肩關(guān)節(jié)脫位

肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大、最靈活的關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)的骨性限制很小，主要依靠周圍的關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱及強(qiáng)有力的眾多肌肉來(lái)維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。一、肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位1. 原因 肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位絕大多數(shù)是外傷后導(dǎo)致的。在第一次脫位后，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的盂唇和／或關(guān)節(jié)囊韌帶組織撕脫。在關(guān)節(jié)復(fù)位后，但撕脫的盂唇韌帶組織難以恢復(fù)原位，因此肩關(guān)節(jié)缺少了前方的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。此后，每次活動(dòng)至一定的角度，通常是外展外旋位（類似于投擲動(dòng)作），而出現(xiàn)脫位，形成肩關(guān)節(jié)的復(fù)發(fā)性脫位。2. 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素 目前認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)脫位是否變成復(fù)發(fā)脫位與病人的初次發(fā)生脫位的年齡有密切關(guān)系。年齡小于20歲，是高危因素。如果受傷后，關(guān)節(jié)盂骨缺損比較大，或肱骨頭骨缺損（Hill-Sachs）嚴(yán)重，形成復(fù)發(fā)性脫位的風(fēng)險(xiǎn)也很高。3. 治療方法 肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)一次以上的脫位，即稱為復(fù)發(fā)性脫位。目前研究表明，只有通過(guò)手術(shù)治療才有可能治愈。少數(shù)病人可以限制自己的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在達(dá)到一定角度后停止運(yùn)動(dòng)，避免脫位，但是運(yùn)動(dòng)水平明顯降低。4.手術(shù)治療的方式 目前治療方法較多，需要根據(jù)損傷的程度和患者的活動(dòng)水平綜合評(píng)估。常用的是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，將撕裂的組織重新縫合固定。這需要術(shù)前行CT三維重建和核磁造影，全面評(píng)估盂唇和骨性組織損傷程度。需要注意的是任何治療方法都有再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。5.手術(shù)治療的時(shí)機(jī) 如果是復(fù)發(fā)性脫位，建議盡早治療，因?yàn)殡S著脫位次數(shù)增加，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的程度和范圍有可能會(huì)加重，影響愈后。二、盂唇損傷盂唇的主要作用是增加肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，盂唇是肩關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的常見部位之一。在外傷后，可以引起損傷，出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如疼痛，彈響，交鎖，肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。1. 盂唇損傷的常見部位 （1）前下盂唇損傷：常見于肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，引起肩關(guān)節(jié)脫位和不穩(wěn)定。（2）SLAP（superior labrum anterior and posterior，SLAP）：是指盂唇上方自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處。多見于投擲運(yùn)動(dòng)員。（3）Kim損傷：指后下方盂唇損傷。2. 盂唇損傷的表現(xiàn)和診斷 盂唇損傷患者多數(shù)伴有疼痛，通常在肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，也可出現(xiàn)絞鎖、彈響及不穩(wěn)等癥狀。診斷依賴于病史、癥狀和體格檢查，相對(duì)肩袖損傷來(lái)說(shuō)，診斷難度較大。傳統(tǒng)的X線、超聲波，CT，MRI等檢查很難診斷盂唇損傷，核磁（MRI）加關(guān)節(jié)造影檢查使其診斷率有所提高。3. 盂唇損傷的治療 可采用非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、休息以減輕肩關(guān)節(jié)癥狀，根據(jù)盂唇損傷的部位制定康復(fù)訓(xùn)練方法。 如果這些方法無(wú)效，應(yīng)考慮行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡檢查依然是明確診斷盂唇損傷的最有效方法，根據(jù)術(shù)中情況同時(shí)進(jìn)行清理或修補(bǔ)手術(shù)。

肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位行盂唇修補(bǔ)術(shù)后，疼痛通常輕微，不像肩袖術(shù)后疼痛那么劇烈。因?yàn)椴皇呛芴?，在做康?fù)練習(xí)時(shí)患者往往比較隨意。我曾見到一位行盂唇修補(bǔ)術(shù)后的患者，在術(shù)后1周自行去除支具，隨意運(yùn)動(dòng)。需要說(shuō)明的是，盡管不是很痛，但修補(bǔ)的組織需要時(shí)間去愈合，過(guò)早過(guò)度的活動(dòng)，會(huì)影響組織愈合。因此，建議患者按照康復(fù)計(jì)劃去做，盡量減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。我將肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要說(shuō)明，希望對(duì)您有所幫助。具體練習(xí)方法，在您出院時(shí)康復(fù)師應(yīng)該已經(jīng)交代過(guò)了，我會(huì)在以后的文章中進(jìn)行詳細(xì)的介紹。肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位（前下盂唇修補(bǔ)）術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)：術(shù)后2周，進(jìn)行主動(dòng)練習(xí)，注意不能被動(dòng)練習(xí)。目的恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。8周內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)角度不強(qiáng)求，在疼痛可耐受的情況下進(jìn)行，不要引起劇烈疼痛?；顒?dòng)范圍接近正常即可（前屈160度，外展80度，外旋45度）。修補(bǔ)組織質(zhì)量薄弱的患者，我會(huì)在術(shù)后告知，酌情安排進(jìn)度。關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)（每天達(dá)到最大角度）一次即可，堅(jiān)持3分鐘左右。練習(xí)后立即冰敷20分鐘。注意每天不能反復(fù)過(guò)多練習(xí)。早期應(yīng)多冰敷，3-5次／天。佩戴支具時(shí)間一般為6周。6-8周內(nèi)禁止做外展外旋動(dòng)作、過(guò)度后伸肩關(guān)節(jié)動(dòng)作3個(gè)月內(nèi)不能提重物。隨訪時(shí)間點(diǎn)：2周，6周，12周，6個(gè)月，1年，2年，3年………………..

術(shù)后1周：1、 握拳練習(xí)：主動(dòng)緩慢握拳至極限，緩慢至五指張開為一個(gè)，清醒狀態(tài)下，每天盡量多做。2、 聳肩練習(xí)：無(wú)痛范圍內(nèi)主動(dòng)緩慢聳肩練習(xí)。3、 頸部活動(dòng)和健側(cè)肢體活動(dòng)：主動(dòng)低頭、抬頭和繞環(huán)頸部，防止佩帶護(hù)具過(guò)久，頸部肌肉緊張疲勞。術(shù)后2-3周（拆線時(shí)復(fù)查）：術(shù)后在周內(nèi)護(hù)具須持續(xù)佩戴。1、 繼續(xù)以上練習(xí)2、 屈、伸肘練習(xí)：在不引起肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的前提下，屈伸肘關(guān)節(jié)。10個(gè)/組，2-3組/天。3、 開始擺動(dòng)練習(xí)：健側(cè)手臂托住患肘，彎腰90°背部與地面平行，患側(cè)手臂放松，進(jìn)行患肩前后左右被動(dòng)擺動(dòng)，每個(gè)方向活動(dòng)至微痛角度即可換方向。10個(gè)/組，2-3組/天。4、 2周后在可耐受范圍內(nèi)開始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：僅進(jìn)行主動(dòng)前屈小于90°，暫不進(jìn)行外旋或后伸。4周以后1、 術(shù)后4周內(nèi)護(hù)具須持續(xù)佩戴，術(shù)后5-6周可睡眠時(shí)保護(hù)摘下，平日活動(dòng)帶。4-6周：患肩被動(dòng)前屈至120°，患肩酌情開始逐步被動(dòng)外旋角度練習(xí)到45°。2、 6周內(nèi)禁止進(jìn)行外展位外旋動(dòng)作、過(guò)度后伸肩關(guān)節(jié)、用患手支撐體重、突然活動(dòng)患肩。3、 7周后上肢進(jìn)行主動(dòng)肌力練習(xí)：開始時(shí)，不能抗外力，而且患肩前屈需小于90°、外旋不超過(guò)中立位0°，逐漸進(jìn)行肌力練習(xí)，具體門診安排進(jìn)行。4、 術(shù)后12周的肩關(guān)節(jié)各個(gè)方向活動(dòng)度與健側(cè)相似，經(jīng)醫(yī)生復(fù)查后，開始輕度的功能練習(xí)，具體門診復(fù)查指導(dǎo)，但禁止用患肩提重物、投擲和肱二頭肌抗阻練習(xí)。5、 4個(gè)月，經(jīng)復(fù)查后決定是否能進(jìn)行投擲練習(xí)：從短距離、低速度開始，逐漸增加。6、 6個(gè)月后經(jīng)醫(yī)師復(fù)查后決定是否進(jìn)行對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)及舉重。7個(gè)月后，經(jīng)醫(yī)師復(fù)查后決定是否進(jìn)行投擲比賽。方案僅供參考，具體請(qǐng)咨詢您的手術(shù)醫(yī)師或康復(fù)醫(yī)師。

日前在接診過(guò)程中碰到3位肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位的患者，他們都是年輕時(shí)第一次脫位，但沒有重視，以為當(dāng)時(shí)復(fù)位了，就行了；或害怕手術(shù)，到了每年脫位十幾次甚至幾十次的程度！他們都是刷牙都會(huì)肩關(guān)節(jié)脫位，更別說(shuō)運(yùn)動(dòng)了，十分痛苦。手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)盂唇都缺失近1/4，肱骨頭缺損近1/5，治療起來(lái)非常困難，需要5-8個(gè)固定錨釘！延誤治療的原因，有患者自身的，也有醫(yī)生方面的。患者，甚至多數(shù)臨床大夫?qū)ζ湔J(rèn)識(shí)不夠，甚至反對(duì)手術(shù)，認(rèn)為手術(shù)不能解決問題?；蛘J(rèn)為，就算是手術(shù)，也是切開進(jìn)行，不僅無(wú)法看清楚全部病變組織，術(shù)后康復(fù)也很艱難。我們一定要防止進(jìn)入此誤區(qū)??！要知道，肩關(guān)節(jié)脫位很重要的原因是自身肩關(guān)節(jié)有或多或少的缺陷，這個(gè)缺陷常常能通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)技術(shù)得到矯正，甚至可以說(shuō)是一勞永逸的。但反復(fù)脫位-損傷后這個(gè)缺陷往往呈倍增加，最后導(dǎo)致大塊骨缺損。所以目前本人所在的國(guó)際運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)上肢委員會(huì)已經(jīng)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)——25歲以下的首次脫位、至少第二次脫位必須關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，否則80%會(huì)轉(zhuǎn)變成習(xí)慣性脫位。30歲以上的人士，第一次脫位則僅約30%的人會(huì)變成習(xí)慣性脫位。一般來(lái)說(shuō)首次脫位、或骨缺損不大的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間約30分鐘，僅需要1-2個(gè)固定點(diǎn)就可以很好修復(fù)，費(fèi)用相對(duì)低廉；但復(fù)發(fā)脫位至少4個(gè)固定點(diǎn)（國(guó)際上統(tǒng)計(jì)3個(gè)固定點(diǎn)明顯比4個(gè)今后復(fù)發(fā)率高），甚至需要最新的雙排8個(gè)固定點(diǎn)，費(fèi)用翻番甚至翻幾番，難度明顯增大。當(dāng)然，熟練的醫(yī)生對(duì)較復(fù)雜的肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)時(shí)間一般也在60分鐘左右。所以對(duì)肩關(guān)節(jié)脫位，大家需要得到足夠重視。另外還要強(qiáng)調(diào)肩關(guān)節(jié)鏡與切開手術(shù)時(shí)完全不同的概念！關(guān)節(jié)鏡不僅僅是微創(chuàng)那么簡(jiǎn)單，切開手術(shù)絕對(duì)無(wú)法看到肩關(guān)節(jié)后面的病變、更加難以處理肩關(guān)節(jié)反復(fù)脫位后肱骨頭后側(cè)缺損，所以國(guó)內(nèi)外均取得共識(shí)----肩關(guān)節(jié)鏡是處理肩關(guān)節(jié)脫位最好的方法。但是目前，由于完全、得心應(yīng)手地掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)難度非常大，對(duì)醫(yī)生的腦-眼-手的技巧要求特別高，在我國(guó),真正掌握肩關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)生屈指可數(shù)!（我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多的成為衛(wèi)生部關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)基地、并可以培訓(xùn)肩關(guān)節(jié)鏡醫(yī)生的單位。）所以，多數(shù)醫(yī)生只會(huì)采用切開手術(shù),當(dāng)然如果病例選擇適當(dāng)，切開手術(shù)做得好的話，也是可能取得較好的療效的。總之，關(guān)節(jié)鏡放大5-50倍的視野，可以將所有的病損組織看得清清楚楚!就像目前膝關(guān)節(jié)半月板切除，完全由關(guān)節(jié)鏡取代一樣，相信不久的將來(lái)，經(jīng)過(guò)我們努力，肩關(guān)節(jié)鏡得到普及后完全由關(guān)節(jié)鏡取代！

肩關(guān)節(jié)半脫位：肩關(guān)節(jié)半脫位多發(fā)生于腦卒中的早期，尤其是整個(gè)上肢處于弛緩性癱瘓時(shí)，開始站或坐時(shí)，常由于重力的作用而發(fā)生。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，以采取以下方法以糾正：1.應(yīng)保持肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，這些活動(dòng)不但包括肩胛骨和上肢的被動(dòng)活動(dòng)，還涉及床上運(yùn)動(dòng)，或向椅子上轉(zhuǎn)移以及臥位與坐位的姿勢(shì)擺放。2.應(yīng)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌群的活動(dòng)及張力?？梢酝ㄟ^(guò)患臂負(fù)重的活動(dòng)，通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)的擠壓，反射性地刺激肌肉的活動(dòng)。如患者取坐位，患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在臀部水平略外側(cè)，然后讓軀體向患側(cè)傾斜，利用患者體重使患肢各關(guān)節(jié)受壓及負(fù)重。治療師一定要用手幫助，保證在患側(cè)拉長(zhǎng)時(shí)肩胛骨的正確位置。此外，通過(guò)仔細(xì)的分級(jí)刺激，可更直接地引起相關(guān)肌肉的活動(dòng)。治療師一手支持住患臂伸向前，另一只手輕輕向上拍打肱骨頭。肘的牽拉反射使三角肌和岡上肌的肌張力和活動(dòng)性增加?；急郾３稚煜蚯?，治療師通過(guò)患側(cè)手掌向肩的方向做快速、反復(fù)的擠壓，讓患者保持手伸向前方，防止肩后縮。治療師用手在岡下肌、三角肌和三頭肌上面，由近端向遠(yuǎn)端作快速的摩擦?？捎帽鶋K作快速摩擦，可能刺激相關(guān)肌肉的活動(dòng)。3.矯正肩胛骨的姿勢(shì)。治療師可運(yùn)用那些運(yùn)動(dòng)軀干近端的活動(dòng)，以解除肩胛骨遠(yuǎn)端的痙攣狀態(tài)。如，偏癱側(cè)翻身，患側(cè)上肢負(fù)重，向兩側(cè)重心轉(zhuǎn)移，活動(dòng)肩胛骨。當(dāng)活動(dòng)肩胛骨至充分上提并前伸時(shí)，治療師需同時(shí)活動(dòng)患者雙肩向前伸，否則健側(cè)肩向后，患側(cè)肩前伸只是一種表象。無(wú)論是白天還是晚上，良好的體位擺放很重要，同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者經(jīng)常用健手幫助患上肢做充分上舉活動(dòng)。需要注意的是，活動(dòng)中，肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)不應(yīng)有任何疼痛，如有疼痛則表示某些結(jié)構(gòu)受到累及，必須改變治療手法。大量資料證明，肩吊帶不能減輕半脫位，反而會(huì)干擾體位，使上肢制動(dòng)，增加屈肌張力，并妨礙正常步態(tài)，所以一般不主張使用。對(duì)于卒中病人來(lái)說(shuō)，早期正確的處理可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。肩手綜合征：肩手綜合征的原因較復(fù)雜，不能簡(jiǎn)單地把原因全部歸咎于運(yùn)動(dòng)功能喪失或手臂的被動(dòng)體位。目前較公認(rèn)的原因有（1）腕屈曲位長(zhǎng)時(shí)間受壓，影響靜脈回流，手上大部分靜脈淋巴回流都在手背，故肩手綜合征的早期，手的水腫也已手背為主。（2）對(duì)手關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉可能引發(fā)炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)水腫和疼痛。（3）輸液時(shí)液體滲漏至手背組織內(nèi)。反復(fù)輸液時(shí)常需用手靜脈，醫(yī)務(wù)人員一般不愿意用健手，因?yàn)槟菢訉⒂绊懟颊叽采系淖岳?，如果液體外滲，則引起明顯水腫。（4）手的小的意外損傷。在綜合征早期，只要一出現(xiàn)水腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，就立即給與治療，效果最佳。即使在數(shù)月之后，如果有炎癥反應(yīng)，急性疼痛和水腫，治療仍有效。一旦發(fā)生實(shí)變，手的大小、顏色已恢復(fù)正常，將很難改變手的攣縮。治療的主要目的就是盡快減輕水腫，然后是疼痛和僵硬。必須把手的狀況作為急癥處理。1.體位擺放無(wú)論患者處于何種體位，均要注意良肢位的擺放，避免長(zhǎng)時(shí)間手下垂。坐位時(shí)，其上肢要置于前面的桌子上。為了幫助上舉和舒適，可在臂下墊一枕頭。當(dāng)患者坐輪椅在醫(yī)院內(nèi)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)在輪椅上放一桌板，或保證患者的手不懸垂在一邊。2.避免腕屈曲為改善靜脈回流，防止掌指關(guān)節(jié)持久地處于伸位，腕關(guān)節(jié)每天24小時(shí)保持背伸很重要。如果患者患手腫脹明顯，可采用上翹夾板24小時(shí)使腕關(guān)節(jié)保持背屈位，以利于靜脈回流。3.壓迫性向心纏繞對(duì)腫脹的手指可采用向心性壓迫纏繞法，通常是用直徑1-2mm的線由遠(yuǎn)端向近端纏繞手指，纏繞開始于指甲處，并作一小環(huán)，然后快速有力地纏繞至指跟部不能纏繞為止，纏完后治療師立即從指端繩環(huán)處迅速拉開纏繞的線繩。從拇指開始，每個(gè)手指都纏一遍，最后纏繞手掌。該方法簡(jiǎn)便安全。4.冰療冰與水按2：1混合后放入容器內(nèi)，將患者的手浸泡3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔，治療師的手一起浸入，以確定浸泡的耐受時(shí)間。5.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)治療中盡可能讓患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即使手完全癱瘓，也應(yīng)結(jié)合有主動(dòng)功能的肌肉進(jìn)行鍛煉。例如讓患者仰臥，上肢保持上舉，往往能刺激伸肘肌活動(dòng)。肌肉收縮為減輕水腫提供了良好的泵的作用。任何可以刺激患肢功能恢復(fù)的活動(dòng)，特別是抓握活動(dòng)，都可以應(yīng)用，如在治療師幫助下擰毛巾，抓握木棒再放松。在疼痛和水腫消除之前，不要做伸肘負(fù)重練習(xí)，這些活動(dòng)可促進(jìn)綜合征的發(fā)生。任何能誘發(fā)疼痛的活動(dòng)和體位都應(yīng)避免。6.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)小心地進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以防止出現(xiàn)肩痛，手和手指的被動(dòng)活動(dòng)也應(yīng)該非常輕揉，不應(yīng)引起疼痛。在手水腫時(shí)，治療量要適當(dāng)控制，治療師應(yīng)在患者仰臥位，上肢上舉有利于靜脈回流的情況下進(jìn)行活動(dòng)。水腫減退，疼痛減輕后門關(guān)節(jié)活動(dòng)度會(huì)很快恢復(fù)。必要時(shí)?？煽诜?qiáng)的松。

復(fù)發(fā)性或俗稱習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位多見于青壯年，究其原因，一般認(rèn)為患者首次外傷脫位后造成肩關(guān)節(jié)損傷，雖經(jīng)復(fù)位，但未得到適當(dāng)有效的固定和休息。由于關(guān)節(jié)囊撕裂或撕脫和軟骨盂唇及盂緣損傷沒有得到良好修復(fù)，肱骨頭后外側(cè)凹陷骨折變平等病理改變，關(guān)節(jié)變得松弛。以后在輕微外力下或某些動(dòng)作，如上肢外展外旋和后伸動(dòng)作時(shí)可反復(fù)發(fā)生脫位。越是年輕的患者，特別是首次脫位發(fā)生在20歲以前的患者，再脫位的比例達(dá)90%以上。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位主要分兩種：（1）骨性原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)脫位，又稱骨性Bankart損傷。通常是由于反復(fù)脫位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)盂和肱骨頭骨質(zhì)缺損所致。（2）軟組織原因?qū)е碌募珀P(guān)節(jié)脫位，又稱Bankart損傷，往往是關(guān)節(jié)盂唇撕脫和關(guān)節(jié)囊松弛所致。治療方案：對(duì)于反復(fù)脫位的肩關(guān)節(jié)，保守治療只能起到近期消腫止痛作用，而不能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)內(nèi)被撕裂的韌帶盂唇穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，因此肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中仍舊會(huì)再次脫位。對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)是其治愈的最佳方案，手術(shù)的目的在于增強(qiáng)關(guān)節(jié)囊前壁，防止過(guò)分外旋外展活動(dòng)，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，以避免再脫位。治療肩關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法較多，大致分為切開手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)兩種。其中肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)能通過(guò)有限的幾個(gè)0.5cm手術(shù)切口，即可完成以前大切口的手術(shù)，是目前創(chuàng)傷最小、效果滿意、最理想的治療方法。切開手術(shù)就是傳統(tǒng)的較大切口的肉眼直視下的手術(shù)，一般來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)較關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)慢。選擇做什么樣的手術(shù)很大程度取決損傷的嚴(yán)重程度。因?yàn)榉磸?fù)脫位會(huì)造成關(guān)節(jié)周圍的骨骼的損傷，如果這種骨性損傷過(guò)于嚴(yán)重，就不能采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，而需要進(jìn)行切開手術(shù)治療。建議一旦有超過(guò)一次以上的肩關(guān)節(jié)脫位的年輕人，應(yīng)盡早手術(shù)，這樣手術(shù)的效果更好。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，那么越早手術(shù)效果越好。因?yàn)槊恳淮蔚拿撐欢紩?huì)加重肩關(guān)節(jié)周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊以及骨骼的損傷，因而增加手術(shù)的難度。下圖為肩關(guān)節(jié)脫位片下圖是縫合前肩關(guān)節(jié)鏡下的圖片，探鉤所在的位置即為由于脫位造成的損傷下圖為完成手術(shù)后術(shù)中圖片

主要分為兩類： 第一類的習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫臼的患者，沒有明顯創(chuàng)傷的病史，而且身上多處關(guān)節(jié)也可能有過(guò)度伸展及松弛的現(xiàn)象。譬如說(shuō)，大拇指可以輕易后折并觸及前臂；肘關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)過(guò)度挺伸，最主要的原因就是先天性身體的組織較松弛而造成的關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，而且是多方向性的。至于第二類，其因受傷后造成的習(xí)慣性脫位，多是因?yàn)槊黠@的創(chuàng)傷，如運(yùn)動(dòng)傷害，像投擲動(dòng)作太過(guò)用力，或投擲過(guò)程忽遇阻力；又如摔倒時(shí)以手撐地等意外的動(dòng)作，造成肩關(guān)節(jié)脫位，幾乎都是前方向的脫臼，在保守治療(關(guān)節(jié)復(fù)位)后，又再發(fā)生脫位或半脫位的情形。 第一次的肩關(guān)節(jié)因受傷而脫位的經(jīng)驗(yàn)是非常深刻的，原因不外劇痛，感覺肩膀脫出，并且隨之卡住而動(dòng)彈不得。大多數(shù)的人都需要再次經(jīng)由外力(西醫(yī)或中醫(yī))才能將肩關(guān)節(jié)”復(fù)位〃，少部分的人可經(jīng)由自己或同伴的協(xié)助而”拉〃回去。總之，經(jīng)過(guò)一番折騰之后，”脫落的肩膀又回去了〃，在經(jīng)數(shù)周休養(yǎng)，肩膀又恢復(fù)了正常的功能。但是某一天，患者在運(yùn)動(dòng)或是工作時(shí)做肩膀上舉、外轉(zhuǎn)及外展的動(dòng)作，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是一個(gè)類似投擲的動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)又掉出來(lái)了，卡住、劇痛，其無(wú)法自己”弄〃回去，這是復(fù)發(fā)性脫位；也可能是感覺”卡〃一聲，肩膀扭到了而且突然不聽使喚，但可以自己將其轉(zhuǎn)回去，這是復(fù)發(fā)性半脫位。脫位再?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)率和第一次發(fā)生脫位時(shí)的年紀(jì)有密切的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，第一次因創(chuàng)傷造成肩關(guān)節(jié)脫臼，如發(fā)生在20歲以下的年輕人，則以后再?gòu)?fù)發(fā)脫位的機(jī)率為60%到95%；如發(fā)生在20至30歲的人，則復(fù)發(fā)機(jī)率為40%到70%；發(fā)生在30歲至40歲，則其復(fù)發(fā)機(jī)率為10%至40%；如發(fā)生在喜好運(yùn)動(dòng)的年輕人，則復(fù)發(fā)機(jī)率亦可高達(dá)80%。有一就有二，有二就有三…….，一但復(fù)發(fā)性脫位開始發(fā)生后，就會(huì)限制了許多肩關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)及動(dòng)作，不僅無(wú)法從事許多運(yùn)動(dòng)及工作，即便自己再小心、再注意，都常會(huì)在日常生活的活動(dòng)中不經(jīng)意的發(fā)生脫位或半脫位，如拉扯重物、穿脫衣服， 睡覺翻身等。脫位的次數(shù)愈多，就會(huì)發(fā)覺肩關(guān)節(jié)愈易脫位，自己也愈會(huì)“自行復(fù)位術(shù)”，當(dāng)然關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍也就受到更多的限制。在生活中，寶寶年齡小外加淘氣，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)磕著碰著的情況，當(dāng)然脫臼也不是什么新鮮事。面對(duì)寶寶脫臼父母應(yīng)該掌握應(yīng)急處理方法，第一時(shí)間幫寶寶應(yīng)對(duì)。 寶寶脫臼后短時(shí)間內(nèi)會(huì)出現(xiàn)疼痛難忍的情況，這個(gè)時(shí)候家長(zhǎng)要掌握一定的應(yīng)急方法，然后以最快的時(shí)間把寶寶送往醫(yī)院。 股關(guān)節(jié)脫臼的治療期間約l~3個(gè)月。如果醫(yī)生常用放射線來(lái)治療您的小寶寶的脫臼，是很危險(xiǎn)的。這時(shí)候您可以和醫(yī)生提出使用放射線治療法以外的方法。 手也是常會(huì)發(fā)生脫臼的地方，尤其是小寶寶的手很容易因您的一點(diǎn)疏忽而脫臼。 當(dāng)您替小寶寶換衣服時(shí)，用力地將衣服脫下，當(dāng)您拉著小寶寶的手學(xué)走路時(shí)太過(guò)著急，都有可能會(huì)造成小寶寶脫臼。 而小孩子們?cè)谝黄鹜嫠r(shí)，也有可能因?yàn)榇蚣芏斐擅摼?，大人們?yīng)多加注意。 如果您的小寶寶不幸脫臼了，因?yàn)榉浅Ｌ弁矗摼侍幱譄o(wú)法動(dòng)彈而大聲哭鬧時(shí)，請(qǐng)盡快送醫(yī)治療。 很多人都有過(guò)這樣的經(jīng)驗(yàn)：脫臼過(guò)一次之后的部位就比較容易再脫臼，有時(shí)候只是睡覺時(shí)翻個(gè)身便形成脫臼。如果脫臼已經(jīng)成為習(xí)慣，建議您及早去醫(yī)院診治。 問題出在第一次受傷時(shí)，肩關(guān)節(jié)內(nèi)維持穩(wěn)定的重要構(gòu)造(肩盂唇韌帶)，因關(guān)節(jié)脫位而從間盂的邊緣撕裂，并且和骨頭剝離。之后雖然關(guān)節(jié)復(fù)位，但受傷的部位沒有愈合，形成一永久性的缺口，而無(wú)法維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定度。95%以上的肩關(guān)節(jié)脫位都是由前方脫出，所以，肩盂唇韌帶剝離處亦位于肩盂的前下方，也就是如此；再脫位都發(fā)生在肩上舉外展及外轉(zhuǎn)的動(dòng)作。另外脫位次數(shù)多了，前方的關(guān)節(jié)囊亦被”撐〃的變成愈來(lái)愈松弛，也使得脫位愈易發(fā)生。脫位一次，關(guān)節(jié)就受傷一次，不但會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨磨損或是剝離掉落，甚至也會(huì)造成上盂唇韌帶的撕裂。大多數(shù)的病人對(duì)于肩關(guān)節(jié)”進(jìn)進(jìn)出出〃的不穩(wěn)定不以為意，認(rèn)為只要多加注意某些不良姿勢(shì)或避免某些活動(dòng)，其就可以減少脫位發(fā)生的機(jī)會(huì)；有些人也認(rèn)為許久才脫出一次影響不大；更有人認(rèn)為自己愈來(lái)愈會(huì)自行復(fù)位，是否病情減輕了？近來(lái)愈來(lái)愈多的研究報(bào)告及我們自己的經(jīng)驗(yàn)顯示，常時(shí)間的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，累積了多次的脫位或半脫位，這都會(huì)造成關(guān)節(jié)軟骨的磨損，而有很大的機(jī)會(huì)得到肩關(guān)節(jié)炎。對(duì)于先天性的習(xí)慣性脫位的治療，由于沒有明顯病灶，問題出在組織結(jié)構(gòu)松弛，所以原則上以保守(非手術(shù))復(fù)健治療為主，訓(xùn)練肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉，以加強(qiáng)肌力來(lái)幫助穩(wěn)定關(guān)節(jié)。成效約為70%，除非得已，才以手術(shù)方式縮緊關(guān)節(jié)囊膜，減少關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍以維持穩(wěn)定。至于，創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位的治療則分兩方面來(lái)說(shuō)：在急性期，也就是第一次脫臼發(fā)生時(shí)，以往都是使用保守關(guān)節(jié)復(fù)位術(shù)后就”靜觀其變〃，但是對(duì)于年輕人及愛好運(yùn)動(dòng)患者的高復(fù)發(fā)率(80%―95%)，也讓我們開始思考更好的治療方式以降低”明明知道，必然會(huì)發(fā)生〃的不良預(yù)后。近年來(lái)，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的發(fā)展，以微創(chuàng)傷口的手術(shù)技術(shù)，針對(duì)年輕人，運(yùn)動(dòng)員，愛好運(yùn)動(dòng)的患者，或特殊職業(yè)的軍人、警察等在其第一次肩關(guān)節(jié)脫臼后，適時(shí)予以修補(bǔ)剝離的肩盂唇韌帶，以減少日后復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)及所帶來(lái)的困擾，與復(fù)發(fā)后再治療的復(fù)雜性。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的結(jié)果可以將這些高復(fù)發(fā)率患者復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)降至10%―20%以下。另一方面，保守復(fù)健治療對(duì)于創(chuàng)傷后習(xí)慣性脫位的效果并不好，成功率不到20%。但這些病灶如果以手術(shù)的方式矯正，縫合撕離的韌帶并收緊松弛的關(guān)節(jié)囊膜，術(shù)后以肩吊帶保護(hù)二至四周，并開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，四周開始肌力訓(xùn)練，十二周恢復(fù)日常生活活動(dòng)，四至六個(gè)月恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。近年來(lái)，東方醫(yī)院關(guān)節(jié)外科袁鋒等使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的方式來(lái)治療，除了前述急性期第一次肩關(guān)節(jié)脫位的患者，更對(duì)于某些習(xí)慣性脫位而其病灶受傷并不是太嚴(yán)重的患者進(jìn)行修補(bǔ)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的好處是傷口小(3-5個(gè)小洞)，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，關(guān)節(jié)不易僵硬，容易恢復(fù)正常活動(dòng)范圍及功能。短期的治療效果和開放式手術(shù)的結(jié)果差不多。

肩關(guān)節(jié)脫位，俗稱“脫臼”，是老百姓非常熟悉的肩部外傷。如果患者經(jīng)歷過(guò)肩關(guān)節(jié)脫位，以后又反復(fù)出現(xiàn)脫位，就稱為習(xí)慣性脫位，肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生稱之為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)脫位都是外傷（摔傷、車禍）所致，其他導(dǎo)致脫位的原因還有癲癇發(fā)作、電休克治療、神經(jīng)功能障礙等。肩關(guān)節(jié)脫位發(fā)生后，我們應(yīng)該怎么辦？是不是把關(guān)節(jié)復(fù)上位就可以了？對(duì)于習(xí)慣性脫位，除了一次次地去醫(yī)院復(fù)位，還有沒有更好的治療方法？我們?cè)敢庖酝鈧碌募珀P(guān)節(jié)脫位為例，向您介紹一下肩關(guān)節(jié)脫位和習(xí)慣性脫位的治療方法和注意事項(xiàng)。如果患者是第一次出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位，往往是遭受了非常明確的外傷。肩部非常疼痛，患者不能活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，常常用手托著患側(cè)的肘關(guān)節(jié)。脫位的關(guān)節(jié)一般不能自行復(fù)位，需要到醫(yī)院尋求治療。所有的肩關(guān)節(jié)脫位到醫(yī)院后都要拍個(gè)X線片，目的是了解脫位的特點(diǎn)，同時(shí)看看是不是伴有骨折。肩關(guān)節(jié)脫位合并骨折在中老年患者中非常常見。對(duì)于傷情了解清楚后，骨科醫(yī)生會(huì)進(jìn)行手法復(fù)位。肩關(guān)節(jié)復(fù)位后，并不意味著治療完全結(jié)束，還有下面幾點(diǎn)需要注意：1 對(duì)肩關(guān)節(jié)的保護(hù)：既然脫位發(fā)生了，那么肯定是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)受到了破壞。因此，術(shù)后要保護(hù)一段時(shí)間。對(duì)年輕人來(lái)說(shuō)，可以使用吊帶將患肩保護(hù)3~4周。年齡越大，保護(hù)制動(dòng)的時(shí)間越短，這是為了防止發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。吊帶去除后就可以逐漸恢復(fù)日常的活動(dòng)。2 復(fù)查：年輕患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位的幾率較高，如果再次出現(xiàn)脫位，或者在一定的體位出現(xiàn)不適，應(yīng)該到醫(yī)院就診；中老年患者肩關(guān)節(jié)脫位除了容易合并骨折外，還容易出現(xiàn)肩袖損傷。肩袖是保證肩關(guān)節(jié)可以正?；顒?dòng)的重要結(jié)構(gòu)。如果復(fù)位后還有明顯的疼痛和不適，應(yīng)該到醫(yī)院就診，詳細(xì)檢查是否有肩袖損傷存在。脫位所致的肩袖損傷越早修復(fù)效果越好，越晚修復(fù)效果越差。3 康復(fù)鍛煉：在復(fù)位后的6周之內(nèi)，需要在可以耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉，最大程度保留肩關(guān)節(jié)功能。具體的康復(fù)內(nèi)容需要遵守醫(yī)囑，但一般的原則是肩關(guān)節(jié)前舉不超過(guò)90度，外旋不超過(guò)0度。對(duì)于習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，如何治療需要因傷情而定，因人而定。首先從脫位的次數(shù)分析：如果脫位次數(shù)小于3次，對(duì)絕大多數(shù)患者都可以建議通過(guò)進(jìn)行康復(fù)鍛煉和避免誘發(fā)脫位的體位來(lái)降低再次出現(xiàn)脫位的風(fēng)險(xiǎn)；如果脫位經(jīng)常發(fā)作，每次脫位都會(huì)增加關(guān)節(jié)軟骨的損害、導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊松弛和骨質(zhì)破壞，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)脫位越來(lái)越容易，復(fù)位也越來(lái)越不痛苦。因此，為了避免脫位所致的關(guān)節(jié)繼發(fā)損害，對(duì)于多次脫位者建議手術(shù)治療。其次，從患者年齡分析：25歲以下患者出現(xiàn)習(xí)慣性不穩(wěn)定的機(jī)會(huì)超過(guò)50%，而且很多患者會(huì)不斷脫位。原因在于年輕患者初次脫位時(shí)，肩關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷并畸形愈合，除非手術(shù)恢復(fù)前方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，否則難以治愈。對(duì)于中老年患者，單純脫位很難出現(xiàn)習(xí)慣性脫位，一旦再次脫位，多數(shù)都是肩袖有損傷，需要盡早檢查清楚，手術(shù)修復(fù)，否則遷延不愈的肩袖損傷會(huì)給患者帶來(lái)長(zhǎng)時(shí)間的疼痛和功能受限。再次，從患者的需求分析：有的患者不管脫位過(guò)多少次，都堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療。非手術(shù)治療的方法主要是康復(fù)鍛煉和避免誘發(fā)脫位的動(dòng)作。遺憾的是，康復(fù)鍛煉有效者不超過(guò)15%，主要需要通過(guò)避免誘發(fā)脫位的動(dòng)作來(lái)降低脫位的風(fēng)險(xiǎn)。但隨著脫位次數(shù)的增多，關(guān)節(jié)損傷越來(lái)越嚴(yán)重，患者肩關(guān)節(jié)的功能損害會(huì)越來(lái)越重。有的患者對(duì)功能要求高，超過(guò)3次的習(xí)慣性脫位就需要手術(shù)治療。對(duì)于處于事業(yè)上升期的專業(yè)運(yùn)動(dòng)員，首次脫位即進(jìn)行手術(shù)修復(fù)也不過(guò)分。手術(shù)治療的方法：絕大多數(shù)肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位可以通過(guò)微創(chuàng)的肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)獲得良好的治療，治療越早，手術(shù)越簡(jiǎn)單，效果越好。對(duì)于脫位次數(shù)很多，繼發(fā)骨質(zhì)破壞的患者，有可能需要傳統(tǒng)方式的切開手術(shù)治療。手術(shù)治療后的康復(fù)方法需要根據(jù)手術(shù)內(nèi)容而定，通常在專業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉能夠獲得最佳的治療效果。對(duì)于習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位，不管患者希望手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，都建議尋求肩關(guān)節(jié)?？漆t(yī)生的幫助。醫(yī)生會(huì)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查、分析，通過(guò)與患者的充分交流制定最佳的治療方案。

急性肩關(guān)節(jié)后脫位占脫位比例的5％。由肩關(guān)節(jié)前方直接暴力，內(nèi)收位肩關(guān)節(jié)間接暴力，電擊和癲癇等肌肉間接牽拉所致。在臨床上95％存在漏診，因此應(yīng)引起我們的高度重視。為什么易引起漏診呢？肩關(guān)節(jié)外傷后本身肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，并無(wú)特異性癥狀。在正位X光片上肩關(guān)節(jié)不容易看出脫位，且肩關(guān)節(jié)以前向脫位為主，因此，如果不引起注意，肩關(guān)節(jié)后脫位非常容易漏診。臨床上出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)后脫位后有什么表現(xiàn)呢？肩關(guān)節(jié)后脫位易出現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)外旋受限；上舉受限；肩關(guān)節(jié)前方空虛；前方一塊骨突（喙突）更加明顯；肩關(guān)節(jié)后方飽滿等。如果，我們重視它，懷疑它的存在，僅做個(gè)CT就一目了然。見圖片。如果忽視它而出現(xiàn)漏診，易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)骨頭缺損，給治療帶來(lái)困難，對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能會(huì)造成很大影響，有的甚至要換人工關(guān)節(jié)。

肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位的50％，這與肩關(guān)節(jié)的解剖和生理特點(diǎn)有關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織薄弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力的機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。外傷性肩關(guān)節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹和功能障礙，傷肢呈彈性固定于輕度外展內(nèi)旋位，肘屈曲，用健側(cè)手托住患側(cè)前臂。外觀呈“方肩”畸形，肩峰明顯突出，肩峰下空虛。在腋下、喙突下或鎖骨下可摸到肱骨頭。傷肢輕度外展，不能貼緊胸壁，如肘部貼于胸前時(shí)，手掌不能同時(shí)接觸對(duì)側(cè)肩部（Dugas征，即搭肩試驗(yàn)陽(yáng)性）。上臂外側(cè)貼放一直尺可同時(shí)接觸到肩峰與肱骨外上踝（直尺試驗(yàn)）。X線檢查可明確脫位類型和確定有無(wú)骨折情況。肩關(guān)節(jié)脫位如在初期治療不當(dāng)，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。肩關(guān)節(jié)脫位造成相關(guān)關(guān)節(jié)、韌帶、骨頭甚至神經(jīng)受到損害，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能，對(duì)患者今后的活動(dòng)甚至心理產(chǎn)生不良后果。肩關(guān)節(jié)脫位可伴有血管、神經(jīng)損傷，其中神經(jīng)損傷較常見，但損傷較輕，經(jīng)治療大多得到恢復(fù)。而血管損傷則少見，造成肢體壞死者鮮見報(bào)道。然而在肩關(guān)節(jié)盂下脫位時(shí)，血管被暴力牽拉或盂下脫位后腋動(dòng)、靜脈受肱骨頭壓迫均可使之受傷。因此在初次脫位損傷肩關(guān)節(jié)囊韌帶和盂唇后，可在肩關(guān)節(jié)鏡下加以修復(fù)，手術(shù)不僅微創(chuàng)，而且效果肯定。當(dāng)?shù)鹊郊珀P(guān)節(jié)存在骨質(zhì)大塊缺損、關(guān)節(jié)軟骨損傷以及關(guān)節(jié)囊韌帶全方位松弛后再行肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)，其結(jié)果比早期要大打折扣，復(fù)發(fā)率也大為提高。發(fā)生外傷性肩關(guān)節(jié)脫位后，應(yīng)到?？漆t(yī)院檢查治療，減少習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生。