結(jié)核性腦膜炎

患者男，28歲，貴州省大方縣人。一、李小勇腦脊液科入院前病史患者于2021年1月份間斷出現(xiàn)走路不穩(wěn)，每天1次，每次持續(xù)2-3分鐘后可自行緩解，按“頸椎病”給予保守治療后仍無效。間斷走路不穩(wěn)3個月后即2021年4月的一天，突發(fā)意識不清倒地1次，送至當(dāng)?shù)氐馁F州省大方縣某醫(yī)院后自行緩解，未給予特殊治療。2021年9月18日（走路不穩(wěn)已8個月），病情進(jìn)一步加重：走路不穩(wěn)持續(xù)加重?zé)o法緩解，伴雙手顫抖，且自覺視力在慢慢減退，至上級的貴州省貴陽市某三級醫(yī)院，檢查頸椎和腰椎MRI未發(fā)現(xiàn)異常（圖-1）；但頭顱MRI發(fā)現(xiàn)腦積水，室周水腫，室管膜強(qiáng)化（圖-2）；因患者有乙型肝炎病史，陳舊性肺結(jié)核病史，考慮結(jié)核性腦膜炎或隱球菌腦炎，感染性腦積水，給予抗感染及對癥治療。圖-1：2021年9月18日頸椎腰椎核磁圖-2：2021年9月18日頭顱核磁入院第2天即2021年9月20日，查頭顱MRI增強(qiáng)（圖-3）后確定是結(jié)核性腦膜炎，感染性腦積水，繼續(xù)抗感染治療。圖-3：2021年9月20日頭顱核磁但抗感染治療9天后即2021年9月27日，不但沒有效果，且出現(xiàn)了頭暈伴嘔吐，無法進(jìn)食，睡眠差，病情進(jìn)一步加重的癥狀。為了進(jìn)一步有效治療，患者及家屬在網(wǎng)上查詢咨詢后，在貴州省當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅治療11天后轉(zhuǎn)住入北京北亞骨科醫(yī)院的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2021年9月29日（間斷走路不穩(wěn)8個月，外院治療僅11天，）入院時：頭暈伴嘔吐已2天，無法進(jìn)食，睡眠差；走路不穩(wěn)；視力下降（圖-4）；入院時頭顱CT示腦積水（圖-5）。圖-4：2021年9月29日入院時圖-5：2021年9月29日入院時頭顱CT入院次日即2021年9月30日，進(jìn)行了腦室引流術(shù)，術(shù)后當(dāng)天查頭顱CT示引流管位置良好（圖-6）。圖-6：2021年9月30日頭顱CT2021年10月6日（入院治療7天），頭暈嘔吐消失，飲食變正常，查頭顱CT示腦室有縮?。▓D-7）。圖-7：2021年10月6日頭顱CT2021年10月8日（入院治療9天），引流出的腦脊液呈淡黃色（圖-8）。圖-8：2021年10月8日2021年10月21日（入院治療22天），頭暈嘔吐已消失，走路變穩(wěn)，睡眠變好（圖-9）；頭顱CT示腦室進(jìn)一步縮?。▓D-10）。圖-9：2021年10月21日圖-10：2021年10月21日頭顱CT2021年10月31日（入院治療32天），引流出的腦脊液已變清亮（圖-11）。圖-11：2021年10月31日2021年12月9日（入院治療71天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后次日身體一切正常（圖-12）。圖-12：2021年12月10日2021年12月20日（入院治療82天）康復(fù)出院，出院時：精神抖擻，飲食、睡眠均變正常，走路變穩(wěn)，視力也自覺變好些（圖-13）；出院時頭顱CT示未見異常（圖-14）。圖-13：2021年12月20日圖-14：出院時頭顱CT三、出院后隨訪出院后半年即2022年6月，隨訪：身體、視力均已恢復(fù)至發(fā)病前正常的健康狀態(tài)，已準(zhǔn)備去上班，且體重較發(fā)病時增加了20來斤（圖-15）。圖-15：2022年6月

患兒女，10歲，山東省淄博市人。一、李小勇腦脊液兒科入院前病史1、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療（17天）：患兒在2010年5月6日（9歲時），出現(xiàn)了只有頭痛的癥狀，在家附近的門診按神經(jīng)痛性頭痛口服藥物治療1周無效后，發(fā)病1周后即2010年5月13日，到第1家的山東省淄博市某醫(yī)院檢查后做出了腦炎的診斷，給予治療后患兒仍反復(fù)發(fā)燒最高可達(dá)39°C，繼續(xù)使用氨曲南、紅霉素和美洛西林等藥物治療7天的時候，治療10天后因病情未得到有效控制，故而轉(zhuǎn)至上級的三甲醫(yī)院，第2家山東省濟(jì)南市某醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科。2、第2家山東省某三甲醫(yī)院小兒神經(jīng)內(nèi)科治療（18天）：在2010年5月23日（發(fā)病后17天）轉(zhuǎn)入小兒神經(jīng)內(nèi)科后，腰穿腦脊液檢查的結(jié)果提示白細(xì)胞數(shù)顯著增多，達(dá)到>2000的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步查頭顱核磁（圖-1）后，診斷為“化膿性腦膜炎”，抗感染治療（萬古霉素，美羅培南等）治療18天。圖-1：2010年5月23日頭顱核磁2010年6月9日（治療17天），突發(fā)癲癇大發(fā)作，醫(yī)生下病危通知書。當(dāng)日復(fù)查核磁（圖-2）發(fā)現(xiàn)腦室有擴(kuò)張，中度腦積水和腦內(nèi)多發(fā)腦膿腫。圖-2：2010年6月9日頭顱核磁次日即2010年6月10日，請山東省三甲某胸科醫(yī)院的醫(yī)生會診，被診斷為結(jié)核性腦膜炎，并同意轉(zhuǎn)入第3家的山東省某胸科醫(yī)院。3、第3家山東省某胸科醫(yī)院治療（112天）：在2010年6月10日轉(zhuǎn)入第3家醫(yī)院給予結(jié)核性腦膜炎的治療，在1周后即在2010年6月18日進(jìn)行了腦CT的檢查（圖-3）示腦室進(jìn)一步擴(kuò)大，“因側(cè)腦室旁的2個病灶的顯示，證實(shí)了結(jié)核性腦膜炎的診斷”。圖-3：2010年6月18日頭顱CT腦CT檢查后的當(dāng)天，因頭痛持續(xù)加重再次癲癇發(fā)作（自入該院后經(jīng)常發(fā)生癲癇發(fā)作），測顱內(nèi)壓500mmH2O，于是進(jìn)行了右側(cè)腦室額角引流術(shù)。引流術(shù)后頭痛迅速減輕，腦室引流共持續(xù)了2周，后因引流管脫出腦室而被迫停止引流。在拔除腦室引流管之后，靠靜脈輸入甘露醇每天3次和甘油果糖每日2次的方法控制顱壓，經(jīng)反復(fù)腰穿測顱壓證明顱壓被控制在270-280mmH2O（顱壓仍是中度增高水平）。在住院治療1個月零9天的時候即在2010年7月19日，再次復(fù)查頭顱CT，結(jié)果顯示腦積水又有所加重（圖-4）。此后病情比較穩(wěn)定，平均每周嘔吐一次，頭痛偶然需要臨時加用甘露醇處理。圖-4：2010年7月19日頭顱增強(qiáng)CT在住院近2個月即在2010年8月初，腰穿腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)檢查發(fā)現(xiàn)了表皮葡萄球菌感染，隨后給予了萬古霉素、美平和丙種球蛋白的藥物治療。在繼續(xù)治療20余天之后即在2010年8月31日，再次查頭顱CT增強(qiáng)（圖-5）雖仍有腦積水的表現(xiàn)，查肺片示稍有感染（圖-6）。但腰穿檢查，具有蛋白和白細(xì)胞數(shù)均接近正常但顱壓仍高達(dá)300mmH2O以上的結(jié)果，雖仍經(jīng)常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，以抗癲癇藥物控制；但醫(yī)生仍建議出院觀察。圖-5：2010年8月31日頭顱增強(qiáng)CT圖-6：2010年8月31日肺片出院后半月即2010年9月19日，到山東省淄博市某醫(yī)院例行檢查，腦核磁結(jié)果示仍有腦積水（片子丟失）。因此，當(dāng)天立即第2次就診于山東省某胸科醫(yī)院，查頭顱核磁示仍有腦積水（圖-7），腰穿發(fā)現(xiàn)顱壓為>300mmH2O；白細(xì)胞數(shù)和蛋白均又有增高，但醫(yī)生卻認(rèn)為目前仍沒有更好的治療方法，還是建議“回家繼續(xù)觀察”。圖-7：2010年9月19日頭顱核磁回家后10天即2010年9月29日，患兒出現(xiàn)了頭痛難忍的癥狀，家屬估計(jì)山東省某胸科醫(yī)院可能還是沒有好的治療的辦法，所以決定換個著名醫(yī)院去就診。4、第4家山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院治療（14天）：患兒2010年9月29日（發(fā)病后146天），因頭痛無法忍受，到第4家的三甲醫(yī)院，山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，再次進(jìn)行頭顱核磁的復(fù)查（圖-8）示“嚴(yán)重腦積水”。圖-8：2010年9月29日頭顱核磁患兒在入院當(dāng)天出現(xiàn)了“意識基本不清”的表現(xiàn)，到晚上意識進(jìn)一步惡化致昏迷，腰大池持續(xù)引流術(shù)后有所減輕，但1-2天后又反復(fù)加重，反復(fù)幾次后，醫(yī)生認(rèn)為“已經(jīng)再沒有什么好辦法了”，建議“可以到北京某兒童醫(yī)院再做一次嘗試”。5、第5家醫(yī)院北京某兒童醫(yī)院治療（僅1天）2010年10月13日早晨（發(fā)病后160天），轉(zhuǎn)住入第5家的北京某兒童醫(yī)院結(jié)核病區(qū)。但在住院的當(dāng)晚，患兒頭痛再次加重并突發(fā)全身抽搐，急用甘露醇降顱壓但無效。因?yàn)榛颊邽椤鞍d癇持續(xù)狀態(tài)”，醫(yī)生向家屬“告病?！保灰蛑盎純河羞^“腰大池引流后病情改善”的經(jīng)過，所以家屬要求醫(yī)生給予腰大池引流，但醫(yī)生斷然拒絕，家屬跟醫(yī)生多次溝通仍被拒絕的無奈的情況下，不得已家屬要求“自動出院”。6、第2次轉(zhuǎn)回第4家醫(yī)院山東省濟(jì)南軍區(qū)某醫(yī)院（17天左右）在第5家醫(yī)院僅住了1天，因患兒病情危急即2010年10月13日當(dāng)天晚上，乘120急救車返回第4家醫(yī)院，急診給予腰大池引流后，患兒意識很快得到了恢復(fù)，并恢復(fù)到“正常水平”。在該院神經(jīng)內(nèi)科治療了半月的時間，但醫(yī)生還是告知家屬：目前只能暫時使用腰大池引流的方法，仍沒有其它方法可以采用，建議“還是到北京大醫(yī)院再試試”，否則有生命危險。7、北京4家著名大醫(yī)院門診就診（輾轉(zhuǎn)1周）：2010年10月30日（發(fā)病后177天），患兒帶著腰大池引流管，再次前往北京。先后到北京4家知名的大醫(yī)院門診就診，但是這些醫(yī)院的專家，都一致地告知家屬：“因?yàn)榻Y(jié)核性腦膜炎還沒得到根治，所以現(xiàn)在還沒有任何好的治療方法”。最后一位專家提議：“可到北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科再試試”。8、第6家醫(yī)院北京某三甲醫(yī)院神經(jīng)外科住院的診治階段（11天）：在2010年11月6日（發(fā)病后184天），因?yàn)檠蟪匾鞴茏孕忻摮龀霈F(xiàn)頭痛，來到北京某三甲醫(yī)院急診科就診，醫(yī)生采用甘露醇降顱壓和頭孢曲松抗感染的治療方案，但2天后即到2010年11月9日，頭痛再度加重，再次進(jìn)行了頭顱核磁的檢查（圖-9）仍為“嚴(yán)重腦積水，腦室內(nèi)可能存在多處感染灶”，轉(zhuǎn)入該院的神經(jīng)外科。圖-9：2010年11月9日頭顱核磁神經(jīng)外科醫(yī)生再次給予了腰大池引流術(shù)，頭痛癥狀基本緩解。家屬提出了試試腦室鏡的方法治療腦積水，醫(yī)生仍按照了家屬的意愿，進(jìn)行了腦室鏡手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)了“腦室內(nèi)多處具有感染灶”的表現(xiàn)，手術(shù)毫無懸念的以失敗告終。腦脊液化驗(yàn)存在多種感染的情況，該院治療11天仍無改善，醫(yī)生無奈告知家屬：至今已經(jīng)再沒有其它方法能治了，出院回家吧（等死）；2010年11月17日（第6家醫(yī)院治療11天），家屬絕望的帶著患兒仍攜帶腰大池引流管出院返回老家。9、在家中家屬自行進(jìn)行腰大池內(nèi)抗生素注射（11天）但回家后的第2天即2010年11月17日，腰大池引流管再次脫出，只好尋求別的當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生給再度給予腰大池引流，此時出現(xiàn)了后頸部嚴(yán)重疼痛的“腦膜炎刺激征”加重的癥狀；當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生勸家屬：“孩子的生命可能沒有多長時間了，不要做無用的努力了，再次被告知回家吧（等死）。但回家后家屬仍不放棄救活女兒的努力：在網(wǎng)上閱讀了眾多資料和請教了多位神經(jīng)外科專家后，在沒有醫(yī)生幫助的情況下，家屬堅(jiān)持每天自行給孩子經(jīng)腰大池引流管注入抗生素的治療，并間隔2-3天到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院查腦脊液，沒想到白細(xì)胞數(shù)不斷的下降，從3000降到2000，又降至1000。正在此時，收到了一位原來為女兒看過病的北京某三甲醫(yī)院專家的信息，“建議到北京找李小勇再做最后的嘗試吧”，家屬帶著患兒立即動身前往北京的李小勇腦脊液科。二、在李小勇腦脊液科治療過程和結(jié)果2010年11月29日（結(jié)核性腦膜炎發(fā)病后207天繼發(fā)腦積水173天，先后經(jīng)6家醫(yī)院治療無效，多次被告知回家“等死”的情況下），住入李小勇腦脊液科。入院時：只能“仰伸位”，被推入院；不愿睜眼；面部和軀干因?yàn)殚L久使用激素治療而呈“滿月臉和向心性肥胖”特征；（外院）腰大池引流管扔保留，引流的腦脊液黃色而混濁；腦膜炎特征的腦膜刺激征十分顯著：向前屈曲頸部時因劇痛而發(fā)出尖叫聲音和頸項(xiàng)強(qiáng)制的特征；左額部遺留有腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)刀口的疤痕；飲食差（圖-10）。圖-10：2010年11月29日入院時入院時CT檢查發(fā)現(xiàn)在持續(xù)腰大池引流情況下仍具有嚴(yán)重的第四腦室及其腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大的嚴(yán)重腦積水表現(xiàn)（圖-11）；當(dāng)天給予拔出了腰大池引流管+腦室外引流術(shù)。圖-11：2010年11月29日腦室外引流術(shù)后次日，患兒頭痛顯著減輕，精神明顯改善（圖-12），腦脊液培養(yǎng)細(xì)菌回報(bào)白色念珠球菌。圖-12：2010年11月30日2010年12月2日（住院治療3天），查頭顱CT示腦室縮?。▓D-13）。圖-13：2010年12月2日頭顱CT2010年12月6日（住院治療7天），引流出的腦脊液仍有絮狀物，精神變好（圖-14）。圖-14：2010年12月6日2010年12月9日（住院治療10天），查頭顱CT示腦積水進(jìn)一步變好（圖-15）。圖-15：2010年12月9日2010年12月14日（住院治療15天），在外院4個月長久臥床不起的狀況，在李小勇腦脊液科治半月開始可以在幫助下下床，且在父母攙扶下能走路，其父母的臉上終于露出了久違的笑容（圖-16）。圖-16：2010年12月14日2010年12月15日（住院治療16天），自己吃飯變完全正常，引流出的腦脊液仍有絮狀物（圖-17）。圖-17：2010年12月15日2010年12月25日（住院治療26天），單獨(dú)站立變穩(wěn)（圖-18）。圖-18：2010年12月25日2010年12月26日（住院治療27天），走路進(jìn)一步變好，稍有不穩(wěn)僅拉著家屬的手指（圖-19）。圖-19：2010年12月26日2010年12月28日（住院治療29天），時常愉悅的跟父親下棋（圖-20）。圖-20：2010年12月28日患兒在腦脊液細(xì)菌被徹底控制后但真菌持續(xù)存在的3個月內(nèi)，但患兒神智和肢體功能逐步恢復(fù)正常，體溫已變完全正常水平。腦脊液真菌終于被消滅后于2011年3月14日（住院治療105天），進(jìn)行了腦室腹腔分流術(shù)（圖-21）。圖-21：2011年3月14日2011年3月24日（李小勇腦脊液科住院治療115天）出院。出院前頭顱核磁仍有第四腦室擴(kuò)大、小腦扁桃體下疝和脊髓空洞癥的影像學(xué)異常表現(xiàn)（片子丟失）；出院時：患兒可以自己行走稍有不穩(wěn)，身體向前傾斜的步態(tài)，言語智力均正常（圖-22）。圖-22：2011年3月28日三、出院后隨訪出院后4個月時間內(nèi)，家屬告知：孩子已恢復(fù)了完全自理的能力，并已返回學(xué)校上學(xué)。出院后1年零4個月即2012年7月15日復(fù)查。復(fù)查時：已完全恢復(fù)正常健康的狀態(tài)，激素性面部也完全消失，并向醫(yī)護(hù)人員展示了學(xué)習(xí)優(yōu)秀的獎狀，也這說明了其智力也完全回到了正常健康水平（圖-23）；雖此時復(fù)查顱腦核磁雖顯示第四腦室擴(kuò)大、感染性小腦扁桃體下疝合并脊髓空洞的異常后遺癥表現(xiàn)（圖-24）；但患兒目前狀態(tài)一切正常，因此建議繼續(xù)觀察定期復(fù)查。圖-23：2012年7月15日圖-24：2012年7月15日頭顱核磁出院后5年余即2016年7月，已上初中，暑假期間經(jīng)常跟父親打羽毛球鍛煉身體，還跟家人一起出去旅游（圖-25）。圖-25：2016年7月出院后10年半即2021年8月，身體一切正常，收到大學(xué)錄取通知書（圖-26）。圖-26：2021年8月

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核中最危急的一種，如果不及時治療患者的致死致殘率可導(dǎo)致30%以上，臨床上要明確結(jié)腦的話需要在腦積液里面找到結(jié)核菌或者通過基因檢測能發(fā)現(xiàn)結(jié)核的基因片段，可是一般都很難發(fā)現(xiàn)。所以我們一旦考慮有可能是結(jié)核性腦膜炎就會先診斷性用藥。那么結(jié)核性腦膜炎有哪些臨床表現(xiàn)嗎？第一，結(jié)核常見癥狀比如說低熱，特別是下午或晚上這種低熱，乏力，胃口不好，休息后不能緩解。第二如顱高壓，表現(xiàn)主要是頭痛噴射性嘔吐視乳頭水腫。第三，腦膜刺激生陽性。第四，眼球活動障礙比如看東西出現(xiàn)兩個影，面癱。第五會出現(xiàn)精神癥狀有的人是表現(xiàn)為淡漠有些人表現(xiàn)為譫妄，甚至有可能出現(xiàn)昏迷不醒。如果有這種情況請立即到醫(yī)院就診。我們科最主要是治療結(jié)核性腦膜炎的這方面有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，治療效果領(lǐng)先，歡迎咨詢，來訪。

之前有好多病人問我這個話題，大家也都比較關(guān)心這個問題。今天抽時間簡單整理給大家介紹一下。 結(jié)核病可以侵犯我們?nèi)淼母鱾€臟器，所以癥狀也表現(xiàn)的多種多樣，而且輕重不等。最典型的癥狀就是咳嗽，咳痰，午后發(fā)熱，夜間盜汗，全身乏力，食欲減退，胸悶氣短。 肺結(jié)核是比較常見的，早期也可以沒有癥狀，一般到中期和后期癥狀就比較明顯。會有咳嗽，咳痰，一般容易誤認(rèn)為是感冒而忽略?？人苑磸?fù)發(fā)作，較長時間都不見好轉(zhuǎn)，一般超過2周就得高度重視。痰液一般為白痰，合并其他感染時也可以出現(xiàn)膿痰。有時會出現(xiàn)痰中帶血甚至咯血。如果肺部組織受到廣泛破壞會出現(xiàn)呼吸困難。乏力，發(fā)熱，盜汗所有的結(jié)核病都可能會出現(xiàn)這些癥狀。感覺全身沒有力氣，比如干同樣一件事情以后，你會感覺比之前明顯吃力。發(fā)熱一般從午后開始發(fā)熱，次日早晨開始退燒。一般比較輕的病人會發(fā)低燒，像37.5℃到38℃左右。重癥結(jié)核病人也會出現(xiàn)高燒39度以上。好多人不理解，啥是盜汗？盜汗就是我們?nèi)怂蟪龊?，醒來以后出汗就停止?女性如果出現(xiàn)不明原因的月經(jīng)不調(diào)或者閉經(jīng)以及不孕不育就要考慮有沒有婦科結(jié)核。 結(jié)核性胸膜炎的早期癥狀主要表現(xiàn)為胸部針刺疼痛，呼吸或者咳嗽時疼痛加重。 有的人無意間發(fā)現(xiàn)自己頸部，腋窩，大腿根部有包塊，沒有疼痛感，會逐漸增大，如果遇到感冒或者其他感染時有可能出現(xiàn)紅，腫，熱，痛的炎癥表現(xiàn)，使用抗生素?zé)o效時就要考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能。 有腹痛，腹脹，腹瀉經(jīng)綜合醫(yī)院治療后無改善，就要考慮腸結(jié)核，結(jié)核性腹膜炎可能。 有尿頻，尿急，尿痛，甚至血尿，膿尿的時候，就要注意有沒有腎結(jié)核，老年男性出現(xiàn)尿頻會誤以為前列腺出問題了，年輕女性，男性在排除普通尿路細(xì)菌感染時，就要考慮腎結(jié)核，膀胱結(jié)核這些疾病，好多人不重視，最后導(dǎo)致腎臟功能喪失。 有的人頸部，胸背部或者腰部疼痛，不愿意去檢查，局部貼貼膏藥，或者找人按摩按摩，最后等到疼痛嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn)是脊柱結(jié)核。所以有上述癥狀如果持續(xù)不緩解，建議去做X線或者CT，有條件可以做核磁共振。 結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核中最重的一種結(jié)核病?；?5%以上病人都會出現(xiàn)頭痛，劇烈痛。其次就是嘔吐，噴射性嘔吐，因?yàn)轱B內(nèi)壓力高導(dǎo)致的。嚴(yán)重的會出現(xiàn)意識障礙，比如嗜睡，昏睡和昏迷。有的持續(xù)發(fā)熱患者也要考慮結(jié)核性腦膜炎。 這是我在我“健康科普”公眾號更新的文章，今天轉(zhuǎn)載在這里希望能幫助更多的人。 大概就先介紹這么多，后期會逐漸更新。

l升高：（1）化膿菌、結(jié)核菌、真菌性腦膜炎，（2）椎管阻塞，（3）癌腫侵犯轉(zhuǎn)移，（4）出血性腦血管病，（5）免疫性疾病，如Guillan-Barre綜合征，（6）腦脊液蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥l降低：腦脊液中蛋白質(zhì)降低多見于低蛋白血癥王曉強(qiáng)主任專家門診時間：周四上午，周四下午地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓4層王曉強(qiáng)主任特需專家門診時間：周二上午。地址：上海市楊浦區(qū)控江路1665號新華醫(yī)院28號樓兒科綜合樓5層如掛號預(yù)約困難，平時也可以去28號樓12層神經(jīng)外科疾病診治中心病房找王曉強(qiáng)主任。歡迎好大夫電話或圖文問診

本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯(lián)合用藥及系統(tǒng)治療，只要患者臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查高度提示本病，即使抗酸染色陰性亦應(yīng)立即開始抗結(jié)核治療。 抗結(jié)核治療 異煙肼(isonicotinyl hydrazide, INH)、利福平(rifampicin, RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide, PZA)或乙胺丁醇(ethambutol, EMB)、鏈霉素(streptomycin, SM)是治療TBM最有效的聯(lián)合用藥方案，兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對聽神經(jīng)的影響而盡量不選用。 a)異煙肼：異煙肼可抑制結(jié)核桿菌DNA合成，破壞菌體內(nèi)酶活性，對細(xì)胞內(nèi)、外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。無論腦膜有無炎癥，均能迅速滲透到腦脊液中。單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有末梢神經(jīng)炎、肝損害等。 b)利福平：利福平與細(xì)菌的RNA聚合酶結(jié)合，干擾mRNA的合成，抑制細(xì)菌的生長繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核桿菌均有殺滅作用。利福平不能透過正常的腦膜，只部分通過炎性腦膜，是治療結(jié)腦的常用藥物。單獨(dú)應(yīng)用也易產(chǎn)生耐藥性。主要不良反應(yīng)有肝毒性、過敏反應(yīng)等。 c)吡嗪酰胺：在酸性環(huán)境中殺菌作用較強(qiáng)，pH 5.5時殺菌作用最強(qiáng)，能殺滅酸性環(huán)境中緩慢生長的吞噬細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌，對中性和堿性環(huán)境中的結(jié)核桿菌幾乎無作用。吡嗪酰胺滲入吞噬細(xì)胞后進(jìn)入結(jié)核桿菌體內(nèi)，菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基，轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮殺菌作用。吡嗪酰胺能夠自由通過正常和炎性腦膜，是治療結(jié)核性腦膜炎的重要抗結(jié)核藥物。主要不良反應(yīng)有肝損害、關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、強(qiáng)直、活動受限、血尿酸增加等。 d)鏈霉素：為氨基糖苷類抗生素，僅對吞噬細(xì)胞外的結(jié)核菌有殺滅作用，為半效殺菌藥。主要通過干擾氨?；?tRNA和與核蛋白體30S亞單位結(jié)合，抑制70S復(fù)合物的形成，抑制肽鏈延長、蛋白質(zhì)合成，致細(xì)菌死亡。鏈霉素能透過部分炎性的血腦屏障，是結(jié)核性腦膜炎早期治療的重要的藥物之一。主要不良反應(yīng)有耳毒性和腎毒性。 e)乙胺丁醇：與二價鋅離子絡(luò)合，干擾多胺和金屬離子的功能，影響戊糖代謝和脫氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制結(jié)核桿菌的生長。對生長繁殖狀態(tài)的結(jié)核桿菌有作用，對靜止?fàn)顟B(tài)的細(xì)菌幾乎無影響。主要不良反應(yīng)有視神經(jīng)損害、末梢神經(jīng)炎、過敏反應(yīng)等。 WHO的建議應(yīng)至少選擇三種藥物聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第四種藥如鏈霉素或乙胺丁醇。利福平不耐藥菌株，總療程9個月已足夠；利福平耐藥菌株需連續(xù)治療18～24個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者每日劑量可加至900～1200mg，但應(yīng)注意保肝治療，防止肝損害并同時服用維生素B6以預(yù)防該藥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病。 皮質(zhì)類固醇 用于腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。 藥物鞘內(nèi)注射 腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、?-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。腦脊液壓力較高的患者慎用此法。 降顱壓 顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時需及時補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。 疾病預(yù)后 預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時有關(guān)，發(fā)病時昏迷是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關(guān)，與病人意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關(guān)。老年TBM患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺障礙和眼外肌麻痹等。 疾病預(yù)防 主要原則是增強(qiáng)體質(zhì)注意預(yù)防呼吸道傳染；加強(qiáng)對結(jié)核病患者的管理與治療；新生兒及兒童按要求積極實(shí)施計(jì)劃免疫接種；早期綜合治療減輕并發(fā)癥和后遺癥。 疾病護(hù)理 一般護(hù)理 結(jié)腦患者應(yīng)絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。 保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動出現(xiàn)腦疝。 心理護(hù)理 結(jié)腦患者病情長、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對治療失去信心。因此，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診療過程及預(yù)后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其對該病有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備，解除思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。 病情觀察 密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，做好搶救工作。 用藥護(hù)理 a)脫水劑的應(yīng)用與護(hù)理：結(jié)腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h 出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對血管刺激性很大，護(hù)士應(yīng)保護(hù)好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對皮膚黏膜的刺激。 b)激素的應(yīng)用與護(hù)理：激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。 c)抗結(jié)核藥的應(yīng)用與護(hù)理：應(yīng)用結(jié)核藥的同時應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、聽力障礙、過敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)不適及時報(bào)告醫(yī)師。 d)飲食護(hù)理：結(jié)腦患者由于顱壓高導(dǎo)致頻繁嘔吐，食欲因抗結(jié)核藥物對胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應(yīng)鼓勵其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營養(yǎng)。

發(fā)熱、頭痛、嘔吐、低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振...看到這些癥狀估計(jì)很多人都會認(rèn)為這不就是感冒啊，沒什么大問題。其實(shí)你錯了，這也可能是結(jié)核性腦膜炎早期的癥狀，切不可大意。結(jié)核性腦膜炎？我怎么可能得這個病，這個病感覺離我十萬八千里...你是不是也有這樣的僥幸心理，感覺自己肯定不會得結(jié)核性腦膜炎，那就更應(yīng)該看看我們這篇科普文章了。什么是結(jié)核性腦膜炎？為什么會得結(jié)核性腦膜炎？結(jié)核性腦膜炎怎么會出現(xiàn)腦積水？哪些人群容易發(fā)??？該怎么預(yù)防？怎么治療？....一、什么是結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌侵犯到腦膜和脊膜引起的非化膿性的感染性疾病。二、為什么會得結(jié)核性腦膜炎？結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病原因主要是機(jī)體免疫力比較低下的情況下，體內(nèi)潛伏的結(jié)核病灶或者結(jié)核桿菌通過血行感染到腦膜和脊膜的疾病。所以，不管男女老少只要免疫力較低者都有可能成為結(jié)核病灶“攻擊的對象”。三、結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)有哪些？多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：01、結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。02、腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高：早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，通常持續(xù)1-2周。晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。03、腦實(shí)質(zhì)損害：如早期未能及時治療，發(fā)病4～8周時常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。04、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。四、結(jié)核性腦膜炎怎么會出現(xiàn)腦積水？結(jié)核性腦膜炎產(chǎn)生腦積水的原因較為復(fù)雜，炎癥滲出物在底池的積聚、阻塞可導(dǎo)致交通性腦積水，而小腦延髓池的滲出、纖維蛋白阻塞第四腦室開口及結(jié)核性室管膜炎阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管是形成阻塞性腦積水的主要原因。因此除了室間孔、大腦導(dǎo)水管等腦室系統(tǒng)受壓因素之外，結(jié)核性的室管膜炎也是腦積水的重要原因。五、如何預(yù)防？既然，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病原因主要是機(jī)體免疫力比較低下的情況下發(fā)生的，那么，我們就要增強(qiáng)體育鍛煉，提高免疫力，畢竟身體抵抗力提高了才能抵抗住病毒的入侵。大家都關(guān)心的問題——結(jié)核腦膜炎性腦積水如何治療？李小勇主任建議：嚴(yán)重的結(jié)核性腦膜炎，基本均會發(fā)生顱內(nèi)高壓和腦積水并發(fā)癥。神經(jīng)內(nèi)科或結(jié)核內(nèi)科的傳統(tǒng)降顱壓方法，就是靜脈輸注甘露醇等脫水藥物和腰穿腦脊液釋放，但是這兩種方法的效果是有限的。一旦出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦積水失去控制，就應(yīng)及早改用腦脊液神經(jīng)外科學(xué)治療的技術(shù)（腦脊液綜合治療法），使顱內(nèi)高壓得到更好的控制。腦脊液綜合治療的方法，因解決了腦脊液分流感染、分流管堵塞的這兩項(xiàng)難題性并發(fā)癥，所以不僅很大程度地提高了一次性腦室分流術(shù)的效果，而且還獲得了腦脊液分流術(shù)和腦積水內(nèi)鏡（微創(chuàng)）手術(shù)（第三腦室造瘺術(shù)）并發(fā)癥預(yù)防和糾正性治療的值得業(yè)界關(guān)注的臨床結(jié)果，因此，腦脊液綜合治療法大大提高了各種類型腦積水的治療水平。

對于結(jié)核病患者的飲食， 首先需要注意高蛋白、高營養(yǎng)飲食，因?yàn)榻Y(jié)核病主要是營養(yǎng)不良以及自身免疫力低下，致使結(jié)核桿菌感染引起的，就是結(jié)核主要見于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。所以，結(jié)核病患者應(yīng)在平常飲食中注意飲食調(diào)節(jié)，注意飲食均衡，適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，如多種微量元素。 適度進(jìn)食高蛋白食物，如瘦肉、蔬菜、水果、麥片、牛奶，尤其是服藥的結(jié)核患者應(yīng)在夜間多喝些牛奶，利于患者身體康復(fù)，有助于減少藥物的毒性反應(yīng)。 結(jié)核病患者應(yīng)適度鍛煉身體，注意預(yù)防感冒。

1、 初治的肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)核、腹腔結(jié)核等患者，在無明確結(jié)核桿菌耐藥的情況下，目前多數(shù)是按照國際標(biāo)準(zhǔn)服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四種藥物。從目前國內(nèi)外的研究看，這四種結(jié)核藥空腹服用能起到協(xié)同增強(qiáng)抗結(jié)核作用且血藥濃度更高作用更無佳，所以，建議病友早上起床洗刷后空腹同時服用這四種藥物，過半小時至1小時進(jìn)食。護(hù)肝藥物可于飯后1小時服用。 2、 部分患者因服藥無法耐受或肝功能異?；虮旧泶嬖诟闻K疾患及過敏等問題，無每日服用利福平，而是每周2次服用利福噴汀，該藥目前推薦高熱量高脂飲食后半小時至1小時服用，建議服用該藥的病友飯后服用該藥。 3、 部分患者服用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類抗結(jié)核藥物，也可以與其他抗結(jié)核藥物一樣空腹服用。 4、 部分患者存在基礎(chǔ)胃病，空腹服藥無法耐受，可考慮飯后1-2小時服用結(jié)核藥物。 本文系張培澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。