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2020年03月24日
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袁一飛副主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 眼科 袁醫(yī)生的點評：小時候聽說街頭騙局，江湖游醫(yī)表演眼睛抓蟲子，利用圍觀者的焦慮騙取錢財，然而近些年確實證實螨蟲和部分眼疾有關。1、瞼緣炎的治療需要高度重視螨蟲的排查和治療。眼瞼邊緣充血、鱗屑需要警惕。2、部分患者因為知道螨蟲的存在而惶恐不安，心理焦慮，醫(yī)生有責任正確引導。3、部分反復發(fā)作的麥粒腫或霰粒腫、以及干眼癥或與螨蟲相關。我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識（2018年）作者：亞洲干眼協(xié)會中國分會、海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組來源：中華眼科雜志,2018,54(7):491-495.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.07.004引用本文:亞洲干眼協(xié)會中國分會,海峽兩岸醫(yī)藥交流協(xié)會眼科專業(yè)委員會眼表與淚液病學組.我國蠕形螨瞼緣炎診斷和治療專家共識（2018年）[J].中華眼科雜志,2018,54(7):491-495.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2018.07.004版權歸中華醫(yī)學會所有。一、定義蠕形螨瞼緣炎是蠕形螨感染瞼緣所致的慢性炎性反應性疾病，主要累及瞼緣皮膚、睫毛囊和腺體以及瞼板腺，以眼癢、眼異物感、眼干、瞼緣充血、鱗屑及睫毛根部袖套狀分泌物等為典型臨床表現(xiàn)，嚴重者可引起結膜及角膜并發(fā)癥。該病可能具有一定的傳染性。二、病原學蠕形螨屬于節(jié)肢動物門的蛛形綱、蜱螨亞綱中的真螨目、蠕形螨科[1]，其中有兩種可寄居于人體，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼瞼皮膚的皮脂腺和瞼板腺。1．形態(tài)：寄生于人體的兩種蠕形螨形態(tài)基本相似[2]。螨體分為鄂體、足體和末體3個部分。鄂體位于螨體前端，有一對螯肢，呈針刺狀。足體近圓柱形，腹面有4對足，粗短呈芽突狀且分節(jié)，能伸縮，跗節(jié)上有一對叉形爪。末體細長如指狀，體表有明顯的環(huán)狀橫紋。毛囊蠕形螨的末體較長，占蟲體長度的2/3~3/4，末端較為鈍圓；皮脂蠕形螨的末體較短，占蟲體長度的1/2，末端較為尖銳，呈錐狀[3]。2．生活史：蠕形螨在人體內的生活史分為5期：卵（60h）、幼蟲（36h）、前若蟲（72h）、若蟲（60h）、成蟲（12h）。整個生活史歷時240~348h，即10~15d[3]。在雌雄交配階段，成蟲必須移動到毛囊口處進行交配，此過程常于夜間進行。3．寄居部位及溫度敏感性：在眼部，毛囊蠕形螨寄居于睫毛囊中，主要以顎體朝向毛囊底部寄生，且常常有多條群居現(xiàn)象。皮脂蠕形螨寄居在與睫毛相關的皮脂腺和瞼板腺中，一般為單條獨居生活[4]。0℃以下或37℃以上的溫度對蠕形螨的生存不利，54℃為其致死溫度，58℃為有效滅螨溫度[5]。4．傳染途徑：蠕形螨主要通過接觸傳播。衛(wèi)生條件差及使用共用衛(wèi)生潔具等，均可使蠕形螨通過直接接觸和間接接觸感染人體[6]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在瞼緣蠕形螨檢查陽性的兒童中，其父母或與其密切接觸的親屬瞼緣蠕形螨的陽性檢出比例也很高。三、流行病學蠕形螨瞼緣炎臨床比較常見。文獻報道瞼緣炎患者的蠕形螨檢出率達到23.8%~90.0%[7]。印度一項單中心研究結果顯示，在150例瞼緣炎患者中，蠕形螨的檢出率為78.7%，其中蠕形螨檢出率前部瞼緣炎為90%，后部瞼緣炎為60%，混合型瞼緣炎為90%[8]。我國淮南地區(qū)一項單中心研究結果顯示，在400例瞼緣炎患者中，蠕形螨的檢出率為26.76%[9]。蠕形螨瞼緣炎可見于各年齡階段的人群，但目前仍缺乏其在不同年齡人群中發(fā)病率的流行病學數據。盡管在不同研究中瞼緣蠕形螨的檢出率有所差異，但大部分研究一致發(fā)現(xiàn)，皮脂蠕形螨和毛囊蠕形螨在瞼緣的檢出率均隨年齡增加而增高[10]。目前尚未發(fā)現(xiàn)蠕形螨的檢出率在不同性別患者中有明顯差異[11,12]。四、分類根據感染蠕形螨的類別和炎性反應累及的部位，蠕形螨瞼緣炎可分為3個類型。1．累及前部瞼緣炎：主要由毛囊蠕形螨感染所致，炎反應主要累及睫毛囊根部。2．累及后部瞼緣炎：主要由皮脂蠕形螨感染所致，炎性反應主要累及瞼板腺及其開口區(qū)。3．累及全瞼緣炎：同時累及瞼緣、睫毛和瞼板腺。五、發(fā)病機制目前，蠕形螨瞼緣炎的發(fā)病機制尚不明確，可能有多方面因素參與。1．直接破壞及物理性損傷：毛囊蠕形螨以刺吸宿主組織中的角質蛋白為食，并可吞食睫毛囊上皮細胞，導致毛囊擴張和睫毛脫落。皮脂蠕形螨則吞噬瞼板腺脂質，導致腺體缺失及萎縮。蠕形螨的分泌物、排泄物及死亡后的代謝產物，可機械性阻塞睫毛囊及瞼板腺腺管，導致腺體上皮過度增生及角化，并造成脂質生成與排出障礙[13]。2．免疫反應：蠕形螨作為異物抗原可引起寄生部位組織的異物性肉芽腫反應，其周圍出現(xiàn)上皮樣細胞、間質細胞、成纖維細胞、淋巴細胞及漿細胞浸潤[14]；蠕形螨及其排泄物可誘導機體產生遲發(fā)型超敏反應。此外，蠕形螨所攜帶細菌的抗原也可誘導免疫反應。3．病原微生物的載體：蠕形螨蟲體進出毛囊或皮脂腺時，可攜帶病原微生物，其中以細菌居多，如葡萄球菌、鏈球菌和芽孢桿菌，由此可引起瞼緣局部菌群失調或繼發(fā)細菌感染。即使是睫毛囊和腺體內死亡的蟲體，也可以增加細菌抗原的釋放，從而導致機體發(fā)生炎性反應[15]。六、臨床表現(xiàn)多為雙眼發(fā)病，呈亞急性或慢性病程。（一）癥狀癥狀無特異性，多表現(xiàn)為反復發(fā)作的瞼緣紅、眼癢、眼干、眼燒灼感、異物感、畏光及分泌物增多，嚴重者可伴有反復睫毛脫落。當炎性反應累及角膜時，可有視物模糊或視力下降。（二）體征[16,17,18,19]1．睫毛異常：可見脂樣袖套狀分泌物包繞睫毛根部，此外常伴有倒睫、亂睫、睫毛稀疏、睫毛缺失，甚至禿睫等。2．瞼緣炎性反應：瞼緣充血和肥厚、毛細血管擴張和上皮角化，長期炎性反應可導致瞼緣不規(guī)則，甚至眼瞼內、外翻。3．瞼板腺異常：瞼板腺開口可見脂栓，瞼酯分泌物性狀異常。部分患者可合并瞼板腺囊腫。4．皮膚病變：部分患者可伴有面部痤瘡、酒渣鼻、脂溢性皮炎等。（三）并發(fā)癥1．結膜炎：為瞼緣炎性反應累及結膜所致，患者出現(xiàn)結膜充血、乳頭和（或）濾泡增生。2．角膜炎：瞼緣炎性反應可累及角膜，引起點狀角膜上皮病變、角膜基質浸潤和角膜潰瘍等，常伴有淺層新生血管形成[20]。嚴重的角膜潰瘍可發(fā)生角膜穿孔[21,22]。七、輔助檢查蠕形螨瞼緣炎的病原學診斷依賴實驗室檢查。1．光學顯微鏡檢查：每個眼瞼取3根睫毛（主要選取根部帶有脂樣袖套狀分泌物的睫毛或倒睫、亂睫），雙眼上下瞼共取12根，在結合臨床表現(xiàn)對檢出蠕形螨把握較大時，可先任取1或2個眼瞼的睫毛進行檢查。將拔下的睫毛平行置于載玻片上，加蓋蓋玻片，光學顯微鏡下觀察蠕形螨，分別統(tǒng)計每個眼瞼3根睫毛上蠕形螨檢出的數量及形態(tài)[23]。若拔出的睫毛根部鱗屑較多，可于載玻片上滴加香柏油和100%乙醇20μl或0.25%熒光素鈉滴劑再進行觀察[15]，有利于對蟲體進行分辨。2．活體激光共聚焦顯微鏡檢查[24]：在活體狀態(tài)下，可對多個毛囊進行快速檢測，同時還可觀察到相近的瞼緣和瞼板腺結構以及瞼板腺內蠕形螨的感染情況。對于睫毛缺失的患者，依然可對殘存毛囊進行蠕形螨檢查。由于活體激光共聚焦顯微鏡檢查為無創(chuàng)性檢查，適合用于多次隨訪檢查并指導治療，可減輕由于反復拔取睫毛給患者帶來的痛苦。但是，此方法目前尚難以鑒別診斷蠕形螨的種類，且無法準確計數。此外，該方法的有效實施對檢查者的經驗、操作技巧以及患者的配合程度均有較高要求。八、蠕形螨瞼緣炎的診斷依據1.雙眼慢性或亞急性病程，有眼紅、眼癢、異物感等眼部癥狀或伴有反復發(fā)作、難治性霰粒腫。2.睫毛異常，睫毛根部脂樣袖套狀分泌物（具有診斷提示價值），可伴有瞼緣充血和肥厚。3.蠕形螨檢查陽性。毛囊蠕形螨檢查陽性推薦標準：（1）各期的蠕形螨均計數在內；（2）成人患者在4個眼瞼中的任1個眼瞼蠕形螨計數達到3條/3根睫毛；（3）小于上述標準為可疑陽性，需結合臨床表現(xiàn)，必要時可同時進行其他病原微生物的檢查，如細菌、真菌等。同時符合以上3條，可確診蠕形螨瞼緣炎。同時符合前兩條，睫毛檢出蠕形螨但計數達不到標準，可重復取材及應用活體激光共聚焦顯微鏡輔助檢查；若計數仍達不到標準，可診斷為疑似蠕形螨瞼緣炎。僅蠕形螨檢出陽性而無臨床癥狀和體征者不診斷蠕形螨瞼緣炎。九、治療（一）治療原則1.局部驅螨治療為主。2.療程一般為2~3個月，以避免復發(fā)。3.若伴有干眼、瞼板腺功能障礙或角結膜病變，應同時予以治療。（二）治療方案1．局部物理治療（1）瞼緣清潔：使用棉簽蘸取滅菌生理鹽水或用眼部清潔濕巾清洗睫毛根部，去除瞼緣鱗屑、結痂等，每日2次。（2）眼部熱敷及按摩：主要針對后部蠕形螨瞼緣炎，眼瞼熱敷可軟化瞼板腺和皮脂腺內脂質，加速瞼酯的排出。按摩有助于擠壓及排出阻塞瞼板腺的分泌物，方法包括玻璃棒法、瞼板腺墊板法、棉簽法及手指擠壓法。（3）強脈沖光：主要針對后部蠕形螨瞼緣炎或合并瞼板腺功能障礙的患者。強脈沖光可一定程度上殺滅蠕形螨，并軟化瞼板腺和皮脂腺內脂質，加速瞼酯的排出。作為新的治療手段，其安全性和療效，尤其遠期療效尚有待大樣本更長期的觀察和研究。2．局部藥物治療（1）驅螨藥物A.2%甲硝唑眼膏或凝膠：取適量蘸于棉簽上，擦洗上下瞼緣全部睫毛根部，每次8~10個來回，每日2次。目前該藥尚無市場化制劑。B.茶樹油濕巾或5%茶樹油眼膏：使用方法同上。茶樹油制劑可與2%甲硝唑眼膏聯(lián)合使用，方法同上，兩種藥物間隔15min。C.茶樹油眼貼每日貼敷兩次，維持2~3個月。（2）局部抗炎藥物A.對瞼緣炎性反應較重的患者，局部給予糖皮質激素眼膏涂抹，每日2次，2周后停用，可以有效減輕瞼緣炎性反應。B.并發(fā)角結膜病變的患者，可以使用低濃度糖皮質激素滴眼液，每日2或3次，連續(xù)1~2周至眼表炎性反應明顯減輕。注意避免長期使用而出現(xiàn)糖皮質激素不良反應，如眼壓升高、白內障，甚至發(fā)生感染。C.眼表炎性反應控制后，可選用刺激性較小的非甾體類抗炎藥物維持治療。（3）人工淚液合并干眼或并發(fā)角結膜病變時，可同時使用人工淚液。3．全身藥物治療對伴有系統(tǒng)性免疫功能低下者，合并嚴重酒渣鼻、紅斑痤瘡、脂溢性皮炎等且單純眼部藥物治療效果不佳者，可聯(lián)合口服多西環(huán)素類藥物抑制炎性反應。明確合并嚴重皮膚蠕形螨感染者，由皮膚科予以聯(lián)合驅螨藥物。常用藥物有伊維菌素[25]和甲硝唑。4．治療期間的注意事項（1）盡量避免辛辣及刺激性飲食，避免疲勞，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況。（2）將平時所用的枕巾、毛巾等私人物品進行高溫消毒滅螨，不與他人共用盥洗物品，常用香皂洗臉。（3）建議與患者密切接觸者也進行蠕形螨檢查，陽性者建議同時進行驅螨治療。2020年03月08日4883
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陳鐵紅主任醫(yī)師 遼寧愛爾眼科醫(yī)院 角膜與眼表科 隨著人們對眼部健康的要求逐漸提高，蠕形螨引起的眼部不適越來越受到醫(yī)生及患者的關注。蠕形螨中有兩種可寄居于人體，即毛囊蠕形螨和皮脂蠕形螨。在眼部，毛囊蠕形螨常寄居于睫毛囊，而皮脂蠕形螨多寄居于眼瞼皮膚的皮脂腺和瞼板腺。蠕形螨瞼緣炎是蠕形螨感染瞼緣所致的慢性炎性反應性疾病，主要累及瞼緣皮膚、睫毛囊和腺體以及瞼板腺，以眼癢、眼異物感、眼干、瞼緣充血、鱗屑及睫毛根部袖套狀分泌物等為典型臨床表現(xiàn)，嚴重者還可引起結膜及角膜的多種并發(fā)癥。目前比較常用的眼部除螨方式，主要有配置的甲硝唑水/眼膏和除螨濕巾（茶樹油貼）。什么是除螨濕巾（茶樹油貼）？茶樹油是一種天然的消毒劑，對于治療許多疾病、創(chuàng)傷有很大幫助。如切傷、擦傷、被昆蟲咬傷、粉刺、燒傷、陰道感染、癬等。它也被用于控制空調系統(tǒng)中的細菌和霉菌。澳大利亞茶樹油被廣泛地用于化妝品、盥洗用品和獸醫(yī)用品。4-松油醇濕巾：4-松油醇是茶樹油的主要活性成分，茶樹油可以清除鱗屑，誘導螨蟲遷移，有效殺傷螨蟲。茶樹油還可破壞微生物的細胞膜結構，刺激細胞自溶，起到抗菌的作用。4-松油醇濕巾使用更為舒適。使用方法：直接擦洗上下瞼緣全部睫毛根部，每次8~10個來回，每日2次。螨蟲性瞼緣炎治療期間的注意事項：（1）盡量避免辛辣及刺激性飲食，避免疲勞，改善環(huán)境衛(wèi)生狀況。（2）將平時所用的枕巾、毛巾等私人物品進行高溫消毒滅螨，不與他人共用盥洗物品，常用香皂洗臉。（3）建議與患者密切接觸者也進行蠕形螨檢查，陽性者建議同時進行驅螨治療。2019年12月26日11110
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趙晨主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 小兒眼科與斜弱視學科 在門診經常遇到中老年患者，因為雙眼有刺激感，流淚，眼睛癢、干，視物模糊（時好時壞），怕光，特別是睫毛上分泌物增多，前來就診的，這種時候眼科醫(yī)生一定會考慮該患者是否得了瞼緣炎。一般認為，瞼緣炎是常見的眼科疾病，多在中年發(fā)病，少數患者也可幼年起病，且隨年齡增加，其發(fā)病率逐漸上升。目前認為瞼緣炎是一種多病因共同作用而導致的疾病，如感染（如細菌、病毒、真菌或寄生蟲感染）、免疫及代謝（如瞼板腺功能障礙）等。其實瞼緣炎的癥狀除了文章開頭表述的表現(xiàn)外，瞼緣炎進一步加重還會引起一系列眼表損害，如瞼緣的形態(tài)功能的改變，干眼，結膜炎，角膜炎，甚至可出現(xiàn)角膜潰瘍，角膜血管翳等。如下圖所示：圖1示：正常的上眼瞼。圖2圖3示：瞼緣炎患者的上眼瞼。圖4圖5示：瞼緣炎累及角膜。那么確診了瞼緣炎，該如何治療呢？主要是物理治療和藥物治療結合。物理治療：①眼局部熱敷與按摩：1、眼局部熱敷:是公認的治療瞼緣炎的重要步驟之一。一般采用的方法為：閉眼，熱毛巾（40度左右）敷眼，一天2～3次，每次10分鐘左右，操作中應避免溫度過高燙傷。也可用市面上正規(guī)廠家生產的一次性熱敷眼罩。2瞼板腺按摩：熱敷完成后，可通過按摩眼瞼，促進瞼板腺分泌物排出。需要進行瞼板腺按摩的患者，應在醫(yī)師的指導下進行。②瞼緣清潔：熱敷完成后，用稀釋的嬰兒沐浴液，用水1:1稀釋后，用消毒棉簽蘸取清潔瞼緣和睫毛根部，去除結痂及脂質分泌物，每天早晚各一次。由于夜間瞼板腺分泌物的堆積，早上的清洗更加重要。 藥物治療：①局部藥物治療：1、瞼緣涂抗生素眼藥膏（涂在睫毛根部即可），如紅霉素眼膏等（具體用哪種眼膏應遵醫(yī)囑），每天涂1～2次。2、糖皮質激素眼膏：適用于中重度瞼緣炎或單純抗菌藥物治療反復的患者。3、眼藥水：抗生素眼藥水，人工淚液，糖皮質激素眼藥水等一般會在白天配合眼膏一起使用。②全身藥物治療：一般適用于有全身疾病的患者，如脂溢性皮炎，紅斑痤瘡，免疫性疾病等。瞼緣炎治療關鍵是：遵醫(yī)囑，堅持長期治療，包括局部的熱敷清潔按摩和抗菌藥物的使用，堅持療程（一般需要1個月）才能獲得較好的療效。有些患者可能沒有堅持治療，或是沒有遵醫(yī)囑用藥（因為有的患者需要調整抗菌藥物，或需加激素藥物等），從而使輕度的瞼緣炎發(fā)展為慢性，而慢性瞼緣炎的治療效果并不十分理想。本文系趙晨醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2018年05月06日39240
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