏡手術(shù)，否則應(yīng)選擇開腹手術(shù)。（二）禁忌證凡是不能達到R0切除、影響手術(shù)順利實施和術(shù)后恢復(fù)的情況均應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。實踐中胰十二指腸手術(shù)禁忌證包括：1、不可切除的局部進展期胰頭癌，包括：腫瘤侵犯腸系膜上動脈超過180度，腫瘤侵犯腹腔干超過180度，腫瘤侵犯腸系膜上動脈第一空腸支；侵犯或栓塞（血栓或癌栓）導(dǎo)致腸系膜上靜脈或門靜脈不可切除重建，腫瘤侵犯大部分腸系膜上靜脈近側(cè)端空腸引流支。2、合并遠處轉(zhuǎn)移的胰頭十二指腸結(jié)合部腫瘤，包括腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處器官轉(zhuǎn)移者。3、腫瘤與下腔靜脈或腹主動脈嚴重粘連。4、高齡、嚴重心肺肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)打擊。5、嚴重凝血機制障礙未得糾正者。6、嚴重營養(yǎng)不良未得到糾正。7、重度梗阻性黃疸未行有效減黃者。8、嚴重貧血未得到糾正者。5-8為相對禁忌證，經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備去除禁忌證后可實施手術(shù)。腹腔鏡或機器人胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證1、絕對禁忌證除開腹胰十二指腸切除術(shù)的禁忌證外，還包括不能耐受氣腹（如心肺嚴重疾患、嚴重隔疝等）或無法建立氣腹（如合并腸梗阻、脊柱畸形等）者，以及腹腔內(nèi)廣泛粘連和難以顯露、分離病灶者。不符合無菌、無血、無瘤、無接觸技術(shù)原則的手術(shù)應(yīng)列為腹腔鏡或機器人手術(shù)禁忌證。2、相對禁忌證病灶緊貼或直接侵犯胰頭周圍大血管需行大范圍血管切除置換者；病變過大，影響器官和重要組織結(jié)構(gòu)的顯露，無法安全行腹腔鏡下操作者；超大體重指數(shù)影響腹腔鏡操作者。三、胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)式胰十二指腸切除術(shù)根據(jù)其發(fā)展過程，可分為傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)（傳統(tǒng)Whipple手術(shù)）和保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（pyloruspreservingpancreaticoduodenectomy,PPPD）（改良Whipple手術(shù)）。（一）傳統(tǒng)胰十二指腸切除術(shù)切除部位包括胰頭、胰頸、胃竇、十二指腸、近端20cm空腸、膽囊（如果存在）、膽總管遠端及區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)。殘余胃、膽總管和胰腺需與空腸吻合。創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后平均住院日長。（二）保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）PPPD保留了胃竇、幽門及迷走神經(jīng)叢和十二指腸近端2-3cm，并與空腸吻合以恢復(fù)胃腸道的連續(xù)性，可防止胃排空延遲，同時保留了胃的消化以及存儲功能。與傳統(tǒng)Whipple手術(shù)相比，早期、遠期生活質(zhì)量有較大提高，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)；創(chuàng)傷相對較小、恢復(fù)快、術(shù)后平均住院日低，具有較高的經(jīng)濟價值與社會價值。1、手術(shù)要點保留胃右動脈，切斷胃十二指腸動脈和胃網(wǎng)膜右動脈。幽門下2cm切斷十二指腸，保存胃小彎的Latarjet神經(jīng)。2、術(shù)式優(yōu)點保留了胃儲存和消化功能，促進消化，預(yù)防傾倒綜合癥以及有利于改善營養(yǎng)。3、術(shù)式缺點（1）保存了十二指腸的第一部，幽門和胃小彎的淋巴結(jié)，可能將病變遺留，使本來有可能根治的病變失去了手術(shù)切除的機會，是其致命的缺點。（2）術(shù)后并發(fā)癥吻合口潰瘍發(fā)生率較高；也容易并發(fā)為胃排空延遲，但具有自限性，通常在術(shù)后1個月左右恢復(fù)。4、術(shù)式選擇（1）適應(yīng)癥PPPD對胰腺良性病變和壺腹癌的治療得到大多數(shù)學(xué)者認可，在其他惡性病變的治療上爭議很大。目前有擴大應(yīng)用的趨勢：在嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證、保證手術(shù)根治性的情況下，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)仍是值得臨床推廣的術(shù)式。但黃志強院士認為，膽管癌和胰頭部癌不主張PPPD，壺腹部癌可以。（2）禁忌癥十二指腸及幽門已被癌腫浸潤，或有胃周淋巴結(jié)，特別是第5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，PPPD應(yīng)屬禁忌。參考文獻1、中國胰腺癌綜合診治指南（2020版）。中華外科雜志,2021,59(2):81-1002、腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)專家共識。中華外科雜志，2017，55（5）：335-339未完待續(xù)—談?wù)勔仁改c切除術(shù)（二）

1.?由于胰十二指腸切除術(shù)進行了消化道重建，食物與消化液的走行途徑包括分泌方式都發(fā)生了一些改變，因此患者的消化功能會有一些減弱。所以建議飲食上要以清淡、易消化的食物為主，少食多餐，每餐吃到七八分飽即可，可在正餐中間增加間食。切忌飲酒和暴飲暴食，不要吃不容易消化的食物。2.?沒有明確不能吃的食物，但是對于那些生、冷、硬、不易消化、刺激性、不干凈、容易引起過敏的食物，要慎重食用。3.?需要額外強調(diào)的一點是，柿子、山楂、黑棗、粘糕等容易和胃酸反應(yīng)形成胃石的食物要盡量避免食用，尤其是空腹大量食用。因為患者切除了部分胃，失去了幽門對食物的研磨作用，胃石比普通人更容易進入小腸引起梗阻。4.?建議胰十二指腸切除術(shù)后患者在可能的情況下，應(yīng)該豐富食物種類，均衡營養(yǎng)，保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素等所有人體必須營養(yǎng)物質(zhì)的均衡攝取。5.?由于存在胃腸吻合口，所以比正常人容易患潰瘍病，因此可以適當(dāng)服用奧美拉唑等抑制胃酸分泌的藥物，鋁碳酸鎂、鉍劑等保護胃粘膜的藥物。6.?由于切除了部分胰腺，胰腺的內(nèi)外分泌功能不同程度受損，因此對于消化功能差的患者可以服用胰酶制劑補充消化酶，對于血糖調(diào)節(jié)障礙的患者應(yīng)盡量避免含糖量高的食物，且可視情況應(yīng)用降糖藥物維持血糖在理想水平。

壺腹部腺癌占所有胃腸道惡性腫瘤的0.2%，2022年3月NCCN發(fā)布了壺腹部腺癌診療指南[1,2]。指南委員會負責(zé)人之一、西雅圖癌癥護理聯(lián)盟胃腸腫瘤臨床部主任E.GabrielaChiorean對該指南進行了解讀。醫(yī)生制定的壺腹部腺癌治療策略取決于患者的疾病是胰膽型、腸型還是混合型。NCCN希望這部指南能夠幫助醫(yī)生制定治療決策，并對最佳局部治療進行分類。Vater區(qū)的壺腹，或簡稱“壺腹”，是腸、胰管和膽道上皮的交叉部位南[3]，其由包括壺腹周圍胰腺組織在內(nèi)的壺腹狹窄區(qū)域的4個部分組成。膽管通過這個區(qū)域進入小腸，膽汁從肝臟流入小腸，幫助消化我們所吃的食物。壺腹部基本上是膽管腸壁的結(jié)合體，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。大部分壺腹腺癌是腸道型或胰膽型。2019年，德國研究人員公布了一項對1999~2016年接受胰腺切除術(shù)的170例壺腹癌患者的回顧性分析結(jié)果，胰膽型占50%，腸道型占34.5%，混合型占7.6%南[4]。該研究的生存分析顯示，胰膽亞型的5年總生存（OS）率顯著低于腸道亞型，分別為27.5%和61%(P<0.001)。胰膽型患者的平均總生存期為52.5個月，腸型患者為115個月，混合型患者為94.7個月（P<0.001)[4]。醫(yī)生通常使用胰腺癌治療方案來治療壺腹腺癌患者。然而，所有類型胰腺癌的5年生存率僅為11%，而壺腹腺癌的5年生存率為30%~67%。標(biāo)準(zhǔn)治療方案目前局限性壺腹腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是胰十二指腸切除術(shù)，也稱為Whipple術(shù)，即外科醫(yī)生切除胰頭、部分十二指腸、總膽管和膽囊。該手術(shù)是胰腺癌患者的常見治療方法。然而，據(jù)估計，大約50%的壺腹部癌患者可以接受手術(shù)治療，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手術(shù)治療。新輔助治療是局部壺腹部腺癌患者的一種選擇，但指南指出，支持這種治療的證據(jù)有限，大多數(shù)患者直接進行手術(shù)。手術(shù)切除后，可以考慮再次基于組織學(xué)進行輔助治療，以減少復(fù)發(fā)的幾率。指南推薦的輔助治療方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇（Abraxane）。所有這些伴或不伴后續(xù)放化療的方案可用于治療胰膽型或混合型壺腹部癌；而腸道型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。?輔助治療方面，指南特別引用了Ⅲ期ESPAC-3臨床試驗（NCT00058201），來支持術(shù)后應(yīng)用吉西他濱或5-氟尿嘧啶（5-FU）。在該試驗中，研究人員平均分配143例患者接受亞葉酸20mg/㎡+氟尿嘧啶425mg/㎡，第1~5天，28天為一個周期；141例患者接受吉西他濱1000mg/㎡治療，每4周為一個周期，第1~3周每周一次，共6個月；140患者進行觀察[5]。符合條件的患者已完成肉眼（R0或R1）可見的胰頭非胰管壺腹周圍腺癌的手術(shù)切除，無惡性腹水、腹膜轉(zhuǎn)移，或擴散至肝或其他遠端腹部或腹外器官的證據(jù)。中位隨訪2年以上，觀察組中位OS為35.2個月（95%CI：27.2~43.0），化療組中位OS為43.1個月（95%CI：27.2~43.0）（HR?0.86，95%CI：0.66~1.11，P=0.25）。壺腹癌胰膽型組的中位OS為56.0個月（95%CI：36.0～不可估計），而腸型組的中位OS為43.1個月（95%CI：25.5~58.4）(P=0.28)。疾病復(fù)發(fā)的管理一項研究顯示，術(shù)后3年的復(fù)發(fā)率為89.6%[6]。二線治療選擇取決于亞型和前期使用的方案。例如，指南建議，對于一線接受了吉西他濱為基礎(chǔ)的治療方案的胰膽亞型或混合型壺腹癌患者，二線可選擇5-FU加亞葉酸鈣和脂質(zhì)體伊立替康、FOLFIRI、FOLFOX、改良的FOLFIRINOX、奧沙利鉑+5-FU和亞葉酸鈣、卡培他濱/奧沙利鉑、卡培他濱單藥，或者5-FU加亞葉酸鈣。Chiorean指出，如果治療腸道亞型壺腹癌，其初始治療為化療，比如FOLFOX，那么二線時就使用FOLFIRI方案，類似于結(jié)腸癌的治療；如果治療胰腺或膽管亞型壺腹癌，則一線采用以吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案，二線采用氟嘧啶方案。因此，不同的亞型，一線和二線的治療方案有所差異。我們使用的是非常常見的治療方案，這也是用于結(jié)直腸癌、胰腺癌或膽道腫瘤的治療方案。大多數(shù)情況下，指南被歸類為2A，這意味著NCCN認為給出的治療是恰當(dāng)?shù)摹５ㄗh是基于“較低水平的證據(jù)”。Chiorean指出，目前還沒有專門針對壺腹癌的臨床試驗，這些指南可以提高人們對這種惡性腫瘤的興趣和關(guān)注。有了指導(dǎo)方針，研究人員肯定會開展針對某些不固定癌癥包括不同分子亞型的癌癥的新一代臨床試驗。這些指南將有助于推動基于壺腹癌亞型的新的臨床試驗，這樣我們就有了更統(tǒng)一的研究和更統(tǒng)一的結(jié)果。

手術(shù)是根治胰腺癌、壺腹部癌等腫瘤的唯一可能途徑，經(jīng)典的手術(shù)方式是胰十二指腸切除術(shù)，因此，上述腫瘤手術(shù)的時候應(yīng)該選擇哪種手術(shù)方式好？是選擇傳統(tǒng)的開腹手術(shù)？還是選擇近幾年異軍突起的腹腔鏡或者機器人手術(shù)？我們先來看看各自的特點傳統(tǒng)的開腹手術(shù)的優(yōu)缺點：優(yōu)點是適應(yīng)性廣，條件不限制，適合所有的情況，缺點也就很明顯，當(dāng)然這個缺點是和腹腔鏡或者機器人比較，第一是創(chuàng)傷大，需要在腹部開一個20厘米甚至更長的切口，一方面會增加術(shù)后的疼痛，另外一個方面就是因為創(chuàng)傷大會增加炎癥因子的釋放，而炎癥因子如果過多過大，會對免疫系統(tǒng)有一定的影響，類似于老百姓說的傷元氣，降低對腫瘤的抵抗力。第二個就是和腹腔鏡放大比較，精細度會低一些，后面再詳細談。腹腔鏡和機器人手術(shù)的優(yōu)缺點：1）手術(shù)能夠做到更加精細和準(zhǔn)確。因為都是通過攝像系統(tǒng)實時放大5-10倍，因此纖毫畢現(xiàn)，能夠清晰的分辨出來血管、膽管等精細結(jié)構(gòu)，因此切除的時候可以更加有的放矢，減少損傷，一般腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)大部分病人手術(shù)出血量平均小于100ml，遠低于開腹手術(shù)的出血量，平均為其四分之一，我們腹腔鏡手術(shù)大部分病人手術(shù)出血量是小于50ml。而且在相關(guān)消化道重建縫合的時候可以更清晰更準(zhǔn)確，你試試不帶放大鏡和帶放大鏡用普通針線縫合衣服再比較一下縫合的質(zhì)量哪個好？2）手術(shù)對病人更少的切口創(chuàng)傷，從而使病人能夠更好的恢復(fù)。傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)切口大多超過20厘米，而腹腔鏡僅僅幾個小孔，最大的孔直徑一般只有3-4厘米，術(shù)后炎癥反應(yīng)小，對機體的擾動少，從而恢復(fù)更快，一些病人甚至術(shù)后第2天就恢復(fù)飲食下床活動。病人的疼痛感舒適度會好太多，比如不用擔(dān)心咳嗽對傷口影響，不用擔(dān)心因為疼痛不敢咳嗽，不用擔(dān)心下床疼痛不敢下床等等，好處太多太多了。3）更多的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，更徹底的手術(shù)效果。借助于腹腔鏡或者機器人的放大作用，在清掃淋巴結(jié)等操作的時候，可以更精細的靠近血管，更徹底的清掃淋巴結(jié)，達到更徹底的手術(shù)效果。4）缺點在于由于對設(shè)備和技術(shù)有一定的要求，目前只有在國內(nèi)大的肝膽胰中心開展較多，比如上海復(fù)旦腫瘤虞先濬團隊，武漢同濟的秦仁義教授團隊，成都華西的彭兵教授團隊，浙江牟一平教授團隊，北京的劉榮教授團隊，重慶的黃小兵教授團隊，廣州的譚志健教授等，均已經(jīng)超過700例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的豐富經(jīng)驗。特別要說明的是，目前國內(nèi)的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的手術(shù)水平不低于國外哦！無論是手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，都不比國外的差！當(dāng)然，不是所有的病例都適合腹腔鏡或機器人，這需要每一個團隊根據(jù)術(shù)前影像學(xué)等相關(guān)資料精準(zhǔn)判斷。沒有最好的手術(shù)選擇，只有最合適的手術(shù)選擇，經(jīng)驗豐富的手術(shù)團隊會根據(jù)病人情況制定最佳的手術(shù)方案。本團隊關(guān)于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的介紹：本團隊成員先后包括賀永剛教授、唐藝宸教授，趙崇宇教授，為國內(nèi)最早開展腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，自2015年開始規(guī)模開展，參與多項全球最大宗多中心臨床研究，有關(guān)結(jié)果發(fā)表于國際權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志如柳葉刀子刊胃腸肝臟病雜志，JAMAsurgery等，為國內(nèi)最早開展聯(lián)合肝動脈/門靜脈切除重建的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一，為國內(nèi)最早開展新輔助治療胰腺癌、膽囊癌、膽管癌的中心之一，相關(guān)結(jié)果均已發(fā)表了SCI論文。為滿足部分患者需要，也為國內(nèi)最早開展單孔+1的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的中心之一。特別發(fā)明了胰管包裹式胰腸吻合新方法，將B+C胰漏的發(fā)生率下降超過一半，大幅度降低了胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥。團隊多次獲得全國手術(shù)視頻大賽一等獎、二等獎。

1，?壺腹周圍癌的定義：答：壺腹周圍癌起源于壺腹部2cm以內(nèi)的范圍，包括Vater壺腹、膽總管末端、胰管開口處、十二指腸乳頭及其附近粘膜的癌。臨床常見的為十二指腸乳頭癌，胰頭癌、膽總管下端癌。2，壺腹周圍癌的常見癥狀：答：由于處于膽管、胰管交匯處，因此即使癌腫較小時，壺腹周圍癌也可引起膽總管和主胰管的梗阻，較早出現(xiàn)梗阻性黃疸的一系列表現(xiàn)。另外，區(qū)別與膽管/胰管來源的腫瘤，十二指腸癌可以引起上消化道出血，常常伴發(fā)黑便導(dǎo)致病人貧血；隨腫瘤長大也會引起上消化道梗阻，頻繁嘔吐、無法進食。3，壺腹周圍癌的常用檢查手段：答：目前，壺腹周圍癌的診斷主要依靠“影像學(xué)+血清學(xué)”。（1）影像學(xué)方面主要包括腹部增強CT和MRI，對于腫瘤定位、定性意義重大。（2）另外，對于十二指腸癌或膽管下端癌，十二指腸腸鏡及超聲內(nèi)鏡尤為重要，尤其手術(shù)前取活檢，以明確病理類型。（3）目前逐漸推廣的全身PET/CT，在患者診斷困難或需要術(shù)前排除轉(zhuǎn)移時，可進行選擇。（4）針對三種類型壺腹周圍癌的血清學(xué)診斷差異不大。多數(shù)出現(xiàn)膽紅素升高及肝功能損傷，而腫瘤指標(biāo)仍是以CA19-9或CEA升高為主。只是十二指腸癌的病人因長期失血，合并血色素下降等特殊癥狀。4，來源于不同解剖部位的壺腹周圍癌具有顯著的生存差異：答：即使解剖位置高度接近，但是由于起源組織不同，三種類型的腫瘤引起病人的死亡風(fēng)險各不相同。（1）???胰頭癌惡性程度最高，術(shù)后患者5年生存率僅為20%左右。2022年，中山醫(yī)院胰腺外科在外科學(xué)頂級期刊《IntJSurg》首次報道本中心的10年數(shù)據(jù)，證實該中心胰腺癌病人的5年生存率為34.4%，達到國內(nèi)領(lǐng)先、國際一流。（2）???十二指腸癌術(shù)后5年生存率最好，可達到50%-60%，甚至更高。因此作為國內(nèi)最大的消化疾病內(nèi)鏡診治中心，中山胰腺外科聯(lián)合內(nèi)鏡中心開展了大量針對十二指腸早期原位癌的內(nèi)鏡下切除手術(shù)，在避免擴大手術(shù)的情況下率先嘗試微創(chuàng)治療。值得注意的是，位于壺腹部的十二指腸癌較為特殊，依據(jù)組織學(xué)病理可以細分為胃腸型和胰膽管型。而胃腸型病人的預(yù)后或生存時間顯著優(yōu)于胰膽管型病人。（3）???膽管下端癌惡性程度介于上述兩者之間，患者術(shù)后5年生存率平均為20%-40%。5，壺腹周圍癌的手術(shù)治療：答：根治性手術(shù)是治療壺腹周圍癌的首選。由于腫瘤常位于膽管、胰管和十二指腸的交匯處，因此手術(shù)方式基本一致，多數(shù)選用胰十二指腸切除手術(shù)。（1）???但由于腫瘤始發(fā)部位不同，因此手術(shù)風(fēng)險，尤其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生種類、危害等均不相同。一般情況下，胰十二指腸切除術(shù)后風(fēng)險最大的并發(fā)癥——胰瘺，更高發(fā)于膽管下端癌和十二指腸癌；而導(dǎo)致術(shù)中大出血等死亡風(fēng)險更多集中于胰頭癌。（2）???多數(shù)情況下，由于不同類型腫瘤與周圍血管系統(tǒng)的毗鄰和侵襲能力不同，手術(shù)切除率也不同。按照目前國內(nèi)外指南的專家共識，胰頭癌的切除率最低，初診病人僅為20%左右；而膽管下端癌或十二指腸乳頭癌相對較高，手術(shù)切除率可以達到50%左右。6，藥物選擇不同：答：依據(jù)組織來源的不同，壺腹周圍癌的藥物選擇不盡相同、療效也大相徑庭。（1）???十二指腸癌的藥物選擇多樣化，一系列來源于腸癌的化療方案如FOLFIRI、FOLFOX、XELOX等都可考慮使用，另外，治療腸癌的靶向藥物如曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、西妥昔單抗等也可依據(jù)基因檢測報告進行選擇。（2）???胃腸型或胰膽管型十二指腸癌的藥物敏感性也存在顯著差異：胃腸型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。而胰膽型或混合型癌的方案則包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇等。（3）???膽管下端癌的藥物治療近年來有很大的突破，除了傳統(tǒng)氟尿嘧啶、吉西他濱、順鉑、紫杉醇等化療藥物外，一系列多靶點的酪氨酸激酶受體抑制劑如侖伐替尼和免疫檢查點抑制劑如PD-1單抗都取得很好的療效。另外與其它兩種腫瘤不同，膽管癌對放療相對敏感，因此放療在膽管下端癌的綜合診治中占有一席之地。（4）???與上述兩種腫瘤相比，胰腺癌的藥物選擇相對匱乏，目前臨床更多選擇的仍是氟尿嘧啶、吉西他濱、奧沙利鉑、伊利替康、白蛋白紫杉醇等；但近年來脂質(zhì)體伊利替康的問世、免疫藥物PD-1單抗及聯(lián)合雙抗的嘗試使用，以及mRNA腫瘤疫苗和CAR-T、TCR-T等免疫細胞治療的臨床前探索都為胰腺癌系統(tǒng)治療提供了良好的臨床前景。

首先，我們復(fù)習(xí)一下“壺腹”的定義和解剖關(guān)系。Vater區(qū)的壺腹，或簡稱“壺腹”，是腸、胰管和膽道上皮的交叉部位，其由包括壺腹周圍胰腺組織在內(nèi)的壺腹狹窄區(qū)域的4個部分組成。膽管通過這個區(qū)域進入小腸，膽汁從肝臟流入小腸，幫助消化我們所吃的食物。壺腹部基本上是膽管腸壁的結(jié)合體，解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。壺腹周圍腫瘤是指發(fā)生在Vater壺腹周圍區(qū)域的腫瘤，可源自胰腺、十二指腸、膽總管下段或壺腹(Vater壺腹)復(fù)合體結(jié)構(gòu)。Vater壺腹由Oddi括約肌的十二指腸端形成，Oddi括約肌包繞膽總管下段、主胰管和Vater乳頭的匯合處；Vater乳頭是黏膜的乳頭狀隆起，是膽總管和胰管的遠端共同開口，位于十二指腸內(nèi)側(cè)壁。壺腹癌是指源自壺腹復(fù)合體之內(nèi)、膽總管下段和胰管匯合處遠端的腫瘤。Vater乳頭是位于十二指腸第二段內(nèi)側(cè)壁的乳頭狀結(jié)構(gòu)，以側(cè)視內(nèi)鏡觀察最佳。膽管和腹胰管遠端于此處橫穿十二指腸壁，通過Vater乳頭這一小的黏膜突起，開口于十二指腸腔。新輔助治療是局部壺腹部腺癌患者的一種選擇，但指南指出，支持這種治療的證據(jù)有限，大多數(shù)患者直接進行手術(shù)。目前局限性壺腹腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是胰十二指腸切除術(shù)，也稱為Whipple術(shù)，即外科醫(yī)生切除胰頭、部分十二指腸、總膽管和膽囊。該手術(shù)是胰腺癌患者的常見治療方法。然而，據(jù)估計，大約50%的壺腹部癌患者可以接受手術(shù)治療，相比之下，只有不到10%的胰腺癌患者可以接受手術(shù)治療。醫(yī)生通常使用胰腺癌治療方案來治療壺腹腺癌患者。然而，所有類型胰腺癌的5年生存率僅為11%，而壺腹腺癌的5年生存率為30%~67%。壺腹部腫瘤不同分型，推薦的化療方案也不一樣，其預(yù)后也不一樣。2010年，對于壺腹部腫瘤，WHO分類如下：上皮性腫瘤、癌（包含腺癌和其他類型）、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間葉性腫瘤、繼發(fā)性腫瘤。2020年，對壺腹部腫瘤WHO分類，有所更新：對于壺腹部腺癌而言，大部分壺腹腺癌是腸道型、胰膽型或混合型。壺腹部腺癌的定義包括三層含義：（1）這是一類發(fā)生在壺腹部、可以形成腺管樣結(jié)構(gòu)的上皮源性腫瘤。通常有腸型及膽胰型兩種；（2）該類腫瘤可能起源于十二指腸黏膜上皮、膽總管上皮或是胰頭部胰腺導(dǎo)管上皮；（3）壺腹部腺癌必須是發(fā)生在壺腹部中心，或環(huán)繞壺腹部，或完全占據(jù)壺腹部的腫瘤。.................................................................................壺腹部腺癌分型組織形態(tài)差異：腸型壺腹部腺癌的形態(tài)特點類似結(jié)腸腺癌，包括：（1）腫瘤組織呈管狀、篩孔狀分布，腺樣結(jié)構(gòu)排列緊密，間質(zhì)纖維組織反應(yīng)相對較少；（2）腫瘤細胞假復(fù)層排列；（3）細胞核拉長或卵圓形；（4）可見“臟型”壞死。部分腺癌由腺瘤惡變而來，預(yù)后較好。需要注意的是十二指腸原發(fā)腺癌很少見，且大部分都發(fā)生在壺腹部十二指腸乳頭區(qū)。膽胰型壺腹部腺癌的形態(tài)特點類似胰腺導(dǎo)管腺癌或是肝外膽管細胞癌，包括：（1）腫瘤由不規(guī)則形態(tài)的導(dǎo)管（單層或分支）及豐富的纖維組織構(gòu)成；（2）部分腫瘤細胞可以形成復(fù)雜的乳頭狀、微乳頭狀或小簇狀結(jié)構(gòu)；（3）腫瘤細胞異型性更大，核分裂像更多。壺腹部腺癌分型，常用的免疫組化標(biāo)記物：腸型：MUC2+、CDX2+、CK20+胰膽型：MUC1+、CK7+、CDX2-................................................................................2019年，德國研究人員公布了一項對1999~2016年接受胰腺切除術(shù)的170例壺腹癌患者的回顧性分析結(jié)果，胰膽型占50%，腸道型占34.5%，混合型占7.6%。該研究的生存分析顯示，胰膽亞型的5年總生存（OS）率顯著低于腸道亞型，分別為27.5%和61%。手術(shù)切除后，可以考慮再次基于組織學(xué)進行輔助治療，以減少復(fù)發(fā)的幾率。指南推薦的輔助治療方案包括：FOLFIRINOX，伴或不伴后續(xù)放化療的改良FOLFIRINOX，以吉西他濱為基礎(chǔ)的方案聯(lián)合順鉑、卡培他濱或白蛋白結(jié)合型紫杉醇（Abraxane）。所有這些伴或不伴后續(xù)放化療的方案可用于治療胰膽型或混合型壺腹部癌；而腸道型的治療可選擇FOLFOLX、FOLFIRINOX或卡培他濱/奧沙利鉑伴或不伴放化療的方案。部分素材來源于：華夏病理網(wǎng)、NCCN指南

壺腹癌是指起源于十二指腸大乳頭附近2cm范圍內(nèi)的腫瘤，包括Vater壺腹、膽總管下端、胰管開口處、十二指腸內(nèi)側(cè)壁處腫瘤。組織學(xué)亞型為腸型、胰膽型或混合型。根據(jù)不同的分型，其藥物治療方案不一樣，以下可見，胰膽型或混合型治療方案相同，參照胰腺癌治療方案，腸型則參照結(jié)直腸癌方案。

雖然都是壺腹癌，很多患者發(fā)現(xiàn)有的人手術(shù)后生存很長，而有的很快復(fù)發(fā)。這就是跟其分型有很大關(guān)系。隨著病理技術(shù)進步及臨床預(yù)后不同，壺腹癌逐漸被細分化，2022年NCCN指南第一次發(fā)布關(guān)于壺腹癌的指南，這包括了病理分型：胰膽型、腸型還是混合型，因為分型不同，預(yù)后截然不同，但化療是針對分型設(shè)定，靶向、免疫也是如此。這也是對前期所有醫(yī)學(xué)研究的總結(jié)和肯定。當(dāng)然隨著科學(xué)進步，會隨時發(fā)生改變。靶向治療相關(guān)基因包括但不限于：ALK,NRG1,NTRK,ROS1,FGFR2,RET等基因的融合；BRAF,BRCA1/2,KRAS,PALB2等基因的突變以及HER2基因的擴增檢測，檢測樣本類型以腫瘤組織為優(yōu)先推薦。另外，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、錯配修復(fù)蛋白缺陷（dMMR）以及腫瘤突變負荷（TMB）這些指標(biāo)也是壺腹癌免疫治療的有效檢測指標(biāo)，對于MSI-H,dMMR或者TMB-H（≥10mut/Mb）的晚期壺腹癌患者，NCCN指南均推薦使用免疫治療。