肩關(guān)節(jié)脫位

解剖學(xué)基礎(chǔ)1、什么是環(huán)杓關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌、環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶組成。杓狀軟骨沿著關(guān)節(jié)的垂直軸做內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)運動，同時伴向內(nèi)、外的滑動，共同使兩側(cè)的聲帶突相互靠近或分開，因此使聲門開大或縮小。2、環(huán)杓關(guān)節(jié)的特點關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，容易在外力作用下脫位。3、什么是環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位？是指杓狀軟骨環(huán)面在關(guān)節(jié)囊失去正常解剖位置。4、分型按解剖位置：左側(cè)、右側(cè)脫位按脫位方向：前內(nèi)側(cè)脫位、后外側(cè)脫位按脫位程度：半脫位和全脫位臨床以左前內(nèi)側(cè)脫位最常見，這可能與大部分插管操作者為右利手，左側(cè)杓狀軟骨更易受影響脫位，且維持杓狀軟骨向前的肌肉多于向后的肌肉數(shù)量有關(guān)。?目前認為如果作用于杓狀軟骨上的外力由后向前，則可能造成環(huán)杓關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)脫位，多發(fā)生于聲門暴露、氣管插管、胃管置入等過程；如果外力方向由前向后，則可能導(dǎo)致后外側(cè)脫位，常見于拔管時氣囊未充分放氣等。5、病因及臨床表現(xiàn)最常見引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因為全麻氣管插管，表現(xiàn)為患者清醒后，出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水及吞咽嗆咳、咽喉痛等。其發(fā)生率在不同醫(yī)院及不同患者群體報道不一，為0.009%~0.097%。其他的病因還有（1）環(huán)杓關(guān)節(jié)先天發(fā)育不良（2）體型瘦弱、BMI較小及貧血等。（3）胃管置入、胃鏡置入、經(jīng)食道超聲探頭置入。（4）腎臟疾病晚期、免疫系統(tǒng)功能低下引起的關(guān)節(jié)囊松弛（5）長期服用糖皮質(zhì)激素、肢端肥大及某些腸道疾病等。（6）喉部外傷，等等。6、檢查方法①　頻閃喉鏡：可見杓狀軟骨黏膜充血、腫脹，聲帶運動差，聲門裂呈不等腰三角形；兩側(cè)聲帶突不在同一平面上；無“推擠征”；頻閃喉鏡下還可見正常聲帶的黏膜波，雙側(cè)對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。②　喉肌電圖：可鑒別聲帶固定是由于環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位還是因為喉返神經(jīng)的損傷造成。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的機械性運動障礙時，肌電位正常；喉返神經(jīng)損傷造成的聲帶固定，在喉肌電圖顯示肌電活動減弱或消失，聯(lián)帶運動、甲杓肌波幅和轉(zhuǎn)折數(shù)降低。③　影像學(xué)檢查：喉軟骨動態(tài)CT掃描可協(xié)助診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，掃描范圍自舌骨下緣至氣管上段，在平靜呼吸及發(fā)聲狀態(tài)下掃描，采用不同閾值分別對環(huán)杓關(guān)節(jié)、聲帶、上呼吸道進行容積重建（3D-VR），可以直觀地顯示環(huán)杓關(guān)節(jié)的情況，通過圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，可以從不同的視角觀察喉部軟骨及關(guān)節(jié)，從而準確判斷杓狀軟骨前后、左右的移位，同時避免因掃描體位不正引起的杓狀軟骨不對稱的假象。④　聯(lián)合影像：對于部分杓狀軟骨鈣化不良或喉軟骨軟化病的患者，CT掃描無法清楚的顯示軟骨組織.MRI不僅可以分析軟骨形態(tài)學(xué)，也可以分析軟骨成分，此時使用CT結(jié)合MRI有利于診斷。治療治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療可分閉合性復(fù)位術(shù)和開放性復(fù)位術(shù)；非手術(shù)治療主要是發(fā)聲訓(xùn)練法。A.?閉合性復(fù)位術(shù)閉合復(fù)位為首選治療方法，可在全麻或局麻下進行。杓狀軟骨撥動后聲音嘶啞可立即改善，故可作為診斷性治療。前脫位：于發(fā)聲時撥動鉗末端向內(nèi)、向后上方輕柔推擠杓狀軟骨后脫位：于吸氣相向內(nèi)、向前上方撥動杓狀軟骨每次復(fù)位可進行3-5次彈撥復(fù)位成功的標準是患側(cè)聲帶恢復(fù)活動、雙側(cè)聲帶閉合完全及患者發(fā)聲明顯改善，復(fù)位效果不佳者可依據(jù)關(guān)節(jié)黏膜腫脹程度，予2-7天后再次進行局麻下復(fù)位，一般可反復(fù)復(fù)位3-4次。（局麻下右側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位復(fù)位過程）因關(guān)節(jié)組織纖維化和強直的發(fā)生可早至脫位后48h，故目前認為在24-48h內(nèi)復(fù)位效果最為理想。如全身狀況允許，應(yīng)盡早行關(guān)節(jié)撥動復(fù)位術(shù)。若杓狀軟骨黏膜腫脹劇烈，可待腫脹大部分消退后進行，但一般不遲于6-8周。我們來看一下復(fù)位后的效果吧↓↓↓（右側(cè)固定的聲帶復(fù)位后，又恢復(fù)了正常的內(nèi)收及外展運動）?B.?開放性手術(shù)對于脫位時間較長（大于10周）、多次閉合復(fù)位術(shù)無法成功者，可考慮開放性手術(shù)行環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位，通常在全麻下進行。其他手術(shù)方法包括聲帶注射填充術(shù)、甲狀軟骨成型術(shù)等。C.?發(fā)聲訓(xùn)練對于全身情況差、不能耐受手術(shù)者，可進行嗓音矯治。部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自行復(fù)位，或經(jīng)對側(cè)聲帶代償性偏移后，大部分患者的聲嘶和嗆咳均可恢復(fù)至正常。環(huán)杓關(guān)節(jié)推拿按摩也能一定程度改善聲門閉合情況。D.?抗炎藥物輔助治療包括使用類固醇激素或非類固醇甾體類藥物，可有消除局部水腫的作用。E.?肉毒桿菌毒素注射可在環(huán)杓關(guān)節(jié)復(fù)位后，肉毒桿菌毒素注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和環(huán)甲肌內(nèi)，以助于復(fù)位后環(huán)杓關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。及時發(fā)現(xiàn)環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，與后續(xù)處理的臨床效果密切相關(guān)，故而強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早確診、早處理。出現(xiàn)聲嘶的表現(xiàn)，不要拖延，建議盡早到廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院嗓音科就診。

※注意事項：康復(fù)訓(xùn)練中可能發(fā)生的意外有：心腦血管意外、周圍組織損傷、延遲愈合或不愈合、異位骨化、骨折、功能改善不滿意、根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案等等。計劃中所指健側(cè)指健康（未受傷）的一側(cè)肢體，患側(cè)指被手術(shù)一側(cè)肢體。術(shù)后6-8周內(nèi)不能進行的動作：外展位外旋、過度后伸肩關(guān)節(jié)、用患手支撐體重、突然活動患肩。術(shù)后3個月內(nèi)患肢禁止提重物。主動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)（患者自己在可耐受范圍內(nèi)的大角度練習(xí)），術(shù)后2周以后開始酌情進行，每天一次。術(shù)后4周內(nèi)僅進行主動（而不進行被動）的關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，或由專業(yè)的康復(fù)人員進行。（如果肩胛下肌止點有愈合顧慮者，前4周不進行主動內(nèi)旋，岡下肌止點有愈合顧慮者，前4周不進行主動外旋）。4周末力爭達到的活動范圍：前屈140°，外旋40°；6周末力爭達到的活動范圍：前屈160度，外旋60度，外展70度。練習(xí)后應(yīng)立刻冰敷，冰敷時避免漏水弄濕傷口！冰敷時間20分鐘，不宜反復(fù)多次練習(xí)。若腫脹疼痛明顯，發(fā)熱明顯，可增加冰敷時間，隔2小時后可冰敷一次。冰敷方法：用碎冰塊裝在雙層塑料袋里，再加適量水，制成冰水混合物后，放在關(guān)節(jié)局部。術(shù)后4周左右護具須持續(xù)佩戴，置于入院時交待的體位（20°外展，外旋中立位，患肩放松、不下墜）；術(shù)后5-6周在睡眠時摘下，白天佩帶。之后根據(jù)復(fù)查情況，逐漸去除護具。睡眠時采取仰臥位，并在上臂后方放置一個枕頭或毛巾來支撐肩部，務(wù)必使患肩能放松而不較勁。肩關(guān)節(jié)被動活動流程：術(shù)后1周：1.握拳練習(xí)：主動緩慢握拳至極限，緩慢至五指張開為一個，清醒狀態(tài)下，每天盡量多做。2.????聳肩練習(xí)：無痛范圍內(nèi)主動緩慢聳肩練習(xí)。3.????頸部活動和健側(cè)肢體活動：主動低頭、抬頭和繞環(huán)頸部，防止佩帶護具過久，頸部肌肉緊張疲勞。術(shù)后2-3周（拆線時復(fù)查）：術(shù)后4周內(nèi)護具需持續(xù)佩戴1.????繼續(xù)以上練習(xí)2.????屈、伸肘練習(xí)：在不引起肩關(guān)節(jié)活動的前提下，屈伸肘關(guān)節(jié)。10個/組，2-3組/天。3.開始擺動練習(xí)（去掉支具后進行，如有腰部疾患，改為俯臥床上，雙手在床外）：健側(cè)手臂托住患肘，彎腰90°背部與地面平行，患側(cè)手臂放松，進行患肩前后左右被動擺動，每個方向活動至微痛角度即可換方向。10個/組，2-3組/天。4.2周后在可耐受范圍內(nèi)開始主動肩關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：僅進行主動前屈前屈小于90°，暫不進行外旋或后伸。4周以后1.術(shù)后4周內(nèi)護具須持續(xù)佩戴，術(shù)后5-6周可睡眠時保護摘下，平日活動帶。4-6周：患肩被動前屈至120°，患肩酌情開始逐步被動外旋角度練習(xí)到45°。2.6周內(nèi)禁止進行外展位外旋動作。3．術(shù)后12周的肩關(guān)節(jié)各個方向活動度與健側(cè)相似（如果術(shù)前存在肩周炎或者其它疾患，可能存留關(guān)節(jié)功能部分障礙），經(jīng)醫(yī)生復(fù)查后，開始輕度的功能練習(xí)，具體門診復(fù)查指導(dǎo)。4.7周后上肢進行主動肌力練習(xí)：開始時不能抗外力，而且患肩前屈需小于90°、外旋不超過中立位0°。在康復(fù)醫(yī)師或治療師指導(dǎo)下，逐漸進行肌力練習(xí)，具體門診安排進行。5.3個月后，經(jīng)復(fù)查后決定是否能進行上肢運動，但不允許投擲和肱二頭肌抗阻練習(xí)。6.4個月，經(jīng)復(fù)查后決定是否能進行投擲練習(xí)：從短距離、低速度開始，逐漸增加。7.6個月后經(jīng)醫(yī)師復(fù)查后決定是否進行對抗性運動及舉重。7個月后，經(jīng)醫(yī)師復(fù)查后決定是否進行投擲比賽。雖然關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，恢復(fù)迅速，但我們強調(diào)“手術(shù)成功只是成功了一半，通過正確的功能鍛煉來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動度和力量還是十分必要的。以下指導(dǎo)能夠幫助您更好地理解鍛煉計劃，這些練習(xí)會使您得到滿意的效果。隨著鍛煉強度的增加，您可能會經(jīng)歷暫時的挫折，如果在特殊的鍛煉活動后您的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛或發(fā)熱，您應(yīng)該減少或暫停鍛煉，直到感覺好轉(zhuǎn)。如果癥狀持續(xù)存在，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系。

定義：肩關(guān)節(jié)半脫位又稱肱盂關(guān)節(jié)半脫位，通常指中風(fēng)后出現(xiàn)的，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷，偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位好發(fā)于BronnstromⅠ~Ⅱ期，多數(shù)發(fā)生在病后1個月內(nèi)。國內(nèi)報道的發(fā)病率為60%~70%，發(fā)病率的高低可能與腦卒中后上肢癱瘓的程度有關(guān)。發(fā)病原因及機制：在正常情況下，肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力可確保關(guān)節(jié)盂向上傾斜，關(guān)節(jié)囊上部韌帶的緊張也防止肱骨頭向側(cè)方移動和向下方脫位，這就是肩關(guān)節(jié)的“鎖住機制”。偏癱后特別是軟癱期，岡上肌、岡下肌、三角肌等肩關(guān)節(jié)周圍肌肉癱瘓，肌張力下降，肩關(guān)節(jié)囊松弛，導(dǎo)致了“鎖住機制”受損，肩胛骨下旋，加上偏癱上肢的重力作用、以及外力不正確的牽拉作用，令肱骨頭很容易脫離正常解剖位置，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生。臨床表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)活動受限，特別是上舉時可有疼痛；視診時可以看到肩胛帶下降，肩胛骨下角比健側(cè)低，可呈翼狀肩胛，肩關(guān)節(jié)向下傾斜；坐位和站立位上可觸及肩峰與肱骨頭之間有半橫指到2橫指之間距離。診斷標準：1.肩部塌陷，肱骨頭向前下移位，呈輕度方肩畸形。2.坐位和站立位上可觸及肩峰與肱骨頭之間有半橫指到2橫指之間距離。3.肩關(guān)節(jié)X線正位片顯示：肩峰與肱骨頭之間的間隙＞14mm；兩側(cè)肩關(guān)節(jié)正位片相比，患側(cè)間隙比健側(cè)＞10mm以上。肩關(guān)節(jié)半脫位康復(fù)治療原則有三個方面：1、通過糾正肩胛骨的位置，進而糾正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩部的自然絞索機制。2、刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉的活動及增加其張力。3、在不損傷肩關(guān)節(jié)及周圍組織的情況下，維持全關(guān)節(jié)活動度的、無痛性的被動活動范圍?？祻?fù)方法1良姿位擺放和負重訓(xùn)練良姿位擺放：仰臥位時，患者雙側(cè)肩關(guān)節(jié)固定于枕頭上，防止肩關(guān)節(jié)后縮，患側(cè)上肢與軀干保持一定夾角（大于45度），將上肢放在軟墊上。健側(cè)臥位時，軀干略微前傾，患側(cè)肩關(guān)節(jié)向前平伸，上肢放在枕頭上，和軀干呈100度角?；紓?cè)臥位時，軀干略微后仰，患側(cè)肩關(guān)節(jié)充分向前平伸內(nèi)旋，患側(cè)上肢與軀干呈90度角。早期關(guān)節(jié)負重訓(xùn)練：患者取坐位，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，健手協(xié)助控制，患側(cè)肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背屈，患手放在坐位、臀部水平略外側(cè)，讓軀體向患側(cè)傾斜?；忌现呢撝赜?xùn)練，通過對上肢關(guān)節(jié)的擠壓，反射性的刺激肌肉的活動。治療師一定要用手保證肩胛骨、軀干和肩關(guān)節(jié)的正確位置。2體位轉(zhuǎn)移及肩吊帶使用◆體位變換過程中，要避免牽拉患肢；坐立時，患肢要有支撐，避免下垂于體側(cè)；向健側(cè)翻身時，要注意患肢肩關(guān)節(jié)前屈位，避免后伸；醫(yī)生和治療師體檢時注意肩關(guān)節(jié)活動度時，要避免損傷易受損的結(jié)構(gòu)。◆早期正確的運用肩吊帶可減少肩痛的發(fā)生，減輕肩痛程度，有利于提高偏癱上肢運動功能，但不能提高肩關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位率?；颊咴谧?，立位時佩戴，在臥位時不需要佩戴。3物理治療3.1物理因子治療3.1.2早期進行低頻電刺激等理療方法可以預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位，可以減輕患側(cè)疼痛。3.1.3低頻調(diào)制中頻電刺激兼有低頻和中頻電的特點，通過本體反射機制促進中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)與重建，恢復(fù)偏癱肢體的運動功能。3.1.4生物反饋治療：通過聽覺或視覺反饋對無主動運動肌肉的刺激引起微弱的肌肉信號，或?qū)⒂幸庾R的肌肉收縮引發(fā)的肌電信號轉(zhuǎn)化為放大的反饋電流，再刺激肌肉，使癱瘓肢體運動幅度加大，刺激大腦皮質(zhì)中樞，使大腦中樞逐漸恢復(fù)對癱瘓肌肉的控制。將電極片置于岡上肌及前、中、后三角肌，以誘發(fā)肩關(guān)節(jié)的前屈、外展、后伸等動作，能減輕肩關(guān)節(jié)半脫位的狀況，從而使上肢運動功能有顯著改善，同時也能不同程度地改善患者肩部的疼痛、異常感覺及上肢的水腫等癥狀。3.2運動療法3.2.1本體感覺促進技術(shù)是通過刺激存在于肌梭、肌腱或關(guān)節(jié)內(nèi)的本體感受器達到促進肌肉收縮、促進關(guān)節(jié)穩(wěn)定的治療技術(shù)。主要包括神經(jīng)肌肉本體感覺促進技術(shù)（pnf）和肩關(guān)節(jié)擠壓等。PNF技術(shù)對偏癱患者早期有明顯療效。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上方，患側(cè)肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，治療師一手放在肘關(guān)節(jié)處，另一手握住患者的手，手掌相觸，沿上肢縱軸，向肩關(guān)節(jié)處施加壓力，患者予以對抗，讓患者體會在此過程中的感覺，逐漸學(xué)會抵抗治療師手。3.2.2促進肌力及肌張力恢復(fù)技術(shù)。腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位主要與偏癱患者的肌張力和肌力有關(guān),普遍發(fā)生于卒中早期的弛緩階段。肌力訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)半脫位的患者來說尤為重要。Rood技術(shù)通過對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌的快速拍打，擠壓，由近端向遠端快速的摩擦伸肌等，促進肌力及肌張力的恢復(fù)。鏡像療法又叫鏡像視覺反饋療法，它通過向患者呈現(xiàn)健側(cè)肢體在鏡中的活動的鏡像，讓患者誤以為是自身患肢的活動，從而達到減輕疼痛，促進肢體功能恢復(fù)的目的。即通過鏡子的視覺反饋，增加肢體存在感，給患者大腦一種患肢仍然能夠活動的錯覺，促進運動功能恢復(fù)。運動想象療法運動想象療法是在意識中反復(fù)想象肢體動作，但實際無動作執(zhí)行的認知過程。運動想象療法與實際運