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06月03日
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喬治主治醫(yī)師 山西省煤炭中心醫(yī)院 骨科 肩鎖關(guān)節(jié)脫位在上肢外傷中發(fā)生率并不低，占到了肩關(guān)節(jié)外傷的約12%，通常由肩部直接外傷導(dǎo)致。臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有明顯區(qū)別，傳統(tǒng)骨科習(xí)慣將損傷分為3型，既tossy分型，由肩鎖關(guān)節(jié)移位程度區(qū)分一般認(rèn)為Ⅰ型可以保守，Ⅱ、Ⅲ型需要手術(shù)。然而這種分型無法確認(rèn)損傷機(jī)制，且分型也不夠全面，對(duì)治療的指導(dǎo)主觀性很強(qiáng)，rockwood提出改進(jìn)，目前運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)界廣泛使用此分型指導(dǎo)治療。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的研究，rockwoodⅠ、Ⅱ型一般保守治療，Ⅳ～Ⅵ型需要手術(shù)治療，爭(zhēng)議之處在于Ⅲ型，盡管對(duì)Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最佳治療尚無定論，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)具有以下特點(diǎn)的Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者應(yīng)積極手術(shù)治療：對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)功能要求比較高的年輕患者、運(yùn)動(dòng)員；重體力勞動(dòng)或日常工作中經(jīng)常需要肩關(guān)節(jié)外展和屈曲90°左右的患者；鎖骨外側(cè)端突出的瘦弱患者。目前臨床上針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要手術(shù)方法包括肩鎖固定、喙鎖固定、韌帶重建、關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等，然而臨床上，幾乎所有的骨科醫(yī)生都在使用鎖骨鉤鋼板固定，其特點(diǎn)是固定牢固，可以同時(shí)聯(lián)合喙鎖間固定或韌帶重建，缺點(diǎn)是“鉤”結(jié)構(gòu)干擾肩峰下，可導(dǎo)致肩峰下撞擊、滑囊炎、肩袖損傷、肩峰骨溶解，應(yīng)力集中導(dǎo)致斷裂，切口大、感染等，需要二次手術(shù)取出等。針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位、鎖骨遠(yuǎn)端骨折，ACTightrope?作為專用內(nèi)固定物，通過固定喙鎖，使肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，對(duì)于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位效果突出，手術(shù)可以選擇切開手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下手術(shù)，盡管文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)療效沒有明顯差異，但是，筆者認(rèn)為，會(huì)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的，肯定不會(huì)切開手術(shù)。目前，我院已經(jīng)常規(guī)開展肩鎖關(guān)節(jié)脫位（急性損傷、陳舊損傷、再脫位、保守治療后失效等）的微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療，根據(jù)患者的特點(diǎn)，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化選擇手術(shù)方案?，F(xiàn)介紹一例標(biāo)準(zhǔn)化治療的病例。患者32歲男性，鋼管砸傷致右肩疼痛活動(dòng)受限12天，經(jīng)核磁、CT、負(fù)重位雙肩正位，診斷為右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，RockwoodⅢB型，確認(rèn)損傷類型后，確認(rèn)手術(shù)方式：肩關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下tightrope固定喙鎖，視情況酌情肩鎖關(guān)節(jié)囊修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下解剖喙突基底，穿過引導(dǎo)線鎖骨端小切口，剝離到鎖骨表面，保證固定物可以貼合，引入tightrope然后收緊復(fù)位，x線透視確認(rèn)復(fù)位情況，手術(shù)結(jié)束手術(shù)過程四十分鐘左右，出血量只有10ml，手術(shù)切口作為對(duì)比，我從網(wǎng)上找了一張傳統(tǒng)切開手術(shù)的圖片通常，此種方法術(shù)后患者幾乎沒有痛感，手術(shù)第二日就可以開始活動(dòng)及康復(fù)，并且，不需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物?？偨Y(jié)，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療，規(guī)范化的評(píng)估很重要，手術(shù)方案的選擇很關(guān)鍵，可以微創(chuàng)，絕不切開。2023年04月26日299
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黃洪波副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 這肯定你早期的修復(fù)肯定會(huì)比較好一些，你肩受關(guān)節(jié)的話，它是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，我不知道你是怎么受傷的，是不是肩就是有肩著地受傷，很多是騎自行車算下去，我肩腸弟手上的對(duì)肩腸全都會(huì)在，也要分度，我們一二，我們按照分度的話，現(xiàn)在分度的話，一二三四五六一般三四度的話，我們會(huì)會(huì)去做手術(shù)，去做干預(yù)，對(duì)，去手術(shù)干預(yù)效果也是比較好的，一半年的話，確認(rèn)的成就性損傷的話，嗯，因?yàn)檫€有很多很多關(guān)聯(lián)關(guān)節(jié)連連的問題，對(duì)，嗯，做是可以做，但是你現(xiàn)在有就是說有沒有就困擾點(diǎn)的癥狀，對(duì)所你不要就是不不需要去懷疑手術(shù)的后遺癥，你現(xiàn)在不做手術(shù)，它不是你我如果困擾你的話，那就是本身損傷的后遺癥，手術(shù)沒有什么后遺癥，手術(shù)不管是通過微創(chuàng)的也好，還是切開的也好，重肩恢復(fù)韌帶也好種方式，它就是那慢關(guān)節(jié)恢復(fù)到一個(gè)正常的位置唄，對(duì)，當(dāng)然就是損傷手術(shù)難度會(huì)增大。 然后做手術(shù)的話，還有一些功能訓(xùn)練呀，等等問題，然后有些時(shí)候做完手術(shù)以后。 由于很多原因，它會(huì)出現(xiàn)一個(gè)關(guān)節(jié)還是會(huì)脫延或半脫位或脫位這么一個(gè)狀態(tài)，對(duì)，所以說你不用去考慮后遺癥，你就會(huì)去考慮我現(xiàn)在已經(jīng)這么久了，這個(gè)問題給我?guī)碛惺裁矗惺裁蠢_沒，如果有困擾，有疼痛，有癥狀，有體征，然2022年12月03日63
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趙亮副主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 肩肘外科 什么是肩鎖關(guān)節(jié)？肩鎖關(guān)節(jié)位于肩膀的頂部。它位于鎖骨和肩峰之間的連接處（肩胛骨的突出部分，位于肩膀的尖端）。其是肩胛骨唯一的骨骼連接，屬于不典型的球窩關(guān)節(jié),具有三維空間的活動(dòng)范圍。其關(guān)節(jié)面大多由外上向內(nèi)下傾斜，在軸向面傾斜50°，在冠狀面傾斜12°它對(duì)于維持肩部的正常活動(dòng)非常重要。哪些結(jié)構(gòu)維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性？肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)具有纖維軟骨盤和透明關(guān)節(jié)軟骨的微動(dòng)關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性依賴于三個(gè)主要結(jié)構(gòu)：?肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊：在肩鎖關(guān)節(jié)的水平穩(wěn)定性中起重要作用而且在垂直穩(wěn)定性中也有一定作用。喙鎖韌帶：分為錐狀韌帶和斜方韌帶，在垂直穩(wěn)定性中起重要作用。三角肌筋膜：具有一定的維持肩鎖關(guān)節(jié)水平穩(wěn)定性和垂直穩(wěn)定性。肩鎖關(guān)節(jié)的作用最重要作用就是在肩胛骨與胸廓的運(yùn)動(dòng)之中，始終讓肩胛骨貼合胸廓進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以配合上肢盂肱關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。此外，肩鎖關(guān)節(jié)還允許將力量從上肢傳遞到鎖骨。肩鎖關(guān)節(jié)的活動(dòng)參與肩關(guān)節(jié)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，是上肢在進(jìn)行眾多活動(dòng)時(shí)的重要杠桿支點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)方式有上下、前后、旋轉(zhuǎn)。肩關(guān)節(jié)前舉和外展至180°時(shí)由鎖骨上旋和肩胛骨下旋同時(shí)活動(dòng)來完成，需要喙鎖韌帶協(xié)調(diào)，肩鎖關(guān)節(jié)在同步肩胛骨鎖骨旋轉(zhuǎn)過程中只出現(xiàn)5°-8°的移動(dòng)。大約35°的軸向旋轉(zhuǎn)。?肩鎖關(guān)節(jié)損傷的原因直接用力，通常是猛烈的撞擊到肩膀的頂部，關(guān)節(jié)可能會(huì)受傷并變得疼痛和不穩(wěn)定。如：與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的事故（主要是高接觸運(yùn)動(dòng)，例如足球和橄欖球）摔倒（如從自行車摔下來）車禍肩鎖關(guān)節(jié)損傷的癥狀是什么？您可能會(huì)回憶起特定的傷害——例如從自行車上摔下來。您的肩部會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛和腫脹。您可能會(huì)注意到肩部較對(duì)側(cè)有一個(gè)臺(tái)階改變（肩鎖關(guān)節(jié)脫位）。醫(yī)生針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)損傷的查體有哪些？局部按壓肩鎖關(guān)節(jié)有壓痛。肩鎖關(guān)節(jié)擠壓試驗(yàn)（AcromioclavicalCompressionTest）引起局部疼痛。您的醫(yī)生可能會(huì)對(duì)肩部進(jìn)行X光檢查，以查看損傷的嚴(yán)重程度，并確保您的鎖骨沒有骨折。必要時(shí)進(jìn)行MRI檢查，準(zhǔn)確評(píng)估韌帶受損情況。誰會(huì)患上肩鎖關(guān)節(jié)脫位？18-45歲人群多見；男性多見，在劇烈碰撞運(yùn)動(dòng)中尤為常見；其他有摔倒肩膀風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)，如騎自行車、滑雪和騎馬，風(fēng)險(xiǎn)也較高。?平時(shí)愛好跑步的人不慎摔倒也常出現(xiàn)。?肩鎖關(guān)節(jié)脫位的“等級(jí)”是什么意思？肩鎖關(guān)節(jié)可能會(huì)發(fā)生不同程度的損傷，從關(guān)節(jié)囊扭傷到所有穩(wěn)定裝置的破裂和肩鎖關(guān)節(jié)的嚴(yán)重移位。臨床醫(yī)生一般會(huì)將肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為6個(gè)等級(jí)。該等級(jí)由X射線影像結(jié)果和臨床檢查確定。不同的等級(jí)可以幫助我們了解哪些結(jié)構(gòu)已損壞，比較合適的治療有哪些等。但是要注意：受傷程度不一定能預(yù)測(cè)您以后的肩關(guān)節(jié)功能，輕度扭傷有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的肩痛問題，而有明顯畸形的患者有時(shí)可能僅出現(xiàn)輕度肩部不適癥狀，這可能取決于您自身對(duì)疼痛的耐受程度。1級(jí).肩鎖關(guān)節(jié)扭傷；2級(jí).肩鎖關(guān)節(jié)半脫位伴喙鎖韌帶完整；3級(jí).肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙鎖韌帶斷裂；4級(jí).鎖骨向后上方完全脫位；5級(jí).肩鎖關(guān)節(jié)脫位分離達(dá)100%-300%；6級(jí).肩鎖關(guān)節(jié)脫位，鎖骨移位至喙突下。1級(jí)和2級(jí)：肩鎖關(guān)節(jié)比較穩(wěn)定。肩鎖關(guān)節(jié)囊有損傷，但重要的喙鎖韌帶會(huì)完好無損。90%無需手術(shù)即可康復(fù)。10%的人會(huì)因持續(xù)的疼痛采取手術(shù)治療。?3級(jí)：在X光片上，您的鎖骨將移出其原位置約100%。您的喙鎖韌帶完全撕裂，但您的三角肌斜方肌筋膜很可能完好無損。少部分患者通過保守治療，遠(yuǎn)期肩鎖關(guān)節(jié)雖然脫位但肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尚能完成，也無明顯痛感。最近的一項(xiàng)綜述證實(shí)，早期固定對(duì)這類型損傷沒有明顯優(yōu)勢(shì)，建議早期手術(shù)治療。當(dāng)您非常糾結(jié)到底要不要手術(shù)時(shí)，若您在受傷后2周左右能夠很好地適應(yīng)并痛感減輕，可以選擇非手術(shù)治療；若您此時(shí)仍無法活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，痛感明顯，那么您最好盡快進(jìn)行手術(shù)治療。?4級(jí)：和3級(jí)一樣，但您的鎖骨后部不穩(wěn)定。當(dāng)您將手臂移過身體時(shí)，這會(huì)導(dǎo)致鎖骨穿透肩鎖關(guān)節(jié)后面的斜方肌?；颊咄ǔ７浅Ｌ弁床⑹艽讼拗?，建議早期手術(shù)。5級(jí)：在這種情況下，上覆的三角肌斜方肌筋膜也已破裂，鎖骨已從其原始位置進(jìn)一步移位。大多數(shù)外科醫(yī)生會(huì)建議早期手術(shù)以恢復(fù)該組的穩(wěn)定性。?6級(jí)：一種極為罕見的損傷模式，鎖骨位于喙突下方。建議早期手術(shù)。我的肩鎖關(guān)節(jié)脫位需要手術(shù)嗎？如果您的肩鎖關(guān)節(jié)在前兩周內(nèi)穩(wěn)定下來，那么無論您的受傷“等級(jí)”如何，您都可以在不進(jìn)行手術(shù)的情況下做得很好。但是，如果您的肩鎖關(guān)節(jié)感覺仍不穩(wěn)定，活動(dòng)疼痛感明顯，您可以選擇手術(shù)修復(fù)。根據(jù)受傷的時(shí)間，可能是關(guān)節(jié)鏡輔助韌帶修復(fù)或開放式韌帶修復(fù)。兩者都可以達(dá)到很好的滿意度。您可能在很久之前損傷了肩鎖關(guān)節(jié)。如果它仍然有疼痛問題，您可能需要手術(shù)切除關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤（低度扭傷）或重建撕裂的韌帶（高度損傷）。不穩(wěn)定的慢性病例需要開放式重建，其中植入自體或同種異體韌帶以替換受損的韌帶，并且可以將退變的鎖骨遠(yuǎn)端進(jìn)行成型。?有哪些非手術(shù)治療方法？休息，患肢懸吊限制活動(dòng)，消炎止痛藥是治療第一步；物理療法冰敷有助于減輕腫脹，恢復(fù)肩部的活動(dòng)范圍；如果輕度扭傷癥狀持續(xù)存在，關(guān)節(jié)內(nèi)（可的松）類固醇注射可能會(huì)有所幫助，但如果您有明顯的畸形，則不適合這一治療。有哪些手術(shù)治療方法？常用的手術(shù)方法有肩鎖關(guān)節(jié)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、鎖骨外端切除術(shù)、肌肉動(dòng)力重建術(shù)、喙鎖韌帶重建或固定術(shù)等。具體由?？漆t(yī)生與患者進(jìn)行溝通并決定手術(shù)方案。附：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)韌帶修復(fù)或重建手術(shù)錨釘修復(fù)或鋼板袢重建喙鎖韌帶肌腱重建喙鎖及肩鎖韌帶我的預(yù)后是什么？大多數(shù)低度扭傷無需手術(shù)即可恢復(fù)，但一小部分會(huì)導(dǎo)致持續(xù)疼痛并需要治療。更嚴(yán)重的脫位需要復(fù)位并穩(wěn)定。手術(shù)重建或韌帶修復(fù)后的康復(fù)包括一段時(shí)間的保護(hù)性活動(dòng)，逐漸增加到肩關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)，后期再進(jìn)行肩部肌肉恢復(fù)性力量訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)恢復(fù)將在三到六個(gè)月后進(jìn)行。??選擇最適合您的治療意味著要獲得正確的信息去做出正確選擇。在您咨詢期間，請(qǐng)隨時(shí)向趙醫(yī)生及肩肘之家團(tuán)隊(duì)咨詢，我們會(huì)向您解釋您不完全理解的任何內(nèi)容，以及提供對(duì)任何治療的利弊的建議。2022年07月22日1220
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楊偉銘副主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在肩部損傷中十分常見，占肩部脫位的12%。針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者，早期的診斷，盡早干預(yù)治療十分重要。 1989年ROCKWOOD等在此基礎(chǔ)上將肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型擴(kuò)展到Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型，一直沿用至今，成為目前肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常用的分型系統(tǒng)。 治療 （一）保守治療 Ⅰ、Ⅱ度損傷通常選擇非手術(shù)治療,使用鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥控制疼痛癥狀。固定患肢并對(duì)損傷部位進(jìn)行冰敷治療。雖然保守治療的患者恢復(fù)較快，但仍有相當(dāng)一部分患者在保守治療后仍不滿意，需要延遲手術(shù)重建。 （二）手術(shù)治療： 臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法有克氏針張力帶、鎖骨鉤鋼板，Bosworth螺釘，縫合錨釘，Endobutton固定技術(shù)等，還有用自體或者異體肌腱以及LARS人工韌帶重建喙鎖韌帶，肩鎖韌帶移位重建喙鎖韌帶的Weaver=Dunner 手術(shù)技術(shù)等。不同的內(nèi)固定方法各有優(yōu)、缺點(diǎn)，不同的喙鎖韌帶重建方法也有各自獨(dú)特之處，但也有不少弊端。 （三）我推薦袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位 近年來帶盤鋼板技術(shù)逐漸興起并被大家接受。通過在鎖骨和喙突間建立骨道，以袢鋼板及袢環(huán)代替喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。該內(nèi)固定裝置具有固定牢固，創(chuàng)傷小，患者易于接受，更好的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，不損傷關(guān)節(jié)面，無肩峰撞擊弊端，無需二次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。 關(guān)節(jié)鏡輔助下結(jié)合袢鋼板技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)分離。優(yōu)點(diǎn)是外科醫(yī)生可以進(jìn)行全面檢查，以評(píng)估和處理伴隨的損傷，如肩袖撕裂和唇部損傷，而有限的軟組織侵犯可能有助于康復(fù)過程和早期恢復(fù)損傷前的活動(dòng)。 （四）不推薦使用鎖骨鉤鋼板 目前應(yīng)用鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位較為廣泛，該方法將鋼板鉤插入肩峰下，鋼板近端以螺釘固定，依靠杠桿作用復(fù)位并維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，為韌帶愈合提供一個(gè)穩(wěn)定的無張力環(huán)境。 此技術(shù)潛在并發(fā)癥是肩峰下骨溶解或骨折、鉤板彎曲、關(guān)節(jié)炎等。單純使用鎖骨鉤鋼板固定肩鎖關(guān)節(jié)而不修復(fù)重建喙鎖韌帶，取出內(nèi)固定物后復(fù)發(fā)脫位的發(fā)生率3%-12%。 （五）病例分享 34歲女性，反復(fù)右肩部疼痛2年；車禍傷致右肩關(guān)節(jié)疼痛加重3天?；颊叽舜诬嚨渹麑?dǎo)致了右肩關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，體征上可以看到鎖骨明顯凸起，琴鍵征陽性，肩關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)困難；行X光、CT、MR檢查都可以明確肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷。 同時(shí)在CT中，可以看到明顯的鈣化性肌腱炎的表現(xiàn)，這也是該患者2年來反復(fù)肩關(guān)節(jié)疼痛，不能緩解的原因。 我們選擇關(guān)節(jié)鏡下肩鎖關(guān)節(jié)袢鋼板固定，完美的治療了肩鎖關(guān)節(jié)脫位。同時(shí)在鏡下行肩袖鈣化灶清除，肩袖修復(fù)術(shù)，全面的幫助患者解除病痛。具有微創(chuàng)、全面、快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)。 （六）總結(jié) 關(guān)節(jié)鏡下袢鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，值得推薦。2021年11月27日2221
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張銀昌副主任醫(yī)師 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科 肩鎖關(guān)節(jié)是肩帶與軀干相連的重要樞紐，作用于上肢的應(yīng)力都要通過肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行傳導(dǎo)。 肩鎖關(guān)節(jié)損傷會(huì)造成整個(gè)上肢的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。然而對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)損傷治療方法的選擇還存在很大的爭(zhēng)議。而且不論采用手術(shù)還保守方式治療，肩鎖關(guān)節(jié)都會(huì)殘留不同程度的功能障礙。因此，治療方式的選擇和相應(yīng)的康復(fù)治療對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)至關(guān)重要。 肩鎖關(guān)節(jié)的解剖概要 肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)由肩峰內(nèi)緣與鎖骨外端并連的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)穩(wěn)定由三部分裝置維持： 關(guān)節(jié)囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶； 三角肌及斜方肌的腱性附著部分； 喙突至鎖骨的喙鎖韌帶(斜方韌帶與錐狀韌帶)。鎖骨與喙突平均距離為1.2cm(1.1～1.3cm)。 肩鎖韌帶主要維持水平方向上的穩(wěn)定性；喙鎖韌帶主要維持垂直方向上的穩(wěn)定性。其中喙鎖韌帶對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)的功能更為重要。喙鎖韌帶由兩個(gè)部分構(gòu)成，分別為內(nèi)側(cè)的錐形韌帶和外側(cè)的斜方韌帶（也稱三角韌帶）。錐形韌帶起于喙突根部的內(nèi)側(cè)垂直向上方止于鎖骨的下表面；斜方韌帶起于喙突根部的上方，斜形向外側(cè)止于鎖骨的下表面。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型 tossy分型： 此類分法突出影響學(xué)特點(diǎn)，實(shí)用性強(qiáng)。 I型:X線片只表現(xiàn)鎖骨有輕度移位，提示肩鎖韌帶撕裂和部分?jǐn)嗔眩?II型:X線片顯示鎖骨外端直徑一半上翹突出超過肩峰，提示肩鎖韌帶斷裂和喙鎖韌帶牽拉傷； III型:X線片顯示鎖骨外端完全移位，喙突與鎖骨之間的距離明顯增大，提示肩鎖和喙鎖韌帶完全斷裂。 Rockwood分型 更加細(xì)化，便于臨床診療。 Ⅰ型：肩鎖韌帶扭傷，喙鎖韌帶完整，肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)定，X線檢查顯示關(guān)節(jié)無異常，MRI檢查可見肩鎖關(guān)節(jié)扭傷跡象； Ⅱ型：肩鎖韌帶發(fā)生完全斷裂，喙鎖韌帶損傷，肩鎖關(guān)節(jié)半脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加小于25％； Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加25％～100％； Ⅳ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，伴有鎖骨遠(yuǎn)端后移，甚至穿入斜方肌，固定于斜方肌內(nèi)； Ⅴ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，X線檢查顯示喙鎖間隙較正常增加100％～300％，鎖骨位于皮下； Ⅵ型：肩鎖關(guān)節(jié)全脫位，肩鎖韌帶及喙鎖韌帶均完全斷裂，鎖骨遠(yuǎn)端移位至喙突下、聯(lián)合腱后。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)指征 Rockwood Ⅰ、Ⅱ型均采用保守治療 Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型需手術(shù)治療 Rockwood Ⅲ型：年老、體弱的患者，建議保守治療。但是對(duì)于運(yùn)動(dòng)水平要求較高或從事體力勞動(dòng)的患者應(yīng)手術(shù)治療。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療策略 1、I型和II型脫位：主要采取保守治療，Ⅰ型損傷一般可以在1-3周恢復(fù)正?；顒?dòng)；而Ⅱ型損傷一般在2-12周（一般3-5周）恢復(fù)正?；顒?dòng)。但是有位外國(guó)學(xué)者M(jìn)artin Mikek對(duì)23例I 型和 II 型經(jīng)保守治療的肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行了為期10.2年的隨訪，在最后一次隨訪時(shí)，約半數(shù)患者存在肩鎖關(guān)節(jié)的功能損害。因此I型和II型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的遠(yuǎn)期療效是非常不確定的。 2、III型損傷：在治療上爭(zhēng)議很大。 目前認(rèn)為，Ⅲ型損傷需一期手術(shù)的適應(yīng)證為： (1)對(duì)美觀要求較高或者肩部皮膚菲??； (2)從事反復(fù)提舉重物的工種； (3)工作時(shí)肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間處于前屈>90?位。 3、對(duì)于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型因?yàn)榧∪馀c鎖骨遠(yuǎn)端交鎖，大多數(shù)不能閉合復(fù)位，所以最好手術(shù)治療 。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)要考慮如下原則： 肩鎖關(guān)節(jié)達(dá)到精確復(fù)位，恢復(fù)鎖骨外側(cè)端關(guān)節(jié)表面的垂直與水平穩(wěn)定 修復(fù)或者使用自體（局部的或遠(yuǎn)處的）/異體韌帶替代撕脫的韌帶，盡可能達(dá)到原有的生物力學(xué)形態(tài)； 在損傷的韌帶牢固愈合之前，復(fù)位及重建的韌帶必須有足夠的穩(wěn)定性，以免再移位； 一旦修復(fù)或重建的韌帶牢固愈合，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)植物或暫時(shí)性的穩(wěn)定裝置應(yīng)該即刻移去，不然會(huì)斷裂，松動(dòng)或產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)僵硬。 治療方法 （一）、保守治療： 主要為應(yīng)用吊帶（肯尼-霍華德吊帶）懸吊固定。應(yīng)用止痛藥和理療減輕疼痛。進(jìn)行功能練習(xí)直到達(dá)到全幅運(yùn)動(dòng)。 保守治療的并發(fā)癥： 1、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎 2、鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解 3、神經(jīng)血管損傷 4、喙鎖間隙骨化 5、術(shù)后復(fù)位喪失和再脫位 （二）、手術(shù)治療： 應(yīng)用K-wire或鎖骨鉤板固定： 手術(shù)要點(diǎn)：撕裂的關(guān)節(jié)盤需要做切除。修復(fù)肩鎖、喙鎖韌帶、修復(fù)撕裂的三角肌和斜方肌筋膜。目前學(xué)界應(yīng)用越來越少。 動(dòng)力學(xué)重建： 動(dòng)力重建就是將喙肱肌及肱二頭肌短頭在喙突的附著點(diǎn)連同部分骨塊一同鑿下并將其上移固定于鎖骨上的手術(shù)方法。 此方法更適合于青壯年患者,因?yàn)榍鄩涯甑募∪廨^發(fā)達(dá),隨著上臂的運(yùn)動(dòng)可使肩鎖關(guān)節(jié)牽引復(fù)位。該方法再脫位復(fù)發(fā)率低,但損傷較大,患肢上舉時(shí)易使關(guān)節(jié)面兩端發(fā)生摩擦碰撞,促使肩鎖關(guān)節(jié)加速退化,導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 因此在該手術(shù)的基礎(chǔ)上切除鎖骨遠(yuǎn)端0.5~1 cm,以降低了肩鎖關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。 肩鎖關(guān)節(jié)脫位手術(shù)所應(yīng)遵循的原則： 清除脫位處疤痕組織及血凝塊,達(dá)到解剖復(fù)位; 修復(fù)重建相應(yīng)的韌帶和關(guān)節(jié)囊,以維持肩關(guān)節(jié)的肌力平衡; 可靠的固定以最終達(dá)到韌帶的牢固愈合; 可進(jìn)行早期無痛的功能鍛煉,防止肩關(guān)節(jié)周圍組織病的發(fā)生。 手術(shù)治療也有可能有并發(fā)癥，如切口感染，損傷血管神經(jīng)，術(shù)后繼發(fā)半脫位等，雖然目前技術(shù)成熟，發(fā)生手術(shù)治療的并發(fā)癥幾率很低，但仍然不能完全排除。 喙鎖間固定 Double-endobutton技術(shù) Triple-endobutton技術(shù) endobutton歷史背景 2007年12月美國(guó)紐約大學(xué)steven struhl《肩肘關(guān)節(jié)手術(shù)》對(duì)重建喙鎖韌帶的一些新技術(shù)（double-endobutton)的進(jìn)行闡述，表明能通過放置在鎖骨和喙突解剖鉆孔內(nèi)的內(nèi)植物或固定裝置，實(shí)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。 ENDOBUTTON CL 帶絆鋼板 鋼板材料：鈦合金 線環(huán)材料：聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯 研究表明：環(huán)袢強(qiáng)度和剛度超過人體韌帶40% Double-endobutton手術(shù)方法： 1.復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，1枚克氏針臨時(shí)固定關(guān)節(jié)。 2.導(dǎo)針定位,在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3cm處自背側(cè)向喙突基底部用4.5mm空心鉆頭鉆孔。(在鎖骨遠(yuǎn)端鉆孔時(shí)，鉆孔位于鎖骨前中1/3處， 這樣垂直進(jìn)針才會(huì)打入喙突基底正中） 3.假體準(zhǔn)備，在鈕扣鋼板的外側(cè)和內(nèi)側(cè)兩孔依次穿入2根5號(hào)愛惜邦線,袢上穿入1根縫線留作牽引。（測(cè)量喙鎖間距，選擇袢長(zhǎng)度要略大于測(cè)量值的帶袢endobutton鋼板） 4.將鈕扣鋼板與縫線推至喙突下，將縫線袢向上拉出鎖骨表面，在袢下方放入第2塊鈕扣鋼板系緊外側(cè)縫線固定。（注意：放置第二個(gè)endobutton時(shí)袢的方向要與鋼板垂直！還一定要放平以便系縫線?。?5.沿鎖骨上鉆孔的前外側(cè)約1cm處另鉆一孔，將內(nèi)側(cè)縫線打結(jié)在該孔上重建斜方韌帶。這樣就把喙鎖韌帶重建了。 6.拔出臨時(shí)克氏針，清洗傷口并縫合。 Triple-endobutton技術(shù) Double-endobutton技術(shù)雖然有很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道了其良好的短期效果，但是隨著研究的深入有學(xué)者報(bào)道了上述double-endobutton技術(shù)的缺陷（未對(duì)斜方韌帶進(jìn)行真正的解剖重建）及并發(fā)癥。 如復(fù)位丟失、松動(dòng)、鋼板周圍骨質(zhì)吸收等。于是為了減少并發(fā)癥有學(xué)者提出了更為高端的triple-endobutton技術(shù)。 Triple-endobutton手術(shù)方法： 與雙endobutton技術(shù)相比較，三endobutton技術(shù)采用5根2號(hào)愛惜幫不可吸收線、在重建斜方韌帶是增加了一塊endobutton鋼板。 1. 五根愛惜幫線依次穿過endobutton的內(nèi)外側(cè)孔，經(jīng)內(nèi)側(cè)定位孔放在喙突下。 2.于喙鎖間隙分離2根（4股）和3根（6股）愛惜幫線分別引出內(nèi)外側(cè)空，取不帶袢的endobutton鋼板一塊穿過該環(huán)形袢，4股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。 3.取另一塊不帶袢的endobutton鋼板置于外側(cè)定位孔，剩余6股縫線穿出鋼板孔打結(jié)固定。 術(shù)后處理： 1、抗炎、消腫等對(duì)癥治療。 2、頸腕吊帶懸掛4周。 3、功能鍛煉分為3階段： 1.術(shù)后0-4周，手術(shù)后24h內(nèi)依據(jù)患者的疼痛耐受程度進(jìn)行手、腕、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)小范圍的旋轉(zhuǎn)被動(dòng)活動(dòng)。 2.術(shù)后5-6周，去除頸腕吊帶，行無痛性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。 3.術(shù)后6周以后，行患肩無痛性全范圍活動(dòng)，同時(shí)逐漸行力量訓(xùn)練。 Triple-endobutton的優(yōu)勢(shì) 1、生物力學(xué)表明3股2號(hào)愛惜幫線的拉伸強(qiáng)度與喙鎖韌帶的基本相當(dāng)，endobutton鋼板的拔出強(qiáng)度可達(dá)1150N，環(huán)袢的強(qiáng)度與剛度超過自身喙鎖韌帶的40%。 2、重建了斜方韌帶的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。 3、同double-endobutton一樣，操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、無需再次取出內(nèi)固定。 endobutton技術(shù)相對(duì)鎖骨鉤鋼板的優(yōu)勢(shì) 1、手術(shù)切口短，不用暴露肩峰。 2、術(shù)后不用取固定物。 3、在保持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時(shí)，也保留了鎖骨的旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。 4、操作不涉及肩袖，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉。（更好的肩關(guān)節(jié)外展） Endobutton手術(shù)禁忌癥： 1、合并喙突骨折，尤其是骨折線位于喙突正中基底部。 2、喙突基底部小于10mm,否則在喙突上鉆直徑4.5mm的孔時(shí)容易出現(xiàn)手術(shù)失敗,因此喙突基底部過于細(xì)小不適于該手術(shù)。 總結(jié) 1、Endobutton技術(shù)強(qiáng)調(diào)的是喙鎖韌帶重建的重要性。 2、Endobutton技術(shù)沒有血管損傷、神經(jīng)損傷、鎖骨應(yīng)力性骨折、環(huán)袢斷裂等并發(fā)癥。 3、從現(xiàn)有文獻(xiàn)上看，短期內(nèi)endobutton技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期隨訪均可獲得滿意療效。但是隨著患者逐漸恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，會(huì)造成一定的復(fù)位丟失。復(fù)位丟失率在4.3%-7.1%之間。復(fù)位丟失仍然是其主要的并發(fā)癥。 專家簡(jiǎn)介： 張銀昌，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，講師，南京鼓樓醫(yī)院，德國(guó)，上海六院研修關(guān)節(jié)置換及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，擅長(zhǎng)：人工髖關(guān)節(jié)置換，人工膝關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶重建、半月板成形術(shù)、半月板縫合術(shù)、習(xí)慣性髕骨脫位手術(shù)治療等微創(chuàng)手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡治療肩關(guān)節(jié)凍結(jié)肩，肩袖損傷，肩關(guān)節(jié)脫位，肩鎖關(guān)節(jié)脫位等，踝關(guān)節(jié)外傷不穩(wěn)，撞擊癥及慢性退變性疾病。皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，每周二下午，周五上午專家門診 互聯(lián)網(wǎng)咨詢：好大夫網(wǎng)站2021年08月11日2016
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張青松主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 不同分級(jí)的肩鎖關(guān)節(jié)脫位，都可以由彈性固定（帶線袢鈦板）結(jié)合其他手術(shù)，予以治療（請(qǐng)參照我之前發(fā)布的肩鎖關(guān)節(jié)治療進(jìn)展）。 傳統(tǒng)的勾鋼板，并發(fā)癥實(shí)在是不少，切口大、皮下鋼板刺激、切口不愈合、肩峰下?lián)p害、肩鎖再脫位、鋼板斷裂…… 并不是個(gè)個(gè)勾鋼板都失敗了，也不是個(gè)個(gè)帶線袢鈦板都成功！ 但是后者的優(yōu)勢(shì)是顯而易見的，我們的肩鎖關(guān)節(jié)本身就是微動(dòng)關(guān)節(jié)，任何想固定死它的方法，都會(huì)有極大的失敗率，所以，彈性固定吧！2021年07月12日1798
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朱文輝副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 肩鎖關(guān)節(jié)兩度脫位可以不做手術(shù)嗎？首先我們要了解一下肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型，目前我們常用的是軟wood分型方法，軟wood把肩鎖關(guān)節(jié)脫位分為六型，這個(gè)風(fēng)型的標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)周圍的韌帶，肩鎖韌帶、會(huì)鎖韌帶損傷的情況以及脫圍后鎖骨的位置變化來進(jìn)行分型的。那么一型情況的時(shí)候，接觸韌帶有損傷，但是會(huì)所韌帶是完整的，接觸韌帶其實(shí)損傷也沒有完全斷裂，所以這個(gè)時(shí)候拍X光片，我們可以顯示肩鎖關(guān)節(jié)它是一個(gè)正常的位置，沒有發(fā)生位置的變化。二型，損傷，這時(shí)候肩鎖韌帶完全斷裂了，但是我們的會(huì)所韌帶是完整的，這時(shí)我們的肩鎖關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)一個(gè)半頭尾，但是沒有達(dá)到一個(gè)完全頭。三型。 那時(shí)候肩鎖韌帶完全斷裂了，會(huì)所韌帶也完全斷裂了，這時(shí)候我們的肩鎖關(guān)節(jié)就完全脫位了，對(duì)于二型的肩手關(guān)節(jié)脫位，它是處于一個(gè)半脫位狀態(tài)，這種情況下，我們肩手關(guān)節(jié)還是具有一定的穩(wěn)定性，而且我們接手關(guān)節(jié)，平時(shí)對(duì)我們。 關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響不是很大，因此，對(duì)于二型的肩、肘關(guān)節(jié)脫位，我們是可以采取保守治療方法的。專家提示，肩鎖關(guān)節(jié)脫位常用recordwood分型方法，具體如下，一一型，肩鎖韌帶存在損傷，但會(huì)所韌帶完整。二二型，指尖鎖韌帶完全斷裂，但會(huì)所2021年01月05日1146
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2020年3月24日周二。歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第397期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。簡(jiǎn)單的事情重復(fù)做，重復(fù)的事情堅(jiān)持做，堅(jiān)持的事情開心做！騏驥一躍，不能十步；駑馬十駕，功在不舍。鍥而舍之，朽木不折；鍥而不舍，金石可鏤。沒有天生的專家，為了我們的患 者，唯有每天在一線堅(jiān)韌不拔、堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐、思考、分享和提升。人生沒有白走的路，每一步都算數(shù)。日拱一卒，功不唐捐。相信持續(xù)的力量，將每天的平凡逐漸變成不平凡，只爭(zhēng)朝夕、不負(fù)韶華，不忘努力成為一名好醫(yī)生的初心，為我的患者助一臂之力！ 上圖：2020年3月24日星期二，膝肩髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)及康復(fù)專家高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為肩關(guān)節(jié)疼痛肩袖損傷患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問我一個(gè)問題：“高主任您好！什么是雙根克氏針加張力帶鋼絲肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法？” 這是一個(gè)非常好的問題！ 肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷很常見。 中國(guó)足球有一位非常杰出的球員叫武磊，深得很多球迷喜愛。但是武磊肩鎖關(guān)節(jié)就脫位損傷過。 上圖：中國(guó)國(guó)家男子足球隊(duì)、皇家西班牙人足球俱樂部足球明星武磊左肩鎖關(guān)節(jié)脫位。 每天都有全國(guó)各地很多肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的患者來找我進(jìn)行咨詢和診療。 其中有一部分患者肩關(guān)節(jié)疼痛的原因是肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷。 上圖：高緒仁醫(yī)生在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為肩鎖關(guān)節(jié)疼痛的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查和病情評(píng)估。 我們根據(jù)患者的肩鎖關(guān)節(jié)具體損傷程度和具體情況選擇更適合患者的保守或手術(shù)治療方法。 關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)方法目前我們主要有108種方法。 那么，什么是雙根克氏針加張力帶鋼絲肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法？ 最初Phemister醫(yī)生提出的兩根克氏針肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法是沒有折彎兩根克氏針尾巴的。 上圖：Phemister醫(yī)生提出的兩根克氏針肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法。 上圖：Phemister醫(yī)生提出的兩根克氏針肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法。 上圖：Phemister醫(yī)生提出的兩根克氏針肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法存在斷針、移位現(xiàn)象。 為了減少克氏針移位，有人改良了Phemister醫(yī)生提出的兩根克氏針肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法，即將兩根克氏針的尾巴折彎。 上圖：左圖：20歲患者右肩鎖關(guān)節(jié)III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。中圖：兩根克氏針肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定。右圖：1年后隨訪時(shí)完全康復(fù)。但在喙鎖韌帶附著點(diǎn)處有輕度異位骨化。 上圖：雙克氏針仍然存在斷針、移位現(xiàn)象。 在雙克氏針的基礎(chǔ)上，又有人提出了雙根克氏針加張力帶鋼絲肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法。 上圖：雙根克氏針加張力帶鋼絲肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法。 雖然雙根克氏針加張力帶鋼絲肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法取得了很大的成功，但是仍然存在斷針、移位現(xiàn)象。 上圖：雙根克氏針加張力帶鋼絲肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定法取得了很大的成功，但是仍然存在斷針、移位現(xiàn)象。 他山之石，可以攻玉。勤學(xué)苦練，造?；技?。 “借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。全國(guó)各地肩關(guān)節(jié)損傷患者，如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈接https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家 已致力于膝肩髖關(guān)節(jié)病損的診斷、治療、康復(fù)、醫(yī)教研、科普宣教、全國(guó)各地會(huì)診手術(shù)、社會(huì)服務(wù)22年參考文獻(xiàn)Kezunovi? 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