頸部腫物

最近來(lái)自廣東佛山手術(shù)的周先生發(fā)現(xiàn)自己頸部長(zhǎng)了個(gè)腫物，不大，軟軟的，自己比較擔(dān)心。找耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生檢查了，考慮是個(gè)良性的頸部腫物，可能是淋巴結(jié)或者脂肪瘤可能?？梢杂^察也可以手術(shù)切除。由于周先生比較擔(dān)心，決定手術(shù)切除，以免自己老擔(dān)心這個(gè)事情。入院后安排了局麻頸部腫物切除術(shù)，打好局麻后就不痛了，在頸部做了個(gè)小切口，逐漸的分離，找到腫物后予以徹底的切除，止血后縫合切口。術(shù)后病理檢查考慮是脂肪瘤，手術(shù)切除就可以治愈。建議平時(shí)盡量多點(diǎn)鍛煉身體，不要喝酒。關(guān)于頸部腫物，如果您還有什么問(wèn)題，歡迎留言和耳鼻喉鄭立崗醫(yī)生進(jìn)一步交流。

頸靜脈球頂部血管外膜存在類(lèi)似頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器的血管結(jié)構(gòu)，稱(chēng)為頸靜脈球體（glomusjugularis）,頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤起源于頸靜脈球副交感神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器副神經(jīng)節(jié)的嵴細(xì)胞。這類(lèi)嵴細(xì)胞也可分布于舌咽神經(jīng)鼓室支（Jacobson神經(jīng)）及迷走神經(jīng)耳支（Arnold神經(jīng)）的走行區(qū)。起源于鼓室的副神經(jīng)節(jié)瘤稱(chēng)為鼓室體瘤。若起源于迷走神經(jīng)，即為迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。頸靜脈區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤約占所有頭頸腫瘤的6‰，好發(fā)于40-50歲的人群，女性發(fā)病率約為男性的2到3倍。10-20%的頸靜脈球副神經(jīng)節(jié)瘤表現(xiàn)為多發(fā)性，可雙側(cè)發(fā)病或同時(shí)伴有頸動(dòng)脈體瘤、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤[2]。頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤多為良性，約2-5%有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，轉(zhuǎn)移部位包括頸淋巴結(jié)、肝、肺、骨等等[3-5]。一、臨床表現(xiàn)聽(tīng)力下降、搏動(dòng)性耳鳴為最常見(jiàn)的癥狀，大約70%的頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤患者主訴搏動(dòng)性耳鳴。其他癥狀包括耳悶脹感，面神經(jīng)受累可出現(xiàn)患側(cè)面神經(jīng)麻痹。后組顱神經(jīng)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ受累可出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征，表現(xiàn)為軟腭麻痹、聲帶固定、咽部感覺(jué)減退，引起嗆咳、聲嘶，飲食鼻腔反流；患側(cè)聳肩無(wú)力，胸鎖乳突肌、斜方肌麻痹等癥狀；瘤體壓迫后內(nèi)下的Ⅻ神經(jīng)可出現(xiàn)伸舌偏斜，患側(cè)舌肌萎縮。腫瘤累及外耳道可導(dǎo)致外耳道深部膽脂瘤形成，合并感染時(shí)患者表現(xiàn)為流膿性或膿血性液體，甚至耳部疼痛。作者團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)回顧性研究表明，頸靜脈孔區(qū)腫瘤的癥狀，最常見(jiàn)的是聽(tīng)力下降，占92.3%，其次是耳溢液（82.7%），其它常見(jiàn)癥狀為搏動(dòng)性耳鳴（67.3%）、面癱（43.4%）、后組顱神經(jīng)癥狀（13.5%）[6]。約1-3%的頸靜脈區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤為功能性腫瘤，可分泌兒茶酚胺如腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺引起血壓升高、頭痛、心悸、出汗等[7]。二、體格檢查體檢可發(fā)現(xiàn)位于完整鼓膜后方的櫻桃紅色搏動(dòng)性新生物，新生物可突破鼓膜進(jìn)入外耳道，表現(xiàn)為外耳道新生物（圖1）。頸靜脈孔區(qū)其他類(lèi)型腫瘤也可在鼓膜后方或外耳道有新生物，然而由于血供沒(méi)有副神經(jīng)節(jié)瘤豐富，其外觀顏色沒(méi)有副神經(jīng)節(jié)瘤鮮紅。由于腫瘤多侵犯或壓迫鄰近骨質(zhì)或顱神經(jīng)，顱神經(jīng)損傷常為主要表現(xiàn)。顱神經(jīng)損傷的出現(xiàn)次序和損傷程度與腫瘤位置和起源有關(guān)，如腫瘤向后上發(fā)展累及面神經(jīng)可導(dǎo)致口角歪斜，閉眼欠佳。Ⅸ-Ⅺ顱神經(jīng)受損可出現(xiàn)頸靜脈孔綜合征，病變擴(kuò)大累及Ⅻ顱神經(jīng)可能會(huì)表現(xiàn)出患側(cè)舌肌萎縮。三、輔助檢查常規(guī)的輔助檢查包括聽(tīng)力測(cè)試、顳骨高分辨CT、MRI、MRA、MRV、數(shù)字減影血管造影（Digitalsubtractionangiography,DSA）、血生化檢查等。依據(jù)病變侵犯結(jié)構(gòu)和程度的不同，聽(tīng)力下降可表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾、感音神經(jīng)性耳聾或混合性耳聾等；影像學(xué)檢查對(duì)腫瘤的定位，定性非常重要。顳骨高分辨CT掃描，可顯示頸靜脈孔擴(kuò)大周?chē)琴|(zhì)邊緣呈現(xiàn)不規(guī)則蠶蝕樣改變。應(yīng)特別關(guān)注腫瘤累及面神經(jīng)骨管、頸內(nèi)動(dòng)脈骨管、舌下神經(jīng)管的程度（圖2A）；副神經(jīng)節(jié)瘤具有極其豐富的血管結(jié)構(gòu)，高流速血管在MRI上表現(xiàn)為流空低信號(hào)，慢流速血管表現(xiàn)為高信號(hào)、斑點(diǎn)，再加上腫瘤實(shí)質(zhì)信號(hào)，形成所謂的“胡椒鹽”征（圖2B），是其特征性表現(xiàn)；增強(qiáng)MRI應(yīng)特別關(guān)注腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的關(guān)系，對(duì)于向前方生長(zhǎng)的腫瘤，頸內(nèi)動(dòng)脈可能被推壓或包繞。另外，大多數(shù)頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤可侵入頸靜脈球內(nèi)，并沿乙狀竇向上生長(zhǎng)，向下沿頸內(nèi)靜脈生長(zhǎng)。了解腫瘤在乙狀竇及頸內(nèi)靜脈中的位置，有助于術(shù)者確定乙狀竇填塞位置及頸內(nèi)靜脈結(jié)扎部位。頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤與頸靜脈球，頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，建議常規(guī)行磁共振無(wú)對(duì)比劑血管成像技術(shù)（MRA、MRV）檢查，MRA可以評(píng)估腫瘤血液供應(yīng)及其附近的動(dòng)脈分布，頸內(nèi)動(dòng)脈可能被包繞，被腫瘤組織壓迫狹窄；MRV可以明確乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈是否通暢或被阻塞，以及對(duì)側(cè)乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈是否優(yōu)勢(shì)引流。一旦優(yōu)勢(shì)側(cè)乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)靜脈被阻斷，對(duì)側(cè)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放不足可導(dǎo)致靜脈相關(guān)性顱內(nèi)高壓。DSA可了解腫瘤血供，評(píng)估異常血管團(tuán)的范圍、供血?jiǎng)用}、回流靜脈等信息，清晰顯示血管變異情況，并能動(dòng)態(tài)顯示病灶血流動(dòng)力。行頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞實(shí)驗(yàn)，評(píng)估動(dòng)脈被阻斷后腦組織的耐受性，判斷患者是否可以耐受動(dòng)脈閉塞治療，明確頸內(nèi)動(dòng)脈損傷后結(jié)扎的可行性。術(shù)前可行供血?jiǎng)用}栓塞，減少術(shù)中出血。盡管頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤僅4%患者具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能即嗜咯性或功能性副神經(jīng)瘤。一旦考慮手術(shù)，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)血清兒茶酚氨水平，常規(guī)可檢測(cè)血變腎上腺素和血去甲變腎上腺素，以避免術(shù)中出現(xiàn)惡性高血壓。三、副神經(jīng)節(jié)瘤的遺傳和病理學(xué)研究副神經(jīng)節(jié)瘤可分為散發(fā)型和家族遺傳型，家族遺傳型主要有4種表型，均與編碼琥珀酸脫氫酶（succinatedehydrogenase，SDH）基因有關(guān)，統(tǒng)稱(chēng)為SDHx基因，包含SDHD、SDHAF2、SDHC、SDHB四種亞型[8]。高志強(qiáng)教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)SDHD突變?cè)谥袊?guó)人群副神經(jīng)節(jié)瘤患者中具有創(chuàng)建者效應(yīng)[9]。SDHB基因突變攜帶者的全身轉(zhuǎn)移的機(jī)率增加[10]。VHL、SDHA、TMEM127、RET、NF1等基因突變也被證實(shí)與頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤相關(guān)，但相對(duì)罕見(jiàn)。SDHx突變基因攜帶者相比無(wú)突變的患者更年輕，多發(fā)病變及惡性轉(zhuǎn)移機(jī)率提高[11]。臨床上對(duì)初次確診副神經(jīng)節(jié)瘤的患者及時(shí)進(jìn)行SDH基因突變檢測(cè)，對(duì)患者管理、臨床預(yù)后、生存率均有相當(dāng)積極的影響[12]。頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤外觀呈紅色不規(guī)則團(tuán)塊狀。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈多形性，胞漿豐富，內(nèi)含嗜酸性顆粒，細(xì)胞核深染，核分裂像少見(jiàn)。其周?chē)桓缓艿睦w維結(jié)締組織穿插包繞[13,14]。四、腫瘤臨床分型根據(jù)病變范圍及重要結(jié)構(gòu)受累程度的不同，多位學(xué)者提出顳骨副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床分型，但以1981年Fisch等提出的顳骨副神經(jīng)節(jié)瘤分型被廣泛應(yīng)用，其大體分為4型(表1）。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)頸靜脈孔副神經(jīng)節(jié)瘤生長(zhǎng)方式及是否累及巖下竇，提出球內(nèi)生長(zhǎng)型和球外生長(zhǎng)型的分型。大多數(shù)腫瘤向頸靜脈球腔內(nèi)生長(zhǎng)，頸靜脈球內(nèi)充滿(mǎn)腫瘤并阻塞巖下竇，我們將其命名為球內(nèi)生長(zhǎng)型。而腫瘤以球腔外生長(zhǎng)為主，巖下竇呈開(kāi)放狀態(tài)，頸靜脈球?yàn)檠撼溆覀儗⑵涿麨榍蛲馍L(zhǎng)型。球外生長(zhǎng)型腫瘤可采取乙狀竇隧道填塞法控制巖下竇的出血；球內(nèi)生長(zhǎng)型腫瘤可采用推壓法控制巖下竇出血[16]。五、鑒別診斷頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤需與原發(fā)于頸靜脈孔區(qū)的腫瘤以及起源于鄰近結(jié)構(gòu)累及頸靜脈孔區(qū)的腫瘤進(jìn)行鑒別。其他原發(fā)于頸靜脈孔區(qū)的腫瘤包括神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、軟骨肉瘤等，起源于鄰近結(jié)構(gòu)累及頸靜脈孔區(qū)的腫瘤包括顳骨惡性腫瘤、膽脂瘤、膽固醇肉芽腫等。此處主要對(duì)原發(fā)于頸靜脈孔區(qū)的腫瘤進(jìn)行說(shuō)明。1.神經(jīng)鞘瘤頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤起源于后組顱神經(jīng)(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ)的神經(jīng)上皮及神經(jīng)鞘膜的雪旺氏細(xì)胞，在頸靜脈孔區(qū)腫瘤中的發(fā)病率僅次于頸靜脈球瘤，占所有顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的2.9%-4%，占頸靜脈孔區(qū)腫瘤的10%-30%，以女性多見(jiàn)，年齡多在40歲左右。頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤根據(jù)腫瘤起源、腫瘤大小、生長(zhǎng)方向等因素具有不同的臨床表現(xiàn)，顱神經(jīng)麻痹最常見(jiàn)，如吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、伸舌向一側(cè)偏斜、構(gòu)音障礙、聳肩困難等，腫瘤較大時(shí)可累及面聽(tīng)神經(jīng)，可伴有耳鳴、眩暈、聽(tīng)力障礙及不同程度面癱。神經(jīng)鞘瘤是膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤，血供較副神經(jīng)節(jié)瘤差，瘤內(nèi)可有大小不等的囊變區(qū),顳骨CT平掃示頸靜脈孔擴(kuò)大，邊緣骨質(zhì)光滑完整（圖3A）；顳骨MRI檢查在T1WI上腫瘤呈等或稍低信號(hào)，邊界清楚，病灶內(nèi)囊變區(qū)呈更低信號(hào)，MRIT2WI呈高信號(hào)或信號(hào)不均勻，增強(qiáng)MRI可見(jiàn)腫瘤不同程度增強(qiáng)。增強(qiáng)后瘤體中央囊變明顯者表現(xiàn)為環(huán)狀或蛋殼樣強(qiáng)化，囊變不明顯者表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化。由于腫瘤起源于頸靜脈球內(nèi)側(cè)壁深面，增強(qiáng)后并可見(jiàn)腫瘤將頸靜脈球向后上方向推壓，頸內(nèi)動(dòng)脈在上頸部被推壓前內(nèi)側(cè)（圖3B）。2．腦膜瘤頸靜脈孔區(qū)腦膜瘤主要起源于頸靜脈孔區(qū)蛛網(wǎng)膜絨毛細(xì)胞，發(fā)生率占頸靜脈孔區(qū)腫瘤的5.3%，僅次于副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)鞘瘤，該部位腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，但與副神經(jīng)節(jié)瘤相比易復(fù)發(fā)。顳骨CT可表現(xiàn)為頸靜脈孔骨質(zhì)被腫瘤侵蝕破壞，同時(shí)可有骨質(zhì)增生（圖3C）；MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI在血管豐富時(shí)高信號(hào)，纖維組織豐富時(shí)等低信號(hào)，增強(qiáng)后見(jiàn)腫瘤明顯均勻強(qiáng)化，同時(shí)可見(jiàn)腦膜尾征，多數(shù)腫瘤呈匍匐狀生長(zhǎng)，常緊貼顱骨、硬腦膜，基底較寬，顱外部分可環(huán)繞頸動(dòng)脈鞘生長(zhǎng)（圖3D）；DSA檢查有助于了解周?chē)┣闆r，對(duì)于鑒別診斷副神經(jīng)節(jié)瘤很有幫助，但常無(wú)法區(qū)別腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤，術(shù)前明確頸靜脈孔是否閉塞對(duì)于手術(shù)操作有重要的意義。3．軟骨肉瘤頸靜脈孔區(qū)的軟骨肉瘤無(wú)明顯特異性臨床表現(xiàn)，取決于腫瘤生長(zhǎng)方向、體積、壓迫臨近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)及性質(zhì)。筆者的一項(xiàng)回顧性研究表明，患者初次就診時(shí)最常見(jiàn)的主訴依次為面癱（80%）、聽(tīng)力下降（60%）、耳鳴（60%）、眩暈（20%）[17]。頸靜脈孔區(qū)軟骨肉瘤在高分辨CT上表現(xiàn)為頸靜脈孔邊緣骨質(zhì)不規(guī)則破壞，病灶內(nèi)可出現(xiàn)鈣化斑（圖3E），為頸靜脈孔軟骨肉瘤特征性表現(xiàn)，在診斷上有重要指導(dǎo)意義；在MRIT1WI序列為等信號(hào)，T2W1序列為高信號(hào)，增強(qiáng)后強(qiáng)化不均勻（圖3F）[18]。筆者的一項(xiàng)回顧性研究中，所有病例均出現(xiàn)病灶鈣化斑，這有助于與面神經(jīng)瘤進(jìn)行鑒別診斷，面神經(jīng)瘤也可侵及頸靜脈孔及腮腺深葉，但病灶中無(wú)鈣化斑[17]。六、治療對(duì)頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤的治療策略包括：觀察隨訪(fǎng)，手術(shù)切除，放射治療。1．隨訪(fǎng)觀察：副神經(jīng)節(jié)瘤為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢(0.8-0.9mm/年)。對(duì)于腫瘤較小無(wú)癥狀者可以根據(jù)患者意愿采取保守觀察策略。然而目前有研究認(rèn)為，腫瘤的生長(zhǎng)速度同患者年齡呈負(fù)相關(guān)性，即年輕患者腫瘤生長(zhǎng)較快，老年患者腫瘤生長(zhǎng)速度較慢[19]?？紤]年輕患者的期望壽命較長(zhǎng)，腫瘤生長(zhǎng)速度較快，年輕患者納入隨訪(fǎng)觀察時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。且隨訪(fǎng)期間患者需時(shí)刻承受帶瘤生存的心理壓力、長(zhǎng)期影像學(xué)隨訪(fǎng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及腫瘤增大后導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。年齡較大患者由于腫瘤生長(zhǎng)速度較慢，術(shù)后一旦出現(xiàn)后組顱神經(jīng)損傷，代償困難，一般建議觀察。對(duì)于無(wú)癥狀、無(wú)腦干受壓、排除惡性?xún)A向的患者也可采取觀察策略，定期隨訪(fǎng)。然而，觀察隨訪(fǎng)期間腫瘤的生長(zhǎng)可導(dǎo)致相關(guān)顱神經(jīng)功能損傷。有一項(xiàng)隨訪(fǎng)觀察研究表明短期隨訪(fǎng)36個(gè)月，92%的患者腫瘤未見(jiàn)增大或退縮；隨訪(fǎng)觀察60個(gè)月，82%的患者腫瘤仍未見(jiàn)增大或退縮。然而隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)60個(gè)月的患者，腫瘤未見(jiàn)增大或退縮者僅為45%[20]。2.手術(shù)治療：手術(shù)切除是根治頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤的唯一手段，頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤的外科治療極具挑戰(zhàn)性，頸靜脈孔區(qū)解剖是顱底最為復(fù)雜的區(qū)域之一，該區(qū)腫瘤可跨頸靜脈孔同時(shí)累及顱后窩及咽旁間隙。手術(shù)不僅需要暴露頸靜脈孔，還要暴露鄰近相關(guān)區(qū)域，包括內(nèi)側(cè)的舌下神經(jīng)、前方的頸內(nèi)動(dòng)脈及后方的椎動(dòng)脈。對(duì)于顱底外科醫(yī)師而言，一方面要充分顯露腫瘤以利徹底切除，減少腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，另一方面要避免損傷大血管，保護(hù)鄰近各顱神經(jīng)的功能，避免影響術(shù)后患者的生活質(zhì)量。因此，如何根據(jù)全身狀況，腫瘤的部位、性質(zhì)及范圍選擇個(gè)性化的手術(shù)方式具有重要意義。目前認(rèn)為手術(shù)的適應(yīng)癥包括但不限于以下方面：1.頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤瘤體的生長(zhǎng)已損傷鄰近顱神經(jīng)甚至壓迫腦干；2.腫瘤累及外耳道，可導(dǎo)致反復(fù)外耳道出血或外耳道深部膽脂瘤形成并發(fā)嚴(yán)重耳部疼痛；3.部分患者因放射治療失敗，腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)；4.年輕患者有較長(zhǎng)的期望壽命者均以積極手術(shù)治療為主[21]，腫瘤越小手術(shù)效果越好，建議早期手術(shù)，。術(shù)前準(zhǔn)備包括以下方面：一般建議對(duì)瘤體較大且血供豐富者行栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}，栓塞后應(yīng)密切觀察栓塞導(dǎo)致的并發(fā)癥可能：耳后疼痛、面癱、視力下降、顱內(nèi)血栓形成導(dǎo)致腦梗。其次，頸內(nèi)動(dòng)脈受累者術(shù)前應(yīng)行球囊閉塞試驗(yàn)來(lái)評(píng)估患者對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈代償及對(duì)缺血的耐受情況。對(duì)于球囊試驗(yàn)陽(yáng)性患者，可考慮頸內(nèi)動(dòng)脈放置覆膜支架或行動(dòng)脈搭橋。再次，對(duì)于具有內(nèi)分泌功能的瘤體術(shù)前應(yīng)給予β受體阻滯劑，控制血壓穩(wěn)定以確保手術(shù)安全。另外術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估病變對(duì)側(cè)是否存在頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，若對(duì)側(cè)存在頭頸副神經(jīng)節(jié)瘤，應(yīng)充分評(píng)估對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈、乙狀竇的受累及靜脈回流情況，因術(shù)側(cè)病變累及的乙狀竇及頸內(nèi)靜脈結(jié)扎后將影響顱內(nèi)血液回流，若對(duì)側(cè)病變已累及頸內(nèi)靜脈或乙狀竇而使管腔受壓，可嚴(yán)重影響大腦血液回流從而產(chǎn)生術(shù)后顱內(nèi)高壓，腦水腫等不良后果。手術(shù)入路需根據(jù)腫瘤大小、位置、有無(wú)顱內(nèi)侵犯、神經(jīng)功能的保護(hù)及術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素綜合考慮。1)外側(cè)入路：包括FischA型顳下窩入路，經(jīng)頸-乳突入路，迷路入路，耳蝸入路以及經(jīng)巖骨的各種改良入路等。2)后側(cè)入路：即顱后窩入路，包括乙狀竇后入路和遠(yuǎn)外側(cè)經(jīng)顳頸入路等。3)前側(cè)入路：包括FischB型和C型顳下窩入路，其中，F(xiàn)ischA、B、C型顳下窩進(jìn)路是最為常用的手術(shù)入路，手術(shù)治療目標(biāo)最大限度切除腫瘤的同時(shí)盡量保留顱神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。在提高術(shù)后面神經(jīng)功能方面，筆者團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次提出無(wú)張面神經(jīng)前移位，即將面神經(jīng)自莖乳孔至膝狀神經(jīng)節(jié)從面神經(jīng)骨管中游離后，連同二腹肌后腹，腮腺一道前移位，將腮腺上極同顳肌下緣用粗線(xiàn)縫合后，撐開(kāi)器45度前上撐開(kāi)達(dá)到面神經(jīng)的無(wú)張前移位，能充分暴露頸靜脈孔及腫瘤，術(shù)后90%的患者可達(dá)到面神經(jīng)HBI-II級(jí)，腫瘤全切率為95%[22]。吳皓團(tuán)隊(duì)等回顧分析他們手術(shù)的頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者術(shù)后面神經(jīng)的功能，手術(shù)中根據(jù)腫瘤部位及大小，分別應(yīng)用面神經(jīng)全程移位，面神經(jīng)部分移位和面神經(jīng)骨橋技術(shù)，其中面神經(jīng)全程移位后HBI-II為48.4%，面神經(jīng)部分移位后HBI-II為82.6%，應(yīng)用面神經(jīng)骨橋技術(shù)患者術(shù)后HBI-II為95.1%[23]。在改善術(shù)后聽(tīng)力方面，高志強(qiáng)團(tuán)隊(duì)利用胸鎖乳突肌瓣重建鼓室下后壁，維持外耳道通暢，改善術(shù)后的聽(tīng)力，氣骨導(dǎo)差為14dB[24]。因此隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，顳下窩徑路切除頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤變得更為安全和有效。3.放射治療：目前在歐美國(guó)家，放射治療被多數(shù)醫(yī)生考慮為頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤的首選治療方案。放射治療能使腫瘤中的供血?jiǎng)用}纖維化，控制腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)甚至部分退縮現(xiàn)象，放射治療在于對(duì)神經(jīng)功能的保護(hù)方面具有優(yōu)勢(shì)，患者生活質(zhì)量較手術(shù)全切者高[25,26]。然而放射治療的優(yōu)點(diǎn)也是其缺點(diǎn)，其僅能控制腫瘤的生長(zhǎng)，能使其部分退縮。但目前各家報(bào)道隨訪(fǎng)時(shí)間不一，放射對(duì)腫瘤控制率也不盡相同，一般認(rèn)為近期的效果較好[27]，有一項(xiàng)研究表明隨訪(fǎng)放射治療20年的患者，80%的患者有腫瘤進(jìn)一步增大的表現(xiàn)，因此放射治療有可能將這類(lèi)患者的手術(shù)治療留給下一代的顱底外科醫(yī)生。Sanna教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)研究表明，由于副神經(jīng)節(jié)瘤的生長(zhǎng)速度慢，短期的隨訪(fǎng)觀察同放射治療的效果沒(méi)有差別[20]。目前放射治療副神經(jīng)節(jié)瘤的方式包括根治性放射治療，部分切除后的術(shù)后補(bǔ)充放射治療[28]。放射治療的適應(yīng)癥包括：患者懼怕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)選擇放射治療；年齡過(guò)大且腫瘤漸進(jìn)性生長(zhǎng)；全身情況較差，有手術(shù)禁忌者；雙側(cè)腫瘤無(wú)法手術(shù)；術(shù)后腫瘤殘留或腫瘤復(fù)發(fā)者[29,30]。盡管放射治療對(duì)顱神經(jīng)功能的損傷較小，但可能導(dǎo)致口腔干燥，感音神經(jīng)性耳聾，放射誘導(dǎo)的惡性腫瘤及放射性壞死等[31]。研究表明Gamma刀較傳統(tǒng)的放射治療提供的腫瘤控制率相當(dāng)[32]，但所需放療次數(shù)少，產(chǎn)生副作用諸如放射性骨壞死概率低，為目前較多臨床中心首選的放療技術(shù)。

頸部連接頭部及胸部，上起顱底，下連胸腔入口，后有第1—7頸椎。范圍不大，但含咽、喉、氣管、食管、甲狀腺、頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)等重要器官。頸部也有許多淋巴結(jié)，位于頜下的淋巴結(jié)?？梢悦?。頸部問(wèn)題經(jīng)常被人們輕視甚至忽視，但是長(zhǎng)時(shí)間的忽視很有可能引發(fā)癌癥風(fēng)險(xiǎn)，因此，如果在頸部摸到腫塊，尤其是質(zhì)地硬、無(wú)壓痛、活動(dòng)差的腫塊時(shí)，我們必須要重視起來(lái)。華北石油管理局總醫(yī)院腫瘤科藺強(qiáng)頸部腫塊，不應(yīng)該被忽視！根據(jù)發(fā)病原因，頸部腫塊可被分為先天性、炎癥性和腫瘤性三大類(lèi)。1、先天性頸部腫塊先天性頸部腫塊是人體在胚胎發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)異常，一些組織結(jié)構(gòu)未正常退化或閉鎖引起的部分結(jié)構(gòu)殘留，常見(jiàn)的有囊腫、瘺管等。這些腫塊在人體生長(zhǎng)的不同階段會(huì)被發(fā)現(xiàn)。2、炎癥性頸部腫塊炎癥性頸部腫塊的誘因常見(jiàn)于急、慢性淋巴結(jié)炎，并一視同仁，在所有年齡段都可能發(fā)生。急性淋巴結(jié)炎表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛，可伴有發(fā)熱；慢性淋巴結(jié)炎多表現(xiàn)為多個(gè)淋巴結(jié)腫大、大小不等、質(zhì)地不硬、活動(dòng)度好、無(wú)痛，無(wú)發(fā)熱，皮膚表面一般無(wú)明顯凸起，病程可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。少數(shù)炎癥性頸部腫塊為特異性感染性疾病引起，如結(jié)核，它以無(wú)痛性頸部腫塊為首發(fā)癥狀，淋巴結(jié)活動(dòng)度好，有時(shí)多個(gè)腫塊呈串珠狀，兒童或青年多發(fā)，病程較長(zhǎng)，抗感染治療無(wú)效，患者可有肺結(jié)核等結(jié)核病史。3、腫瘤性頸部腫塊腫瘤性頸部腫塊由腫瘤引起，大多數(shù)以頸部無(wú)痛性腫塊為首發(fā)癥狀，可分為良性和惡性?xún)纱箢?lèi)。惡性腫瘤分為原發(fā)性惡性腫瘤和繼發(fā)性惡性腫瘤，甲狀腺、腮腺、頜下腺的惡性腫瘤屬于原發(fā)性惡性腫瘤；鼻咽癌、喉癌、肺癌等轉(zhuǎn)移到頸部，表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大為繼發(fā)性惡性腫瘤。頸部腫塊有一個(gè)“四八”現(xiàn)象：非甲狀腺腫塊中，80%是腫瘤；腫瘤中，80%為惡性；惡性腫瘤中，轉(zhuǎn)移性者占80%；轉(zhuǎn)移性腫瘤中，80%是由耳、鼻、咽、喉、腮腺、下頜腺、口腔等部位腫瘤轉(zhuǎn)移來(lái)的。4、根據(jù)病因選擇治療方法在判斷過(guò)頸部腫塊的類(lèi)型之后，我們也要積極尋找治療方法。（1）先天性頸部腫塊和良性腫瘤性頸部腫塊，以手術(shù)切除為主。（2）炎癥性頸部腫塊以抗炎治療為主，結(jié)核性腫塊須進(jìn)行抗結(jié)核治療。（3）原發(fā)惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤病理性質(zhì)，采取手術(shù)切除、放療、化療等綜合治療；繼發(fā)惡性腫瘤應(yīng)積極尋找原發(fā)灶，根據(jù)原發(fā)病灶性質(zhì)，采取相應(yīng)治療。頸部腫塊種類(lèi)多，疾病預(yù)防是關(guān)鍵！

頸部腫塊的分類(lèi)及臨床特點(diǎn)頸部炎癥、腫瘤、先天性疾病等都可以表現(xiàn)為腫塊，臨床上較為多見(jiàn)，其中惡性腫瘤占有一定比例，所以鑒別診斷具有重要意義。一、頸部按性質(zhì)區(qū)分常見(jiàn)疾病有哪些？1、感染性疾?。海?）急、慢性淋巴結(jié)炎、化膿性淋巴結(jié)炎（2）壞死性淋巴結(jié)炎（3）傳染性單核細(xì)胞增多癥（4）淋巴結(jié)結(jié)核（5）頜下腺炎（6）腮腺炎2、良性腫瘤：（1）甲狀腺良性腫瘤（2）腮腺混合瘤（3）頜下腺混合瘤（4）血管瘤（5）神經(jīng)鞘瘤（6）脂肪瘤3、惡性腫瘤：（1）甲狀腺癌（2）惡性淋巴瘤（3）腮腺惡性腫瘤（4）頜下腺惡性腫瘤（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌（6）白血病4、先天性疾?。?）表皮樣囊腫（2）甲狀腺舌管囊腫（3）鰓裂囊腫（4）舌下腺囊腫（5）囊狀淋巴管瘤5、其他（1）結(jié)節(jié)?。?）沃辛瘤二、頸部常見(jiàn)疾病的臨床特點(diǎn)：1.淋巴結(jié)結(jié)核（1）病史較長(zhǎng)（2）早期有1－多枚腫塊，呈串珠狀，不痛全身癥狀；中期，腫塊相互粘連或與皮膚粘連，腫塊逐漸變軟，皮色也轉(zhuǎn)成暗紅色，有低燒、盜汗等表現(xiàn)。后期，寒性膿腫會(huì)自行破潰，流出清稀膿液，內(nèi)有敗絮樣壞死物、消瘦、乏力、臉色蒼白（3）有結(jié)核密切接觸史或本人有肺結(jié)核2.急性淋巴結(jié)炎（1）口腔、牙齒、咽喉、鼻有炎癥病灶（2）起病急（3）發(fā)燒（4）淋巴結(jié)腫大，有紅、熱、痛（5）白細(xì)胞總數(shù)與中性細(xì)胞增多（6）抗炎治療效果明顯3.化膿性淋巴結(jié)炎（1）局部疼痛加重，淋巴結(jié)包膜化膿溶解破潰后，侵及周?chē)浗M織則出現(xiàn)炎性浸潤(rùn)塊（2）淺表皮膚充血、腫、硬，此時(shí)淋巴結(jié)于周?chē)M織粘連，不能移動(dòng)（3）膿腫形成時(shí)，皮膚有局部明顯壓痛點(diǎn)及凹陷性水腫；淺在的膿腫可查出明顯的波動(dòng)感（4）此時(shí)全身反應(yīng)加重、高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身無(wú)力、食欲減退，小兒可煩躁不安（5）白細(xì)胞總數(shù)急劇上升，達(dá)（20~30）X109（6）可并發(fā)毒血癥、敗血癥，甚至出現(xiàn)中毒性休克（7）臨床上兒童的病情比成年人更嚴(yán)重，必須提高警惕。4.慢性淋巴結(jié)炎（1）好發(fā)于頜下淋巴結(jié)（2）常為單個(gè)體積較小，淋巴結(jié)活動(dòng)、有壓痛，但全身無(wú)明顯癥狀（3）可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，機(jī)體抵抗力下降時(shí)，可反復(fù)急性發(fā)作。增生長(zhǎng)大的淋巴結(jié)，即使原發(fā)感染病灶清除，也不可能完全消退。（4）口腔有原發(fā)炎癥病灶，容易診斷，若原發(fā)炎癥病灶痊愈，則鑒別較難，必要時(shí)可作活檢鑒別。5. 壞死性淋巴結(jié)炎（1）以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的疾?。?）頸部、鎖骨上窩、腋窩等部位的輕度痛性淋巴結(jié)腫大為多見(jiàn)（3）可有一過(guò)性肝脾腫大及皮疹（4）多有上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀（5）有的病人有高熱，熱型多呈馳張熱（6）血象常有一過(guò)性血白細(xì)胞減少（7）局部腫塊穿刺細(xì)胞學(xué)檢查及淋巴結(jié)活檢是診斷的主要依據(jù)（8）病理呈淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失、有大片壞死，周?chē)M織細(xì)胞增多（9）本病女性多于男性。治療：壞死性淋巴結(jié)炎多為自限性疾病，病程1-3個(gè)月，預(yù)后多良好（10）抗生素治療無(wú)效，一旦確診，即可應(yīng)用激素治療。中藥治療效果更好。6.傳染性單核細(xì)胞增多癥（1）以上感樣癥狀起病，不規(guī)則發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、咽痛、（2）常見(jiàn)頸淋巴結(jié)腫大，尤其是左頸后淋巴結(jié)腫大更多見(jiàn)，淋巴結(jié)無(wú)紅、熱、痛，不化膿（3）白細(xì)胞多正?；蛟龆?50%—90%為淋巴細(xì)胞，可見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞，（4）嗜異性凝集試驗(yàn)80%—90%陽(yáng)性（5）血清中可測(cè)得EB病毒的抗體等傳染性單核細(xì)胞增多癥是一種急性的單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生性疾病，病程常具自限性。臨床上表現(xiàn)為周?chē)簡(jiǎn)魏思?xì)胞顯著增多，并出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞、嗜異性凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。在青年與成年發(fā)生的EB病毒原發(fā)性感染者，約有半數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細(xì)胞增多癥。EB病毒為本病的病因。臨床表現(xiàn) 潛伏期5～15日不等，多數(shù)為10日。起病急、緩不一，近半數(shù)有前驅(qū)癥狀，其主要癥狀有（1）發(fā)熱 除極輕型的病例外，均有發(fā)熱，體溫自38.5～40℃不等，可呈馳張、不規(guī)則或稽留型，熱程自數(shù)日至數(shù)周。病程早期可有相對(duì)緩脈。（2）淋巴結(jié)腫大60％的患者有淺表淋巴結(jié)腫大。全身淋巴結(jié)可被累及，以頸淋巴結(jié)最為常見(jiàn)，直徑1～4㎝，呈中等硬度，分散而不粘連，無(wú)明顯壓痛，不化膿，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)。腫大淋巴結(jié)消退徐緩，通常在3周之內(nèi)，偶可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。（3）咽峽部 約半數(shù)患者有咽、懸雍垂、扁桃體等充血、水腫或腫大，少數(shù)有潰瘍或假膜形成?；颊呙坑醒释?，腭部可見(jiàn)小出血點(diǎn)，齒齦也可腫脹，并有潰瘍。喉及氣管阻塞罕見(jiàn)。（4）肝脾腫大 幾乎所有病例均有脾腫大，大多在肋緣下2～3㎝，偶可發(fā)生脾破裂。（5）皮疹 約10％的病例出現(xiàn)皮疹，呈多形性，有斑丘疹、猩紅熱樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、蕁麻疹等，偶呈出血性。多見(jiàn)于軀干部，較少波及肢體，常在起病后1～2周內(nèi)出現(xiàn)，3～7天消退，不留痕跡，未見(jiàn)脫屑。比較典型者為粘膜疹，表現(xiàn)為多發(fā)性針尖樣瘀點(diǎn)，見(jiàn)于軟、硬腭的交界處。（6）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)極少被累及，表現(xiàn)為急性無(wú)菌性腦膜炎、腦膜腦炎、腦干腦炎、周?chē)窠?jīng)炎等，臨床上可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。本病的病程自數(shù)日至6個(gè)月不等，但多數(shù)為1～3周。偶有復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)病程較短，病情也輕。少數(shù)病例的病程可遷延數(shù)月，甚至數(shù)年之久，稱(chēng)之為慢性活動(dòng)性EB病毒感染。7.結(jié)節(jié)?。?）發(fā)病緩慢，常有雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，為自限性疾病，淋巴結(jié)腫大70%可以自行消失（2）肺和皮膚有病變（3）結(jié)核菌試驗(yàn)90%為陰性（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶試驗(yàn)(ACE)陽(yáng)性（5）結(jié)節(jié)病抗原試驗(yàn)陽(yáng)性。8.轉(zhuǎn)移癌（1）口腔、鼻、咽、喉、胸膜、肺、胃等癌癥均可引起頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，（2）淋巴結(jié)堅(jiān)硬，無(wú)紅、熱、痛炎癥現(xiàn)象，迅速長(zhǎng)大（3）?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)癌，活檢容易診斷。9.惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤：是淋巴結(jié)和淋巴組織的免疫細(xì)胞腫瘤。來(lái)源于淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞的惡變。目前國(guó)際上統(tǒng)一分為二大類(lèi)：非何杰金淋巴瘤，何杰金淋巴瘤。 （1）臨床的進(jìn)行性無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要癥狀。（2）除有局部壓迫，浸潤(rùn)?quán)徑K器所產(chǎn)生各種癥狀外，亦可有全身癥狀，如體重減輕，發(fā)熱，貧血及皮膚瘙癢。（3）按淋巴結(jié)受累的房圍可分為4期。（4）血液學(xué)檢查：NHL（非何杰金淋巴瘤）易并發(fā)淋巴肉瘤細(xì)胞白血病。HD（何杰金淋巴瘤）絕少合并白血病。（5）淋巴結(jié)活檢為確診依據(jù)。免疫學(xué)有助于進(jìn)一步分類(lèi)。（6）淋巴管造影，肝，脾及骨骼掃描，胸腹腔CY。可以檢查深部腫瘤。（作為分期的依據(jù)）先從頸淋巴結(jié)開(kāi)始腫大，迅速進(jìn)行性發(fā)展，可出現(xiàn)全身淋巴結(jié)高度腫大，但無(wú)紅、熱、痛的炎癥表現(xiàn)，早期出現(xiàn)各種壓迫癥狀，如壓迫頸靜脈，出現(xiàn)頸靜脈怒張，頸部浮腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難，壓迫頸交感神經(jīng)，出現(xiàn)Horner’sSyndrome,壓迫喉反神經(jīng)，出現(xiàn)聲嘶或失語(yǔ)。淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞瘤（何杰金氏病）：最先侵犯頸淋巴結(jié)，生長(zhǎng)迅速，也可出現(xiàn)淋巴肉瘤的各種壓迫癥狀，高熱，肝、脾腫大，活檢才能確診。10.甲狀腺腺良性腫瘤（1）多見(jiàn)于40歲以下的女性。（2）腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓行，局限在一側(cè)的腺體內(nèi)，質(zhì)地較周?chē)谞钕俳M織稍硬。表面光滑，無(wú)壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)。（3）腺瘤生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無(wú)任何癥狀。（4）乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血。腫瘤體積在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。11.甲狀腺炎：亞急性甲狀腺炎：（1）常偶發(fā)于上呼吸道感染。（可能由于病毒感染）（2）甲狀腺腫脹，較硬，有壓痛；疼痛常波及患側(cè)耳，顳部。（體溫升高，血沉增快。（4）病程約為3個(gè)月。愈后甲狀腺功能多數(shù)不減退。（5）抗菌藥物無(wú)效。橋本氏甲狀腺炎：是一種自身免疫性疾病。（1）多發(fā)于年齡較大的女性。（2）甲狀腺?gòu)浡阅[大，對(duì)稱(chēng)。表面光滑，質(zhì)較硬。（3）甲狀腺功能多減退。12.甲狀腺癌：病理分型（1）乳頭狀腺癌。（2）濾泡狀腺癌（3）未分化癌。（4）髓樣癌臨床特點(diǎn)：（1）初期無(wú)明顯癥狀。甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)質(zhì)硬而高低不平的腫塊，逐漸增大，吞咽時(shí)腫塊上下移動(dòng)度減低。（2）晚期常壓迫喉返神經(jīng)，氣管，食管，產(chǎn)生聲音嘶啞，呼吸困難或吞咽困難。壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)表現(xiàn)同側(cè)瞳孔縮小，上眼瞼下垂等。（3）頸叢淺支受侵時(shí)，病人可有耳、枕、肩部疼痛。（4）局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)扁骨（如顱骨，椎骨，盆骨）和肺。13.急性化膿性腮腺炎（1）常為單側(cè)腮腺受累，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者少見(jiàn)（2）早期，腮腺區(qū)有輕微疼痛、腫大、壓痛。導(dǎo)管口輕度紅腫 、疼痛（3）化膿、腺組織壞死期，疼痛加劇，呈持續(xù)性疼痛或跳痛，腮腺區(qū)以耳垂為中心腫脹更為明顯，耳垂被上抬（4）炎癥擴(kuò)散到腮腺周?chē)M織，伴發(fā)蜂窩織炎。皮膚發(fā)紅、水腫、呈硬性浸潤(rùn)，觸痛明顯?？沙霈F(xiàn)輕度張口受限，腮腺管口明顯紅腫，輕輕按摩腺體可見(jiàn)膿液自導(dǎo)管口溢出，有時(shí)甚至可見(jiàn)膿栓堵塞于導(dǎo)管（5）患者全身中毒癥狀明顯，體溫高達(dá)40℃以上，脈搏、呼吸增快，白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞比例明顯上升，核左移，可出現(xiàn)中毒顆粒。 14.流行性腮腺炎（1）大多發(fā)生于5~15歲的兒童，有傳染接觸史（2）常雙側(cè)腮腺同時(shí)或先后發(fā)生，一般一次感染后可終生免疫（3）腮腺腫大、充血、疼痛，但腮腺導(dǎo)管口無(wú)紅腫，唾液分泌清亮無(wú)膿液（4）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，分類(lèi)中淋巴細(xì)胞比例增高（5）急性期血液及尿淀粉酶可能升高。 15.慢性下頜下腺炎（1）病員的臨床癥狀較輕，促使病員就醫(yī)的主要原因是進(jìn)食時(shí)的反復(fù)腫脹，疼痛癥狀并不重（2）檢查腺體呈硬結(jié)性腫塊，導(dǎo)管口可有膿性或粘液膿性唾液流出（3）涎石阻塞引起腺體繼發(fā)感染，并反復(fù)發(fā)作16.下頜下腺腫瘤（1）良性腫瘤多為生長(zhǎng)緩慢的無(wú)痛性腫塊，常系無(wú)意識(shí)中發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)，無(wú)粘連。無(wú)功能障礙，表面光滑或成結(jié)節(jié)狀。（2）有些低度惡性腫瘤在早期也可呈良性表現(xiàn)，且病程較長(zhǎng)，易與良性腫瘤相混淆。（3）惡性腫瘤多有疼痛癥狀，生長(zhǎng)較快，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，與周?chē)M織有粘連，甚至浸潤(rùn)神經(jīng)組織并導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙（4）惡性腫瘤侵犯舌神經(jīng)時(shí)出現(xiàn)舌痛及舌麻木，舌下神經(jīng)受累時(shí)出現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)受限，伸舌時(shí)歪向患側(cè)，也可出現(xiàn)舌肌萎縮及舌肌震顫腫瘤侵及下頜骨骨膜時(shí)與下頜骨體融合一體而不能活動(dòng)（5）侵及皮膚者，呈樣板硬（6）部分腫瘤出現(xiàn)頸淋巴結(jié)腫大。17.沃辛瘤：又名腺淋巴瘤或乳頭狀淋巴囊腺瘤（1）“腺淋巴瘤”的命名容易與惡性淋巴瘤相混淆，前者為良性腫瘤，后者為惡性腫瘤。（2）“乳頭狀淋巴囊腺瘤”是一個(gè)正確的病理性描述，但是較復(fù)雜，也容易與“乳頭狀囊腺瘤”相混淆（3）因此在修訂后的世界衛(wèi)生組織組織學(xué)分類(lèi)中，建議用“沃辛瘤”這一命名。沃辛瘤具有下列臨床特點(diǎn)：（1）多見(jiàn)于男性，男女比例約為6：1；（2）好發(fā)于年齡在40-70歲的中年人；（3）患者常有吸煙史，其發(fā)病可能與吸煙有關(guān)；（4）可有消長(zhǎng)時(shí)，這是因?yàn)槲中亮鲇赡[瘤性上皮和大量淋巴樣間質(zhì)所組成，淋巴樣間質(zhì)很容易發(fā)生炎癥反應(yīng)；（5）絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極，可能系該部位分布的淋巴結(jié)較多所致；（6）捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑、質(zhì)地較軟，有時(shí)有彈性感；（7）腫瘤常呈多發(fā)性，約有12%患者為雙側(cè)腮腺腫瘤，也可在一側(cè)腮腺出現(xiàn)多個(gè)淋巴瘤。有些患者術(shù)后又出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)而是多發(fā)；（8）術(shù)中可見(jiàn)腫瘤呈紫褐色，破面可見(jiàn)囊腔形成，內(nèi)含干酪樣或粘稠液體，易被誤診為結(jié)核或囊腫；（9）99MTC核素顯像呈熱結(jié)節(jié)，具有特征性。（10）沃辛瘤的治療為手術(shù)切除。由于腫瘤常位于腮腺后下極，可考慮作連同腫瘤以及周?chē)?.5CM以上正常腮腺切除的區(qū)域性切除術(shù)。這種手術(shù)方式不同于挖除術(shù)，不會(huì)造成復(fù)發(fā)，但可保留腮腺導(dǎo)管及大部分腮腺的功能。術(shù)中應(yīng)切除腮腺后下部及其周?chē)馨徒Y(jié)，以免出現(xiàn)新的腫瘤。18.腮腺混合瘤（1）多為良性，但有1/4左右可發(fā)生惡變，腫瘤位于耳垂下方，較大時(shí)即伸向頸部（2）腫塊呈硬結(jié)節(jié)狀，有時(shí)一部分發(fā)生而間有較軟的結(jié)節(jié)，與皮膚或基底部組織無(wú)粘連，可被推動(dòng)（3）生長(zhǎng)緩慢，可十余年或數(shù)十年不發(fā)生變化（4）發(fā)生惡變，腫瘤可突然生長(zhǎng)迅速，并與周?chē)M織粘連而固定（5）晚期的惡性腫瘤可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹等癥狀，并在頸側(cè)區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。19.腮腺癌（1）原發(fā)的腮腺癌較少見(jiàn)（2）癌腫與周?chē)M織粘著不能移動(dòng)，早期侵及面神經(jīng)發(fā)生面肌癱瘓（3）侵及顳下頜關(guān)節(jié)，則嚴(yán)重影響咀嚼運(yùn)動(dòng)（4）早期出現(xiàn)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（5）晚期，覆蓋的皮膚多潰破（6）病人都有劇痛。20.脂肪瘤（1）皮下脂肪瘤大多為單發(fā)性，是無(wú)痛性腫塊，發(fā)展緩慢，具有以下特點(diǎn)(2)局限性隆起，與周?chē)＝M織的分界不太清楚，與皮膚有一定的粘連，活動(dòng)度很小，質(zhì)軟，無(wú)壓痛，有假性波動(dòng)感，呈分葉狀。21.纖維瘤(1)纖維瘤是由纖維結(jié)締組織組成，全身各處都可以發(fā)生，但多見(jiàn)于皮下，是一個(gè)無(wú)痛性腫塊，大小不等，一般較小，很少超過(guò)2-3CM (2)表面光滑、邊緣清楚，與周?chē)M織無(wú)粘連，可以推動(dòng)，質(zhì)地較為堅(jiān)硬(3)很少引起壓迫和功能障礙等癥狀(4)由于纖維瘤內(nèi)含其他成分，可以有纖維肌瘤、纖維腺瘤、纖維脂肪瘤、硬纖維瘤等多種。22.神經(jīng)纖維瘤(1)腫瘤呈多發(fā)性,一般可在皮下觸及，大小不一與皮膚和周?chē)M織均無(wú)粘連；(2)沿神經(jīng)干分布；(3)皮膚可出現(xiàn)色素沉著，在腫瘤數(shù)目不多的病人，皮膚色素沉著是診斷本病的一個(gè)重要依據(jù)。23.海綿狀血管瘤(1)以靜脈結(jié)構(gòu)為主。腫瘤呈暗紅色，大小不等，除在皮膚及皮下組織內(nèi)生長(zhǎng)外，亦可侵及肌肉及骨骼組織，內(nèi)臟器官也可發(fā)生(2)其形態(tài)近似海綿、質(zhì)軟、加壓后體積可縮小，松壓后又能恢復(fù)原來(lái)大小。24.皮樣囊腫（1）是先天性的。出生時(shí)就已存在，只是尚未完全長(zhǎng)成，或者體積小而位置深，當(dāng)時(shí)還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。（2）囊壁由皮膚和皮脂腺、汗腺所構(gòu)成。囊內(nèi)有脫落的上皮細(xì)胞、皮脂和毛發(fā)等物。（3）由于它所處的位置比較深，貼于筋膜、骨膜上而且粘連較緊，因此外表不明顯，表層皮膚正常，可以移動(dòng)，但腫塊不能移動(dòng)。（4）皮樣囊腫單個(gè)發(fā)生、圓形、質(zhì)地較硬，似有彈性感。25.甲狀舌管囊腫（1）初期囊腫很小，難以發(fā)現(xiàn)，少年期以后才易被發(fā)現(xiàn)（2）主要表現(xiàn)在頸前中線(xiàn)處有一硬結(jié)，無(wú)不適感，觸之光滑、較硬，有彈性（3）可隨吞咽和伸舌動(dòng)作而活動(dòng)。26.鰓裂囊腫（1）屬先天性疾病，囊性腫塊或有內(nèi)口通向扁桃體窩（2）腮腺部位的腮裂囊腫來(lái)自第一腮弓發(fā)育異常（3）腮裂囊腫易繼發(fā)感染，自發(fā)破潰 或切開(kāi)后形成經(jīng)久不愈的瘺（4） 瘺管外口可在耳垂到下頜角之間的任何部位，既胚胎第一腮裂所在的位置，經(jīng)常從瘺口溢出 黃白色豆渣樣物（5）有時(shí)伴有外耳，下頜骨畸形及咀嚼肌發(fā)育不足等27.胸腺咽管囊腫（1）出生后既有，兒童期既易發(fā)病（2）頸側(cè)或頸前可觸及球形，無(wú)痛的腫物，腫物大小不定（3）青春期囊腫常自行破潰，形成瘺管，瘺管外口大多位于胸鎖乳突肌的前緣（4）瘺管的分泌液頗似唾液，如果分泌不多，瘺管外口可暫時(shí)愈合，但不久又重新破潰溢液，如此周而復(fù)始。28.囊狀淋巴管瘤（1）為一種多房性囊腫，囊壁甚?。?）內(nèi)容物為透明、微黃色淋巴液，柔軟，有波動(dòng)感（3）腫物透光，不易被壓縮，亦無(wú)痛，界限常不清楚。