肩關節(jié)脫位

肩關節(jié)解剖特點是有“高度的靈活性”，所以很容易發(fā)生脫位，其中以前脫位最常見。在運動的過程中，只要在摔倒時，肩關節(jié)處于上臂外展，手或肘著地，都有可能發(fā)生肩關節(jié)脫位。肩關節(jié)脫位的損傷病理很復雜，損傷結構很多，概括來說，包括：關節(jié)囊及盂肱韌帶的撕裂，肩胛盂和盂唇的剝離，肩胛盂前下部分的骨折，肩袖特別是肩胛下肌腱的損傷，肱骨頭缺損（Hill-Sachs病變）等。病理改變因年齡而不同，老年人最常見的是關節(jié)囊破裂，造成肱骨頭喙突下前脫位，而且多合并肱骨大結節(jié)撕脫骨折。青壯年則多有盂唇撕脫，并合并Hill-Sachs損傷，所以容易繼發(fā)復發(fā)性肩關節(jié)脫位。肩關節(jié)脫位有什么表現(xiàn)？肩關節(jié)脫位患者通常有明確的肩關節(jié)外傷史，急性期就診時訴肩關節(jié)疼痛及運動障礙。查體肩關節(jié)呈方肩畸形，Dugas征陽性，肩峰下可觸及凹陷。復發(fā)性肩關節(jié)脫位的患者由于盂唇損傷及關節(jié)囊松弛，主要表現(xiàn)為肩關節(jié)不穩(wěn)，容易脫位。肩關節(jié)脫位了怎么辦？肩關節(jié)脫位初次發(fā)病的治療主要是整復和固定（高水平運動員需要手術治療）。對于復發(fā)性脫位患者，需要積極采取手術治療。經典的手術包括Bankart手術（將撕脫的肩胛盂緣原位縫合固定），Bristow手術（將喙突固定在肩胛骨的肩頸前方）等。微創(chuàng)外科發(fā)展以來，醫(yī)生可以在關節(jié)鏡下，借助微創(chuàng)縫合器械很容易的完成肩關節(jié)盂唇的修復、骨性bankart損傷的復位縫合、關節(jié)囊及盂肱韌帶的皺縮縫合，在大大減少局部創(chuàng)傷，縮短康復周期的同時，取得了良好的手術療效。本文系梅宇醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 大概每年右肩膀因為打球或姿勢不對會脫臼一到兩次，從07年開始到現(xiàn)在。20111107那天晚上睡覺時候因為姿勢不對又脫臼了。 2011年11月15號在中山大學附屬一院做了核磁共振。影像所見：右側肩胛盂前唇變鈍，內側可見囊狀異常信號與關節(jié)囊相通，T1WI為低信號，T2WI及脂肪抑制T2WI為高信號，肱骨頭外緣可見斑片狀T2WI高信號影，肩關節(jié)未見胱脫位。 影像診斷：1、考慮右側肩胛盂盂唇撕裂。2、右側肱骨頭外緣少許骨髓水腫。 這種需要進行手術嗎？如果需要手術，是做是什么類型的手術？術后能恢復術前的靈活度嗎？北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學骨科張文濤：這種多次脫位的肩關節(jié)，一定有解剖的病變、你的核磁也證明有關節(jié)盂唇的撕裂。骨髓水腫是骨頭經常脫位撞擊造成的。脫位的基礎不解決，還是要脫位的。手術有兩種，一種是關節(jié)鏡下手術，優(yōu)點是創(chuàng)傷小恢復快。缺點是修復組織有限，修復強度弱，復發(fā)率高。另一種是小切口的微創(chuàng)手術，切口大約4厘米，除了能修復盂唇外，還可以重疊縫合關節(jié)囊已經肩胛下肌等結構，效果好，復發(fā)率低，恢復略慢一些。我的做法是先做關節(jié)鏡探查，如果關節(jié)盂唇撕裂能復位縫合，就關節(jié)鏡下固定。如果該盂唇已經消失，沒有組織可以縫合，就切開加強關節(jié)囊等結構防止脫位。也有的脫位造成了很大的骨缺損，還需要植骨螺釘固定，這也要切開手術。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2011.10.9左肩脫位，2小時復位，當時問醫(yī)生用不用固定，醫(yī)生說不用，就一個星期沒有固定，拍了個X光片，說左肩復位正常，說要固定3-4周，固定已經到了4周，今天不固定了，胳膊不敢運動，抬高胳膊時，肩關節(jié)疼痛，怎么保養(yǎng)，吃些什么才能讓關節(jié)囊、韌帶盡快恢復。北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學骨科張文濤：慢慢練習活動吧。這種情況再次脫位的可能性很大，大約80%的人會再次脫位，直到最后手術解決。這和飲食沒關系。患者：我在1989年左肩脫臼第一次，1992年左肩又脫臼了，2011.10.09是第三次拽別人使勁甩了一下脫臼了，2011.10.9脫位后兩小時之內胳膊復位，前一個星期沒有固定，拍了個片子，左肩肩關節(jié)復位正常，后面固定了4周，現(xiàn)沒有固定了，不敢活動?，F(xiàn)在抬起胳膊時，肩關節(jié)疼痛，怎么保養(yǎng) 屬于是習慣性脫臼嗎？20年了沒有脫，難道關節(jié)囊韌帶還是有創(chuàng)傷才再次脫節(jié)嗎？患者：大夫你好：我很郁悶，左肩脫位生活上很不方便，心理上也有負擔，你說最后只有采取手術方式解決。我今年40歲了，恢復起來也挺慢的，我現(xiàn)在也在試著運動，左肩膀酸疼的厲害，做那些運動有助于左肩關節(jié)韌帶的恢復，非常感謝您大夫！?。”本┐髮W深圳醫(yī)院運動醫(yī)學骨科張文濤：恐怕對你沒有什么鍛煉的方法。手術吧。只有手術才能修復關節(jié)囊韌帶，才能防止以后不知道多少次的脫位。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 上高中的時候，因為打羽毛球用力過猛，導致右肩脫臼，后演變?yōu)榱晳T性脫臼 醫(yī)生多用治療脫臼的辦法1分鐘就可使其歸位，不過不能永久制止脫就發(fā)生 通過微創(chuàng)技術治愈北京大學深圳醫(yī)院運動醫(yī)學骨科張文濤：手術，大約有75%~95%的機會能防止你的肩關節(jié)再次脫位。其中關節(jié)鏡手術效果是75%，小切口（5厘米）的效果是95%。我周五做的一個肩關節(jié)脫位昨天就出院了。

北醫(yī)三院運動醫(yī)學研究所1. 護具6周，外展15。2. 主動輕度腕、肘、手活動及三角肌等長練習3. 第二周開始在疼痛許可范圍內主動進行各方向活動，但不能外展位外旋。4. 在自己能耐受的范圍內主動抬肩5. 2周后，每天可取下2次護具，作抬肩和外旋練習。6. 外旋限制：第二周20度以內，第四周40度以內，第六周60度以內7. 6周后，允許外展位外旋8. 6周后開始漸進性肌力強化練習：三角肌、肩袖、三頭肌及肩胛骨肌。二頭肌抗阻稍緩9. 3個月，允許上肢運動，不允許投擲，二頭肌抗阻練習10. 4個月，開始練習投擲：從短距離、低速度開始，逐漸增加11. 6個月后允許對抗性運動及舉重12. 7個月后，投擲比賽

對于肩關節(jié)前脫位，骨科臨床過去通常給予手法復位，然后制動休息三周，但是這樣的保守治療方式有時并不適合。有一種肩關節(jié)前脫位會伴隨骨性Bankart損傷，其發(fā)生率為5.4-44%。骨性Bankart損傷，顧名思義，是一種有骨塊的Bankart損傷，它是Bankart損傷（前下盂唇損傷）的一種特殊類型，表現(xiàn)為盂肱-盂唇復合體撕脫伴隨前肩胛盂骨折（圖1、圖2），確診后常需要外科手術介入進行復位固定，否則移位的前下肩胛盂畸形愈合或不愈合，極易導致復發(fā)性肩關節(jié)前脫位的發(fā)生。Bigliani等根據(jù)骨折塊和關節(jié)囊的狀況將骨性Bankart損傷分為三型，I型是移位的撕脫骨塊伴有完整的關節(jié)囊；II型是向內側移位的骨塊在盂緣畸形愈合；III型中包括關節(jié)盂邊緣缺損小于25%的IIIA型和大于25%的IIIB型。由于骨性Bankart損傷骨塊較小，手術治療時不適合選擇空心釘固定，帶線錨釘固定是一種較好的選擇，隨著關節(jié)鏡手術技術的不斷發(fā)展，骨性Bankart損傷關節(jié)鏡下復位固定技術已逐漸成熟，通過該技術可使骨塊解剖復位，并提供可靠的固定。骨性Bankart損傷關節(jié)鏡下復位固定，傳統(tǒng)上采用單排帶線錨釘固定技術（圖3、圖4），但是近年來對于部分骨塊偏大的病例，為獲得解剖復位和牢固固定，有學者提出雙排帶線錨釘固定技術。 因此，初次肩關節(jié)脫位患者在手法復位后仍需要完善CT或MRI檢查，排除骨性Bankart損傷。圖1 Bony Bankart關節(jié)鏡術中所見骨塊圖2 Bony Bankart術前CT圖3 關節(jié)鏡下單排錨釘固定術后鏡下見骨塊復位良好圖4 術后復查CT肩肩胛盂解剖結構恢復正常

習慣性肩關節(jié)脫位常常由肩關節(jié)盂唇損傷又稱Bankart 損傷所致，肩關節(jié)脫位的手術治療包括有傳統(tǒng)的開放手術和“關節(jié)鏡手術”。傳統(tǒng)開放手術能夠達到防止脫位復發(fā)的效果，但創(chuàng)傷大。隨著關節(jié)鏡技術發(fā)展，面前國內大醫(yī)院可采用關節(jié)鏡下手術。近期一位來自濟南市章丘的28歲小伙，因反復肩關節(jié)脫位2年在我科行關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術修復撕裂的肩關節(jié)盂唇成功，近日可出院。關節(jié)鏡手術創(chuàng)傷小，住院時間短，恢復快。

疼痛肩袖損傷或肩關節(jié)脫位實際上在發(fā)生肩袖損傷或者肩關節(jié)脫位時，關節(jié)內的骨、軟骨、關節(jié)囊、滑膜均有損傷和反應，這些均會造成關節(jié)疼痛。特別是骨、軟骨、滑膜的損傷易形成肩關節(jié)內環(huán)境紊亂，可能終生會有一種疼痛不適感。肩袖修補或者肩關節(jié)脫位修復的目的是為了恢復組織結構的完整性，從長遠來講有助于減輕內環(huán)境紊亂，但是因為這些修復手術本身會帶來創(chuàng)傷反應（盡管通過微創(chuàng)手術已經將手術創(chuàng)傷降到最低），術后近期疼痛有的會加重，尤其在術后3個月內更易產生。肩關節(jié)僵硬外傷與手術、關節(jié)周圍軟組織的水腫和纖維化、關節(jié)囊和肌肉的攣縮、關節(jié)粘連等都會造成關節(jié)活動度受限。修復手術后的愈合反應實際上是一種粘連反應，在修復組織愈合時，周圍其它軟組織的粘連纖維化會進一步增加。但為了保證修復組織愈合，術后必需進行一定時間制動，也會加劇關節(jié)粘連。肩袖修補或者肩關節(jié)脫位修復術后，近期肩關節(jié)僵硬可能會進一步加劇。這需要通過下一階段的康復訓練來克服。個別愈合反應過強的患者，可能要在康復后期行肩關節(jié)松解術，才能恢復關節(jié)較滿意的活動度?；顒訒r彈響主要由于外傷和手術后，關節(jié)周圍軟組織的水腫和纖維化、以及某些部位的疤痕增生引起。水腫因素消退較快；纖維化因素消退較慢，大部分患者于術后1.5年有明顯消退（纖維化組織明顯軟化）。部分患者組織纖維化或者疤痕增生過度，可能需要通過手術清理相應異常組織。

肩關節(jié)脫位，俗稱“脫臼”，是老百姓非常熟悉的肩部外傷。如果患者經歷過肩關節(jié)脫位，以后又反復出現(xiàn)脫位，就稱為習慣性脫位，肩關節(jié)外科醫(yī)生稱之為肩關節(jié)不穩(wěn)定。絕大多數(shù)肩關節(jié)脫位都是外傷（摔傷、車禍）所致，其他導致脫位的原因還有癲癇發(fā)作、電休克治療、神經功能障礙等。肩關節(jié)脫位發(fā)生后，我們應該怎么辦？是不是把關節(jié)復上位就可以了？對于習慣性脫位，除了一次次地去醫(yī)院復位，還有沒有更好的治療方法？我們愿意以外傷所致的肩關節(jié)脫位為例，向您介紹一下肩關節(jié)脫位和習慣性脫位的治療方法和注意事項。如果患者是第一次出現(xiàn)肩關節(jié)脫位，往往是遭受了非常明確的外傷。肩部非常疼痛，患者不能活動肩關節(jié)，常常用手托著患側的肘關節(jié)。脫位的關節(jié)一般不能自行復位，需要到醫(yī)院尋求治療。所有的肩關節(jié)脫位到醫(yī)院后都要拍個X線片，目的是了解脫位的特點，同時看看是不是伴有骨折。肩關節(jié)脫位合并骨折在中老年患者中非常常見。對于傷情了解清楚后，骨科醫(yī)生會進行手法復位。肩關節(jié)復位后，并不意味著治療完全結束，還有下面幾點需要注意：1 對肩關節(jié)的保護：既然脫位發(fā)生了，那么肯定是肩關節(jié)的穩(wěn)定結構受到了破壞。因此，術后要保護一段時間。對年輕人來說，可以使用吊帶將患肩保護3~4周。年齡越大，保護制動的時間越短，這是為了防止發(fā)生肩關節(jié)僵硬。吊帶去除后就可以逐漸恢復日常的活動。2 復查：年輕患者出現(xiàn)肩關節(jié)習慣性脫位的幾率較高，如果再次出現(xiàn)脫位，或者在一定的體位出現(xiàn)不適，應該到醫(yī)院就診；中老年患者肩關節(jié)脫位除了容易合并骨折外，還容易出現(xiàn)肩袖損傷。肩袖是保證肩關節(jié)可以正?；顒拥闹匾Y構。如果復位后還有明顯的疼痛和不適，應該到醫(yī)院就診，詳細檢查是否有肩袖損傷存在。脫位所致的肩袖損傷越早修復效果越好，越晚修復效果越差。3 康復鍛煉：在復位后的6周之內，需要在可以耐受的范圍內進行功能鍛煉，最大程度保留肩關節(jié)功能。具體的康復內容需要遵守醫(yī)囑，但一般的原則是肩關節(jié)前舉不超過90度，外旋不超過0度。對于習慣性肩關節(jié)脫位，如何治療需要因傷情而定，因人而定。首先從脫位的次數(shù)分析：如果脫位次數(shù)小于3次，對絕大多數(shù)患者都可以建議通過進行康復鍛煉和避免誘發(fā)脫位的體位來降低再次出現(xiàn)脫位的風險；如果脫位經常發(fā)作，每次脫位都會增加關節(jié)軟骨的損害、導致關節(jié)囊松弛和骨質破壞，患者會發(fā)現(xiàn)脫位越來越容易，復位也越來越不痛苦。因此，為了避免脫位所致的關節(jié)繼發(fā)損害，對于多次脫位者建議手術治療。其次，從患者年齡分析：25歲以下患者出現(xiàn)習慣性不穩(wěn)定的機會超過50%，而且很多患者會不斷脫位。原因在于年輕患者初次脫位時，肩關節(jié)前方穩(wěn)定結構損傷并畸形愈合，除非手術恢復前方穩(wěn)定結構，否則難以治愈。對于中老年患者，單純脫位很難出現(xiàn)習慣性脫位，一旦再次脫位，多數(shù)都是肩袖有損傷，需要盡早檢查清楚，手術修復，否則遷延不愈的肩袖損傷會給患者帶來長時間的疼痛和功能受限。再次，從患者的需求分析：有的患者不管脫位過多少次，都堅決拒絕手術治療。非手術治療的方法主要是康復鍛煉和避免誘發(fā)脫位的動作。遺憾的是，康復鍛煉有效者不超過15%，主要需要通過避免誘發(fā)脫位的動作來降低脫位的風險。但隨著脫位次數(shù)的增多，關節(jié)損傷越來越嚴重，患者肩關節(jié)的功能損害會越來越重。有的患者對功能要求高，超過3次的習慣性脫位就需要手術治療。對于處于事業(yè)上升期的專業(yè)運動員，首次脫位即進行手術修復也不過分。手術治療的方法：絕大多數(shù)肩關節(jié)習慣性脫位可以通過微創(chuàng)的肩關節(jié)鏡技術獲得良好的治療，治療越早，手術越簡單，效果越好。對于脫位次數(shù)很多，繼發(fā)骨質破壞的患者，有可能需要傳統(tǒng)方式的切開手術治療。手術治療后的康復方法需要根據(jù)手術內容而定，通常在專業(yè)康復師的指導下進行康復鍛煉能夠獲得最佳的治療效果。對于習慣性肩關節(jié)脫位，不管患者希望手術治療還是非手術治療，都建議尋求肩關節(jié)?？漆t(yī)生的幫助。醫(yī)生會對患者進行詳細的檢查、分析，通過與患者的充分交流制定最佳的治療方案。

正常人預防肩關節(jié)脫位的方法：l 鍛煉肩關節(jié)柔韌性l 肩關節(jié)周圍肌肉力量訓練l 肩關節(jié)軀體感覺訓練l 每次運動前做好熱身運動—跑步、牽拉全身關節(jié)肩關節(jié)發(fā)生第一次脫位后預防再脫位的方法l 肩關節(jié)制動時間嚴格遵守醫(yī)生制定的計劃l 按前面預防肩關節(jié)脫位的方法鍛煉l 3個月內禁止參加運動、訓練l 6個月內禁止參加劇烈、對抗性運動習慣性肩關節(jié)脫位預防再脫位的方法l 手術治療是治療習慣性肩關節(jié)脫位再脫位的最佳方法，同時也可預防肩關節(jié)不穩(wěn)的副損傷l