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郭欣副主任醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 在各位準(zhǔn)媽媽心目，寶寶順順利利、健健康康地出生是最重要的事情。那對(duì)于存在抗SSA和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體陽(yáng)性的準(zhǔn)媽媽來(lái)說(shuō)，就一定不能忽視新生兒房室傳導(dǎo)阻滯了。大家也許會(huì)問(wèn)，什么是新生兒房室傳導(dǎo)阻滯呀？它有什么可怕的呢？簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，我們的心臟要規(guī)律地跳動(dòng)，是由心臟一個(gè)叫做竇房結(jié)的地方傳出信號(hào)，指揮心房心室收縮泵血；如果出現(xiàn)了房室傳導(dǎo)阻滯，也就是心房和心室之間的信號(hào)傳慢了、傳不到了，心臟就無(wú)法正常泵血，嚴(yán)重的話(huà)會(huì)威脅到生命。它可分為I型、II型和III型，其中以III型最為嚴(yán)重，即所有心房的激動(dòng)信號(hào)都無(wú)法傳到心室。新生兒房室傳導(dǎo)阻滯是新生兒狼瘡的最常見(jiàn)的心臟表現(xiàn)。除此以外，新生兒狼瘡的心臟受累，還可以表現(xiàn)為心房或心室異位起搏、心室或交界性異位性心動(dòng)過(guò)速、竇房結(jié)功能障礙等心律失常，心肌病或心肌炎，心包炎，房室間隔缺損、房室瓣/半月瓣發(fā)育不良、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等結(jié)構(gòu)性心臟病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等等。目前新生兒狼瘡心臟受累的機(jī)制還不是特別清楚。母體抗SSA抗體和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體可經(jīng)過(guò)胎盤(pán)傳遞，它們可能通過(guò)結(jié)合在重塑過(guò)程中已發(fā)生生理性凋亡的胎兒心臟細(xì)胞，導(dǎo)致房室結(jié)及其周?chē)M織發(fā)生自身免疫性損傷和繼發(fā)性纖維化，從而造成心臟傳導(dǎo)阻滯。不過(guò)，母體中可持續(xù)存在這些自身抗體，而僅有少數(shù)會(huì)出現(xiàn)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯，推斷胎兒因素可能是重要的風(fēng)險(xiǎn)決定因素?？吹竭@里，恐怕有不少準(zhǔn)媽媽要惴惴不安了——我有抗SSA抗體和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體陽(yáng)性，我的孩子都會(huì)出現(xiàn)心臟問(wèn)題嗎？我該咋辦？先別慌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗SSA抗體陽(yáng)性的初產(chǎn)婦，僅約2%的胎兒發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯；而SSA和SSB抗體同時(shí)陽(yáng)性的母親，胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率增加至5%。但是！如果第一胎出現(xiàn)過(guò)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯，再次妊娠的發(fā)生率可增高到20%。另外，需要注意的是，一旦出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯（即Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯），目前尚無(wú)特效逆轉(zhuǎn)方法，所以預(yù)防非常重要，建議所有妊娠的風(fēng)濕病患者均應(yīng)檢測(cè)抗SSA、抗SSB和抗U1-RNP抗體。若有抗體異常，建議可予硫酸羥氯喹治療。此外，心臟傳導(dǎo)阻滯最常發(fā)生于胎齡16-28周時(shí)，主要表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩。因此，對(duì)于抗SSA、抗SSB抗體或抗U1-RNP抗體陽(yáng)性、或前次胎兒發(fā)生心臟異常的準(zhǔn)媽媽們，建議在妊娠16-24周間，每2周行1次胎兒心臟超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎兒心臟結(jié)構(gòu)及傳導(dǎo)情況；若無(wú)異常，建議在24周后每3-4周進(jìn)行1次胎兒心臟超聲檢查。如果發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心臟異?；騻鲗?dǎo)功能異常，建議每周進(jìn)行1次胎兒心臟超聲檢查，直至胎兒出生。如果發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心臟Ⅰ、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，可以使用地塞米松或倍他米松進(jìn)行治療，并建議在37周時(shí)終止妊娠。對(duì)于發(fā)現(xiàn)有心肌病變的胎兒，可使用丙種免疫球蛋白靜脈輸注治療。但對(duì)于完全性房室傳導(dǎo)阻滯，上述治療幾乎均不可逆轉(zhuǎn)。III度AVB宮內(nèi)死亡率可達(dá)5-20%。此外，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和保證胎兒心率大于55次/min，如果胎兒心率低于55次/min，母親可服用β受體激動(dòng)劑。那如果這些抗體陽(yáng)性媽媽的寶寶出生了，需要注意些什么呢？目前認(rèn)為，如果新生兒出生時(shí)不伴心臟損害者，后續(xù)一般不太可能發(fā)展為心臟損害，因此正常新生兒不太需要進(jìn)行心臟的監(jiān)測(cè)。而對(duì)于胎兒期發(fā)現(xiàn)過(guò)任何心臟傳導(dǎo)功能異常的新生兒，都應(yīng)請(qǐng)兒童心臟病專(zhuān)家會(huì)診，因?yàn)閮和呐K傳導(dǎo)阻滯可以是致命的，死亡率可達(dá)15-30%。若出現(xiàn)II度以上的心臟傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)3個(gè)月內(nèi)有兒童心臟科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和進(jìn)一步監(jiān)測(cè)，心率＜55次/min需要植入心臟起搏器。此外，如果寶寶出現(xiàn)新生兒狼瘡的其他癥狀，需進(jìn)行相應(yīng)的治療，并且每3個(gè)月隨訪(fǎng)一次直至1歲。總而言之，抗SSA抗體和/或抗SSB抗體和/或抗U1-RNP抗體陽(yáng)性的準(zhǔn)媽媽的寶寶有發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)，建議服用硫酸羥氯喹進(jìn)行預(yù)防，并在妊娠期間監(jiān)測(cè)心臟彩超，盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。2019年07月02日
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張金山副主任醫(yī)師 太和縣中醫(yī)院 風(fēng)濕科 對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，“結(jié)締組織病”沒(méi)有像冠心病、高血壓、胃炎、哮喘等常見(jiàn)疾病易于理解和接受，被診斷時(shí)往往有許多的問(wèn)題需要醫(yī)生來(lái)解答。結(jié)締組織病到底是怎樣的一種病，何種原因，怎樣發(fā)病，如何發(fā)現(xiàn)，如何治療，預(yù)后如何，此文以“十條認(rèn)識(shí)”來(lái)科普結(jié)締組織病相關(guān)知識(shí)，借以回答患者系列疑問(wèn)。一、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病不是一種病，而是一類(lèi)??？結(jié)締組織病是一大類(lèi)疾病，泛指結(jié)締組織(皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)等)受累的自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、韋格納肉芽腫、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。二、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病這樣一類(lèi)病，包含哪些疾?。?、未分化好的結(jié)締組織病：即未分化結(jié)締組織病，多在結(jié)締組織病的早期，疾病表現(xiàn)尚不典型，有結(jié)締組織病的一些臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查有一些自身抗體陽(yáng)性，組織病理學(xué)檢查有某些免疫改變，但病人所有條件尚不能診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。此階段由于臨床表現(xiàn)不典型，易于誤診，但也是疾病治療的較好時(shí)間窗。2、分化好的結(jié)締組織?。夯颊叩呐R床癥狀已發(fā)展為比較典型，條件已具備可以診斷某種具體的結(jié)締組織疾病。具體疾病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病、重疊綜合癥、硬皮病、皮肌炎、肉芽腫血管炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、干燥綜合征、白塞病、脂膜炎等。三、認(rèn)識(shí)組織，認(rèn)識(shí)結(jié)締組織，有助于認(rèn)識(shí)結(jié)締組織??？1、什么是組織：人體的單位是細(xì)胞，細(xì)胞與細(xì)胞外間質(zhì)組成組織，不同組織再構(gòu)成器官，功能相似的器官組成系統(tǒng)，共八大系統(tǒng)組成人體，所以組織有細(xì)胞構(gòu)成，是組成器官的主要形式。2、什么是結(jié)締組織：由于細(xì)胞構(gòu)成不同，人體分上皮組織、結(jié)締組織、肌肉組織、神經(jīng)組織這四大組織。結(jié)締組織則是人體四大組織之一，參與構(gòu)成人體器官，如皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、心、腎、造血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等均含豐富的結(jié)締組織。四、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病的病因，治療重點(diǎn)不在病因?qū)用妫ú∫蛑委煟┑囊罁?jù)？病因不完全清楚，與遺傳、環(huán)境因素均相關(guān)。發(fā)病人群中可檢測(cè)到某些易感基因，提示有一定的遺傳背景，但有此易感基因不一定會(huì)發(fā)病，只是有一定的發(fā)病幾率，只有在某些環(huán)境因素共同參與下，才會(huì)啟動(dòng)結(jié)締組織病的發(fā)生。基于結(jié)締組織病病因認(rèn)識(shí)，不能根治的原因也就十分明確，因?yàn)獒t(yī)學(xué)對(duì)基因因素和環(huán)境因素多無(wú)良策。五、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病發(fā)病過(guò)程，治療重點(diǎn)在發(fā)病過(guò)程環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)（機(jī)制干預(yù)）的理由？結(jié)締組織病屬自身免疫性疾病，雖病因不完全清楚，但發(fā)病機(jī)制相對(duì)明確，遺傳背景決定了機(jī)體的易感性（自身免疫高反應(yīng)性），在某些環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動(dòng)了機(jī)體自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致疾病發(fā)生。具體為自身組織或自身組織類(lèi)似物做為刺激物（抗原）引發(fā)了自身免疫系統(tǒng)的應(yīng)答反應(yīng)，免疫應(yīng)答的產(chǎn)物（致病性自身抗體或致敏淋巴細(xì)胞）進(jìn)而介導(dǎo)自身組織的病理學(xué)損傷，出現(xiàn)受累組織的結(jié)構(gòu)和功能影響。如狼瘡性腎炎的腎臟受累，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)破壞，混合性結(jié)締組織病的肺部受累，硬皮病的皮膚受累，均是對(duì)自身組織免疫應(yīng)答的結(jié)果。基于結(jié)締組織病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)，現(xiàn)有的治療藥物干預(yù)點(diǎn)主要在免疫應(yīng)答的起始階段、中間過(guò)程、效應(yīng)階段，對(duì)在上述過(guò)程參與的細(xì)胞和細(xì)胞產(chǎn)物進(jìn)行調(diào)節(jié)，干預(yù)異常免疫應(yīng)答，影響其發(fā)病過(guò)程，進(jìn)而達(dá)到臨床控制疾病目的。六、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病發(fā)病三環(huán)節(jié)，再看三環(huán)節(jié)治療地位，第一環(huán)節(jié)決定成敗，第二環(huán)節(jié)影響成敗，第三環(huán)節(jié)已經(jīng)失??？1、疾病發(fā)生的最初環(huán)節(jié)（異常的自身免疫）：具有基因易感性的個(gè)體，在環(huán)境因素觸發(fā)下，啟動(dòng)了異常的自身免疫應(yīng)答，導(dǎo)致疾病發(fā)生。針對(duì)上述發(fā)病過(guò)程，病態(tài)的自身免疫應(yīng)答在結(jié)締組織病發(fā)病中具有決定性作用，屬疾病發(fā)生的上游，其強(qiáng)度影響疾病的中下游，控制疾病的結(jié)局。2、疾病發(fā)生的中間環(huán)節(jié)（異常的炎癥反應(yīng)）：自身免疫應(yīng)答的結(jié)果是在攻擊的組織器官形成炎癥反應(yīng)，并調(diào)控炎癥反應(yīng)強(qiáng)度，炎癥反應(yīng)屬疾病的中間環(huán)節(jié)。此階段屬疾病發(fā)展的分水嶺，經(jīng)合理干預(yù)可逆轉(zhuǎn)，繼續(xù)發(fā)展則進(jìn)展為終末環(huán)節(jié)。3、疾病發(fā)生的終末環(huán)節(jié)（組織器官的破壞）：組織器官的炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，結(jié)局是組織器官的結(jié)構(gòu)和功能影響，也是疾病的終末環(huán)節(jié)。如狼瘡性腎炎導(dǎo)致的腎功能不全，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，混合性結(jié)締組織病導(dǎo)致的肺纖維化，均是受累組織器官炎癥持續(xù)的結(jié)局性病理表現(xiàn)。七、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病的系統(tǒng)癥狀，邁上從受累系統(tǒng)專(zhuān)科到風(fēng)濕免疫科的關(guān)鍵一步？結(jié)締組織病為系統(tǒng)性疾病，受累部位多少和損傷程度決定疾病危害后果，早期主要是受累部位的輕度功能影響，經(jīng)合理治療功能多可恢復(fù)，后期受累部位多已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性改變，功能的損傷多不能完全恢復(fù)。各系統(tǒng)主要危害情況如下：1、皮膚黏膜受累---表現(xiàn)各種皮疹紅斑、嚴(yán)重脫發(fā)、光過(guò)敏、口腔潰瘍等。2、關(guān)節(jié)肌肉受累---早期受累關(guān)節(jié)肌肉出現(xiàn)腫脹疼痛，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)的破壞畸形，肌肉的萎縮性改變。3、呼吸系統(tǒng)受累---胸膜受累表現(xiàn)為胸膜炎和胸腔積液，肺組織受累表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，肺血管受累表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。4、腎臟受累---如系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎臟受累的狼瘡性腎炎，干燥綜合癥腎臟受累的腎小管酸中毒，ANCA相關(guān)性血管炎的腎臟受累，均出現(xiàn)腎臟功能的影響。5、造血系統(tǒng)受累---表現(xiàn)不同程度的白細(xì)胞下降、血小板降低、貧血，繼而出現(xiàn)相應(yīng)影響。6、神經(jīng)系統(tǒng)---中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)均可受累，表現(xiàn)為受累神經(jīng)相應(yīng)的定位癥狀，如中樞神經(jīng)受累的癲癇發(fā)作，周?chē)窠?jīng)受累的周?chē)窠?jīng)炎。7、心血管系統(tǒng)受累---心包受累表現(xiàn)為心包炎，傳導(dǎo)系統(tǒng)受累表現(xiàn)為心臟的傳導(dǎo)阻滯，血管受累表現(xiàn)為血管炎，如大動(dòng)脈炎的血管受累，可出現(xiàn)供血區(qū)域的組織器官病變。八、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病的臨床特征，早期“未分化結(jié)締組織病”階段發(fā)現(xiàn)和處理？不同結(jié)締組織參與構(gòu)成多個(gè)器官，發(fā)病原因類(lèi)似，具有如下共同特征：1、多系統(tǒng)受累：可以出現(xiàn)單個(gè)系統(tǒng)受累癥狀，也可以多個(gè)系統(tǒng)受累癥狀，單個(gè)或多個(gè)癥狀先后或同時(shí)出現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、皮疹、皮膚紅斑、口腔潰瘍、脫發(fā)、咳嗽、尿蛋白陽(yáng)性、貧血、血小板下降、白細(xì)胞減少等。2、病程較長(zhǎng)，病情復(fù)雜，在受累系統(tǒng)相應(yīng)科室診斷不明確或治療效果不佳。3、以抗核抗體為代表的自身抗體陽(yáng)性，表現(xiàn)為抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗CCP抗體、ANCA等自身抗體陽(yáng)性4、血沉增快、C反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體、免疫球蛋白指標(biāo)異常。5、對(duì)糖皮質(zhì)激素有治療反應(yīng)。九、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病三大類(lèi)治療藥物使用理論，不盲目用藥，不盲目做患者？結(jié)締組織病是自身的免疫細(xì)胞出現(xiàn)了異常，通過(guò)藥物抑制自身異常的免疫細(xì)胞，使異常的免疫細(xì)胞數(shù)量和功能維持在相對(duì)正常的水平，是相對(duì)的病因治療方法，也是決定疾病治療是否能長(zhǎng)期有效的主要環(huán)節(jié)。西醫(yī)主要治療是糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑，中醫(yī)則需辨證論治，據(jù)情況靈活調(diào)整。1、糖皮質(zhì)激素：使用理論是對(duì)參與自身免疫應(yīng)答的細(xì)胞、細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子、細(xì)胞因子參與的炎癥等環(huán)節(jié)均有抑制作用，優(yōu)點(diǎn)決定缺點(diǎn)，由于抑制的不靶向性，副作用亦較明顯。故對(duì)激素的使用要遵循原則，合理配合免疫抑制劑應(yīng)用，用激素同時(shí)不忘減停激素，用好治療作用，做好副作用管理。有些患者不考慮自身病情，拒絕激素，自行減停激素，則是只考慮激素的不良作用，沒(méi)考慮激素的治療作用，往往導(dǎo)致病情的反復(fù)，喪失了有效治療時(shí)機(jī)。2、免疫抑制劑：使用理論是對(duì)參與自身免疫應(yīng)答的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抑制作用，使致病性淋巴細(xì)胞數(shù)目減少，是相對(duì)從疾病源頭治療的藥物，合理的免疫抑制劑選擇和應(yīng)用是長(zhǎng)期控制病情，減停糖皮質(zhì)激素的主要手段。由于某些免疫抑制劑是從治療腫瘤的化療藥過(guò)度而來(lái)，說(shuō)明書(shū)中沒(méi)有治療結(jié)締組織病的適應(yīng)癥，有些患者比較擔(dān)心其副作用，不敢長(zhǎng)期應(yīng)用，甚至私自停藥，其實(shí)這是非常錯(cuò)誤的做法。這些藥物治療結(jié)締組織病目的不是殺傷細(xì)胞，只是抑制細(xì)胞，使用劑量偏低，遠(yuǎn)不及作為化療藥殺傷腫瘤細(xì)胞的劑量，副作用往往可控，遵醫(yī)囑應(yīng)用一般情況下還是非常安全的。3、生物制劑：使用理論是靶向干預(yù)免疫細(xì)胞或細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，進(jìn)而影響免疫應(yīng)答，改善疾病進(jìn)程。主要適用于對(duì)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑不敏感患者，提供新的治療手段，提高疾病達(dá)標(biāo)控制率，也是機(jī)制干預(yù)的手段。十、認(rèn)識(shí)結(jié)締組織病的治療原則，做對(duì)治療全過(guò)程有戰(zhàn)略把握的高級(jí)別患者？1、疾病治療有效（有效性）：主要三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。（1）臨床癥狀減輕或消失：患者自身感受評(píng)估；（2）檢驗(yàn)檢查異常指標(biāo)恢復(fù)正常或相對(duì)正常：通過(guò)檢驗(yàn)檢查手段評(píng)估；（3）臨床癥狀和檢驗(yàn)檢查指標(biāo)長(zhǎng)期達(dá)到控制目標(biāo)：通過(guò)時(shí)間隨訪(fǎng)評(píng)估。2、藥物使用安全（安全性）：針對(duì)免疫細(xì)胞的治療藥物都是一把雙刃劍，一方面控制異常的免疫細(xì)胞，維持病情穩(wěn)定，另一方面則影響正常的免疫細(xì)胞，降低機(jī)體免疫力，出現(xiàn)副作用。保證藥物使用有效和安全的有效方法是規(guī)范復(fù)診，達(dá)到個(gè)體化用藥。說(shuō)了很多，是為了行，說(shuō)明白了，行就有了方向，向正確的方向前行，也就是走向健康的康莊大道，讓科普文章成為走向健康的另一盞指路明燈，與醫(yī)療技術(shù)這盞明燈一起，共同照亮病友們腳下的路。黑夜燈光照耀，沿著燈光前行，那就在不遠(yuǎn)處，是健康的黎明。2018年6月16日夜，與大家共勉。2018年06月17日16705
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劉湘源主任醫(yī)師 無(wú)錫中和綜合門(mén)診部 風(fēng)濕免疫科 尊敬的劉主任： 您好！首先告訴您一個(gè)好消息，通過(guò)您無(wú)數(shù)次的微信指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整用藥，我于上周剖腹產(chǎn)下女寶一枚，5斤8兩，身高49厘米，終于勝利了，我第一個(gè)給您報(bào)喜，孩子出生后的像片也發(fā)給您了，與您一起分享喜悅！ 我下面詳細(xì)介紹一下的就診、咨詢(xún)、調(diào)整藥物和療效等情況，也許對(duì)同類(lèi)患者有借鑒作用。我是沈陽(yáng)的患者，姓趙，34周歲。2008年，我第一次懷孕為空囊，2年后的2010年第二次懷孕，又生化妊娠了，之后就干脆不孕了，只能去做試管嬰兒。2014年6月做試管嬰兒前，在盛京醫(yī)院風(fēng)濕科檢查抗核抗體（ANA）為弱陽(yáng)性、抗SSA和抗RO52陽(yáng)性，抗SSB弱陽(yáng)性，診斷未分化結(jié)締組織病。因病情輕，醫(yī)生說(shuō)不用吃藥，不孕及流產(chǎn)與此病無(wú)關(guān)。輔助生殖科做試管嬰兒的醫(yī)生也說(shuō)，ANA弱陽(yáng)性不影響做試管嬰兒，于是2014年6月我就做了第一次試管嬰兒——長(zhǎng)方案，經(jīng)歷了降調(diào)和促排（用果納芬），取了7個(gè)卵，做成7個(gè)胚胎，當(dāng)月移植1個(gè)8細(xì)胞和1個(gè)7細(xì)胞的胚胎，結(jié)果生化了。失敗后，我總感覺(jué)嘴干，又去盛京醫(yī)院風(fēng)濕科檢查，結(jié)果血糖正常，但是ANA從弱陽(yáng)性變成陽(yáng)性了，之后ANA始終是陽(yáng)性(就診時(shí)，劉主任說(shuō)這可能跟促排卵有關(guān))，那里的醫(yī)生依舊診斷未分化結(jié)締組織病，不用吃藥，復(fù)發(fā)流產(chǎn)與此病無(wú)關(guān)。之后2014年8月，我又去了盛京醫(yī)院產(chǎn)科看了治療習(xí)慣性流產(chǎn)的醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕三項(xiàng)、血沉、補(bǔ)體和免疫球蛋白多項(xiàng)指標(biāo)不正常，便開(kāi)始吃藥，從2014年8月到10月，吃了3個(gè)月的強(qiáng)的松2片/天，紛樂(lè)1片/天，復(fù)查風(fēng)濕三項(xiàng)等指標(biāo)無(wú)明顯變化，且產(chǎn)科醫(yī)生說(shuō)這些風(fēng)濕指標(biāo)不下去就不許懷孕，當(dāng)時(shí)聽(tīng)了特別著急。無(wú)意間在《好大夫網(wǎng)》上發(fā)現(xiàn)了北醫(yī)三院的劉湘源主任好像是專(zhuān)門(mén)治療結(jié)締組織病與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的醫(yī)生，于2014年10月底第一次找劉主任面診，開(kāi)單驗(yàn)血和驗(yàn)?zāi)颍規(guī)臀翌A(yù)約了5天后周日的號(hào)看結(jié)果，第二次就診時(shí)，劉主任確診我得了干燥綜合癥，不排除抗磷脂綜合征，并說(shuō)我的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)可能與此病有關(guān)，因抗SSA陽(yáng)性和SSB弱陽(yáng)性需在懷孕時(shí)注意有無(wú)胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯問(wèn)題，給我開(kāi)了強(qiáng)的松1片/天，紛樂(lè)4片/天，低分子肝素法安明從懷孕一直打到生，我從2014年11月初開(kāi)始了干燥綜合癥的治療，到2015年1月在盛京醫(yī)院復(fù)查，發(fā)現(xiàn)抗SSB轉(zhuǎn)陰了，很高興。2014年12月做宮腔鏡檢查又發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連和弓形子宮，很不幸，可能是由于當(dāng)時(shí)免疫力太差，做完宮檢1周左右就發(fā)燒了，宮腔粘連得更厲害了，做B超就能看到，只能做手術(shù)了，2015年2月在復(fù)興醫(yī)院預(yù)約了彭醫(yī)生的宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。由于有干燥綜合癥，長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松和紛樂(lè)，害怕手術(shù)后再次感染，2015年6月3日，周三，在北醫(yī)三院門(mén)口排了一晚上的隊(duì)總算排上了劉主任的加號(hào)名額，順利找劉主任開(kāi)了一些提高免疫力的藥:核酪口服液+VC+轉(zhuǎn)移因子口服液+補(bǔ)鋅口服液。劉主任說(shuō)吃了這4種藥就不會(huì)感染了，我做手術(shù)之前的恐懼感也減輕了些。手術(shù)前一兩天也沒(méi)少在“好大夫網(wǎng)”上向劉主任咨詢(xún)術(shù)前激素和紛樂(lè)的用量問(wèn)題，劉主任也是耐心解答，給我做手術(shù)的彭醫(yī)生也挺重視劉主任的建議。宮腹腔鏡手術(shù)解決了我的宮腔粘連、弓形子宮、肌壁間3cm的子宮肌瘤和輸卵管傘端粘膜橋的問(wèn)題，術(shù)后恢復(fù)很快，沒(méi)有感染，4個(gè)月就可以備孕了，從此，我就非常信任劉主任了，用了4種小藥就解決了術(shù)后感染問(wèn)題，而且恢復(fù)很快。2015年11月重啟凍胚移植之路，11月因子宮內(nèi)膜薄沒(méi)移上，12月移植了一個(gè)8細(xì)胞和一個(gè)7細(xì)胞的凍胚，14天后驗(yàn)孕沒(méi)著床，當(dāng)時(shí)對(duì)我的打擊很大，我的抗苗勒激素僅0.82，通過(guò)微信咨詢(xún)過(guò)劉主任，說(shuō)卵子儲(chǔ)備少，應(yīng)當(dāng)積極備孕，馬上行動(dòng)。我覺(jué)得總不能在試管嬰兒這一顆樹(shù)上吊死，自己試試吧，同時(shí)發(fā)現(xiàn)做試管的這2個(gè)月，檢查NK細(xì)胞高，一次是22.1，一次是22.7，網(wǎng)絡(luò)上咨詢(xún)劉主任，建議把強(qiáng)地松換成美卓樂(lè)，一片換一片效果會(huì)更好，2016年1月3日0點(diǎn)通過(guò)微信搶到了劉主任2月3日的特需號(hào)，那天去北京找劉主任面診，重新化驗(yàn)了NK細(xì)胞又檢查了腫瘤壞死因子和白介素10，并開(kāi)了2盒環(huán)孢素，準(zhǔn)備試管移植之前吃的?；丶液蟮牡谌欤?月5日）就發(fā)現(xiàn)懷孕了，真是意外驚喜！因?yàn)槲一加懈稍锞C合癥，又是早期習(xí)慣性流產(chǎn)，并且2月3日在北京的檢查結(jié)果提示腫瘤壞死因子還是高，又一次趕緊通過(guò)微信咨詢(xún)劉主任，劉主任再一次不厭其煩地告訴我NK正常，腫瘤壞死因子有點(diǎn)高，可以用環(huán)孢素，25mg/天就可以，常規(guī)環(huán)孢素用到孕14周停藥。孕早期用環(huán)孢素，我又遇到了反復(fù)感冒的問(wèn)題，還是及時(shí)與劉主任溝通，及時(shí)停用了環(huán)孢素，好不容易保胎到12周，孕早期的流產(chǎn)問(wèn)題解決了，又遇到了干燥綜合癥患者的抗SSA抗體陽(yáng)性會(huì)造成胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的問(wèn)題，孕16周的時(shí)候，產(chǎn)科醫(yī)生讓我把紛樂(lè)一天吃6片或賽能一天吃3片預(yù)防胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯，我感覺(jué)不太對(duì)，因?yàn)閯⒅魅谓形壹姌?lè)一直是吃4片/天，當(dāng)晚7點(diǎn)多從產(chǎn)科回來(lái)就申請(qǐng)了劉主任的微信，當(dāng)晚8點(diǎn)多劉主任就回復(fù)了——賽能2片即可，真是救我一命！并建議孕16周和孕20周各用2次，每次20g的丙種球蛋白，大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為是可預(yù)防胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯的。我屬于敏感型患者，總是怕用錯(cuò)藥，每過(guò)一段時(shí)間總想申請(qǐng)微信，跟劉主任說(shuō)一下目前的用藥狀況，就這樣，保胎到孕23周，產(chǎn)科建議把美卓樂(lè)從2片/天減為1片/天，我覺(jué)得產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)風(fēng)濕病的用藥掌握得不好，再次咨詢(xún)劉主任，得到美卓樂(lè)每2周減半片的建議。孕31周產(chǎn)科醫(yī)生又建議把賽能減到1片/天，又急忙申請(qǐng)劉主任的微信，得到了不能減少的建議。孕35周，產(chǎn)科醫(yī)生建議干燥綜合癥患者生之前1周停用阿司匹林，可我也不知道什么時(shí)候生，再次咨詢(xún)劉主任，得到孕36周停用阿司匹林的建議，結(jié)果我真是在孕37周+1早上就破水了，阿司匹林停用剛好1周，劉主任再次就我一命！ 我感覺(jué)作為外地患者找醫(yī)生面診一次不容易，通過(guò)微信的方式(通常當(dāng)天的所有問(wèn)題當(dāng)天就能得到解答)積極與醫(yī)生溝通，能夠及時(shí)得到用藥建議，尤其是在懷孕期間及時(shí)與醫(yī)生溝通真是受益良多。 沈陽(yáng)患者：趙女士2016-10-4回復(fù)趙女士：你好！首先祝賀你喜獲千金！且孩子健康，為你高興！從來(lái)信看出，你對(duì)自己的懷孕經(jīng)歷闡述得詳詳細(xì)細(xì)，甚至連哪天哪時(shí)均記得清清楚楚，你對(duì)用藥也非常謹(jǐn)慎，需綜合多位醫(yī)生的意見(jiàn)，無(wú)數(shù)次來(lái)微信進(jìn)行咨詢(xún)，讓我印象非常深刻！你是最遵我醫(yī)囑的一個(gè)患者了。信中透露出了一個(gè)強(qiáng)烈的信息，就是因個(gè)體差異，孕期的病情變化多端，需要及時(shí)調(diào)整方案，你又在外地，很難及時(shí)來(lái)京就診，通過(guò)這種“三人微信群”方式，免去了排隊(duì)、掛號(hào)和住宿等痛苦，確實(shí)是一種行之有效的方法，值得推廣！沈陽(yáng)盛京醫(yī)院是你們當(dāng)?shù)刈詈米畲蟮尼t(yī)院，那里的大夫水平也很高，有很多的臨床經(jīng)驗(yàn)，不能說(shuō)他們給出的方案一定是錯(cuò)誤的，文中好幾次提到“又救了一命”，其實(shí)，沒(méi)到那么嚴(yán)重，也許他們給出的方案也是對(duì)的，因?yàn)槟壳皣?guó)內(nèi)外沒(méi)有基于循證醫(yī)學(xué)上的可靠推薦方法，多數(shù)的治療方法僅是臨床研究結(jié)合醫(yī)生自己的經(jīng)驗(yàn)，而提出來(lái)的。很多時(shí)候，還有運(yùn)氣成分，如我讓你孕36周停用阿司匹林，結(jié)果你剛好停用一周就胎膜破裂，剖腹產(chǎn)了。當(dāng)然，你經(jīng)過(guò)數(shù)次試管嬰兒沒(méi)有成功，后來(lái)就自行懷孕了，這里面不一定是運(yùn)氣了，因?yàn)槟闶冀K在堅(jiān)持用藥治療，很多的不育不孕風(fēng)濕病患者，通過(guò)用藥后就可以自行懷孕的，我見(jiàn)過(guò)類(lèi)似患者很多，包括我們本院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科護(hù)士和滄州地區(qū)就診的患者等。至于未分化結(jié)締組織病到底與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、不孕和不能著床有無(wú)關(guān)系，學(xué)術(shù)界一直存在爭(zhēng)論。多數(shù)這類(lèi)患者似乎不存在懷孕問(wèn)題，但在我的臨床工作中，發(fā)現(xiàn)確實(shí)有部分不用藥很難成功懷孕和分娩，而經(jīng)過(guò)治療后，可以非常成功。我在外地講課時(shí)，聽(tīng)課的風(fēng)濕科和婦產(chǎn)生殖科大夫最常提出的問(wèn)題是：患者僅ANA陽(yáng)性，有反復(fù)流產(chǎn)或其他不良孕產(chǎn)問(wèn)題，是否需要用藥？ 我的回答是，找不到其他任何原因，則患者的不良孕產(chǎn)問(wèn)題只能用ANA陽(yáng)性來(lái)解釋?zhuān)瑒t需要使用羥氯喹等藥物，這些藥物也是安全的。美國(guó)著名的beer教授在其撰寫(xiě)的《Is your baby friendly？》清楚地提出，ANA陽(yáng)性也是免疫性不良妊娠的因素。最近一直在整理風(fēng)濕病或免疫凝血異?；颊咧委熀筒恢委熃Y(jié)局的案例，有40多例患者(也包括你)通過(guò)微信或電子郵件（liu-xiangyuan@263.net）把自己的情況和出生寶寶的像片發(fā)來(lái)，我們準(zhǔn)備把這些成功和不成功患者的情況編輯為一套幻燈片，讓同行和類(lèi)似患者從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，因?yàn)槭钦鎸?shí)案例，顯得非常寶貴和可靠。當(dāng)然涉及到患者的隱私問(wèn)題，我們將把真實(shí)姓名隱去。也希望更多的患者加入到這個(gè)行列中來(lái)，造福其他痛苦的類(lèi)似患者。最后，祝你幸福美滿(mǎn)！孩子快快長(zhǎng)大！劉湘源(liu-xiangyuan@263.net) 2016-10-5本文系劉湘源醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年10月05日6015
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張士發(fā)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 線(xiàn)上診療科 病例1：患者女，18歲，軍人實(shí)習(xí)學(xué)員，陜西延安人。就診日期：1992年5月。3月前無(wú)明確誘因面部出現(xiàn)紅斑伴瘙癢，發(fā)熱，體溫38℃。口腔潰瘍伴疼痛及雙膝關(guān)節(jié)陣發(fā)性疼痛，食欲下降，全身疲乏無(wú)力。曾在駐地醫(yī)院就診，診斷“發(fā)熱待查，上感？”，口服抗菌素及抗病毒藥（具體名稱(chēng)不詳）10天左右，無(wú)明顯療效而轉(zhuǎn)入我院。治療發(fā)病以來(lái)無(wú)咳嗽咳痰，手足無(wú)懼冷，無(wú)口干，頭發(fā)無(wú)明顯脫落，進(jìn)食無(wú)哽咽感。既往史及家族史無(wú)特殊，無(wú)藥物過(guò)敏及光敏史。體格檢查：體溫37.5℃，其它一般狀況良好。心肺檢查無(wú)異常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科體檢：顴部可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性淡紅斑，界限不清，表面無(wú)鱗屑，皮溫略高，無(wú)觸痛。雙側(cè)頰粘膜各見(jiàn)一處黃豆大糜爛面，周?chē)屑t暈，界限清楚，觸痛明顯。指甲甲闊有淡紅斑。四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及畸形，無(wú)觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 3.5×109/L，NG 79.4%，RBC 3.90×1012/L（4.0~5.2），Hb 105g/L（115~150），PLT 85×109/L（100~300）；尿常規(guī)：尿蛋白（+），24小時(shí)尿蛋白定量1.5g/L（＜0.15），ESR 25mmH2O（＜20），ASO RF（-），ANA 1:400（熒光法），dsDNA及SM（+）。IgG、A、M及補(bǔ)體C4均正常，C3 0.66g/L（↓）。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常。面部皮損病理活檢：表皮輕度萎縮扁平，上皮腳變短，基底細(xì)胞層液化變性。真皮淺層小血管擴(kuò)張充血，小血管及汗腺周?chē)倭繂我缓思?xì)胞小片狀浸潤(rùn)。臨床診斷：SLE。治療：1.氫化考地松200mg+VC 5.0靜滴，1次/d；2.氯喹0.25口服，2次/d；3.轉(zhuǎn)移因子2ml肌注，1次/qod；4.VE0.2口服，3次/d。住院15天后，皮損及口腔潰瘍基本消退，RBC及PLT恢復(fù)正常，病情明顯緩解后出院，定期門(mén)診復(fù)查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：5年后徹底治愈停藥，后結(jié)婚生子，一直在酒泉衛(wèi)星發(fā)射基地工作，隨訪(fǎng)15年（2007年）無(wú)復(fù)發(fā)。病例2：患者女，43歲，本院軍醫(yī)。就診日期：1997年12月。4個(gè)月前無(wú)誘因額部及眶周出現(xiàn)暗紅斑，四肢及手指出現(xiàn)紅斑、丘疹、疼痛，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，未就診。3個(gè)月前無(wú)明確誘因出現(xiàn)四肢小關(guān)節(jié)痛及肌肉痛，LDH升高，RF（+），門(mén)診診斷“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，口服中藥湯及肌注免疫調(diào)節(jié)劑（胸腺肽）后好轉(zhuǎn)患者半個(gè)月前無(wú)誘因再次出現(xiàn)不規(guī)則高熱，最高體溫達(dá)39.5℃，伴畏寒、大汗，按“上感”抗病毒治療無(wú)緩解，抗炎治療無(wú)效，靜滴地塞米松5mg體溫可以降至正常3天左右。四肢及大關(guān)節(jié)游走性疼痛，食欲下降，逐漸疲乏無(wú)力，行走及起床困難，不能蹲起。發(fā)病以來(lái)無(wú)口腔潰瘍、光敏感、吞咽困難、脫發(fā)等。無(wú)鼻塞流涕、咳嗽咳痰及呼吸困難。既往史及家族史無(wú)特殊，無(wú)藥物過(guò)敏及光敏史。體格檢查：體溫39℃，慢性病容，P 97次/分，神志清楚，言語(yǔ)無(wú)力，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況一般。心肺檢查無(wú)異常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科體檢：額部有色素沉著，眶周可見(jiàn)對(duì)稱(chēng)性浮腫性紫紅斑。手指背側(cè)關(guān)節(jié)附近可見(jiàn)暗紅色丘疹。四肢肌肉握痛，雙上肢明顯，肌力3級(jí)。雙膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹及畸形，有觸痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 4.0×109/L，NG 78.0%，RBC 4.50×1012/L（4.0~5.2），Hb 132g/L（115~150），PLT 152×109/L（100~300）；尿常規(guī)：尿蛋白（-），ESR 45mmH2O（＜20），ASO，RF（+）。IgG 656mg/dL（↓），IgA、M及補(bǔ)體C3、C4均正常，LDH升高。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常，肌電圖示肌原性改變。三角肌病理活檢：肌纖維斷裂、變性壞死，肌核增多。臨床診斷：皮肌炎。治療：1.氫化考地松200mg+VC 5.0靜滴，1次/d；2.轉(zhuǎn)移因子2ml肌注，1次/qod；3.VE 0.2口服，3次/d。住院20天后，皮損及肌痛肌無(wú)力明顯好轉(zhuǎn)，ESR、LDH等恢復(fù)正常，病情明顯緩解后出院，定期門(mén)診復(fù)查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：5年后徹底停藥治愈，現(xiàn)正常工作。隨訪(fǎng)21年無(wú)復(fù)發(fā)。病例3：患者女，患者女，28歲，無(wú)工作。就診日期：2001年4月。2年半前無(wú)誘因額部及耳周皮膚出現(xiàn)黑褐色斑，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，皮損逐漸擴(kuò)大，繼之雙上眼瞼出現(xiàn)浮腫性紅斑，雙顴部出現(xiàn)小片紅斑伴微癢，日曬后加重。曾在外院就診，診斷“黑變病”或“皮肌炎”，應(yīng)用中藥治療無(wú)明顯療效。2個(gè)月前無(wú)明確誘因出現(xiàn)四肢乏力，雙上肢為主，肩部及腰圍肌肉酸痛，雙手指遇冷變白、發(fā)紫伴疼痛，逐漸加重，不能干家務(wù)。發(fā)病以來(lái)飲食尚可，二便正常，無(wú)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、吞咽困難、消瘦及脫發(fā)等。。既往史及家族史無(wú)特殊，頭孢菌素過(guò)敏。體格檢查：體溫36℃，慢性病容，P 100次/分，神志清楚，表達(dá)流利，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況一般。心肺檢查無(wú)異常，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科體檢：面部可見(jiàn)大片紅褐色斑，輕度異色病樣改變，額、顳、顴、鼻背及下頜角皮損明顯；雙上眼瞼對(duì)稱(chēng)性浮腫性暗紫紅色斑。雙手指皮溫略低，手指背側(cè)關(guān)節(jié)附近及手背可見(jiàn)少數(shù)暗紅色扁平丘疹，上有少量鱗屑；指甲護(hù)膜增厚，有毛細(xì)血管擴(kuò)張及瘀點(diǎn)。大腿肌肉握痛，肌力5級(jí)。雙膝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹、畸形及壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 11.2×109/L，NG 78.0%，RBC 4.30×1012/L（4.0~5.2），Hb 130g/L（115~150）；尿常規(guī)：尿蛋白（—），ESR 45mmH2O（＜20）；IgG 656mg/dL（↓），補(bǔ)體C3 0.75g/L（↓）、C4 0.33g/L（↓）。AST 56U/L（↑）ALT 2U/L，LDH 657U/L（↑），CK 100U/L，CK-MB 5U/L，ANA（+），RNP（+）。輔助檢查：胸部平片、腹部B超、心電圖均正常，肌電圖示肌原性改變；三角肌病理活檢：橫紋肌及結(jié)締組織水腫、變性，小血管擴(kuò)張。臨床診斷：皮肌炎。治療：1.康體多（復(fù)方甘草酸銨注射液）40mg靜滴，1次/d；2.氫化考地松0.2靜滴，1次/d；3.氯喹0.25口服，2次/d；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/qod。住院20天后，皮損基本消退，肌痛消失，肌酶正常，病情明顯緩解后出院，定期門(mén)診復(fù)查，調(diào)整治療方案。結(jié)局：6年后徹底停藥治愈，隨訪(fǎng)16年無(wú)復(fù)發(fā)。6年前生育一子，母子健康。病例4：患者男，男，27歲，貨車(chē)司機(jī)。就診日期：2010年3月。7年前無(wú)誘因四肢、軀干相繼出現(xiàn)紅色丘疹伴微癢，部分少量脫屑。皮疹逐漸擴(kuò)大，形成斑塊，1年左右自愈，部分遺留皮下結(jié)節(jié)。右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限6天而就診。曾在某醫(yī)院取2處皮損及一處右腹股溝淋巴結(jié)活檢，病理診斷為“纖維瘤”，外用鹵米松治療數(shù)月無(wú)效。4年前右腘窩處出現(xiàn)皮下腫塊，與韌帶粘連。近6天右膝關(guān)節(jié)因疼痛明顯而不能伸直，影響駕駛，有明顯壓痛。無(wú)肢端懼冷及青紫。專(zhuān)科檢查：四肢伸側(cè)及背部多個(gè)散在0.5~75px的淡紅色斑，中央略凹陷，邊緣略高起伴浸潤(rùn)，界限清楚，表面附著少量白色鱗屑，分布不對(duì)稱(chēng)；背部、臀部、四肢可見(jiàn)較多直徑2~75px的棕褐色斑，多呈橢圓形、界限不清、分布對(duì)稱(chēng)，部分皮疹下方可觸及一個(gè)或數(shù)個(gè)綠豆至黃豆大結(jié)節(jié)，界限清楚、質(zhì)地Ⅲ°硬、活動(dòng)良好、無(wú)粘連及壓痛。四肢及臀部可見(jiàn)較大萎縮性斑塊，高低不平，界限清楚，質(zhì)地Ⅲ°硬；右腘窩處斑塊3×75px，Ⅱ°硬、觸痛（+）；右膝關(guān)節(jié)因腫脹、疼痛不能伸直。雙手指、足指趾血運(yùn)良好，皮溫正常，無(wú)萎縮。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血沉、抗“O”、C-反應(yīng)蛋白、類(lèi)風(fēng)濕因子、自身抗體系列、心電圖、胸片、腹部彩超、膝關(guān)節(jié)X片等均正常。免疫球蛋白IgM0.555g/L（0.6~2.63）、補(bǔ)體C3 0.621g/L（0.88~2.01）、C4 0.158g/L（0.16~0.47）略降低。組織病理學(xué)檢查：輕度角化過(guò)度、毛囊角栓，顆粒層正常，部分棘細(xì)胞層變薄，基底層灶性液化變性。真皮淺層輕度水腫，膠原纖維束粗、短，間隙增寬，小血管擴(kuò)張充血，淋巴細(xì)胞散在或斑片狀浸潤(rùn)，附屬器周?chē)z原纖維包繞。真皮深層鈣化，沒(méi)有胞膜，未見(jiàn)成骨細(xì)胞，其周?chē)休^多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。奧辛蘭染色局部陽(yáng)性。臨床診斷：結(jié)節(jié)性硬皮病。結(jié)節(jié)性硬皮病于1854年由Addison報(bào)道，病因不明。目前認(rèn)為是硬皮病的一種特殊類(lèi)型，男女發(fā)病率相似，50%的患者合并系統(tǒng)性硬皮病，25%合并限局性硬皮病，本例患者為獨(dú)立性疾病。本病比較罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅見(jiàn)幾例報(bào)道，但都不伴有鈣化。治療：1.美能（復(fù)方甘草酸苷）60ml靜滴，1次/日；2.甲基強(qiáng)地松龍40mg靜滴，1次/日；3.氯喹片0.25口服，2次/日；4.斯奇康（卡介菌多糖核酸）0.7mg肌注，1次/隔日。結(jié)局：1年半后治愈，肢體活動(dòng)正常，皮損消失，正常工作，除了繼續(xù)肌注斯奇康，其它藥物徹底停用。隨訪(fǎng)8年無(wú)復(fù)發(fā)。其它治療中的病例：1.患者女，17歲，朝陽(yáng)市人，SLE，病史4年，治療4年，停用激素1年半，嗎替麥考酚酯4片/d，羥氯喹、斯奇康等，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。2.患者女，36歲，溫州市人，SLE，病史10余年，在上海、杭州等地長(zhǎng)期應(yīng)用激素治療，導(dǎo)致雙側(cè)股骨頭壞死。在我院治療4年，激素停4年余，股骨頭壞死恢復(fù)正常。3.患者女，27歲，開(kāi)源市人，教師，SLE，病史5年。因?yàn)殚L(zhǎng)期應(yīng)用激素導(dǎo)致雙側(cè)股骨頭壞死，現(xiàn)用停激素3年，僅樂(lè)松、羥氯喹、斯奇康，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。4.患者男，20歲，湖北人，大二學(xué)生。病史2年余，SLE，激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，現(xiàn)激素減至阿賽松3片，斯奇康肌注，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。5.患者女，30歲，阜新市人，沈陽(yáng)市幼師，SLE，病史5年，治療2年，現(xiàn)停激素1年，嗎替麥考酚酯4片/d，斯奇康，病情穩(wěn)定，藥物逐漸減量。……………體會(huì)：1.早診斷、早治療；2.激素早期足量或略超量，盡早規(guī)律減量；3.規(guī)律門(mén)診復(fù)診，及時(shí)調(diào)整治療方案；4.盡早撤掉激素，提前替代治療，以環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯為主，雷公藤多甙、MTX為輔；5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物副作用，對(duì)癥處理；6.長(zhǎng)期維持應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑；7.給予患者治愈疾病的信心。結(jié)語(yǔ)：結(jié)締組織病，尤其是SLE被稱(chēng)為超級(jí)癌癥，導(dǎo)致患者及親屬產(chǎn)生恐懼心理，有病亂投醫(yī)、上當(dāng)受騙甚至傾家蕩產(chǎn)、不配合治療，甚至拒絕治療等。從上述病例可以證明，結(jié)締組織病并非不治之癥。只要正確了解疾病，對(duì)待疾病，積極治療，配合治療，還是有希望治愈的。而且治療費(fèi)用不是很高，我們治愈的病例大多數(shù)花費(fèi)幾萬(wàn)元，因此治療費(fèi)用可以承擔(dān)的。就醫(yī)時(shí)一定要與醫(yī)生有良好的溝通，增強(qiáng)治愈疾病的信心；治療中要正確對(duì)待藥物的副作用，因?yàn)榇蠖鄶?shù)副作用可以耐受的，因此一定要配合治療；如果一直抱有懷疑的心理，醫(yī)生也會(huì)加以防范，這樣反而會(huì)耽誤了治療，對(duì)患者不利。本文系張士發(fā)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年02月05日34042
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姚血明主任醫(yī)師 貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 抗磷脂綜合征(APS) 是一種抗體介導(dǎo)的高凝狀態(tài),為非炎癥性自身免疫性疾病。臨床上以動(dòng)脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn),血清中存在抗磷脂抗體(aPL) 。1 發(fā)病情況 APS 可分為原發(fā)性抗磷脂綜合征(PAPS) 和繼發(fā)性抗磷脂綜合征(SAPS) 。PAPS 多見(jiàn)年輕人,男女發(fā)病比率為1∶9。SAPS多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病。對(duì)于A(yíng)PS 的發(fā)生,目前已經(jīng)提出一些假說(shuō)來(lái)解釋與這些抗體相關(guān)的高凝狀態(tài)的分子基礎(chǔ)。據(jù)報(bào)道,aPL 可以結(jié)合并激活內(nèi)皮細(xì)胞,干擾天然的抗凝通路,阻斷Annexin Ⅴ與磷脂的陰離子表面的結(jié)合,從而阻礙纖溶過(guò)程。2 臨床表現(xiàn)2. 1 靜脈和動(dòng)脈血栓形成 APS 血栓形成的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類(lèi)和部位,可以表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)血管受累。APS 靜脈血栓比動(dòng)脈血栓多見(jiàn)。靜脈血栓以下肢深靜脈血栓(DVT) 最常見(jiàn),還可見(jiàn)于腎臟、肝臟和視網(wǎng)膜等。動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于腦部、上肢,還可以累及腸系膜、腎臟及冠狀動(dòng)脈等。肢體靜脈血栓可以導(dǎo)致局部水腫,肢體動(dòng)脈血栓會(huì)引起壞疽。年輕人發(fā)生腦卒中或心肌梗死必須排除PAPS 的可能。在臨床上50 %DVT 患者可以發(fā)生肺栓塞。APS 的肺部表現(xiàn)還包括肺梗死及肺動(dòng)脈高壓,其發(fā)生與aPL 陽(yáng)性滴度高度相關(guān)。APS 的腎損害比較常見(jiàn),臨床上以蛋白尿最為多見(jiàn),可伴血尿、高血壓,可引起血栓性微血管病、腎動(dòng)脈或腎靜脈血栓形成,導(dǎo)致腎功能急劇惡化。導(dǎo)致腎功能損害的主要原因包括腎動(dòng)、靜脈血栓形成、腎動(dòng)脈狹窄、APS 腎病等。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)血栓的好發(fā)部位為消化系統(tǒng)、肺、神經(jīng)系統(tǒng)和深靜脈。其他部位還有眼部血栓形成、心肌梗死、肢端壞疽和皮膚的慢性潰瘍,少見(jiàn)的有腎上腺血栓和缺血性骨壞死等。2. 2 病態(tài)妊娠 胎盤(pán)血管出現(xiàn)血栓形成可導(dǎo)致胎盤(pán)功能不全,引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩或死胎等。典型的APS 流產(chǎn)常發(fā)生在妊娠10 周以后,也可發(fā)生更早,并與抗心磷脂抗體(aCL) 滴度無(wú)關(guān)。一般妊娠發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)的概率為1 % ,APS 女性患者中其發(fā)生率高達(dá)20 % ,且未經(jīng)治療的更高。APS 的孕婦可發(fā)生先兆子 等嚴(yán)重并發(fā)癥。2. 3 血小板減少的表現(xiàn) 血小板減少是APS 的重要表現(xiàn)?；颊咴诎l(fā)生血栓的同時(shí)可以出現(xiàn)皮膚、黏膜出血。2. 4 其他 APS 的心臟表現(xiàn)包括冠心病、心臟瓣膜病、假性感染性心內(nèi)膜炎、心內(nèi)血栓、左心室功能不全。還可有神經(jīng)精神癥狀:偏頭痛、癲 、舞蹈病、一過(guò)性球麻痹等。SAPS 除有原發(fā)病的表現(xiàn)外,其自身免疫性溶血性貧血、心臟瓣膜病、白細(xì)胞減少等發(fā)生率較高。APS 也增加腎衰血液透析中動(dòng)靜脈瘺栓塞的危險(xiǎn)。80 %的患者皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑。3 實(shí)驗(yàn)室檢查 PAPS 和SAPS 血栓形成的臨床表現(xiàn)相同,而抗核抗體陽(yáng)性是作為除外SAPS 的標(biāo)準(zhǔn)之一。狼瘡抗凝物(LA) 、aCL、抗β2-GPI 抗體等是確診各種APS 的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。3. 1 LA LA 作用于凝血酶原復(fù)合物,能延長(zhǎng)磷脂依賴(lài)的凝血時(shí)間。因此檢測(cè)LA 可采用凝血酶原時(shí)間(PT) 、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT) 、白陶土凝集時(shí)間(KCT) 和蝰蛇毒磷脂時(shí)間(DRVVT) ,其中以KCT 和DRVVT 較敏感。其延長(zhǎng)值不能被正常血漿糾正,但能被磷脂糾正。在抗凝治療后,尤其是肝素治療后LA 難以檢測(cè)到。3. 2 aCL 酶聯(lián)免疫吸附法是標(biāo)準(zhǔn)的檢測(cè)方法。持續(xù)中高滴度的IgGPIgM型aCL 與血栓的關(guān)系密切,IgG型aCL 與中晚期流產(chǎn)相關(guān)。aCL 的出現(xiàn)不一定都發(fā)生血栓,正常老年人可以出現(xiàn)aCL 陽(yáng)性。艾滋病、梅毒、結(jié)核、丙型肝炎和EB 病毒、巨細(xì)胞病毒感染等可出現(xiàn)aPL 陽(yáng)性。藥物如肼苯達(dá)嗪、苯妥英鈉、氯丙嗪、普萘洛爾和口服避孕藥等可誘導(dǎo)產(chǎn)生aCL。惡性腫瘤如腎母細(xì)胞癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤和白血病等也可出現(xiàn)aCL 或抗β2-GPI 抗體陽(yáng)性。感染或腫瘤疾病中的aCL 多數(shù)是IgM 型,多不引起血栓。通常,LA 的出現(xiàn)比aCL抗體升高與發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)更具相關(guān)性。3. 3 梅毒血清試驗(yàn) 生物學(xué)假陽(yáng)性,由于梅毒抗體與aCL結(jié)合的是同一磷脂結(jié)構(gòu),但抗原特異性不同,故只有aCL 抗體導(dǎo)致血栓形成。3. 4 抗β2-GPI 抗體 應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)?？功?-GPI抗體具有LA 活性,與血栓的相關(guān)性比aCL 強(qiáng)。雖然目前它未列入診斷標(biāo)準(zhǔn),但認(rèn)為對(duì)該病更具有特異性。中、高度滴度的陽(yáng)性抗β2-GPI 抗體患者應(yīng)高度懷疑PAPS 的可能。3. 5 其他檢查 影像學(xué)檢查對(duì)血栓的診斷很有意義,如血管造影、MRI、血管超聲多普勒等,超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和贅生物的變化。B 超監(jiān)測(cè)妊娠中胎盤(pán)功能和胎兒變化。皮膚、胎盤(pán)等部位的組織活檢表現(xiàn)為血管內(nèi)血栓形成,腎活檢可表現(xiàn)腎小球和小動(dòng)脈的微血栓形成。4 診斷與鑒別診斷4. 1 診斷標(biāo)準(zhǔn) PAPS 的診斷依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查,同時(shí)需要排除其他結(jié)締組織病和感染、腫瘤等引起的血栓形成。目前最常用的PAPS 診斷是Sapporo 標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)(至少具備1 項(xiàng)以上) 。(1) 血管栓塞:1 個(gè)或1 個(gè)以上動(dòng)脈、靜脈或小血管發(fā)生血栓,累及任何組織或器官。(2) 病態(tài)妊娠:在妊娠10 周或10 周以上發(fā)生的無(wú)法解釋的正常形態(tài)胎兒流產(chǎn);在妊娠34 周或之前因先兆子 、子 或?qū)m內(nèi)窘迫引起的正常形態(tài)胎兒早產(chǎn);3 次以上發(fā)生在妊娠10 周之內(nèi)的無(wú)法解釋的習(xí)慣性流產(chǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)(至少具備1 項(xiàng)以上) 。(1) IgGPIgM2aCL 中、高水平,需兩次以上陽(yáng)性,時(shí)間間隔> 6周。(2)LA 陽(yáng)性,需兩次以上陽(yáng)性,時(shí)間間隔> 6 周。遇到一個(gè)有中高滴度aCL 或LA 陽(yáng)性的患者,伴有如下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮APS 的可能:難以解釋的動(dòng)脈或靜脈血栓;年輕人發(fā)生的血栓栓塞;反復(fù)發(fā)作血小板減少;發(fā)生在不常見(jiàn)部位的血栓;反復(fù)發(fā)生血栓栓塞;妊娠中晚期發(fā)生流產(chǎn)。4. 2 鑒別診斷 靜脈血栓需要與蛋白C、蛋白S 和抗凝血酶Ⅲ缺乏癥、纖溶異常、血栓性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、腎病綜合征、白塞病及口服避孕藥物相關(guān)的血栓等疾病鑒別。動(dòng)脈血栓需要與糖尿病、血脂異常、血栓性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。5 治 療 美國(guó)血液學(xué)會(huì)建議APS 患者的靜脈血栓的治療如下:(1) 確定基礎(chǔ)PT時(shí)間是否正常; (2) 對(duì)初發(fā)患者口服抗凝治療目標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率( INR) 為2. 0～3. 0 ,至少持續(xù)治療12個(gè)月; (3) 治療其他高凝因素,如葉酸治療高同型半胱氨酸血癥; (4) 對(duì)于復(fù)發(fā)患者采用更高INR3. 0～4. 0 ,或替代抗凝治療如低分子量肝素或免疫抑制,特別是對(duì)于SAPS 患者。APS患者的動(dòng)脈血栓的治療: (1) 確定基礎(chǔ)PT時(shí)間是否正常; (2)對(duì)初發(fā)患者口服抗凝治療目標(biāo)INR 為2. 5～3. 5 ,至少持續(xù)治療12 個(gè)月; (3) 治療其他的高凝因素,如高膽固醇血癥和高血壓; (4) 復(fù)發(fā)患者,采用INR 3. 0 以上,抗血小板治療、替代抗凝藥物如低分子量肝素或免疫抑制。隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)維持更高的目標(biāo)INR 對(duì)APS 患者的靜脈血栓沒(méi)有必要。對(duì)于抗凝治療時(shí)間,英國(guó)血液學(xué)會(huì)為6 個(gè)月,美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)為12 個(gè)月。但對(duì)患者個(gè)體的治療應(yīng)當(dāng)依據(jù)血栓栓塞事件的嚴(yán)重程度、其他的高凝因素、潛在的出血并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素而綜合考慮。 根據(jù)國(guó)內(nèi)患者的情況,一般建議對(duì)PAPS 主要是對(duì)癥治療、防止血栓和流產(chǎn)的再次發(fā)生。多數(shù)不用激素或免疫抑制劑治療,但對(duì)SAPS 或伴發(fā)血小板明顯減少、溶血性貧血時(shí)應(yīng)當(dāng)使用激素或免疫抑制劑?？鼓委熤饕糜赼PL 陽(yáng)性伴發(fā)血栓或反復(fù)流產(chǎn)的患者。對(duì)無(wú)癥狀的抗體陽(yáng)性患者不宜進(jìn)行抗凝治療。APS 未出現(xiàn)癥狀者,在出現(xiàn)高危因素的情況下,可使用低劑量血栓預(yù)防藥物,手術(shù)期間短期使用肝素。常用的抗凝藥物: (1) 普通肝素或低分子量肝素。監(jiān)測(cè)肝素治療的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為APTT,治療劑量應(yīng)控制在正常對(duì)照的1. 5～2. 0 倍。但由于A(yíng)PS 患者常規(guī)測(cè)定的APTT 值已延長(zhǎng),所以肝素治療監(jiān)測(cè)采用LA 不敏感的試驗(yàn)做APTT 監(jiān)測(cè)。肝素過(guò)量可用魚(yú)精蛋白對(duì)抗。(2) 華法林:從小劑量開(kāi)始,逐漸增加。用藥中用PT( INR) 監(jiān)測(cè)。因?yàn)镻T( INR) 測(cè)定受LA 干擾,所以L(fǎng)A 陽(yáng)性者應(yīng)同時(shí)測(cè)定維生素K依賴(lài)性凝血因子的抑制水平來(lái)判斷華法林的療效。若華法林過(guò)量可以用維生素K拮抗。本藥孕婦禁用。(3) 抗血小板藥物用以抑制血小板黏附、聚集和釋放功能,防止和抑制血栓形成。常選用阿司匹林75～325 mgPd。急性期治療:急性期血栓可行取栓術(shù),靜脈血栓在72 h 內(nèi)進(jìn)行,動(dòng)脈血栓在12 h 內(nèi)進(jìn)行或血管旁路手術(shù)。不能手術(shù)患者可行溶栓治療,常用尿激酶、鏈激酶等,溶栓后用肝素或華法林繼續(xù)抗凝治療。 妊娠期治療:既往無(wú)流產(chǎn)史或妊娠前10 周發(fā)生流產(chǎn)者,以小劑量阿司匹林治療。既往有妊娠10 周后流產(chǎn)病史,確定妊娠后可皮下注射肝素5 000 U ,2 次Pd ,直到分娩前停用。APS 患者在產(chǎn)后前3 個(gè)月發(fā)生血栓的危險(xiǎn)性極高,因此在產(chǎn)后應(yīng)該繼續(xù)抗凝治療6～12 周,可選擇肝素或華法林。APS 婦女(未進(jìn)行華法林治療的) 應(yīng)避免口服避孕藥和激素替代治療。雖然已經(jīng)對(duì)有靜脈血栓危險(xiǎn)的婦女單用孕激素避孕治療,但是否較安全尚不清楚。雖然在A(yíng)PS 患者使用小劑量肝素、阿司匹林似乎可以改善APS 婦女的妊娠結(jié)果,但許多經(jīng)治的孕婦出現(xiàn)胎兒發(fā)育遲緩、妊娠高血壓及早產(chǎn)等并發(fā)癥。血小板減少的治療:對(duì)輕度血小板減少而不合并血栓的患者,可以觀(guān)察不予治療。對(duì)出現(xiàn)血栓而血小板< 100 ×109PL 患者抗凝治療應(yīng)慎重。血小板< 50 ×109PL 的患者禁用抗凝治療,可以應(yīng)用潑尼松聯(lián)合大劑量丙種球蛋白靜脈注射治療,血小板上升后再予抗凝治療。 反復(fù)復(fù)發(fā)的血栓栓塞治療:3 個(gè)回顧性研究顯示APS 患者復(fù)發(fā)血栓栓塞的發(fā)生率分別為52 %、69 %、51. 8 % ,分別隨訪(fǎng)了5、6、6. 4 年。前瞻性研究在靜脈血栓發(fā)生后完成口服抗凝治療6 個(gè)月以上的血栓復(fù)發(fā)情況,aCL 抗體陽(yáng)性的復(fù)發(fā)率為29 % ,而無(wú)抗體者為14 %。不能堅(jiān)持抗凝治療患者復(fù)發(fā)血栓事件在最初幾個(gè)月內(nèi)。復(fù)發(fā)性靜脈血栓應(yīng)長(zhǎng)期口服抗凝劑,在INR 2. 0～3. 0 時(shí)復(fù)發(fā)的,應(yīng)增加華法林治療的強(qiáng)度至INR 3. 5(適宜3. 0～4. 0) 。免疫抑制治療包括類(lèi)固醇激素、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等,但常常聯(lián)合積極的抗栓治療。對(duì)于嚴(yán)重的患者已有采用造血干細(xì)胞移植治療成功的報(bào)道。高達(dá)50 %的APS 患者合并其他高凝的危險(xiǎn)因素,包括手術(shù)、長(zhǎng)期制動(dòng)、高膽固醇血癥、高血壓等,升高的同型半胱氨酸對(duì)狼瘡患者也增加了動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)。6 預(yù) 后 通過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn),正規(guī)治療下APS 患者仍有29 %再發(fā)血栓,APS 患者4 年的病死率達(dá)15 %。因此必須注意長(zhǎng)期、合理治療的重要性。2014年10月14日10588
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劉湘源主任醫(yī)師 無(wú)錫中和綜合門(mén)診部 風(fēng)濕免疫科 劉主任： 您好！在“中國(guó)風(fēng)濕病公眾論壇”中，看到您的論壇信息，受到了不少的啟發(fā)，了解了不少的疾病知識(shí)，也看到了病友的想法和心情。我和他們一樣，有很多很多的話(huà)想對(duì)您說(shuō)，可一想到您整天忙碌，又不忍心去打擾您。真的，有時(shí)候想給您留言，但一想起您那忙碌的腳步和身邊眾多的病人，覺(jué)得您已經(jīng)夠累的了，還得花時(shí)間回復(fù)，不忍心給您填麻煩。現(xiàn)在我能在公眾論壇中看到您的信息，感到很溫馨！借此機(jī)會(huì)，我把我最想說(shuō)的話(huà)，也是和病友們一樣的話(huà)說(shuō)給您——謝謝您！謝謝?。?！非常感謝您這幾年來(lái)不厭其煩地給我治療，可以說(shuō)是您給了我第二次生命，因?yàn)楫?dāng)時(shí)我要放棄治療了。我很希望您在百忙之中，多保重！ 記得2011年8月1日上午，我經(jīng)309醫(yī)院李醫(yī)生的推薦，帶著協(xié)和醫(yī)院的化驗(yàn)單找到了您，當(dāng)時(shí)的我三腔積液（胸腔、腹腔和盆腔），雙腳浮腫，感覺(jué)腳面要崩裂似的，胃漲得不能進(jìn)食，還飯都不想咽，也咽不下去，原本體重不足60公斤的我，當(dāng)時(shí)是63.5公斤，真是茶飯不思，病體微弱。您見(jiàn)到我，看了化驗(yàn)單當(dāng)時(shí)就說(shuō)，趕快吃藥住院治療吧，并給我開(kāi)了口服藥，因床位不足，不能立即住院，我?guī)е乃帟簳r(shí)離開(kāi)了北醫(yī)三院，回到了我正在住院的309醫(yī)院普外一區(qū)（因當(dāng)時(shí)懷疑是癌癥住哪兒的）。8月1日上午拿到您開(kāi)的藥，中午我就開(kāi)始吃藥，奇跡發(fā)生了，8月3日中午我吃了一碗燜面，我能吃飯了（吃藥才兩天半），真神奇！就在這一天，我從309醫(yī)院出院。雖然309醫(yī)院沒(méi)有確診我的?。ㄒ?yàn)椴粚儆谶@個(gè)科），但他們給了我積極的治療，為我及時(shí)補(bǔ)充了液體，維持了我的生命，我非常感謝他們！ 8月8日我正式住進(jìn)了北醫(yī)三院風(fēng)濕免疫科，住院時(shí)胳膊上的塑料條至今還保留著：姓名：趙杏梅，性別：女，年齡：57，住院號(hào)4615572，科別：風(fēng)濕，床號(hào)：25，診斷：結(jié)締組織病(這個(gè)條是我生命的延續(xù)，我一定保存著)。8月19號(hào)，我出院了，這時(shí)的體重是49公斤，與當(dāng)時(shí)63.5公斤比，少了14.5公斤。在住院期間，除了檢查抽血外，我沒(méi)打過(guò)一針，也沒(méi)打過(guò)點(diǎn)滴，只是口服藥就控制了病情，三腔積液沒(méi)了，真得太神奇了。 回想我得病的整個(gè)過(guò)程，象做夢(mèng)一樣，因?yàn)榘l(fā)病很急。記得2011年6月6日是端午節(jié)， 6月5日到7日是法定休息日。6月4日這天我覺(jué)得后背肩胛骨空疼，我以為是連續(xù)幾天操作電腦累的。當(dāng)時(shí)我市涼城縣的同志來(lái)報(bào)賬，他們從40多公里的地方來(lái)，第二天又要休假，我得給他們審好材料（我市有9個(gè)旗縣正在實(shí)施國(guó)際農(nóng)發(fā)基金貸款項(xiàng)目，在羅馬報(bào)賬），就一直堅(jiān)持著，下午我實(shí)在空疼得難受，就讓他們操作電腦，我在旁邊看，完成了報(bào)表的審核。6月5日休息，覺(jué)得后背疼痛好多了，難得有這個(gè)休息日（因?yàn)樽鲞@個(gè)項(xiàng)目，我們是沒(méi)有假節(jié)日的，有時(shí)加班連續(xù)24小時(shí)，也有一天不吃東西的時(shí)候）我包了棕子。6月6日早晨吃了一個(gè)棕子，中午吃的是我們當(dāng)?shù)剌妗⑼炼棺龅臒鯚酰ㄆ綍r(shí)沒(méi)時(shí)間做），下午就胃漲。6 月7日還是胃漲，并伴輕微咳嗽。6月8日一上班，我就去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，掛了消化科主任的號(hào)，做了B超，拍了胸片，沒(méi)什么異常，開(kāi)了些感冒和消化藥就回來(lái)了。吃了三天藥毫無(wú)效果，感覺(jué)病情沒(méi)有絲毫好轉(zhuǎn)。我又在門(mén)口小門(mén)診就診，他們認(rèn)為是感冒打了三天針，仍沒(méi)效果，病情還在加重。我決定住院治療，又返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)查還是打了助消化治感冒的點(diǎn)滴，點(diǎn)滴打到第三天，我的腳有些浮腫，胃更漲了，我就要求出院了，同事和家人讓我去北京看看。在這三進(jìn)三出的治療期間，前前后后用藥共20多種，時(shí)間耽誤了一個(gè)月，我才決定去北京。7月5日，我在家人的護(hù)理下，來(lái)到北京301醫(yī)院消化科就診，來(lái)到北京時(shí)，我的腳浮腫得感覺(jué)要破了似的，鞋也穿不進(jìn)去了。一查說(shuō)有腹水了，接著做了相關(guān)的檢查。在不能確診的情況下，以“癌癥”的可能性于7月8日住進(jìn)了309醫(yī)院普外科，從7月5日-31日，這25天的時(shí)間里，我的家人為我走訪(fǎng)了北京腫瘤醫(yī)院、空軍總醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院，他們排隊(duì)掛號(hào)找人（三個(gè)人陪我，我的身體狀況很差，行動(dòng)已不方便了），太辛苦了！我看到我妹夫四處奔波求醫(yī)不易，我妹妹鬢角頭發(fā)明顯變白，女兒站在我床前無(wú)奈不語(yǔ)的表情，看著我病情確診不了他們很無(wú)助，他們的心情和壓力比我重。我吃不下飯，他們也吃不好，我心疼他們，我要放棄治療，我要回家。一聽(tīng)說(shuō)我要回家，我老家的弟弟們更著急了，紛紛打來(lái)電話(huà)或來(lái)北京勸我不讓我放棄。在我全家人繼續(xù)出動(dòng)到處打聽(tīng)，托人給我聯(lián)系醫(yī)院時(shí)，我又想，為了我的孩子和我的家人，我得堅(jiān)持，不然我對(duì)不起他們。就這樣，經(jīng)朋友和李醫(yī)生的介紹找到了您。 我得病已近三年了，現(xiàn)在我病情平穩(wěn)，服用的藥物有硫酸羥氯喹片1粒/天（0.1g）和白芍總苷膠囊1粒/天（0.3g）。2013年3月4日我停服了甲潑尼龍片。2013年10月復(fù)查時(shí)，手指夜間有點(diǎn)僵，早晨起來(lái)就好了，您給我增加了白芍總苷膠囊2粒/天，吃了一段時(shí)間有點(diǎn)腹瀉，我又改回了1粒/天。我想順便問(wèn)問(wèn)您，我手指不僵了，要不要停藥？本來(lái)按與您的約定，我該去復(fù)查了，因現(xiàn)在我感覺(jué)還可以，想過(guò)段時(shí)間再去。我從去年4月份開(kāi)始跳廣場(chǎng)舞了，每天早、晚各跳一個(gè)半小時(shí)，是不是活動(dòng)量太大了？我準(zhǔn)備早晨不去了?，F(xiàn)在，我會(huì)跳100多個(gè)廣場(chǎng)舞曲，成為我們120多人廣場(chǎng)舞隊(duì)的領(lǐng)舞之一。我能恢復(fù)到今天，是您的功勞，是我身邊關(guān)心我的親人和朋友們給我的支持，我再次衷心地謝謝您！也謝謝您團(tuán)體的成員，我們的朋友李醫(yī)生！我會(huì)隨時(shí)關(guān)注“中國(guó)風(fēng)濕病公眾論談”微信和您的博客，成為您忠實(shí)的讀者。劉主任祝您事業(yè)更有成就，身體永遠(yuǎn)健康！ 您的內(nèi)蒙古患者：微波名自由（**@126.com） 2014-4-18 回復(fù) 趙女士： 您好！感謝你來(lái)信分享你患病的診治過(guò)程及好轉(zhuǎn)后的喜悅！你的成功救治對(duì)很多類(lèi)似風(fēng)濕病患者很有啟發(fā)性和教育意義，必將給他們帶來(lái)信心和勇氣。你通過(guò)積極有效的治療，病情得到控制，已停用激素1年多，僅留羥氯喹和白芍總苷，還能跳廣場(chǎng)舞了，由衷為你感到高興！ 你的主要癥狀是多漿膜腔積液及全身水腫，曾住309醫(yī)院，并在北京多家權(quán)威醫(yī)院會(huì)診，懷疑“惡性腫瘤”。的確，多漿膜腔積液的主要原因就包括惡性腫瘤，隨著我國(guó)環(huán)境污染的加重，腫瘤發(fā)病率直線(xiàn)上升，加上你的年齡較大，一般情況不好，因吃不好飯而體重又明顯降低，自然讓醫(yī)生首先考慮到腫瘤的可能性。不過(guò)，引起多漿膜腔積液的原因除腫瘤以外，還需要考慮我們的風(fēng)濕免疫病，尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和未分化結(jié)締組織病等，我們結(jié)合你的實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷，最終診斷為未分化結(jié)締組織病，進(jìn)行了積極治療，終于轉(zhuǎn)危為安！值得慶賀！ 所謂未分化結(jié)締組織病，就是尚不能滿(mǎn)足某具體結(jié)締組織?。ㄈ珙?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥、多肌炎/皮肌炎、血管炎和干燥綜合征等）的診斷或分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，但又有這些結(jié)締組織病部分特點(diǎn)（如關(guān)節(jié)腫痛、肌痛、肌無(wú)力、雷諾現(xiàn)象、口眼干燥和光過(guò)敏等）的疾病，其化驗(yàn)也常無(wú)特征性自身抗體。本病也許是某一種結(jié)締組織病的早期，如果不有效控制，可繼續(xù)發(fā)展，轉(zhuǎn)化為某一具體的結(jié)締組織病。 你所使用的藥物包括激素、羥氯喹和白芍總苷，應(yīng)該還有預(yù)防骨質(zhì)疏松的鈣劑和維生素D。目前激素已停用1年多，病情仍保持穩(wěn)定，不過(guò)，羥氯喹還是不建議停，其長(zhǎng)期使用對(duì)預(yù)防本病的繼續(xù)發(fā)展很有好處。你服用白芍總苷每日2片即出現(xiàn)腹瀉，1片就好轉(zhuǎn)消失，該藥的個(gè)體差異挺大，主要副作用就是腹瀉，可通過(guò)減少藥物劑量或加復(fù)方甘草片消除，不過(guò)，某些平時(shí)便秘的風(fēng)濕病患者尤為適合。 長(zhǎng)期使用激素確實(shí)會(huì)帶來(lái)很多的不良反應(yīng)，因此，去年有研究者針對(duì)狼瘡患者的治療提出“無(wú)激素時(shí)代”概念，這些狼瘡患者應(yīng)用生物制劑美羅華和嗎替麥考酚酯聯(lián)合治療，而不加激素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病情控制良好，復(fù)發(fā)率比較低。不過(guò)，其隨訪(fǎng)多年后的情況尚不得而知，需要進(jìn)一步的研究。你還不屬于狼瘡患者，故停用激素未嘗不可，但需要定期復(fù)診復(fù)查，隨時(shí)觀(guān)察病情變化，調(diào)整方案。 跳廣場(chǎng)舞是一種非常好的鍛煉方式，身體隨著優(yōu)美的音樂(lè)運(yùn)動(dòng)，既使人心情愉悅，又能增強(qiáng)人體體質(zhì)，值得推廣。不過(guò)，要把握幾點(diǎn)，第一，最好不要在空氣污染重的地方如馬路邊（汽車(chē)尾氣多）鍛煉，第二，鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)和持之以恒。第三，不要影響鄰居的休息。 最后，祝你保持充足的信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持規(guī)范治療，最終戰(zhàn)勝病魔！ 朱桂華（yeah-zhuzhu@163.com） 劉湘源（liu-xiangyuan@263.net） 2014-4-212014年04月21日4209
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