基底細胞癌

治療前患者耳后皮膚腫瘤，病理診斷基底細胞癌，外院復發(fā)一次后，外院當良性切除，需要進一步擴大手術的切除范圍才好降低復發(fā)治療中仔細設計手術切除范圍，需要使用皮瓣修復創(chuàng)面，切除后如下圖。缺損較大。治療后治療后7天術中使用皮瓣修復，術后皮瓣成活，手術成功順利

治療前患者于外院行眼瞼腫物切除，病理匯報基底細胞癌，切緣陽性，就診于我院行進一步擴大切除，患者腫瘤較大，距離瞼緣及淚點較近，目前患者第一次切除術后還有輕度外翻和瞼球分離，面臨擴大切除腫瘤，切干凈的基礎上整復，相當困難！治療后治療后7天術中切除后鼻側皮膚缺損約1/2眼瞼，由于審核不通過，不能展示術后7天恢復良好，功能良好，3個月后恢復正常皮膚顏色

皮膚基底細胞癌（BCC）是最常見的皮膚惡性腫瘤，生長緩慢，較少轉移，但亦可局部浸潤性生長，破壞組織和器官，引起臟器功能障礙，甚至危及患者生命。治療方法包括手術切除、電干燥和刮除術、外用藥物、光動力療法和放療等。多種手術治療聯(lián)合非手術手段可提高腫瘤組織清除率，降低治療不良反應以及獲得良好的美容效果。在臨床中也會時不時遇到一些前來切痣的患者，最后病理結果出來是BCC，這樣的病人常規(guī)思路是二次擴切，但是對于一些特殊部位的腫物，前期手術切緣干凈的情況下也可考慮術后配合光動力治療，降低復發(fā)率，達到更好的美學效果。相關病例分享：65歲老年女性。右鼻翼丘疹1年余。一年余前右鼻翼部出現(xiàn)黑色丘疹，緩慢增大，無癢痛及破潰，自以為“色素痣”，為求美觀，要求手術切除。?？撇轶w：右鼻翼部可見一芝麻粒大小黑色丘疹。手術予以原位切除腫物并縫合（圖1），術后病理提示基底細胞癌，切緣未見癌?？紤]患者部位特殊，行二次手術擴切后可能影響鼻翼外觀，經與患者及家屬溝通后拆線即刻給予艾拉光動力治療，每7天治療一次，共治療三次（圖2），每次治療前紅霉素眼膏外敷軟化去除痂皮，梅花針叩刺以增加藥物吸收，提高療效。第三次光動力后11月復診（圖3），皮損無復發(fā)，外觀無影響。小結：艾拉光動力可以作為皮膚腫瘤術后的輔助治療，降低腫瘤復發(fā)率，尤其在特殊部位，降低腫瘤復發(fā)率的同時，最大限度的滿足美觀需求。??

面部基底細胞癌工作中比較常見。大部分可以直接切除，植皮或局部皮瓣修復?？拷鄄€、鼻翼等特殊部位的癌性創(chuàng)面，不單考慮病灶完整切除，還要兼顧面部功能和美觀。通過游離復合組織瓣將皮瓣塑形后重建癌性創(chuàng)面，最大程度恢復外形和功能。

基底細胞癌診療共識解讀皮膚基底細胞癌（basalcellcarcinoma，BCC）是最常見的皮膚惡性腫瘤，生長緩慢，較少轉移，但亦可局部浸潤性生長，破壞組織和器官，引起器官功能障礙，甚至危及患者生命。近年來，分子診斷、Mohs顯微描記手術、光動力療法等技術的發(fā)展，推進了BCC的診斷和治療。一、流行病學美國人群BCC的發(fā)病率為1019/10萬～1480/10萬，我國缺乏大規(guī)模BCC流行病學數據，小規(guī)模人群中BCC?患病率為440/10?萬。我國人群中BCC占所有皮膚惡性腫瘤的29.3%～47.5%。BCC發(fā)病中位年齡58～65.39歲，男女比例相當。亞洲、歐洲、北美等國家平均每年增加4%～8%新發(fā)病例。二、罹患危險因素及發(fā)病機制紫外線暴露是最重要的環(huán)境危險因素，淺色皮膚、多次曬傷、年齡較大人群易發(fā)生BCC。其他危險因素包括：皮膚癌家族史、免疫抑制（包括HIV感染和器官移植術后）、電離輻射和化學致癌物（尤其是砷暴露）等。另外，某些遺傳病患者發(fā)生BCC的風險升高，包括著色性干皮病、皮膚白化病等。?一些抑癌基因和原癌基因的突變驅動了BCC?的發(fā)生。Hedgehog（HH）蛋白家族是參與器官發(fā)生?和組織修復的高度保守的發(fā)育通路，包括?PTCH1?受體、SMO信號轉導因子、GLI轉錄因子等，大多數?BCC?中存在?Hedgehog（HH）蛋白家族的過度活化。?抑癌基因TP53是參與BCC形成的第二重要基因，?其編碼?P53?蛋白通過激活DNA修復、調節(jié)細胞周期、誘導細胞凋亡參與維持基因組穩(wěn)定。一項納入?了?293例BCC?的研究發(fā)現(xiàn)，85%的病變存在HH通路相關基因突變（PTCH1突變，73%；SMO突變，20%；SUFU突變，8%），61%存在TP53突變，此外還?存在多種其他癌癥相關基因的突變，如MYCN、PPP6C、PTPN14、STK19?和?LATS1。另外一項關于?BCC的全外顯子測序研究在許多已知或推定的癌癥相關基因中發(fā)現(xiàn)了突變，包括CSMD1、DPP10、?NOTCH1和PREX2；在STAT5B、CRNKL1和NEBL中檢出突變熱點，但這些突變與BCC發(fā)病機制的關系尚未明確。三、臨床表現(xiàn)從風險評估角度，臨床主要分為5型：結節(jié)型、淺表型、硬斑病樣型/浸潤型、色素型和纖維上皮瘤型。此外，還有兩種以多發(fā)BCC為主要表現(xiàn)的綜合征：痣樣?BCC?綜合征（nevoidbasalcellcarcinomasyndrome）和?Bazex綜合征（Bazex?Dupré?Christol?syndrome）。（一）結節(jié)型BCC?為最常見的類型，約占所有BCC的?80%。?表現(xiàn)為凸起的、伴毛細血管擴張的淡紅色或膚色光滑丘疹、斑塊、結節(jié)，多可見到珍珠樣隆起的邊緣，好發(fā)于面部。隨著皮損增大，可出現(xiàn)潰瘍。有小潰瘍的早期結節(jié)型BCC需與色素痣、表皮囊腫、皮脂腺增生、傳染性軟疣或無色素性黑素瘤鑒別；伴中央潰瘍的較大病變需與皮膚鱗狀細胞癌（cutaneoussquamouscellcarcinoma，cSCC）、角化棘皮瘤等鑒別。囊腫型?BCC（nodulocysticbasalcellcarcinoma）是結節(jié)型的亞型，臨床上表現(xiàn)為藍褐色囊性結節(jié)狀外觀，穿刺或切開后可見清亮液體，應與汗腺腫瘤鑒別。（二）淺表型BCC?占所有BCC的9.8%～12.85%。好發(fā)于軀干，表現(xiàn)為淡紅色斑疹或斑片，皮損直徑數毫米至數厘米，邊界清楚，常呈線狀隆起，有時含有程度不等灰褐色、藍灰色色素。臨床應與日光性角化病、原位cSCC或炎癥性皮膚病如銀屑病、濕疹等鑒別。（三）硬斑病樣型/浸潤型BCC?硬斑病樣型占所有?BCC?的?5%～10%，表現(xiàn)為扁平、輕度萎縮或境界不清的斑塊，質地硬，淡紅色或膚色，可有毛細血管擴張。腫瘤的實際浸潤范圍常遠大于臨床所見，手術切除時應注意。本型應與瘢痕、硬斑病相鑒別。浸潤型BCC與硬斑病樣型臨床表現(xiàn)相似，但組織病理可供鑒別。浸潤型BCC較硬斑病樣型BCC更少見。（四）色素型BCC?表現(xiàn)與結節(jié)型BCC?相似，但通常含有明顯色素，為黑色丘疹、斑塊或結節(jié)，表面可有糜爛、潰瘍、?結痂，應與黑素瘤、脂溢性角化病等鑒別。（五）纖維上皮瘤型BCC?為少見類型，典型皮損為光滑的、淡紅色的結節(jié)或斑塊。臨床應與無色素性黑素瘤鑒別。（六）以多發(fā)BCC為主要表現(xiàn)的綜合征1.?痣樣?BCC?綜合征：又稱?Gorlin?綜合征，是一種罕見的常染色顯性遺傳、腫瘤易感性疾病，與PTCH1?或?SUFU?基因突變有關。典型的臨床表現(xiàn)為多發(fā)BCC、牙源性角化囊腫、骨發(fā)育異常、掌跖點狀凹陷、異常鈣化等，易伴發(fā)其他良性或惡性腫瘤，如腦腫瘤和肌源性腫瘤。2.Bazex?綜合征：臨床罕見，呈X連鎖顯性遺傳。特征性臨床表現(xiàn)為先天性毛發(fā)稀少、毛囊性皮膚萎縮、粟丘疹和多發(fā)性BCC。四、輔助檢查對臨床懷疑BCC的患者，可借助影像學檢查如皮膚鏡等進行初篩，具體判斷標準見相關皮膚鏡診斷共識。組織病理檢查是診斷BCC的金標準。??五、組織病理判定BCC的基本病理特點為嗜堿性基底樣腫瘤細胞構成的腫瘤團塊，團塊周邊腫瘤細胞呈柵欄狀排列，伴數量不等的纖維黏液樣基質，腫瘤細胞團塊與周圍的纖維基質間常可見收縮間隙。從輔助臨床角度，BCC組織病理可分為高危型和低危型。各病理類型之間存在一定重疊，分型以占50%以上的主要病理類型為準。大部分BCC?根據蘇木精-伊紅（HE）染色特征就可以確定診斷，部分BCC需要免疫組化染色輔助診斷。常用的BCC腫瘤細胞陽性的免疫組化標記有?p63、BerEP4、BCL?2，標記?BCC?腫瘤細胞陰性的有CK7（轉移性乳腺癌陽性）、CK20（Merkel細胞癌陽性）、PHLDA1（毛源性腫瘤陽性）、EMA（腺樣囊性癌陽性）及親脂素（adipophilin，皮脂腺分化細胞陽性）。1.?結節(jié)型?BCC：本型組織特征是與表皮相連的、大的腫瘤結節(jié)向真皮延伸，周邊腫瘤細胞呈柵欄狀排列，收縮間隙明顯。需與脂溢性角化病、毛母細胞瘤和皮脂腺瘤鑒別。有時結節(jié)中央有空腔，內含黏液樣物質，稱結節(jié)囊腫型，需與汗腺腫瘤鑒別。含有較多的樹突狀黑素細胞和黑色素時稱色素型，需與黑素瘤鑒別。2.?淺表型BCC：本型組織特征是小的、淺表的基底樣細胞突起向下延伸，但未進入真皮乳頭層，收縮間隙不明顯。應注意與日光性角化病、Bowen病、毛囊漏斗部腫瘤鑒別；腫瘤組織含有黑色素和黑素細胞時需與脂溢性角化病（腺樣型）、原位黑素瘤等鑒別。3.?微小結節(jié)型?BCC（micronodularBCC）：本型為BCC的高危型。組織學特征為多個小的、團塊樣腫瘤細胞向真皮浸潤生長，累及范圍大，可見神經周圍浸潤。該亞型常與其他亞型（如結節(jié)型BCC）混合。環(huán)鉆活檢微小結節(jié)型假陰性率高，建議手術切取活檢，制片時應間斷切片?3?張以上以免漏診。微小結節(jié)型BCC在病理上應與毛發(fā)上皮瘤、轉移癌鑒別。4.?硬斑病樣型/浸潤型?BCC：本型為?BCC?的高危型，組織學特征表現(xiàn)為狹窄的腫瘤索和巢，呈不規(guī)則浸潤性生長，神經周圍浸潤常見。硬斑病樣型BCC中基底樣細胞條索周圍可見硬化的膠原基質，而浸潤型?BCC?中基底樣細胞周圍可見黏液樣基質。本型應注意與瘢痕、硬斑病、促結締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（desmoplastictrichoepithelioma）、微囊腫附屬器癌（microcysticadnexalcarcinoma）、轉移癌等鑒別。5.?基底鱗癌（basosquamouscarcinoma）：該型有一定爭議性，兼具BCC和cSCC組織學特點，具有侵襲性和破壞性，易復發(fā)和轉移。常有腫瘤周邊間質纖維化，約10%的病例有神經周圍浸潤。6.?伴有附屬器分化的BCC（basalcellcarcinomawithadnexaldifferentiation）：由于基底細胞具有多向分化潛能，故腫瘤細胞可形成向毛囊、皮脂腺分化的BCC亞型，應注意鑒別。7.?纖維上皮瘤型BCC：本型表現(xiàn)為從表皮向下發(fā)出的相互連接的纖細基底樣細胞條索，圍繞輕度嗜堿性纖維間質。注意與腺樣型脂溢性角化病鑒別。8.?伴?有?肉?瘤?樣?分?化?的?BCC（basalcellcarcinomawithsarcomatoiddifferentiation）：本型是一種具有基底樣上皮成分和肉瘤樣基質的BCC變異，組織學表現(xiàn)多樣。本型應與癌肉瘤樣分化的間質腫瘤鑒別。七、治療前評估評估病變風險等級是BCC治療方式選擇最重要的一步，應避免過度治療或治療不充分產生的嚴重后果。因?BCC?常局限于局部，不常使用?TNM?分期。參照NCCN指南的復發(fā)風險分層，結合我國臨床實踐，根據皮損部位及病變大小、邊界、原發(fā)或復發(fā)、有無免疫抑制、是否為先前放療部位、病理類型、有無神經周圍浸潤等因素將BCC分為高危型和低危型。高危因素越多，提示危險級別越高，預后越差。八、治療臨床懷疑BCC的患者均建議活檢，不建議在活檢報告前給予有創(chuàng)性治療。治療應綜合考慮腫瘤風險、患者耐受性、治療成本以及患者具體情況。治療方法主要包括手術切除、Mohs顯微描記手術、電干燥和刮除術、外用藥物、光動力療法、冷凍療法和放療等。多種手術治療聯(lián)合非手術手段可提高腫瘤組織清除率，降低治療不良反應以及獲得良好的美容效果。（一）手術治療1.?標準手術切除：適合低危型BCC。標準切除后復發(fā)風險低，對于直徑?<20mm?的皮損，推薦4mm的外科切緣。手術傷口可直接閉合修復，也可以利用鄰近組織皮瓣、皮片移植或遠處組織皮瓣修復。切除傷口通常在1～2周內愈合。文獻報道的5年治愈率?>95%。標準手術切除可評估手術切緣情況，通常在局部麻醉下進行，患者耐受良好。就長期美觀和功能效果而言，手術切除優(yōu)于放療。2.Mohs?顯微描記手術：可以最大限度保存正常組織，滿足功能和美觀需求，但花費較大。國外一項隨機對照試驗比較了標準手術切除與Mohs顯微描記手術治療面部BCC的效果，短期隨訪發(fā)現(xiàn)，Mohs?顯微描記手術復發(fā)率較低。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，標準手術切除5年和10年的復發(fā)率分別為4%和12%，而該比例在Mohs手術組中分別為?2.5%和4.4%。國內一項研究發(fā)現(xiàn)，Mohs?顯微描記手術治療皮膚惡性腫瘤的療效高于傳統(tǒng)手術方法，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。3.?整體切除加環(huán)周切緣評估：又稱慢?Mohs?顯微描記手術，適合高危型?BCC。首先按標準切除或Mohs顯微描記手術完整切除腫瘤組織，手術傷口延遲縫合，切除組織送石蠟包埋切片，進行全面的切緣評估，如若仍有殘余腫瘤組織，則繼續(xù)擴大切除加切緣評估，直到確保腫瘤組織完全切除。國內報道有效率為?97.6%。該方法優(yōu)勢在于不需要處理冰凍切片的專業(yè)設備及人員，但缺點是因常規(guī)病理制片導致手術切口延遲閉合。（二）電干燥和刮除術適合低危型BCC，尤其是不方便就醫(yī)或對瘢痕有明顯顧慮的低危型患者。優(yōu)點是快速、經濟、便捷，缺點是缺乏腫瘤邊界組織學評估。應注意電干燥和刮除術不用于毛發(fā)旺盛區(qū)域，若病變累及皮下脂肪層，應選擇手術切除。（三）局部外用藥物治療1.?咪喹莫特：外用咪喹莫特乳膏治療的美容效果好。美國食品和藥物管理局（FDA）已批準該療法用于治療淺表型BCC。痣樣BCC綜合征和著色性干皮病患者的BCC亦可獲益。標準方案是每晚1次，每周使用5d，連用6周或直到出現(xiàn)紅斑、痂皮等目標反應。應注意局部刺激反應，如瘙癢、疼痛、紅腫、出血等。2.?氟尿嘧啶：僅限于非高危區(qū)的淺表型BCC治療，選擇?5%氟尿嘧啶乳膏或溶液，每日?2?次，持續(xù)4～6?周，治療效果劣于咪喹莫特。應注意部分患者可能會在?2～3?周時出現(xiàn)強烈的炎癥反應，尤其是用在眼周、唇部和鼻部。（四）皮損內注射常用藥物包括氟尿嘧啶、干擾素、白細胞介素?2、博來霉素，但長期療效的證據有限。通常僅用于不能進行手術治療的患者，特別是存在高復發(fā)風險的情況下。皮損內注射治療淺表型和結節(jié)型BCC的組織學清除率，氟尿嘧啶可達91%［28］，干擾素可達67%～86%［29］，白細胞介素2可達66%，而皮損內注射博來霉素合并電化學療法清除率可達94%，但證據等級較低。（五）冷凍療法用于低危型BCC的治療。該方法治療BCC的復發(fā)率差異很大（1%～39%），原因可能與患者個體差異、腫瘤皮損的選擇、隨訪時間和手術操作技術缺乏一致性有關。該方法可能會造成永久性色素沉著或瘢痕。（六）光動力療法可用于低危型BCC的治療。光動力療法治療BCC的5年清除率低于手術。國內研究發(fā)現(xiàn)，光動力療法聯(lián)合手術治療可降低?5?年復發(fā)率。局部應用光動力療法的不良反應包括：治療區(qū)域疼痛、灼燒感、紅斑、水腫、潰瘍及暫時性色素變化。?不良反應通常在2周內消失，很少形成瘢痕。（七）激光治療一些研究發(fā)現(xiàn)，剝脫性激光治療小的淺表型BCC效果確切，但尚無隨機對照試驗證明該方法的有效性。（八）放射治療對于不適合手術的侵襲性或高危型BCC，尤其是有神經周圍浸潤者，放射治療可作為輔助治療。?對于既往放療后復發(fā)的BCC，放療應作為最后的治療手段，具體方案需與放射科醫(yī)生共同制定。另外，應注意放射性皮炎的發(fā)生。痣樣BCC綜合征患者禁用放療。（九）靶向治療FDA批準?hedgehog?通路抑制劑?Vismodegib、?Sonidegib、Patidegib?用于晚期BCC?的治療，但我國尚未批準。九、治療流程對于低危型?BCC，一線治療選擇標準手術切除（切緣為4mm），如切緣陽性或考慮外觀及功能保存目的可選擇?Mohs?顯微描記手術。對于不適合或不愿意手術的患者，或位于面部非?H?區(qū)的病灶，可選二線治療，包括局部外用藥物（咪喹莫特或氟尿嘧啶）、光動力療法、冷凍或電干燥和刮除術。無法耐受手術的高齡患者或有多種合并癥的患者，可以采用外用咪喹莫特或氟尿嘧啶治療。位于軀干或四肢，直徑?<20mm?的原發(fā)性淺表型?BCC（不包括手、足、脛前），電干燥和刮除術治療效果好。三線治療包括皮損內注射和激光治療。對于高危型?BCC，一線治療建議選擇?Mohs?顯微描記手術，不推薦非手術治療。如無條件開展Mohs顯微描記手術，或者患者對花費、耐受性不能接受，可選擇傳統(tǒng)手術切除并對切除的組織樣本進行全面切緣評估。對于不完全切除BCC，面部優(yōu)選Mohs?顯微描記手術，軀干或四肢可以行傳統(tǒng)手術再次切除；如果病灶不能進行手術，可采用放療。對于Mohs顯微描記手術未能完全切除的病灶，也可以進行術后放療。放療尤其適用于不能耐受門診手術的患者，以及腫瘤較大、預期壽命有限的老年患者，應注意放療具有遲發(fā)性輻射效應，60歲以下患者一般應避免使用。光動力療法和外用咪喹莫特僅作為二線治療。晚期BCC的治療可考慮應用靶向治療。十、預后BCC病灶通常生長緩慢，很少發(fā)生轉移，但部分可局部破壞皮膚、軟骨甚至骨骼而導致嚴重的并發(fā)癥。據估計，BCC的轉移率為0.0029%～0.55%，通常與病灶浸潤較深或面積較大（面積大于10cm2）有關。常見轉移部位包括：區(qū)域淋巴結、肺、骨骼、皮膚和肝。轉移性BCC的預后不良，中位生存期為10個月（0.5～108個月）。?在?BCC?初始治療后，大約?50%的復發(fā)出現(xiàn)在2?年內，2/3的復發(fā)出現(xiàn)在3年內，80%在5年內，大概20%在5～10年間。此外，BCC患者發(fā)生其他皮膚腫瘤及皮膚外腫瘤的風險也增加。十一、隨訪和宣教在治療后的前5年每6個月隨訪1次，此后每年1次，終生隨訪。隨訪內容包括仔細的皮膚檢查及患者教育。尤其對膚色較淺者，應避免強烈日曬，使用預防?UVA?和?UVB?的防曬霜，做好衣物防曬，并每月例行自我皮膚檢查。醫(yī)生懷疑局部復發(fā)時，應行皮膚組織活檢，必要時可行磁共振（MR）檢查評估局部復發(fā)程度。對淋巴結轉移或遠處轉移的患者，應行組織病理檢查和計算機斷層掃描（CT）明確診斷和疾病嚴重程度。

老人家右面部基底細胞癌病理活檢確診，來美容中心門診找我做根治切除，面診時發(fā)現(xiàn)右下眼瞼的部分有異常表現(xiàn)，建議手術一并切除并送病理，兩處都確診基底細胞癌，創(chuàng)面選擇皮瓣修復，可以保障面部及下眼瞼外觀，拆線時愈合良好，下眼瞼無外翻情況。門診手術室忙碌一上午，解決老人家對繁瑣住院流程的顧慮。