-
王明正主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 淺表淋巴結(jié)結(jié)核中最常見的是頸部淋巴結(jié)結(jié)核，其次是腋窩淋巴結(jié)結(jié)核，腹股溝淋巴結(jié)結(jié)核最少見。頸部淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上最受重視，其原因在于：①在所有淺表淋巴結(jié)結(jié)核的病人中占比最高，病例數(shù)最多；②頸部與腋窩、腹股溝等部位相比是身體的裸露部位，頸部皮下脂肪少，皮膚較薄，淋巴結(jié)腫大、形成膿腫，特別容易被發(fā)現(xiàn)；③女性多見；④手術(shù)治療不可避免會(huì)遺留瘢痕，所以切口的選擇、手術(shù)的顯露、以及切口的縫合等細(xì)節(jié)，醫(yī)生都要仔細(xì)考慮；⑤受累及部位常不在頸部一個(gè)區(qū)域，常為頸部多個(gè)區(qū)域，徹底的手術(shù)治療常存在較大困難；⑥頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，淋巴結(jié)常存在重要神經(jīng)、血管的周圍；結(jié)核性寒性膿腫、結(jié)核性經(jīng)久不愈的慢性竇道等病變等造成正常解剖的改變使得手術(shù)非常困難；⑦單純藥物治療時(shí)間長(zhǎng)；停藥后易復(fù)發(fā)；⑧手術(shù)治療雖然效果顯著，但仍然存在切口感染率較高、復(fù)發(fā)率較高的風(fēng)險(xiǎn)。2024年11月18日
149
0
2
-
黃郁林主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院 耳鼻喉科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核( tuberculous cervical lymphadenitis)多見于兒童和青年人。結(jié)核分枝桿菌大多經(jīng)扁桃體齲齒侵入, 近5%繼發(fā)于肺和支氣管結(jié)核病變, 并在人體抵抗力低下時(shí)發(fā)病。頸淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率約占肺外結(jié)核病的80%，患者多無結(jié)核病史，早期無結(jié)核中毒癥狀，往往以頸部無痛腫大淋巴結(jié)前來就診。頸淋巴結(jié)結(jié)核病理成分有肉芽腫、干酪壞死、鈣化及纖維化。頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié), 一般位于胸鎖乳突肌的前、后緣。初期,腫大的淋巴結(jié)較硬，無痛, 可推動(dòng)。病變繼續(xù)發(fā)展，發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎, 使淋巴結(jié)與皮膚和周團(tuán)組織發(fā)生粘連，各個(gè)淋巴結(jié)也可相互粘連，融合成團(tuán)形成不易推動(dòng)的結(jié)節(jié)性腫塊。晚期,淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化，形成寒性膿腫。膿腫破潰后形成經(jīng)久不愈的竇道或慢性潰瘍。頸淋巴結(jié)結(jié)核為常見病，但其CT表現(xiàn)與其它淋巴結(jié)病變有重疊，常致誤診。頸淋巴結(jié)結(jié)核CT表現(xiàn)為：頸淋巴結(jié)結(jié)核常較小多發(fā)，增強(qiáng)環(huán)影內(nèi)緣光滑。病變淋巴結(jié)多偏一側(cè)分布為主，下中部常見。實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化、干酪壞死平掃密度增高；壞死多位于中心，內(nèi)緣相對(duì)光滑；可出現(xiàn)致密銳利結(jié)節(jié)狀鈣化影，但較少。結(jié)核性肉芽腫與干酪性壞死，二者不同比例的組合，構(gòu)成各種CT表現(xiàn)。為減少頸淋巴結(jié)結(jié)核的誤診率，臨床醫(yī)生應(yīng)：細(xì)問病史，尤其是結(jié)核接觸史等；對(duì)伴有結(jié)核毒血癥狀的患者，如抗炎治療不理想，除惡性腫瘤外，應(yīng)高度懷疑本??；對(duì)懷疑為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的患者，應(yīng)及時(shí)選擇性行頸部彩超、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)以及抗酸染色和胸片等檢查，必要時(shí)針刺細(xì)胞學(xué)檢查或淋巴結(jié)活檢?？菇Y(jié)核治療對(duì)頸部淋巴結(jié)結(jié)核患者有效，治療時(shí)間一般在1年以上。2020年06月24日2031
0
1
-
盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 包括體表和深部淋巴結(jié)結(jié)核。為肺外結(jié)核的好發(fā)部位，據(jù)統(tǒng)計(jì)居肺外結(jié)核的首位，兒童和青少年發(fā)病較多，淺表淋巴結(jié)結(jié)核以頸部最多（68%-90%）。其次為腋下。深部淋巴結(jié)包括胸腔、腹腔和盆腔?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹腔淋巴結(jié)結(jié)核近年來報(bào)道增多，且誤診率較高，常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，應(yīng)予以重視?！景l(fā)病機(jī)制和病理】由于機(jī)體免疫功能下降，可通過淋巴或血行途徑而感染發(fā)病，縱隔和腹內(nèi)淋巴結(jié)也常見為鄰近器官病灶直接侵犯。因解剖部位不同而具有特征性病理變化，分述如下：一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）發(fā)病機(jī)制1、淋巴結(jié)感染多來自頭頸部器官，一般來自口咽喉部的感染，引起頸上部淋巴結(jié)結(jié)核；結(jié)核菌來自縱隔可以向上蔓延累及頸部淋巴結(jié)、鎖骨上、頸深部的下群淋巴結(jié)，患者往往同時(shí)有胸腔內(nèi)結(jié)核病變，縱隔、氣管淋巴結(jié)結(jié)核。2、血源感染通過血行播散至頸部的淋巴結(jié)結(jié)核病變，是全身結(jié)核的一個(gè)局部表現(xiàn)，常為雙側(cè)淋巴結(jié)病變。3、淋巴結(jié)結(jié)核病變的再燃。（二）病理結(jié)核性淋巴結(jié)炎的病理改變可分為4個(gè)階段：①淋巴組織增生，形成結(jié)節(jié)或肉芽腫；②淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死液化；③淋巴結(jié)包膜破壞，互相融合合并淋巴結(jié)周圍炎；④干酪樣物質(zhì)穿破至周圍軟組織形成冷膿腫或竇道。一般淋巴結(jié)結(jié)核病理分為四型：干酪性結(jié)核、增殖性結(jié)核、混合型結(jié)核、無反應(yīng)性結(jié)核。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)核桿菌經(jīng)由呼吸道感染后，在肺內(nèi)形成炎性病灶，成為原發(fā)灶，結(jié)核桿菌沿淋巴管流入肺門淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)引起多組淋巴結(jié)炎性腫大或干酪樣壞死，若機(jī)體免疫功能較強(qiáng)，侵入的結(jié)核菌量少，毒力弱則一般不發(fā)病，腫大的淋巴結(jié)逐漸吸收或形成鈣化，若機(jī)體免疫力低下，或者入侵的結(jié)核桿菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，又未能及時(shí)診斷和治療，則病情迅速惡化，腫大的淋巴結(jié)干酪樣變性壞死，液化，形成縱隔增殖性淋巴結(jié)或結(jié)核性膿腫，腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫毗鄰組織器官，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀及體征。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核盡管該病常為全身結(jié)核的一部分，但是單獨(dú)發(fā)病亦非少見，年老體弱，糖尿病、艾滋病等機(jī)體免疫力下降的患者更易感染。感染途徑有血行播散和腸道感染，以后者多見，結(jié)核桿菌通過小腸及結(jié)腸由淋巴播散或鄰近器官的直接侵犯引起。腹內(nèi)淋巴結(jié)核多見于中青年。病理改變主要有①肉芽腫性淋巴結(jié)炎；②淋巴結(jié)干酪壞死；③淋巴結(jié)膿腫；④淋巴結(jié)鈣化?！九R床表現(xiàn)】一、頸部淋巴結(jié)核（一）全身癥狀 一般可無全身癥狀，較重者可出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、納差等。（二）局部癥狀 頸部淋巴結(jié)以右頸部和雙頸部多見，局部有腫脹感、疼痛和壓痛。按分布分為頸上淋巴結(jié)核、頸下部淋巴結(jié)核和散在分布的淋巴結(jié)核，分別來自上呼吸道、胸腔內(nèi)淋巴結(jié)核的向上蔓延和血源性感染所致。按病程發(fā)展分為四型：①結(jié)節(jié)型：起病緩慢，數(shù)目不等，與周圍組織無粘連，散在，質(zhì)硬；②浸潤(rùn)型：有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，常融合成團(tuán)，與周圍組織和皮膚粘連，可觸及高度腫大的包塊，中心部位可開始出現(xiàn)干酪壞死；③膿腫型：干酪壞死的淋巴結(jié)中心軟化，形成膿腫，合并繼發(fā)感染時(shí)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。④潰瘍型或潰瘍瘺管型：膿腫破裂或切開引流后創(chuàng)口經(jīng)久不愈，形成瘺管或潰瘍。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一般起病較緩，少數(shù)患者可急性起病，主要癥狀為全身中毒癥狀及縱隔淋巴結(jié)的壓迫癥狀。（一）慢性起病者可有午后低熱，乏力、盜汗、精神萎靡等常見的結(jié)核病中毒癥狀，急性起病則表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、體溫可高達(dá)40℃以上，伴有頭痛，周身酸痛等癥狀，往往被誤診為上感、流感、敗血癥、淋巴瘤等。（二）壓迫癥狀及體征 根據(jù)縱隔內(nèi)各淋巴結(jié)組群的不同及受累后病變的嚴(yán)重程度可產(chǎn)生不同的壓迫癥狀。1、氣管旁、氣管及支氣管淋巴結(jié)腫大可壓迫氣管和主支氣管引起呼吸困難，尤其是幼兒癥狀更為明顯，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，紫紺、重者出現(xiàn)三凹征，氣管及支氣管長(zhǎng)期受壓，局部粘膜充血、水腫、氣管壁缺血、軟化、壞死或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺；若瘺口較小表現(xiàn)為刺激性咳嗽，可咳出干酪樣壞死物，瘺口較大，大量干酪樣物質(zhì)潰入氣管可引起窒息；另外，主支氣管受壓可以引起全肺不張，葉、段支氣管受壓可引起肺葉不張或節(jié)段性肺不張。2、食管旁淋巴結(jié)腫大壓迫食管可引起吞咽困難，食管吞鋇檢查為外壓性狹窄，長(zhǎng)期壓迫可發(fā)生食管穿孔，干酪樣物質(zhì)經(jīng)食管排出后，壓迫癥狀可隨之緩解；3、腫大的淋巴結(jié)或膿腫壓迫喉返神經(jīng)可引起同側(cè)聲帶麻痹，出現(xiàn)聲音嘶啞；壓迫膈神經(jīng)出現(xiàn)頑固性呃逆；壓迫交感神經(jīng)則出現(xiàn)Horner綜合癥；4、壓迫大血管可出現(xiàn)上腔靜脈壓迫綜合癥；壓迫主動(dòng)脈可以形成假性動(dòng)脈瘤；5、有時(shí)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核可向上蔓延引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核；膿腫穿破縱隔胸膜可形成膿胸，穿破胸骨或劍突下皮膚形成慢性竇道，經(jīng)久不愈。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核根據(jù)腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的部位和累及的范圍分為腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核和腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核。（一）腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核：多見于兒童和青少年，發(fā)病較慢，多與腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核同時(shí)存在，當(dāng)僅有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，廣泛或局限腫大而無腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、盆腔結(jié)核時(shí)，則傾向于腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，但不多見。局部癥狀常以腹痛、腹瀉開始，腹痛多位于臍周圍、左上腹、右下腹的局限性固定性隱痛、鈍痛或絞痛，陣發(fā)或間歇性發(fā)作。腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，也有便秘者。由于鈣化或腫大的淋巴結(jié)融合團(tuán)塊壓迫腸管，引起腸梗阻或不全梗阻等一系列癥狀和體征，相互粘連則可觸及腫塊，不易移動(dòng)有壓痛，并腹水時(shí)有移動(dòng)性濁音，如繼發(fā)感染形成混合型膿腫，則易破潰到腹腔出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)。(二)腸系膜以外的淋巴結(jié)結(jié)核：根據(jù)感染途徑分為血行播散和非血行播散兩型，非血行播散型淋巴結(jié)受累較為局限，主要多位于腸系膜根部，以腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核為多見，但大小網(wǎng)膜、肝門區(qū)及胰周圍均可受累，后腹膜淋巴結(jié)受累少，且多位于腰2-3錐體以上平面淋巴結(jié)，此與淋巴引流有關(guān)。血行播散型為全身結(jié)核感染的一部分，常合并肺結(jié)核及腹內(nèi)臟器結(jié)核。腹內(nèi)淋巴結(jié)受累并常?？衫奂把?-3錐體平面以下的后腹膜淋巴結(jié)。盆腔生殖器結(jié)核沿淋巴道播散也可累及腹膜后間隙中較大血管周圍上下部分淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)多數(shù)病人病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢，也可急性起病，未必可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病史。臨床表現(xiàn)差異較大，可以全身表現(xiàn)為主，缺乏腹部體征，常有不同程度發(fā)熱、盜汗等表現(xiàn)；也可以腹部表現(xiàn)突出，腹痛、腹部壓痛，部分可觸及腫塊，消化道并發(fā)癥有腸梗阻、腸瘺、消化道出血，可伴有結(jié)核性腹膜炎。值得注意的是由于腹內(nèi)淋巴結(jié)易融合粘連，臨床上常因捫及腫快或B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)占位病變而誤診為腫瘤。特別是胰周圍、脾門、肝門、十二指腸韌帶、膽囊等周圍淋巴結(jié)結(jié)核，干酪液化融合，淋巴結(jié)周圍炎破潰或粘連，可導(dǎo)致局限性腹膜炎、膽總管受壓則出現(xiàn)黃疸，肝門、肝靜脈血栓、區(qū)域性門脈高壓等復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。臨床常見病人同時(shí)出現(xiàn)淺表淋巴結(jié)結(jié)核和深部淋巴結(jié)結(jié)核，全身多部位淋巴結(jié)腫大同時(shí)存在。如縱隔淋巴結(jié)腫大并腹內(nèi)淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮到結(jié)核病的可能，并進(jìn)行相關(guān)檢查以明確診斷?！居跋駥W(xué)檢查和特殊檢查】一、頸部淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變有助于診斷。（二）B超檢查 B超表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，常多發(fā)，多個(gè)圓形或橢圓形淋巴結(jié)集聚融合成團(tuán)，有成囊性，其中可有較高回聲的凝固壞死區(qū)，干酪液化周圍周圍水腫可表現(xiàn)為周圍輪廓不清，如形成冷膿腫則質(zhì)地不勻。呈現(xiàn)出不均勻低回聲區(qū)。（三）CT檢查 增強(qiáng)CT能清晰顯示病變的數(shù)目、部位及不同強(qiáng)化類型。強(qiáng)化類型有均勻等密度強(qiáng)化、薄環(huán)狀周邊強(qiáng)化及不均質(zhì)強(qiáng)化，亦可各類型同時(shí)存在。影像學(xué)特點(diǎn)為“三多”，既病變數(shù)目多，侵犯區(qū)域多，多種病理改變同時(shí)存在。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細(xì)菌學(xué)檢查 淋巴結(jié)穿刺或活檢為頸部淋巴結(jié)結(jié)核確診的重要方法。特異性分別可達(dá)70%或90%以上。而抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是首要的診斷手段。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的X線胸片表現(xiàn)：①腫塊多位于中縱隔，常為單側(cè)，右側(cè)多見；②腫塊呈結(jié)節(jié)狀，部分可有鈣化灶；③可同時(shí)伴有肺結(jié)核病灶；④上縱隔淋巴結(jié)腫大在后前位胸片常常只發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬；⑤氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大時(shí)腫塊呈半圓形或梭形，縱徑大于橫徑；⑥隆突下淋巴結(jié)腫大時(shí)可見氣管分叉角度增大。由于多種疾病均可以引起縱隔淋巴結(jié)腫大，故單憑X線影像診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較為困難。（二）CT檢查 淋巴結(jié)增大部位多為上腔靜脈后與氣管之間的間隙內(nèi)、主動(dòng)脈弓旁、氣管分叉上下及肺門部。增大的淋巴結(jié)為單發(fā)或多發(fā)，可融合，呈不規(guī)則狀，平掃時(shí)淋巴結(jié)密度較均勻，可見中心部較周圍密度低，增強(qiáng)時(shí)較小的淋巴結(jié)均勻增強(qiáng)，較大的淋巴結(jié)有環(huán)形強(qiáng)化，為其特點(diǎn)。（三）纖維支氣管鏡檢查 當(dāng)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫氣管支氣管或形成氣管瘺時(shí)，纖維支氣管鏡檢查意義較大，若經(jīng)驗(yàn)較多，經(jīng)過培訓(xùn)后經(jīng)纖維支氣管鏡行縱隔淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷幫助大。（四）縱隔鏡檢查 縱隔鏡檢查主要用于氣管旁、隆突下及兩主支氣管開始部分的淋巴結(jié)腫大。對(duì)于前或后縱隔腫塊做該項(xiàng)檢查有難度。主要用于活檢取得病理學(xué)診斷依據(jù)。對(duì)于已經(jīng)形成寒性膿腫的患者還可以借助縱隔鏡切口引流。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核（一）X線檢查 腹部平片顯示彌漫斑點(diǎn)狀和斑塊鈣化灶，或局限性斑點(diǎn)狀鈣化灶，以及腸梗阻表現(xiàn)、空回腸多個(gè)階梯樣液平。肝、脾、胰、腎、腎上腺等臟器結(jié)核，或伴有結(jié)核性腹膜炎，有助于診斷。（二）B超檢查 鈣化型淋巴結(jié)核表現(xiàn)為斑點(diǎn)、斑塊狀強(qiáng)回聲。非鈣化性淋巴結(jié)核多表現(xiàn)為多發(fā)淋巴結(jié)腫大，病灶小者呈均勻低回聲，病灶大或多個(gè)淋巴結(jié)融合者，呈不均勻回聲，亦可發(fā)現(xiàn)無回聲區(qū)。（三）CT檢查 CT平掃可發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)淋巴結(jié)受累的范圍及分布情況，明確淋巴結(jié)周邊情況和融合情況，發(fā)現(xiàn)鈣化性淋巴結(jié)。增強(qiáng)CT對(duì)診斷更有價(jià)值，對(duì)病變及其受累范圍、分布、淋巴結(jié)周圍情況、融合改變、對(duì)病灶病灶的繼發(fā)征象顯示得更為清楚。淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化或花環(huán)狀強(qiáng)化為腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核較典型常見的表現(xiàn)，為主要的診斷依據(jù)。小于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為均勻強(qiáng)化，大于25px的淋巴結(jié)結(jié)核多為環(huán)形強(qiáng)化，少數(shù)也可以是輕度均勻或不均勻強(qiáng)化。（四）淋巴結(jié)穿刺或活檢及細(xì)菌學(xué)檢查 以B超或CT引導(dǎo)穿刺淋巴結(jié)可取得較高的診斷成功率，經(jīng)腹腔鏡行腹內(nèi)淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查或剖腹探查獲取病理學(xué)檢查的指征應(yīng)為經(jīng)各種檢查方法診斷不能明確、不能除外腫瘤的腹部腫塊，及其它有手術(shù)指征者。活檢組織的抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)是臨床醫(yī)生不能忽視的診斷手段。【診斷和鑒別診斷】一、頸淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 頸部淋巴結(jié)結(jié)核呈慢性過程。腫大變硬、粘連呈串狀或腫塊，并于周圍組織有粘連，也可由冷膿腫感染潰破，致慢性不愈的潰瘍或瘺管，或瘢痕愈合后其附近又出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，無論有否全身中毒癥狀應(yīng)擬診本病并作進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)其他部位的結(jié)核病有助于頸淋巴結(jié)結(jié)核的診斷，B超和CT檢查有較大的幫助，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性結(jié)合淋巴結(jié)穿刺檢查，據(jù)統(tǒng)計(jì)其診斷敏感率達(dá)90%以上，特異性達(dá)84%，試驗(yàn)性抗結(jié)核治療動(dòng)態(tài)觀察具有一定的診斷價(jià)值。（二）鑒別診斷 需與慢性淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，并應(yīng)除外以腫塊表現(xiàn)的甲狀腺及涎腺腫物。需要鑒別的疾病主要包括感染性疾病、造血系統(tǒng)疾病、轉(zhuǎn)移性腫瘤、風(fēng)濕病和原因不明疾病進(jìn)行鑒別。1、感染性疾病 細(xì)菌性感染包括①慢性淋巴結(jié)炎：多能找到原發(fā)感染灶，抗菌治療有效；②非結(jié)核分枝桿菌性淋巴結(jié)炎：進(jìn)展較快，鑒別需要做菌種鑒定。病毒感染主要有①巨細(xì)胞病毒（CMV）和埃巴病毒（EBV），以上2種病毒感染的共同點(diǎn)是可累及多臟器，需要通過免疫血清學(xué)抗原抗體檢測(cè)甚至病毒分離進(jìn)行診斷。值得注意的是非結(jié)核和頸淋巴結(jié)核患者在抗結(jié)核治療過程中，合并CMV或EBV感染更易導(dǎo)致誤診，因此當(dāng)肺結(jié)核患者出現(xiàn)難以解釋的臨床癥狀時(shí)，應(yīng)考慮合并病毒感染可能，應(yīng)做相關(guān)檢測(cè)予以確診或排除。②HIV/AIDS患者易出現(xiàn)全身及頸部淋巴結(jié)腫大，臨床上應(yīng)注意鑒別，及時(shí)檢測(cè)HIV抗體。2、造血系統(tǒng)疾病 惡性淋巴瘤是需要重點(diǎn)鑒別的一類疾病，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮惡性淋巴瘤的可能：①早期表現(xiàn)為無痛性頸部淋巴結(jié)腫大，以后其他部位也陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，大小不一，中等硬度、堅(jiān)忍、均勻、豐滿，初中期無融合，可活動(dòng)，后期可融合或破潰；②抗炎、抗結(jié)核治療無效；③淋巴結(jié)腫大和發(fā)熱可有反復(fù)，但總的趨勢(shì)是進(jìn)行性加重；④有不明原因的長(zhǎng)期發(fā)熱或周期性發(fā)熱。發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)檢查明確診斷。另外造血系統(tǒng)疾病中還需要與以下疾病進(jìn)行鑒別如慢性淋巴細(xì)胞白血病、組織細(xì)胞增生性疾病、巨大淋巴結(jié)增生病等。3、淋巴結(jié)惡性轉(zhuǎn)移性腫瘤 頭頸部、口腔、鼻、咽喉、甲狀腺、胸腔、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)特點(diǎn)是質(zhì)地極硬、生長(zhǎng)快、無壓痛、活動(dòng)度差。4、風(fēng)濕病 應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕病中的特殊類型導(dǎo)致的頸淋巴結(jié)腫大進(jìn)行鑒別。5、不明原因疾病 如結(jié)節(jié)病、血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病等。二、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核（一）診斷 以下幾點(diǎn)有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷：①具有結(jié)核中毒癥狀；②同時(shí)伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶或肺外結(jié)核病變；③縱隔腫塊影內(nèi)有鈣化灶；④PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或陽性；⑤結(jié)核抗體陽性；⑥淺表淋巴結(jié)活檢為結(jié)核病病理改變；⑦伴有膿胸或胸骨、劍突下皮膚慢性竇道，有干酪樣物質(zhì)流出。（二）鑒別診斷 需與以下疾病鑒別：。1、縱隔淋巴系統(tǒng)腫瘤 常見的縱隔原發(fā)性淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤有淋巴肉瘤、霍奇金病、非霍奇金病、網(wǎng)狀細(xì)胞瘤及淋巴母細(xì)胞瘤等，好發(fā)于前中縱隔，常有不規(guī)則發(fā)熱，淺表淋巴結(jié)無痛性進(jìn)行性增大。X線檢查縱隔腫塊呈雙側(cè)性，融合成團(tuán)塊，無密度減低和鈣化。2、縱隔良性腫瘤 常見縱隔良性腫瘤有神經(jīng)纖維瘤、胸腺瘤、胸內(nèi)甲狀腺腫等，多位于前、后縱隔，病情發(fā)展緩慢。3、胸內(nèi)結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)病是原因不明的多器官系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的典型表現(xiàn)為雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大，邊界清楚，可伴有肺內(nèi)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）活性增高、Kveim-Siltzbach皮膚試驗(yàn)陽性等對(duì)診斷有幫助，淺表淋巴結(jié)活檢，纖維支氣管鏡或縱隔鏡活檢可明確診斷。4、中心型肺癌 X線表現(xiàn)可有肺門影增大，多為單側(cè)，腫塊影密度均勻，邊緣有毛刺或切跡，痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，纖維支氣管鏡檢查對(duì)診斷幫助大。三、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核由于腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核易粘連融合，臨床常因捫及腫塊缺乏腹外結(jié)核病依據(jù)又無典型結(jié)核中毒癥狀而誤診為腫瘤，或因腸系膜淋巴結(jié)急性炎癥干酪液化破潰或腸梗阻、急性腸穿孔、出血等。主要需要鑒別的疾病包括淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤等。1、淋巴瘤：易于淋巴結(jié)結(jié)核相混淆。淋巴結(jié)結(jié)核分布相對(duì)比較集中，最常見腸系膜，CT增強(qiáng)掃描可見環(huán)形或花環(huán)狀強(qiáng)化，B超為混合回聲，一般病灶邊緣欠清，可見淋巴結(jié)鈣化及腹水，常伴有回盲部結(jié)核。淋巴瘤霍奇金病不累及腸系膜淋巴結(jié)，未治療的淋巴瘤CT或B超顯示腫大的淋巴結(jié)密度或回聲較均勻，病灶較為廣泛。2、轉(zhuǎn)移瘤：腹內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌多有原發(fā)腫瘤病史。腫大的淋巴結(jié)距原發(fā)瘤較近，較大或融合后淋巴結(jié)才出現(xiàn)壞死，CT增強(qiáng)也可以呈環(huán)形強(qiáng)化，但無鈣化。腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核在臨床上常有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，較小病灶（25px）即可呈環(huán)形強(qiáng)化，可見鈣化灶。3、與急性、慢性闌尾炎和闌尾炎穿孔的鑒別：兒童及青年的腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核與回盲部腸結(jié)核并存多見，易誤診為慢性闌尾炎，可達(dá)2-3年或更久。當(dāng)出現(xiàn)出現(xiàn)急性腸穿孔或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核干酪液化破潰的急腹癥表現(xiàn)，由于忽視慢性腹痛史及長(zhǎng)期低熱的中毒癥狀，而常常誤診為急性闌尾穿孔。由于術(shù)前沒有進(jìn)行抗結(jié)核治療、術(shù)后病變?？蛇M(jìn)展、出現(xiàn)高熱、結(jié)核性腹膜炎、腹水或混合性感染等不良后果?！局委熀皖A(yù)后】淋巴結(jié)結(jié)核主要采用全身化學(xué)治療，只有部分病人需局部手術(shù)治療。一、抗結(jié)核治療2002年國(guó)際抗結(jié)核病聯(lián)合會(huì)出版的《結(jié)核病控制和消滅對(duì)策》中提出頸淋巴結(jié)結(jié)核采用9個(gè)月的治療方案與18個(gè)月的方案對(duì)比療效一致。認(rèn)為頸淋巴結(jié)結(jié)核的治療含HR方案，一般多采用9個(gè)月療程。值得注意的是在正規(guī)治療的過程中或經(jīng)過正規(guī)治療后，仍有約20%的淋巴結(jié)發(fā)生結(jié)核性膿腫，而引流物無菌，故推測(cè)這種現(xiàn)象是由于對(duì)結(jié)核蛋白的免疫反應(yīng)。縱隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核一般以內(nèi)科治療為主，無并發(fā)癥時(shí)全身抗結(jié)核化療的方案同肺結(jié)核，療程一般不少于一年。但是因?yàn)榭v隔淋巴結(jié)結(jié)核和腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核常存在各種并發(fā)癥，療程需適當(dāng)延長(zhǎng)。其并發(fā)癥的處理可參閱相關(guān)參考書。二、局部手術(shù)治療外科以治療其并發(fā)癥為主，如無特殊原因，術(shù)前抗結(jié)核化療應(yīng)不少于1個(gè)月，術(shù)后根據(jù)情況延長(zhǎng)強(qiáng)化階段和總療程。在臨床上出現(xiàn)下列情況需考慮手術(shù)治療：1、頸淋巴結(jié)結(jié)核膿腫形成或同時(shí)形成竇道，尤其有繼發(fā)感染或潰瘍瘺管形成；2、縱隔淋巴結(jié)結(jié)核氣管、支氣管壓迫征經(jīng)過3個(gè)月抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)者，如有淋巴氣管瘺后，隨時(shí)有發(fā)生窒息危險(xiǎn)，應(yīng)盡快手術(shù)；縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫食管引起吞咽困難，經(jīng)過3個(gè)月抗結(jié)核治療無好轉(zhuǎn)者可考慮手術(shù)治療?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核形成膿腫或穿破胸膜形成膿胸或穿破皮膚形成竇道，經(jīng)內(nèi)科治療及引流和換藥無效者，應(yīng)考慮手術(shù)清除；診斷不明的縱隔腫塊經(jīng)抗結(jié)核治療無效且進(jìn)一步增大者應(yīng)手術(shù)探查。3、腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核出現(xiàn)以下并發(fā)癥者應(yīng)考慮手術(shù)治療：①因粘連引起的急性或慢性不能緩解的腸梗阻；②形成腹腔巨大的結(jié)核性膿腫抗結(jié)核治療不能控制者；③膿腫穿破腸壁引起腸穿孔或腸瘺；④引起消化道出血；⑤膿腫穿破腹壁形成竇道抗結(jié)核治療不愈?！局委熀皖A(yù)后】肺外結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核為最常見而預(yù)后又好，單純頸部淋巴結(jié)結(jié)核表淺易于發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期治療及必要的局部處理其治愈率幾乎100%。深部淋巴結(jié)核，如縱隔淋巴結(jié)結(jié)核及腹內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，由于容易漏診或誤診，常常出現(xiàn)并發(fā)癥后才開始就診，影響治療效果，部分并發(fā)癥需要手術(shù)治療?！静±懻摗炕純号?歲，5月前其母親發(fā)現(xiàn)患兒時(shí)有咳嗽、氣喘，在多家醫(yī)院多次就診，診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，予抗感染、平喘、糖皮質(zhì)激素吸入等治療稍有緩解。近2月患兒咳、喘較前加重，入某院后仍以“支氣管肺炎”予抗炎、平喘等對(duì)癥治療效不佳。經(jīng)院外專家會(huì)診發(fā)現(xiàn)該患兒有明顯“三凹征”，表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，卻長(zhǎng)期誤診為氣喘，囑進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)氣管下端明顯狹窄，右肺中葉肺不張并肺部感染，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、淋巴結(jié)相互融合成團(tuán)壓迫氣管、主支氣管，證實(shí)該患兒確為氣管受壓引起的吸氣性呼吸困難而非氣喘（詳見圖3-8）。考慮胸內(nèi)淋巴瘤不能排除，予骨穿檢查無異常，經(jīng)兒科及內(nèi)外科會(huì)診不能明確診斷，最后行開胸探查診斷為縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，術(shù)后結(jié)核全身播散，出現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)核瘤，經(jīng)抗結(jié)核治療后逐漸緩解圖 患兒，女，2歲，縱隔內(nèi)氣管周圍淋巴結(jié)廣泛增大，氣管受壓明顯狹窄，導(dǎo)致患兒呼吸困難。淋巴瘤與淋巴結(jié)核都會(huì)出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，從而引起壓迫癥狀，如聲嘶、咳嗽、氣喘或呼吸困難等，但淋巴結(jié)核在CT上表現(xiàn)為病灶以多發(fā)、圓形較多見，密度較低，強(qiáng)化掃描時(shí)中央密度減低，邊緣密度增強(qiáng)的環(huán)狀影，而淋巴瘤無此特點(diǎn)。該患者反復(fù)咳嗽、吸氣性呼吸困難，長(zhǎng)期被誤認(rèn)為氣喘，多次診斷為“支氣管肺炎”、“喘息性肺炎”，卻忽視了影像學(xué)的檢查，致使病情延誤達(dá)5月之久，待胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)縱隔肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大時(shí)，仍未進(jìn)行結(jié)核方面的檢查，如PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體等，而考慮是淋巴瘤行開胸活檢，創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致結(jié)核播散，應(yīng)吸取教訓(xùn)。（盧水華）本文為盧水華已經(jīng)發(fā)表的文章，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。2015年11月25日26345
3
7
-
張繼生主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 口腔科 頸部淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官,由于其位置表淺,腫大后易被早期發(fā)現(xiàn),既可為臨床較為常見的疾病,亦可能是某種疾病的體征之一。感染、結(jié)核、淋巴瘤和癌癥轉(zhuǎn)移等均可引起頸部淋巴結(jié)腫大,而其定性診斷對(duì)確定治療方案有重要的臨床意義。頸部慢性淋巴結(jié)炎常表現(xiàn)為無痛性或微痛性腫塊,質(zhì)地中等,邊界清楚、活動(dòng)，患者既往可有口腔感染或咽喉部感染史，術(shù)后對(duì)此類患者需結(jié)合臨床癥狀進(jìn)行詳細(xì)的頭頸部?？茩z查，對(duì)頸部淋巴結(jié)反應(yīng)性增生和不典型增生患者因其可能是某些疾病前期病變的首發(fā)癥狀，故應(yīng)定期隨訪觀察。近年來, 全球結(jié)核病有抬頭趨勢(shì)。頸淋巴結(jié)結(jié)核在體腔外淋巴結(jié)核中最為常見,其發(fā)病率近年有升高趨勢(shì),約占肺外結(jié)核病的 81% , 該病可由單純局部結(jié)核桿菌感染引起，也可以是全身性結(jié)核病的局部表現(xiàn)，其感染可來自肺結(jié)核的播散或口腔咽喉部的結(jié)核感染灶，近年來頸淋巴結(jié)結(jié)核已成為常見頸部疾病，患者多無結(jié)核病史,早期亦無結(jié)核中毒癥狀,往往是以頸部無痛性腫塊就診，而且不具典型表現(xiàn)者越來越多,淋巴結(jié)可大可小,大者超過6cm,小者可在 2cm以下；可單發(fā)亦可多發(fā)；可活動(dòng),亦可黏連；質(zhì)硬,但少數(shù)可變軟，變軟后淋巴結(jié)CT掃描中心可見斑片樣低密度影往往容易誤診，目前對(duì)于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療尚有爭(zhēng)論，但手術(shù)處理淋巴結(jié)結(jié)核仍然具有重要地位，對(duì)此類患者術(shù)后應(yīng)行正規(guī)的抗結(jié)核治療。由于頭頸部及胸腹部惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié), 所以轉(zhuǎn)移癌在頸部而原發(fā)癌位置可遍及全身，這種腫大的淋巴結(jié)亦無特異性表現(xiàn),淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌最后確診的唯一手段,特別是免疫組化的廣泛開展應(yīng)用,可以較準(zhǔn)確判斷轉(zhuǎn)移癌的組織學(xué)類型,并與淋巴瘤及間葉組織肉瘤相鑒別,引導(dǎo)臨床進(jìn)一步檢查找出原發(fā)灶，對(duì)其治療近期觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的部位、淋巴結(jié)腫大分期、病理類型來選擇合理的治療方式,主要包括放療,手術(shù),化療以及其中2種或3種聯(lián)合的綜合治療。惡性淋巴瘤可發(fā)生于全身多種組織器官,但絕大多數(shù)原發(fā)于淋巴組織或淋巴結(jié),尤其是頸部淋巴結(jié)。惡性淋巴瘤可分結(jié)內(nèi)和結(jié)外型,發(fā)生于頸部的多為結(jié)內(nèi)型。腫大的淋巴結(jié)早期可活動(dòng),表面皮膚正常,質(zhì)地堅(jiān)實(shí)而具有彈性,比較飽滿,無壓痛,大小不等,以后則可互相融合成團(tuán),失去移動(dòng)性,常?？烧`診為淋巴結(jié)核或慢性淋巴結(jié)炎，且早期患者的骨髓象常無異常，對(duì)此類患者早期頸部淋巴結(jié)的切除活檢尤顯必要。頸部還有一些少見病如貓抓病（cat-scratch disease,CSD），診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 淋巴結(jié)腫大；貓接觸史或抓傷史；貓抓病巴爾通抗原皮試( + )；典型的組織病理學(xué)改變。上述4 項(xiàng)中有3 項(xiàng)診斷即成立。近年來隨著人們生活水平的提高，飼養(yǎng)貓、狗等寵物的人越來越多，貓抓病的發(fā)病率有所上升，臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有所警惕。結(jié)節(jié)病是一種發(fā)生于全身多個(gè)系統(tǒng)及組織的慢性肉芽腫性病變，一般認(rèn)為細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能紊亂為其發(fā)病機(jī)制，單發(fā)于頸部者常不伴發(fā)全身系統(tǒng)及器官表現(xiàn)，且有類似結(jié)核病的某些表現(xiàn)，所以臨床上容易誤診，因此，臨床上對(duì)于頸部病程長(zhǎng)的無痛性腫物難以確診時(shí)，應(yīng)考慮到淋巴結(jié)結(jié)節(jié)病的可能。單發(fā)者單純手術(shù)切除后預(yù)后較好。綜上所述, 頸部淋巴結(jié)腫大病因復(fù)雜，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)頸部腫大淋巴結(jié)的臨床特征，詳細(xì)詢問病史認(rèn)真體格檢查,對(duì)輔助檢查難以確診者應(yīng)行淋巴結(jié)切取活檢，以明確診斷，從而指導(dǎo)臨床治療。本文為本人的學(xué)術(shù)論文《102例頸部淋巴結(jié)腫大臨床分析》的節(jié)選部分。2013年12月27日152014
4
2
-
陳后平主任醫(yī)師 貴陽市婦幼保健院 兒童骨科 日常生活中，有些家長(zhǎng)會(huì)因?yàn)榕既幌丛杌虿唤?jīng)意間觸摸到孩子頸部的“小包塊”，其中會(huì)有家長(zhǎng)非常著急和擔(dān)心，會(huì)疑問“不會(huì)是腫瘤或發(fā)炎了吧？”。事實(shí)上，這些包塊實(shí)際上大多是我們身體中正常的淋巴結(jié)。那么如何判斷是否是淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)是正常的還是病態(tài)的呢，現(xiàn)在這里做簡(jiǎn)單的介紹。 淋巴結(jié)是機(jī)體重要的免疫器官之一，各種損傷和刺激常引起淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞反應(yīng)性增生，使淋巴結(jié)腫大，稱為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，尤以頸部淋巴結(jié)常見。其原因很多，包括細(xì)菌、病毒、毒素、變性的組織成分及異物等，都可成為抗原或致敏原刺激淋巴組織引起反應(yīng)。淋巴結(jié)腫大的程度不等，有時(shí)可達(dá)10cm。鏡下，由于致病原因不同，淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的成分和分布情況不同。頸部淋巴結(jié)一般分為4個(gè)群，分別位于頦下、下頜下、頸前、頸外側(cè)，此外在頜上、耳后、耳前、腮腺和枕后也有淋巴結(jié)分布，如果在這些部位出現(xiàn)蠶豆樣，形扁質(zhì)軟、無觸痛、無粘連、可以滑動(dòng)、黃豆大小的包塊，那首先就可能是淋巴結(jié)。出生后，這些淋巴結(jié)的構(gòu)造和功能逐漸完善，到1歲以后，如果仔細(xì)檢查，在大多小孩都可以摸到淋巴結(jié)，3歲以后，隨著皮下脂肪的減少，頸部較淺的淋巴結(jié)更為明顯，有些直徑可達(dá)1.5cm，甚至小孩歪頭就能看見，所以，在這個(gè)歲數(shù)前來就診的小孩最多。年齡更大后，淋巴結(jié)可能就觸不清了。局部或全身病變時(shí)可能引起淋巴結(jié)的進(jìn)一步長(zhǎng)大，如咽喉部的感染，結(jié)核病、血液系統(tǒng)疾病等等，這時(shí)，淋巴結(jié)長(zhǎng)大就成為疾病的一個(gè)重要標(biāo)志，對(duì)診斷有重要意義，甚至醫(yī)生可能會(huì)要求作淋巴結(jié)活檢幫助診斷。臨床上需要鑒別的疾病除惡性淋巴瘤外，還有淋巴結(jié)核、淋巴結(jié)炎以及轉(zhuǎn)移癌等。如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大伴有明顯壓痛、有粘連、質(zhì)硬、有波動(dòng)感，數(shù)個(gè)淋巴結(jié)融合或有破潰、短期內(nèi)長(zhǎng)大迅速，就應(yīng)及時(shí)就診了。2012年12月24日38897
2
6
-
高金虎副主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 耳鼻喉科 頸部腫塊約占全身腫塊的3%~4%，包括炎癥（淋巴結(jié)結(jié)核）、先天性疾病、良性腫瘤及惡性腫瘤?；颊咭灶i部包塊就診，需要正確的診斷和及時(shí)處理。由于甲狀腺腫物以良性為多，有其特點(diǎn)，不列入頸部腫塊內(nèi)討論。一、診斷步驟及要點(diǎn)：Skandalakis提出的“7”和“80%” 的規(guī)律，對(duì)頸部腫塊的初步鑒別有一定的參考價(jià)值:發(fā)病時(shí)間在7天以內(nèi)的多為炎癥，發(fā)病在7周～7個(gè)月的多為腫瘤，發(fā)病在7年以上的多為先天性畸形。二、治療：1．炎性腫塊：抗感染，膿腫（除外寒性膿腫）可切開引流，頸淋巴結(jié)核應(yīng)注意查找肺、腸等處有無結(jié)核病灶，并以抗結(jié)核藥物治療。2. 先天性先天性腫塊和良性腫瘤：可手術(shù)切除，血管瘤可采用硬化注射、激光、冷凍等治療。3. 惡性腫瘤：1）原發(fā)性惡性腫瘤：根據(jù)部位、病理、有無轉(zhuǎn)移等情況，采用手術(shù)、放療、化療或綜合治療。2）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：①原發(fā)灶在頭頸部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可采用聯(lián)合根治術(shù)、放療和（或）化療。②原發(fā)灶在鎖骨以下部位的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：一般只適用于化療。而原發(fā)灶在縱膈和食管或?qū)Ψ暖熋舾械膼盒阅[瘤，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均可考慮放療。③原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：為控制轉(zhuǎn)移灶的發(fā)展，以延長(zhǎng)患者的生存期，可考慮采取積極治療，在治療過程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。2012年03月12日8959
0
4
-
王華軍副主任醫(yī)師 蚌埠市第五人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 頸淋巴結(jié)核診療 一、概述 頸淋巴結(jié)核系結(jié)核桿菌感染頸部淋巴結(jié)所致，多數(shù)為單獨(dú)疾病，少數(shù)為全身結(jié)核感染的局部表現(xiàn)。近年來隨著結(jié)核病發(fā)病率升高，頸淋巴結(jié)核又成為常見病。其治療需中西醫(yī)、內(nèi)外科結(jié)合方能取得顯效，因此多數(shù)患者并未獲得適當(dāng)?shù)闹委?，病程遷延，給廣大患者造成長(zhǎng)期痛苦 二、病因 頸淋巴結(jié)核中醫(yī)稱瘰疬，多由肝郁不舒、痰濕凝聚而成。從整體來看，氣陰雙虧，機(jī)體失榮，少氣缺血，腎陰不足為發(fā)病之根本原因，而肝郁氣滯系在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為，結(jié)核桿菌多由口腔或扁桃體侵入，在侵入部位臨床上多無結(jié)核病變可見。少數(shù)繼發(fā)于肺或支氣管結(jié)核病變。 三、臨床表現(xiàn) 發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為頸淋巴結(jié)腫大，常多個(gè)發(fā)現(xiàn)?？砂l(fā)現(xiàn)在頸部一側(cè)或兩側(cè)，亦有部分病人發(fā)生于腋下、腹股溝甚至腹腔內(nèi)淋巴結(jié)。一般位于頜下及胸鎖乳突肌前，后緣或深面。初期，腫大的淋巴結(jié)相互分離，可移動(dòng)，無疼痛。漸即發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連。部分患者病情繼續(xù)進(jìn)展，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫，繼而破潰，形成不易愈合的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣物的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松萎、蒼白的肉芽組織。部分臨床病例可以上幾種情況同時(shí)并存。多數(shù)病人無明顯全身癥狀。寒性膿腫及已破潰者易繼發(fā)普通細(xì)菌感染形成急性炎癥。 四、臨床分型及診斷要點(diǎn) 依據(jù)局部表現(xiàn)分為四型。 1、 結(jié)節(jié)型：頸淋巴結(jié)腫大，可融合成團(tuán)，未液化成濃。 2、 膿腫型：腫大淋巴結(jié)全部或部分液化成膿，形成寒性膿腫。 3、 破潰型：膿腫破潰形成竇道或潰瘍。 4、 混合型：以上三型病灶中兩型或三型同時(shí)存在者。 結(jié)節(jié)、膿腫、破潰為本病自然轉(zhuǎn)歸過程。因此有人主張不予分型，而應(yīng)分為結(jié)節(jié)、膿腫、破潰三期。但我們?cè)谂R床工作中常見到長(zhǎng)期處與結(jié)節(jié)狀態(tài)的病例，也能見到發(fā)病后快速成膿破潰者。因此，認(rèn)為以分型診療較為合理。 結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)核診斷相對(duì)復(fù)雜： 1、 需鑒別腫物是否為腫大淋巴結(jié)。物理檢查加B超檢查一般可鑒別清楚。 2、 腫大淋巴結(jié)是否為其他疾病：淋巴結(jié)炎、淋巴瘤、實(shí)體瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。依據(jù)癥狀、體征及B超、CT等檢查能提示是否為本病可能。但確診仍以病理診斷為宜?？伤痛┐袒顧z或切除、切取活檢。 對(duì)于已經(jīng)成膿或破潰的患者，以臨床征象即能診斷。行膿腫切開時(shí)或破潰處換藥時(shí)仍以取部分壞死組織行病理檢查為宜。對(duì)于合并普通細(xì)菌感染而致臨床征象不典型者，尤需病理支持。 對(duì)于確診的頸淋巴結(jié)核患者需行全身檢查，除外其他部位是否存在轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于膿腫型、破潰型患者，頸部深層受累情況應(yīng)予評(píng)估，B超、CT有一定提示作用。 五、治療 （一） 全身治療 1、 西醫(yī)抗癆治療：常用藥為雷米封、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素等。選用三聯(lián)化療方案為宜。要點(diǎn)是療程須規(guī)范，盡量不要隨意停藥或間斷用藥。同時(shí)應(yīng)用保肝藥并檢測(cè)肝功能。 2、 中醫(yī)治療：結(jié)節(jié)型需化痰軟堅(jiān)。膿腫型宜養(yǎng)陰清熱、解毒軟堅(jiān)。破潰型需補(bǔ)益氣血、托里生肌、使膿盡瘀去而新生。 （二） 局部治療 1、 一般治療： 對(duì)于膿腫型是否切開引流當(dāng)存爭(zhēng)論。有人選用穿刺抽膿局部注藥治療，效果并不好。 我們認(rèn)為成膿后就可切開引流，為下一步手術(shù)治療作準(zhǔn)備：一是切開后壓力降低，可以延緩深部竇道進(jìn)展。二是保護(hù)表面皮膚，防止其進(jìn)一步受侵。三是對(duì)于合并普通細(xì)菌感染者，可使感染得到控制。膿腫切開后及破潰型患者需予換藥。換藥時(shí)應(yīng)盡量清理壞死組織并保持引流通暢。須注意換藥一般并不能達(dá)成促進(jìn)愈合的作用。 2、 中藥外用藥：對(duì)于結(jié)節(jié)型又成膿征象者，可外敷膏藥促其成膿。局部紅熱伴疼痛者用金黃膏，無紅熱疼痛者外用沖和膏。膿腫切開及破潰者可予中藥紗條置入創(chuàng)面內(nèi)，達(dá)到化瘀生肌促進(jìn)愈合的目的。臨床報(bào)道多，但一般療程似較長(zhǎng)。常用藥：生肌玉紅膏、化腐生肌散、康復(fù)新、復(fù)方黃柏液等。外用膏藥有時(shí)可以起到很好的作用，如有想了解，可以進(jìn)一步咨詢。 3、 手術(shù)治療：頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)。適用于頸淋巴結(jié)核膿腫型和破潰型的治療。經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)病灶局部存在以下特點(diǎn)： 1） 無論成膿是否充分，膿腔內(nèi)都存在多量壞死組織及炎性肉芽組織。與膿腔壁結(jié)合， 不能自行脫落。 2）膿腔內(nèi)存在多發(fā)竇道肌肌間隙深面竇道內(nèi)充滿炎性肉芽組織。 3）膿腔及竇道壁完整，質(zhì)韌，與壞死組織及炎性肉芽組織界限清晰。 4）尚未見頸部大血管壁受侵的病例。 針對(duì)以上特點(diǎn)創(chuàng)制的頸淋巴結(jié)核清創(chuàng)術(shù)，可以達(dá)到徹底清除壞死組織及炎性肉芽組織，爭(zhēng)取一期愈合的目的。 術(shù)前準(zhǔn)備： 1)膿腫型較大者先行切開引流數(shù)日，膿腫小者亦可直接手術(shù)。 2）合并普通細(xì)菌感染者術(shù)前應(yīng)用抗生素。 3）術(shù)前局部引流不充分者可先行擴(kuò)創(chuàng)加強(qiáng)引流。 手術(shù)要點(diǎn)： 1）選用頸叢麻醉或靜脈全麻 2）切除破潰口周或膿腫中心受侵嚴(yán)重皮膚（一般選用雙弧形切口以利縫合）。2012年02月15日12268
1
4
-
張虹主任醫(yī)師 河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 臨床上有許多患者因頸部包塊來醫(yī)院就診。其中可分為炎癥.囊腫.腫瘤三種，需要做詳進(jìn)的化驗(yàn)檢查以確診診斷，進(jìn)行治療。如果在頸部近正中出現(xiàn)喉結(jié)上方腫物，隨吞咽活動(dòng)，囊性感明顯者，有可能是甲狀舌管囊腫，是一種先天性疾病，多發(fā)生于青少年。如在喉結(jié)下方的腫物，考慮是甲狀腺源性的。頜下腺腫物也是很常見，如出現(xiàn)在雙側(cè)有可能是慢性淋巴結(jié)炎，單側(cè)則為頜下腺混合瘤可能性大，如果病人有結(jié)核史，淋巴結(jié)核也不能排除。頸部淋巴結(jié)很豐富，一旦出現(xiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)就要重視它了，一定要仔細(xì)檢查耳鼻喉這些部位并排除，確定是否由于惡性腫瘤引起的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。時(shí)間很短的多個(gè)淋巴結(jié)腫大疼痛的，急性淋巴結(jié)炎是最常見的。腫物如果出現(xiàn)在頸側(cè)區(qū)，單側(cè)，光滑性的，根據(jù)年齡的不同，也可能發(fā)生不同的疾病。如果發(fā)生在幼兒和兒童，先天性的淋巴水瘤，腮腺囊腫，需要考慮在內(nèi)。如果年齡較長(zhǎng)，病史長(zhǎng)者，無疼痛，左右活動(dòng)上下不動(dòng)，頸部神經(jīng)源性腫物即可診斷。如果在耳垂下方.腮腺區(qū)生長(zhǎng)多年者，多為腮腺混合瘤。對(duì)老年人來說發(fā)生在頸部的包塊更要格外小心，一定要詳細(xì)檢查各個(gè)器官，必要時(shí)需要行CT及MRI檢查。頸部包塊很常見，疾病種類也很多，最簡(jiǎn)便當(dāng)行定易斷其性質(zhì)的方法是穿刺活檢。如果仍然不能診斷，就需要做局部腫塊的切除活檢了，臨床醫(yī)生會(huì)選擇最簡(jiǎn)單有效的手段確診?？傊i部包塊雖然多，但也不必過于驚慌，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生一起建立堅(jiān)定的信心，配合醫(yī)務(wù)人員克服疾病。臨床上有許多患者因頸部包塊來醫(yī)院就診。其中可分為炎癥.囊腫.腫瘤三種，需要做詳進(jìn)的化驗(yàn)檢查以確診診斷，進(jìn)行治療。如果在頸部近正中出現(xiàn)喉結(jié)上方腫物，隨吞咽活動(dòng)，囊性感明顯者，有可能是甲狀舌管囊腫，是一種先天性疾病，多發(fā)生于青少年。如在喉結(jié)下方的腫物，考慮是甲狀腺源性的。頜下腺腫物也是很常見，如出現(xiàn)在雙側(cè)有可能是慢性淋巴結(jié)炎，單側(cè)則為頜下腺混合瘤可能性大，如果病人有結(jié)核史，淋巴結(jié)核也不能排除。頸部淋巴結(jié)很豐富，一旦出現(xiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)就要重視它了，一定要仔細(xì)檢查耳鼻喉這些部位并排除，確定是否由于惡性腫瘤引起的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。時(shí)間很短的多個(gè)淋巴結(jié)腫大疼痛的，急性淋巴結(jié)炎是最常見的。腫物如果出現(xiàn)在頸側(cè)區(qū)，單側(cè)，光滑性的，根據(jù)年齡的不同，也可能發(fā)生不同的疾病。如果發(fā)生在幼兒和兒童，先天性的淋巴水瘤，腮腺囊腫，需要考慮在內(nèi)。如果年齡較長(zhǎng)，病史長(zhǎng)者，無疼痛，左右活動(dòng)上下不動(dòng)，頸部神經(jīng)源性腫物即可診斷。如果在耳垂下方.腮腺區(qū)生長(zhǎng)多年者，多為腮腺混合瘤。對(duì)老年人來說發(fā)生在頸部的包塊更要格外小心，一定要詳細(xì)檢查各個(gè)器官，必要時(shí)需要行CT及MRI檢查。頸部包塊很常見，疾病種類也很多，最簡(jiǎn)便當(dāng)行定易斷其性質(zhì)的方法是穿刺活檢。如果仍然不能診斷，就需要做局部腫塊的切除活檢了，臨床醫(yī)生會(huì)選擇最簡(jiǎn)單有效的手段確診?？傊?，頸部包塊雖然多，但也不必過于驚慌，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生一起建立堅(jiān)定的信心，配合醫(yī)務(wù)人員克服疾病。2011年04月08日11277
1
1
-
覃洪斌主任醫(yī)師 河池市人民醫(yī)院 外科 頸淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童和青年人，結(jié)核桿菌大多經(jīng)扁桃體、齲齒侵入，近5%繼發(fā)于肺和支氣管病變，并在人體抵抗力下降時(shí)發(fā)病。臨床表現(xiàn)：頸部一側(cè)或兩側(cè)有多個(gè)大小不等的腫大淋巴結(jié)，初期淋巴結(jié)較硬、無痛，發(fā)生炎癥時(shí)各個(gè)淋巴結(jié)也可粘連，融合成團(tuán)、固定，晚期可形成竇道或潰瘍，少數(shù)病人伴有低熱、盜汗、食欲不振、消瘦等全身癥狀。診斷：根據(jù)結(jié)核病接觸史及局部體征，寒性膿瘍或已形成竇道或慢性潰瘍，多可明確診斷，亦可行小手術(shù)取淋巴結(jié)做病理檢查明確診斷。治療：全身治療，抗癆治療，單聯(lián)或多聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，時(shí)間6-12月。局部治療，單個(gè)可考慮手術(shù)切除，有竇道或潰瘍可清除壞死組織，暢通引流，使用抗結(jié)核藥物沖洗。2010年03月14日6742
0
1
-
王傳慶主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 （tuberculous cervical lymphadenitis，CTL）【概述】人體全身約有600～700個(gè)淋巴結(jié)，可防御外界細(xì)菌的侵入，但臨床上一般只能檢查表淺的淋巴結(jié)。健康人表淺淋巴結(jié)直徑＜1㎝，質(zhì)地柔軟，表面光滑，不易觸及，無壓痛，不發(fā)生粘連。頸淋巴結(jié)結(jié)核中醫(yī)稱“瘰疬”，我國(guó)東漢張仲景所著的《金匱要略》中提及的“俠癭”，即是該病。1676年Wieeman才作了詳細(xì)描述。目前仍是常見的肺外結(jié)核病，以兒童和青少年發(fā)病較多。多見于兒童和青年人，是臨床常見頸部疾病之一。全身淋巴結(jié)皆可發(fā)生結(jié)核，但最多見的是頸部、頜下、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)。我國(guó)上海市1996～1999年肺外結(jié)核流行病學(xué)調(diào)查顯示，肺外結(jié)核占全部結(jié)核病人的9.7%～11.9%，以周圍淋巴結(jié)結(jié)核為主，占38.3%，女性更高（48.1%）。人種和地域與淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)生有一定的關(guān)系，加拿大的中國(guó)、印度移民肺結(jié)核患者中25%～30%合并頸淋巴結(jié)結(jié)核，而加拿大本地人僅占5%。但在治療上，該病卻既不被外科醫(yī)生所重視，又常常被?？漆t(yī)生所忽視，給患者造成了極大的心理、生理上的痛苦?！揪植拷馄省款i部淋巴結(jié)主要分布在頸前、頸外側(cè)、咽后三個(gè)區(qū)域。頸前區(qū)包括頸前淺淋巴結(jié)、頸前深淋巴結(jié)、喉前淋巴結(jié)(上群) (下群)、甲狀腺淋巴結(jié)、氣管前淋巴結(jié)、氣管旁淋巴結(jié)；頸外側(cè)淋巴結(jié)包括頸外側(cè)淺淋巴結(jié)、頸外側(cè)深淋巴結(jié)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)(上群) (下群)、副神經(jīng)淋巴結(jié)、頸橫淋巴結(jié)；咽后淋巴結(jié)包括咽后內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)、咽后外側(cè)淋巴結(jié)。檢查頸部淋巴結(jié)時(shí)，一定要按順序進(jìn)行，以免遺漏。一般可依次檢查枕骨下、耳后、耳前、頜下、頦下、頸后、頸前、鎖骨上窩等處淋巴結(jié)。檢查頭頸部淋巴結(jié)時(shí)，可站在病人背后進(jìn)行觸診。發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)腫大時(shí)，應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、表面光滑度，活動(dòng)度及有無壓痛，并注意其表面皮膚有無紅腫或瘺管。【感染途徑】結(jié)核菌向頸部淋巴結(jié)侵入的途徑通常有：① 肺部病變→縱隔→靜脈角→頸部；② 扁桃體、鼻煙部→頸部；③ 肺尖病灶→胸腔內(nèi)淋巴管→頸部；④ 肺部病灶→血液→頸部。一般認(rèn)為經(jīng)②侵入的可能性最大，其根據(jù)是淋巴結(jié)腫大一般以頸上部較重，頸下部較輕的實(shí)際表現(xiàn)。但也有較多的異議，因?yàn)樵诜我扒逦?、無活動(dòng)性結(jié)核病變的人中也可以發(fā)病，且所占比例可大60%～70%。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的發(fā)病是以前被感染的小淋巴結(jié)病變，當(dāng)遭受新的結(jié)核性或非結(jié)核性感染時(shí)引起的再燃。因此，即使肺內(nèi)無活動(dòng)性結(jié)核病變，也不能否定頸部淋巴結(jié)結(jié)核的存在。【病理】頸部淋巴結(jié)結(jié)核感染初期僅單純淋巴結(jié)腫脹，質(zhì)地較硬，無痛，可移動(dòng)。當(dāng)出現(xiàn)淋巴結(jié)周圍炎時(shí)，則出現(xiàn)疼痛和壓痛，移動(dòng)性差，界限不清，炎癥蔓延至多個(gè)淋巴結(jié)，往往融合粘連成較大的硬塊，液化壞死形成冷膿腫，如潰破易形成瘺管或潰瘍。淋巴結(jié)結(jié)核在病理學(xué)上分為四型：干酪性結(jié)核，增殖性結(jié)核，混合型結(jié)核，無反應(yīng)性結(jié)核?！九R床表現(xiàn)】多發(fā)生于青少年，30歲以下患病者占80%以上。1、好發(fā)部位：最常見于頸外側(cè)區(qū)，單側(cè)或雙側(cè)，右側(cè)多于左側(cè)，頸上部多于頸下部，尤其沿胸鎖乳突肌的前緣、后緣及深面，以中段居多；其次為鎖骨上窩區(qū)和頜下區(qū)。2、分型：臨床上結(jié)合視診、觸診、結(jié)素反應(yīng)及臨床經(jīng)過，分為：⑴結(jié)節(jié)型（Nodal CTL）：發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫脹后，時(shí)隔不久，即可先后出現(xiàn)1～數(shù)個(gè)淋巴結(jié)腫大，富有彈性，與周圍無粘連，可移動(dòng)，有輕微的自覺痛或輕壓痛，皮膚不紅，無破動(dòng)感。⑵浸潤(rùn)型（Infltrative CTL）：有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，腫大的淋巴結(jié)活動(dòng)受限，自覺痛與壓痛增強(qiáng)，有時(shí)可觸及大小不等的腫大淋巴結(jié)，呈串珠樣或較大的腫塊，皮膚微紅，但無波動(dòng)感。⑶膿腫型（Abscess CTL）：腫塊逐漸軟化，可觸及破動(dòng)，有的已形成單純的局限性膿腫，可有較劇烈的疼痛，皮膚發(fā)紅，有自潰傾向。⑷潰瘍型（Ulcerative CTL）：病變未得及時(shí)治療，膿腫型自潰或切開引流后切口未愈，形成潰瘍或瘺口，有膿液或干酪壞死物排出。⑸硬化型（Sclerosis CTL）：發(fā)病后經(jīng)過較長(zhǎng)階段，腫大淋巴結(jié)的彈性消失，觸之較硬。大小不一，可活動(dòng)，無疼痛，為穩(wěn)定型或治療后的愈合表現(xiàn)。3、臨床特點(diǎn)⑴全身表現(xiàn)：有或無結(jié)核中毒癥狀,如乏力、盜汗、食欲不振、午后低熱等。多數(shù)是無意中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)而就診。⑵局部表現(xiàn)：①腫大的淋巴結(jié)多位于好發(fā)部位，尤其是胸鎖乳突肌的前后緣，呈串珠樣成串排列或葡萄樣成堆排列，大小不一，形態(tài)不一，病變程度不一，于切除標(biāo)本中可見不同病變階段的淋巴結(jié)。值得注意的是，單個(gè)、孤立存在的淋巴結(jié)也可表現(xiàn)為淋巴結(jié)結(jié)核。②早期為1個(gè)或數(shù)個(gè)腫大的淋巴結(jié)，相互分離、可移動(dòng)、無疼痛。漸漸發(fā)生淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)相互粘連，融合成團(tuán)，與皮膚和周圍組織也產(chǎn)生粘連。晚期，淋巴結(jié)經(jīng)干酪樣變、液化而形成寒性膿腫；繼之破潰，形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍，排出混有豆渣樣碎屑的稀薄膿液。竇道口或潰瘍面具有暗紅色、潛行的皮膚邊緣和松弛、蒼白的肉芽組織。臨床上經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)不同階段的結(jié)核病變的淋巴結(jié)。③已破潰的淋巴結(jié)容易發(fā)生繼發(fā)感染，因而引起急性炎癥癥狀。干酪樣的淋巴結(jié)可以破潰侵入頸靜脈，導(dǎo)致由于結(jié)核桿菌播散至機(jī)體遠(yuǎn)處（關(guān)節(jié)、骨）引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。④上述不同階段的病變，可同時(shí)出現(xiàn)于同一病人的各個(gè)淋巴結(jié)。病人抗病能力增強(qiáng)和經(jīng)過恰當(dāng)治療后，淋巴結(jié)的結(jié)核病變可停止發(fā)展而鈣化。4、輔助檢查⑴結(jié)核菌素試驗(yàn)：在小兒多數(shù)呈陽性反應(yīng)，有的甚至出現(xiàn)局部水皰或壞死；但成年人可陽性或陰性，但陰性并不能排除本病。⑵X線檢查：如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化，肺部或其他部位的結(jié)核病變，則有助于診斷。⑶B超檢查：CTL的B超特征為多發(fā)、增大、多個(gè)圓形或橢圓形淋巴結(jié)聚集成團(tuán)，表現(xiàn)為低回聲，后壁回聲增強(qiáng)，輪廓清楚。干酪化時(shí)輪廓不清楚。冷膿腫則質(zhì)地不勻，呈現(xiàn)出不均勻的低回聲液性暗區(qū)。測(cè)量淋巴結(jié)長(zhǎng)徑(L)和前后徑(S), 計(jì)算L/S比值；采用彩色多普勒血流圖(CDFI)及能量圖(DPI)觀察淋巴結(jié)內(nèi)及周邊血流情況；采用脈沖多普勒(PWD)測(cè)量淋巴結(jié)門髓質(zhì)主干動(dòng)脈血流峰速(Vmax)及阻力指數(shù)(RI)等有助于鑒別良、惡性，對(duì)診斷有重要參考價(jià)值。⑷CT檢查：表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，密度較低(25～40Hu)。強(qiáng)化掃描時(shí)中央密度減低，邊緣呈密度增強(qiáng)的環(huán)形影(101～157Hu)。中央密度減低區(qū)提示為干酪樣壞死，且減低程度與壞死液化程度呈正相關(guān)，邊緣密度增強(qiáng)為炎癥充血的結(jié)果。特征性改變可歸納為四型（Lee法）：I型表現(xiàn)為密度均勻的軟組織腫塊，約占10%～15%；II型表現(xiàn)為中央密度減低，邊緣增厚，伴有環(huán)形脂肪層的腫塊影，約占15%～25%；III型表現(xiàn)為中央多個(gè)密度減低區(qū)，邊緣增厚，環(huán)行脂肪層減少的腫塊影，占55%～70%；IV型表現(xiàn)為較大密度腫塊，邊緣增強(qiáng)，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，約占15%～20%。⑸淋巴結(jié)活檢：早期淋巴結(jié)腫大不明顯，無軟化，為明確診斷可作淋巴結(jié)穿刺活檢；淋巴結(jié)軟化可抽取膿液。穿刺物可同時(shí)作①涂片抗酸染色和培養(yǎng)查結(jié)核桿菌并菌型鑒定；②涂片HE染色細(xì)胞學(xué)檢查；③切片組織學(xué)檢查。常用的活檢方法有細(xì)針穿刺法、粗針穿刺法和切除活檢法。鏡下發(fā)現(xiàn)呈數(shù)量不一聚集的類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、干酪樣壞死具有診斷意義?？顾崛旧业浇Y(jié)核桿菌則可確診。【診斷】根據(jù)結(jié)核病接觸史、局部體征，特別是已形成寒性膿腫，或已潰破形成經(jīng)久不愈的竇道或潰瘍時(shí)，多可做出明確診斷。必要時(shí)可作胸部透視，明確有無肺結(jié)核。對(duì)小兒患者，結(jié)核菌素試驗(yàn)?zāi)軒椭\斷。如僅有頸部淋巴結(jié)腫大，無寒性膿腫或潰瘍形成，診斷有一定的困難。1、病史及癥狀：可有慢性結(jié)核中毒癥狀，兒童可追溯出結(jié)核接觸史。常有口腔部慢性炎癥、齲齒或潰瘍的病史。2、臨床體征：查體可發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，無混合感染時(shí)觸診無熱無痛，軟化后有破動(dòng)感，穿破皮膚后形成竇道、壞死肉芽幾干酪樣膿液?；旌细腥竞?，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。3、輔助檢查：①結(jié)素陽性或強(qiáng)陽性；②穿刺活檢結(jié)核桿菌檢查，查到結(jié)核桿菌即可明確診斷；③淋巴結(jié)切除病理學(xué)檢查，可確立診斷。【鑒別診斷】1、淋巴結(jié)炎癥⑴慢性淋巴結(jié)炎：在淋巴結(jié)腫大前，往往有引流部位區(qū)域的炎癥，如牙周炎、咽炎、扁桃體炎等，但在原發(fā)病灶消失后，鑒別有一定困難。特點(diǎn)是受累淋巴結(jié)少，體積小，多能找到原發(fā)感染灶，抗炎治療有效；結(jié)素試驗(yàn)一般為陰性。⑵非結(jié)核性分枝桿菌淋巴結(jié)炎：主要侵犯上頸和下頜淋巴結(jié)，多由瘰疬分枝桿菌所致。特別好發(fā)于5歲以下的兒童，多數(shù)不伴肺內(nèi)結(jié)核病變，需與結(jié)節(jié)型和潰瘍型CTL鑒別?？菇Y(jié)核藥物治療效果差，經(jīng)久不愈，外科治療效果好。確診需病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)支持。⑶傳染性單核細(xì)胞增多癥：以左側(cè)頸后組多發(fā)，中等硬度，不粘連、不化膿，有壓痛?？砂榘l(fā)熱、咽峽炎、皮疹，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)50%～90%，并可出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，嗜異性凝集試驗(yàn)陽性高達(dá)80%～90%。⑷組織細(xì)胞壞死淋巴結(jié)炎：多見于青壯年，女性略多于男性，呈亞急性經(jīng)過，持續(xù)高熱，應(yīng)用抗生素?zé)o效，白細(xì)胞不升高或輕度下降，應(yīng)與含干酪的CTL相鑒別，主要依據(jù)病理。⑸頸部放線菌病：多沿下頜緣形成堅(jiān)韌而不能移動(dòng)的浸潤(rùn)，后可紅腫、軟化，逐漸破潰形成若干瘺管，分泌帶有硫磺樣顆粒的稀薄膿液，顯微鏡下可查到放線菌。2、淋巴結(jié)腫瘤⑴淋巴瘤：多為全身無痛性淋巴結(jié)腫大，除頸部淋巴結(jié)腫大外，腋窩、腹股溝等處的淋巴結(jié)也腫大，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有深部淋巴結(jié)腫大及肝脾腫大?？奢^早出現(xiàn)壓迫癥狀，如聲音嘶啞、呼吸困難、吞咽困難、Horner綜合征等，也可侵犯淋巴結(jié)外的組織器官，如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、肝、骨骼、皮膚等，常有長(zhǎng)期發(fā)熱、消瘦、貧血等全身癥狀。淋巴結(jié)活檢病理學(xué)檢查可確診。⑵腫瘤轉(zhuǎn)移：口腔、鼻、咽、喉、甲狀腺、肺、消化道等惡性腫瘤均可轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)，腫大淋巴結(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬，生長(zhǎng)快，無壓痛，活動(dòng)性差。若以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，應(yīng)行淋巴結(jié)穿刺或活檢病理學(xué)檢查。⑶慢性淋巴細(xì)胞性白血?。喝韽V泛性淋巴結(jié)腫大，頸部較明顯。腫大淋巴結(jié)質(zhì)硬，無彈性，無壓痛，晚期互相粘連成串成塊，無移動(dòng)性，直徑可達(dá)2～3cm，常伴有肝脾腫大。多表現(xiàn)為血象異常，骨髓穿刺可確診。⑷腮腺混合瘤：多見青壯年，位于耳垂下方，可伸向頸部，可部分發(fā)生囊性變而間有較軟的結(jié)節(jié)，與皮膚和基底組織不粘連，可推動(dòng)，生長(zhǎng)緩慢。惡變時(shí)可迅速增大，粘連固定，可破潰，出現(xiàn)疼痛或面神經(jīng)麻痹，并在鄰近出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3、先天性疾?。喝珙W下皮樣囊腫、甲狀腺舌管囊腫和瘺、胸腺咽管囊腫和瘺、頸部囊狀淋巴管瘤、頸動(dòng)脈體瘤等。4、其它：如結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡的淋巴結(jié)、弓形蟲病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的淋巴結(jié)、淋巴結(jié)組織細(xì)胞增生癥、Kawasaki病等。【治療】CTL的治療原則是以全身抗結(jié)核治療為主，結(jié)合外科手術(shù)等局部治療的綜合治療。1、全身治療⑴適當(dāng)注意營(yíng)養(yǎng)和休息。⑵全身抗結(jié)核治療：是最重要的治療。國(guó)外一般多采用9個(gè)月方案，如：2RHZ/7RH，2HRE/7RH；6個(gè)月短化方案也已用于臨床。Campbell報(bào)道6月方案(2RHZ/4RH，51例)和9月方案(2RHZ/7RH，56例及2RHE/7RH，50例) 的對(duì)比研究，結(jié)果顯示在淋巴結(jié)消失速度、殘留淋巴結(jié)百分比、淋巴結(jié)液化和竇道形成數(shù)目方面，三組均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明6個(gè)月方案與9個(gè)月方案有同樣療效。Jawahar以2S3R3H3Z3/4R2H2治療168例1～12歲兒童的淺表淋巴結(jié)結(jié)核也取得了良好的效果；療程完成后隨訪36個(gè)月，治愈率達(dá)95%。由于我國(guó)CTL患者就診晚，病情重，多數(shù)來自農(nóng)村，抗結(jié)核藥物的正確應(yīng)用率低，督導(dǎo)化療多數(shù)難于實(shí)現(xiàn)，因此應(yīng)采用較長(zhǎng)療程。對(duì)CTL采用12月療程，選用2HRZE（S）/8HRE/2HR方案，不同分型結(jié)合不同的局部治療方法，以提高治愈率。單純型不應(yīng)用抗生素，不作淋巴結(jié)局部的任何處理。浸潤(rùn)型初期加用抗生素1～2周，淋巴結(jié)局部不作處理，注意保護(hù)皮膚。膿腫型抗生素應(yīng)用在2～4周，同時(shí)局部穿刺抽液、沖洗，局部用藥或手術(shù)切除，不作切開引流。潰瘍型先清潔換藥，后行手術(shù)病灶清除。若CTL為復(fù)發(fā)結(jié)核病，則選用以前未應(yīng)用的抗結(jié)核藥物和新的化療方案，有條件時(shí)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)。2、局部治療一般根據(jù)下列原則：⑴摘除縫合：對(duì)于少數(shù)局限的、較大的、能推動(dòng)的淋巴結(jié)，可考慮手術(shù)切除。這是既簡(jiǎn)單、收效又快的療法，術(shù)前抗結(jié)核治療1～2周，術(shù)中完整切除淋巴結(jié)并縫合切口，術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核至少6月。⑵局部封閉：結(jié)核性膿腫尚未形成時(shí)，以5%異煙肼溶液6ml加1%普魯卡因溶液4ml，注射于淋巴結(jié)周圍，作局部封閉，可以增加局部藥物濃度，加強(qiáng)治療效果，每周2次。⑶穿刺沖洗：對(duì)于已形成寒性膿腫但尚未穿破者，若表面皮膚完整，可潛行性穿刺抽膿。從膿腫周圍的正常皮膚進(jìn)針，盡量抽盡膿液，然后向膿腔內(nèi)注入5%異煙肼溶液或10%鏈霉素溶液反復(fù)沖洗，并留適量于膿腔內(nèi)，每周2次。有混合感染者用卡那霉素代替鏈霉素。目前已不主張穿刺抽膿，可直接敞開換藥或行病灶清除術(shù)。⑷敞開換藥：對(duì)于久治不愈的竇道或潰瘍型淋巴結(jié)結(jié)核，若無嚴(yán)重的混合感染存在，可實(shí)行敞開換藥，用銳匙刮除壞死肉芽及干酪樣物，切口不作縫合，置入利福平藥捻、異煙肼、鏈霉素或結(jié)核膏藥捻，每周2次或按需換藥，直到愈合。⑸病灶清除術(shù)：是治療CTL最可靠最有效的方法之一。①適應(yīng)證：浸潤(rùn)型CTL，經(jīng)4周三聯(lián)以上規(guī)則抗結(jié)核治療，病變無明顯吸收或發(fā)展者；膿腫型CTL，經(jīng)規(guī)則抗結(jié)核治療，炎癥有所吸收，但殘腔較大難于閉合者；潰瘍型CTL，有經(jīng)久不愈的竇道，形成支撐者；復(fù)發(fā)型CTL。對(duì)結(jié)節(jié)型CTL，一般不首選手術(shù)治療，但若結(jié)節(jié)＞2cm，在抗結(jié)核中可產(chǎn)生中央壞死，或不能與其他疾病鑒別時(shí)，也應(yīng)手術(shù)處理。②術(shù)前準(zhǔn)備：各項(xiàng)化驗(yàn)符合手術(shù)要求；心電圖檢查；B超或CT確定范圍；排除其它部位尤其是肺部活動(dòng)性結(jié)核病灶；抗結(jié)核3周以上，病情穩(wěn)定；有混合感染時(shí)要抗感染治療。③手術(shù)步驟：選擇以膿腫為中心的直切口或梭形切口，盡可能選擇隱蔽部位；吸盡膿液，刮除膿腫壁壞死組織，至創(chuàng)面出現(xiàn)散在小出血點(diǎn)為止；沿竇道進(jìn)入深層組織，找出腫大淋巴結(jié)、壞死組織及肉芽，一起切除，并注意將整個(gè)創(chuàng)腔完全敞開，避免遺留；用碘伏浸泡5～10min，或用2%碘酊涂布→70%酒精脫碘→生理鹽水沖洗，也可用雙氧水沖洗和甲硝唑浸泡；折疊縫合肌層及皮下組織，細(xì)導(dǎo)管引流或不引流，根據(jù)情況選擇或不選擇皮內(nèi)縫合。④術(shù)后處理：加壓包扎48～72h；觀察有無滲血或出血；抗炎抗結(jié)核治療；第9～14天拆線，若愈合不佳，可敞開換藥。⑤注意事項(xiàng)：手術(shù)適應(yīng)癥要明確；術(shù)前準(zhǔn)備要充分；病灶清除要徹底；抗結(jié)核治療要標(biāo)準(zhǔn)。任何治療方法都不能縮短抗結(jié)核藥物治療的療程。（王傳慶）2009年12月28日33494
1
5
相關(guān)科普號(hào)
陳后平醫(yī)生的科普號(hào)
陳后平 主任醫(yī)師
貴陽市婦幼保健院
兒童骨科
2725粉絲26.4萬閱讀
黃郁林醫(yī)生的科普號(hào)
黃郁林 主任醫(yī)師
廣州醫(yī)科大學(xué)附屬番禺中心醫(yī)院
耳鼻喉科
3640粉絲186.6萬閱讀
廖貴華醫(yī)生的科普號(hào)
廖貴華 主任醫(yī)師
宜昌市中醫(yī)醫(yī)院
中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科
385粉絲62.4萬閱讀