-
龔劍峰主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科 全結(jié)直腸切除、回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA術(shù)）是潰瘍性結(jié)腸炎和家族性息肉病手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。該手術(shù)讓絕大部分患者重獲新生，大大地提高了生活質(zhì)量，避免了終生造口，且絕大多數(shù)可以獲得滿意的排便頻率。然而，“儲(chǔ)袋炎”是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，也成為高懸于許多IPAA術(shù)后患者頭頂?shù)摹斑_(dá)摩克里斯之劍”。儲(chǔ)袋炎的發(fā)生率儲(chǔ)袋炎的發(fā)生率有地域差異。西方國(guó)家統(tǒng)計(jì)，IPAA術(shù)后50%的病人至少發(fā)生一次儲(chǔ)袋炎，其中70%在回腸造口還納后半年的出現(xiàn)，5–19%會(huì)出現(xiàn)病程超過4周的慢性儲(chǔ)袋炎。但從目前數(shù)據(jù)看來，亞洲人群的儲(chǔ)袋炎發(fā)生率要顯著低于西方國(guó)家。日本統(tǒng)計(jì)IPAA術(shù)后10年內(nèi)儲(chǔ)袋炎的發(fā)病率大約在10%。國(guó)內(nèi)雖然還沒有確切數(shù)據(jù)，但據(jù)綜合國(guó)內(nèi)數(shù)家初代中心的數(shù)據(jù)，儲(chǔ)袋炎的發(fā)生率應(yīng)在10%左右。在儲(chǔ)袋炎病例中，多數(shù)為抗生素治療效果明顯的急性儲(chǔ)袋炎，僅有少數(shù)會(huì)轉(zhuǎn)化為抗生素依賴或者無效的慢性儲(chǔ)袋炎。何為儲(chǔ)袋炎？?jī)?chǔ)袋炎，顧名思義就是回腸儲(chǔ)袋中的炎癥。儲(chǔ)袋炎是一種異質(zhì)性疾病，病因尚未明確，目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制與儲(chǔ)袋內(nèi)微生物生態(tài)失調(diào)或不正常的免疫應(yīng)答有關(guān)。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明家族性腺瘤性息肉?。‵AP）患者術(shù)后儲(chǔ)袋炎的發(fā)病率明顯低于潰瘍性結(jié)腸炎術(shù)后，提示腸道結(jié)構(gòu)的改變并不是引起儲(chǔ)袋炎的原因。儲(chǔ)袋炎的發(fā)生發(fā)展與很多危險(xiǎn)因素有關(guān)，如易感基因，腸外表現(xiàn)，吸煙等。儲(chǔ)袋炎的診斷儲(chǔ)袋炎的主要癥狀包括排糞次數(shù)增多、排糞急、排糞失禁、夜間滲液、腹部絞痛和盆腔不適，發(fā)熱、消瘦和血便較罕見。根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間可分為:急性儲(chǔ)袋炎(≤4周);或慢性儲(chǔ)袋炎(> 4周)。根據(jù)抗生素治療的效果，慢性儲(chǔ)袋炎又分為抗生素敏感性、抗生素依賴性（CADP）和抗生素抵抗性（CARP）儲(chǔ)袋炎?？股孛舾行詢?chǔ)袋炎的特點(diǎn)是偶發(fā)性(每年少于4次)及經(jīng)單一抗生素2周治療有效。抗生素依賴性儲(chǔ)袋炎患者儲(chǔ)袋炎發(fā)作頻繁(每年4次或以上)或有持續(xù)癥狀，需要長(zhǎng)期、持續(xù)的抗生素或予以益生菌治療以緩解癥狀。(3)抗生素抵抗性慢性儲(chǔ)袋炎的定義是，患者經(jīng)4周抗生素單藥治療(甲硝唑或環(huán)丙沙星)無效，需要延長(zhǎng)治療至4周或以上及運(yùn)用兩種以上抗生素。目前．根據(jù)抗生素治療效果進(jìn)行儲(chǔ)袋炎分類的觀點(diǎn)已被廣泛接受．并用于臨床實(shí)踐和研究。然而，腸道癥狀對(duì)于儲(chǔ)袋炎并非特異性表現(xiàn)．儲(chǔ)袋炎需和其他術(shù)后并發(fā)癥相鑒別，如克羅恩相關(guān)性儲(chǔ)袋炎（CLDP）、直腸殘端封套炎、儲(chǔ)袋易激綜合征(irritable pouch syndrome)等。直腸封套炎目前認(rèn)為是直腸斷端處殘留直腸黏膜復(fù)發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎，治療上按潰瘍性結(jié)腸炎復(fù)發(fā)處理。克羅恩相關(guān)性儲(chǔ)袋炎（CLDP）被定義為一種回腸造口關(guān)閉后1年以上發(fā)生了儲(chǔ)袋瘺、近端回腸炎癥或纖維狹窄三者之一的的特殊儲(chǔ)袋炎。IPS是一種病因不明的功能性疾病，患者有儲(chǔ)袋炎的臨床癥狀但沒有內(nèi)鏡及組織學(xué)的儲(chǔ)袋炎癥的證據(jù)，只能依靠排除性診斷。目前，對(duì)儲(chǔ)袋炎的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒有達(dá)成共識(shí)。最常用的儲(chǔ)袋炎疾病活動(dòng)指數(shù)Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) 是根據(jù)臨床癥狀、內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查結(jié)果得出的18點(diǎn)儲(chǔ)袋炎活性指數(shù)?；顒?dòng)期定義為PDAI≥7，緩解期定義為PDAI < 7。儲(chǔ)袋的內(nèi)鏡檢查是鑒別診斷儲(chǔ)袋炎的重要手段。正常儲(chǔ)袋的內(nèi)鏡表現(xiàn)為：環(huán)形皺襞、清晰的吻合線、正常血管紋理。儲(chǔ)袋炎內(nèi)鏡表現(xiàn)包括：水腫、口瘡樣糜爛、潰瘍、質(zhì)地脆、膿性分泌物、自發(fā)性出血等。在發(fā)現(xiàn)孤立的輸入袢潰瘍時(shí)．應(yīng)警惕克羅恩病、非甾體抗炎藥相關(guān)儲(chǔ)袋炎或缺血的可能性．而局限于封套(或肛管移行帶)的炎性則需考慮直腸殘端封套炎。儲(chǔ)袋上非對(duì)稱分布的炎性、尤其是沿縫合線出現(xiàn)邊界清晰的單側(cè)炎性表現(xiàn)往往提示儲(chǔ)袋缺血。另外，各類實(shí)驗(yàn)室檢查也是重要的輔助鑒別診斷方法。另外，儲(chǔ)袋炎需要和儲(chǔ)袋瘺或竇道的慢性并發(fā)癥相鑒別，許多初始診斷為儲(chǔ)袋炎的病例最終被證實(shí)為外科并發(fā)癥，這一點(diǎn)需要特別注意。儲(chǔ)袋炎的治療急性儲(chǔ)袋炎的一線治療為為期兩周的環(huán)丙沙星(1g/天)或甲硝唑(15–20mg/kg/天)口服。環(huán)丙沙星效果更好且副作用少，首先推薦。口服VSL#3益生菌同樣對(duì)部分輕型儲(chǔ)袋炎有效?？诜Ｎ裘?00mg tid/天對(duì)維持治療有效。慢性儲(chǔ)袋炎的維持緩解仍然是一大難題。抗生素依賴性儲(chǔ)袋炎通常需要長(zhǎng)期使用抗生素，而抗生素抵抗性儲(chǔ)袋炎，則需加用5-ASA灌腸或口服，強(qiáng)的松，他克莫司，免疫調(diào)節(jié)劑等。其中，生物制劑已經(jīng)成為儲(chǔ)袋炎的重要治療手段之一。英夫利昔單抗也對(duì)炎性儲(chǔ)袋的并發(fā)癥有一定療效，同時(shí)對(duì)mPDAI≤10的病人可以維持較好的療效。美國(guó)的一項(xiàng)回顧性多中心隊(duì)列研究表明，維多珠單抗對(duì)慢性儲(chǔ)袋炎特別是抗生素抵抗的儲(chǔ)袋炎有一定療效。藥物難治性儲(chǔ)袋炎則需要行回腸造口術(shù)，甚至在極端情況下進(jìn)行儲(chǔ)袋重建術(shù)，建議在有重建經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行。本中心的前期經(jīng)驗(yàn)和國(guó)外數(shù)據(jù)均表明，對(duì)于一些選擇性的患者，重建儲(chǔ)袋可以取得不錯(cuò)的效果?？傊瑑?chǔ)袋炎是一種發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病程和治療各不相同的疾病。因此，對(duì)臨床醫(yī)生來說，了解儲(chǔ)袋炎的各種表現(xiàn)形式，熟悉儲(chǔ)袋炎的臨床、內(nèi)鏡和組織學(xué)特征，以便“規(guī)劃適當(dāng)?shù)墓芾砗蛻?yīng)用適當(dāng)?shù)闹委煛笔欠浅Ｖ匾?。參考文獻(xiàn)：1.1.Hata, K., S. Ishihara, H. Nozawa, K. Kawai, T. Kiyomatsu, T. Tanaka, J. Kishikawa, H. Anzai, and T. Watanabe. "Pouchitis after Ileal Pouch-Anal Anastomosis in Ulcerative Colitis: Diagnosis, Management, Risk Factors, and Incidence." Dig Endosc29, no. 1 (Jan 2017): 26-34.2.Singh, S., A. M. Stroud, S. D. Holubar, W. J. Sandborn, and D. S. Pardi. "Treatment and Prevention of Pouchitis after Ileal Pouch-Anal Anastomosis for Chronic Ulcerative Colitis." Cochrane Database Syst Rev, no. 11 (Nov 23 2015): CD001176.3.Yanai, H., S. Ben-Shachar, L. Baram, H. Elad, G. Gitstein, E. Brazowski, H. Tulchinsky, M. Pasmanik-Chor, and I. Dotan. "Gene Expression Alterations in Ulcerative Colitis Patients after Restorative Proctocolectomy Extend to the Small Bowel Proximal to the Pouch."Gut64, no. 5 (May 2015): 756-64.4.Zezos, P. and F. Saibil. "Inflammatory Pouch Disease: The Spectrum of Pouchitis." World J Gastroenterol21, no. 29 (Aug 7 2015): 8739-52.5.Gregory, M., K. N. Weaver, P. Hoversten, S. B. Hicks, D. Patel, M. A. Ciorba, A. M. Gutierrez, P. Beniwal-Patel, S. Palam, G. Syal, H. H. Herfarth, G. Christophi, L. Raffals, E. L. Barnes, and P. Deepak. "Efficacy of Vedolizumab for Refractory Pouchitis of the Ileo-Anal Pouch: Results from a Multicenter Us Cohort." Inflamm Bowel Dis (Feb 27 2019).6.Gao, X. H., J. Q. Li, F. Khan, H. Chouhan, G. Y. Yu, E. Remer, L. Stocchi, T. L. Hull, and B. Shen. "Difference in Pouchitis Incidence between Ulcerative Colitis and Familial Adenomatous Polyposis: Is the Explanation in Peripouch Fat?" Colorectal Dis (Apr 15 2019).2019年05月09日
6483
7
9
-
練磊主任醫(yī)師 中山六院 結(jié)直腸肛門外科 回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA）是潰瘍性結(jié)腸炎（UC）與家族性腺瘤性息肉?。‵AP）的首選術(shù)式。該手術(shù)需要切除全部的結(jié)腸與直腸，還要制作回腸儲(chǔ)袋，完成儲(chǔ)袋與肛管的吻合，手術(shù)范圍大，耗時(shí)長(zhǎng)。關(guān)鍵還在于儲(chǔ)袋的制作與吻合，具有一定的技巧方面的難點(diǎn)。本文就如何完成該手術(shù)做一簡(jiǎn)要敘述。手術(shù)第一部分：全結(jié)直腸切除這部分可以由腹腔鏡完成。一般是先分離乙狀結(jié)腸、直腸，然后分離右半結(jié)腸，最后在橫結(jié)腸會(huì)師完成全結(jié)直腸的游離，并在直腸下段離斷腸管，保留1-2cm的肛管來完成吻合。這里的關(guān)鍵點(diǎn)在于直腸下段的游離盡量游離到最低位、全直腸系膜切除、保留最短的肛管完成吻合。手術(shù)第二部分：判斷是否能夠完成儲(chǔ)袋與肛管的吻合這一步驟至關(guān)重要，一定要在制作儲(chǔ)袋前就進(jìn)行。忽視這一步很可能導(dǎo)致儲(chǔ)袋制作好后無法與肛管吻合。最準(zhǔn)確的辦法是虛擬儲(chǔ)袋的形狀后一手拉至盆底、另一手采用雙合診會(huì)師的辦法判斷。其他如采用恥骨聯(lián)合作為判斷依據(jù)的辦法仍有不夠準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)?；亟Y(jié)腸動(dòng)脈是肯定要離斷的，否則難以進(jìn)行儲(chǔ)袋與肛管的吻合。手術(shù)第三部分：制作儲(chǔ)袋對(duì)折回腸末端成“J”形后使用吻合器或縫線制作儲(chǔ)袋。“J”的兩段腸管長(zhǎng)約15-25cm即可。具體長(zhǎng)度根據(jù)是否能夠完成吻合而定，但一般不可短于12cm，否則術(shù)后大便次數(shù)較多。儲(chǔ)袋按構(gòu)型分有“S”，“J”，“W”等。其中J儲(chǔ)袋雖容量較小，但使用吻合器制作簡(jiǎn)易，且遠(yuǎn)期儲(chǔ)袋功能與其他構(gòu)型并無顯著差異，已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但如果“J”儲(chǔ)袋無論如何也無法吻合，可做“S”儲(chǔ)袋，行手工吻合。手術(shù)第四部分：完成吻合一般用29號(hào)吻合器進(jìn)行吻合。置入吻合器是切記動(dòng)作輕柔，否則把保留的肛管組織弄破將產(chǎn)生災(zāi)難性的后果，就是可能永遠(yuǎn)無法吻合了。系膜側(cè)一般放在后面，也就是骶前。吻合器出針也應(yīng)該在直腸后方，避開前方的組織（尤其是女性的引道），以免嵌入周圍組織，導(dǎo)致并發(fā)癥。手術(shù)第五部分：吻合困難怎么辦良好的血供、沒有張力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是安全吻合的保證。在某些情況下，就算制作儲(chǔ)袋前已經(jīng)明確可以完成吻合，仍有實(shí)際吻合有難度的情況。這種情況可以進(jìn)行腸系膜開窗、游離腸系膜上動(dòng)脈直至十二指腸水平、進(jìn)一步離斷血管（有風(fēng)險(xiǎn)）、血管移植、曠置儲(chǔ)袋等待二次手術(shù)等辦法。結(jié)語IPAA使患者可由肛門排便，避免了造口，從而顯著改善患者的生活質(zhì)量，儲(chǔ)袋功能完好者與正常人較為接近。手術(shù)切除發(fā)病部位，消除了癌變風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后便頻、里急后重感消失，飲食限制也較少，成為越來越多UC患者的選擇。儲(chǔ)袋手術(shù)制作過程中應(yīng)該注意以上要點(diǎn)，否則將影響儲(chǔ)袋功能、產(chǎn)生許許多多、各種各樣的并發(fā)癥。請(qǐng)大家直接關(guān)注“練磊醫(yī)生”微信公眾號(hào)，以獲得更多的胃腸保健、胃腸疾病治療知識(shí)，并可與練醫(yī)生互動(dòng)，排疑解惑。2015年11月09日4860
0
2
-
薛琪主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腹部外科 直腸結(jié)腸全切除后3年沒有絲毫好轉(zhuǎn)怎么辦【家族性結(jié)腸息肉病】2010-09-14 14:56病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：我今年21歲，在07年和弟弟同時(shí)被檢查出患有“家族遺傳性結(jié)腸息肉病”在武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院做了手術(shù)，至今已有足足3年，到現(xiàn)在每天一天到晚拉稀，晚上幾乎不能睡覺，痛不欲生，目前仍不見絲毫好轉(zhuǎn)，曾經(jīng)治療情況和效果：在檢查出病情的第二年我就做了手術(shù)，當(dāng)時(shí)由于直腸里也有息肉，醫(yī)生建議要把我的大腸、直腸全部切除，這樣一來我就得像我爸爸那樣做一個(gè)腹部肛門，對(duì)我將來的人生有極大影響。最后考慮到我是個(gè)女孩子還很年輕所以還是保留肛門。手術(shù)后我原本以為很快就可以得到恢復(fù)，誰知道手術(shù)離現(xiàn)在有3年時(shí)間，一直以來和剛開始一個(gè)樣沒有任何絲毫好轉(zhuǎn)，每天都是在廁所里度過，晚上也是如此，一天下來睡眠時(shí)間都不超過3個(gè)半小時(shí)，并且這3個(gè)半個(gè)珍貴的小時(shí)還是斷斷續(xù)續(xù)湊起來的。想得到怎樣的幫助：雖然我的情況糟糕透頂，但我仍然不放過任何可以恢復(fù)的機(jī)會(huì)。只要有一線生機(jī)，我都會(huì)毫不猶豫的接受，哪怕是拿我做實(shí)驗(yàn)我都愿意，因?yàn)槲业那闆r是常人無法想象得到的，我渴望能繼續(xù)留在這個(gè)世界！希望聽到我喊出救命信號(hào)的朋友能幫幫我，讓我走出每天晚上要面對(duì)那些黑暗、恐怖、陰深的夜晚。在這里我替我全家由衷地感謝你們！真的謝謝你們！謝謝你們……家族性腺瘤性息肉病手術(shù)的主要原則就是切除所有可能發(fā)生病變的大腸黏膜，因此，相應(yīng)的手術(shù)方式主要有以下幾種：（1）全大腸切除+末端回腸造口術(shù)：這種手術(shù)方法就是要切除從距離回盲瓣約250px左右的回腸到齒狀線之間的腸管組織，同時(shí)在右下腹做一個(gè)回腸人工肛門。但該手術(shù)不同程度地降低了患者生活質(zhì)量，因此，目前這種手術(shù)方法很少采用；（2）全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)：該手術(shù)方式切除的腸道組織范圍同上，但不同的是要將回腸與直腸重新吻合起來，恢復(fù)腸道的連續(xù)性，從而保留患者的肛門，改善術(shù)后的生活質(zhì)量。（3）全大腸切除+回腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù)（IPAA）：這是近20年來越來越廣泛應(yīng)用的一種手術(shù)方式，腸道組織切除范圍同上，同時(shí)利用回腸組織制作一個(gè)儲(chǔ)袋然后再與齒狀線進(jìn)行吻合，從而改善術(shù)后排便次數(shù)多的問題?；颊叩耐纯嗪推D難抉擇是我們不斷進(jìn)行新技術(shù)研究的動(dòng)力， 在南方醫(yī)院：和患者進(jìn)行充分溝通，根據(jù)年齡及有無惡變及惡變部位及分期選擇合適手術(shù)方式，對(duì)合適的病人可以進(jìn)行目前國(guó)內(nèi)外最佳的手術(shù)方案，即腹腔鏡全大腸切除，回腸儲(chǔ)袋肛管吻合，取得疾病根治，肛門功能保留，損傷小及腹部美觀等 效果。已取得成功并已技術(shù)流程規(guī)范化，希望能給患者帶來福音2014年09月08日5868
0
0
-
趙鵬主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸腫瘤科 家族性結(jié)腸息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病，男女均可遺傳但無隔代遺傳發(fā)現(xiàn)，只限于有此病者傳給下一代，偶見于無家族史者，全結(jié)腸與直腸均可有多發(fā)性腺瘤，多數(shù)腺瘤有蒂，乳頭狀較少見，息肉數(shù)從100左右到數(shù)千個(gè)不等，其組織結(jié)構(gòu)同一般腺瘤。 本病患者大多數(shù)可無癥狀，最早的癥狀為腹瀉，也可有腹絞痛、便血、貧血、體重減輕和腸梗阻。好發(fā)年齡為20～40歲，如不及時(shí)治療，35歲以前約3/4癌變，至50歲以后幾乎全部發(fā)展為癌，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡及活組織檢查一般可確診。有的患者同時(shí)伴有骨和軟組織腫瘤（Gardner綜合征）、先天性視網(wǎng)膜上皮增生和皮膚色素斑。對(duì)本病的治療，由于該病一般50歲以前全部惡變，過去主張應(yīng)盡早行全結(jié)腸直腸切除術(shù)，回腸造瘺，但是給較年輕患者帶來終身的生活不便。隨著研究的深入，如果保留一段直腸或肛管，行回腸-肛管吻合術(shù)或回腸-直腸吻合術(shù)，僅有6.5%發(fā)生直腸癌，且多為早期，如能加強(qiáng)術(shù)后嚴(yán)密隨訪，保留肛門的手術(shù)是安全可行的。我科開展的保留肛門的大腸次全切除術(shù)，將回腸做成“J”型或“W”型貯袋與肛管吻合，取得了滿意效果，既避免了終身性回腸造瘺不便，又解決了回腸-直腸、回腸-肛管直接吻合所帶來的稀便、便頻的缺憾，雖然增加了手術(shù)難度，但是達(dá)到預(yù)防癌變的目的，又保證了患者的生活質(zhì)量，受到患者的認(rèn)可。2008年08月31日9338
1
0
相關(guān)科普號(hào)
黃錦宇醫(yī)生的科普號(hào)
黃錦宇 副主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
胃腸腫瘤外科
437粉絲2.3萬閱讀
朱穎醫(yī)生的科普號(hào)
朱穎 副主任醫(yī)師
南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院
消化內(nèi)科
16粉絲2.9萬閱讀
張紅凱醫(yī)生的科普號(hào)
張紅凱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
病理科
150粉絲12.2萬閱讀