進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥

輔酶Q10治療采取糖皮質(zhì)激素治療的DMD患者有幫助DMD患者采取糖皮質(zhì)激素治療后，給予輔酶Q10可以提高患者的肌肉力量達(dá)8.5%，100mg，一日2-3次。別感到少，提高一點(diǎn)是一點(diǎn)，解決一點(diǎn)是一點(diǎn)。我們也長(zhǎng)期對(duì)患者采取輔酶Q10治療，目前有依據(jù)可以繼續(xù)用藥。我們的考慮是患者都有肌纖維內(nèi)的鈣超載，用藥后能夠改善。此外可以對(duì)抗糖皮質(zhì)激素的副作用，后者可以引起激素性肌病，所以你可以理解我為什么還需要加輔酶Q10以及維生素B2。感興趣的孩子家長(zhǎng)可以看看這篇文章。我們對(duì)于線粒體病和DMD各有一個(gè)治療菜單。其他病也需要一個(gè)治療菜單。不要盲目相信國(guó)內(nèi)的藥物觀察結(jié)果，多數(shù)是變相的廣告，報(bào)道的藥物觀察結(jié)果幾乎都有效，這樣的結(jié)果不可能，也不可信，也不要全部相信藥物說(shuō)明書，多數(shù)存在斷章取義，夸大療效。國(guó)外的詢證醫(yī)學(xué)藥物研究只有少數(shù)有效，大多數(shù)均為無(wú)效，也需要客觀分析，許多是數(shù)學(xué)家搞出的結(jié)果，否定一切，忘記了醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)的基本原則。目前當(dāng)一個(gè)有良心的大夫比以前有點(diǎn)難，他要看大量的文獻(xiàn)區(qū)分真假，防止被大量的假信息忽悠，不斷總結(jié)自己的經(jīng)驗(yàn)，把真相告訴患者。我去體育大學(xué)內(nèi)的商店看了看，他們賣的一水肌酸、左旋肉堿以及輔酶Q10都非常貴。面對(duì)現(xiàn)實(shí)社會(huì)，不需要任何抱怨，相互幫助解決各自面臨的迫切問(wèn)題，建議大家想辦法從藥廠購(gòu)買，出廠價(jià)格估計(jì)比商店便宜幾倍。大家需要最便宜的藥物，需要節(jié)約費(fèi)用以維持體面的生活，滿足基本的衣、食、住、行需要。Spurney CF,CINRG pilot trial ofcoenzyme Q10in steroid-treated duchenne muscular dystrophy.Muscle Nerve.2011 Aug;44(2):174-178.

是一種由位于 X染色體上的 隱性致病基因?qū)е碌?一種遺傳病, 特點(diǎn)為骨骼肌進(jìn)行性萎縮，肌力逐漸減退，最后完全喪失運(yùn)動(dòng)能力。主要發(fā)生于男孩；女性則為遺傳基因攜帶者，有明顯的家族發(fā)病史?；純憾嘤?~5歲發(fā)病，一般不晚于7歲?；純旱淖⒘⒓靶凶咻^一般小兒晚，常在會(huì)走路以后才發(fā)現(xiàn)，走路行走緩慢，步態(tài)不穩(wěn)，左右搖擺，宛如"鴨步"。易跌倒、登梯困難、下蹲后不能迅速站起；3-5歲后，胸部、肩部及臀部肌肉逐漸萎縮變松變細(xì)，而三角肌，腓腸肌等則日益增粗變硬、無(wú)彈性,多在二十歲以前死亡。進(jìn)行肌肉活體檢查、肌電圖、血清肌酸磷酸酶等有關(guān)檢查可幫助診斷。本病無(wú)特殊有效治療藥物，目前醫(yī)學(xué)水平不能治愈，但有一些辦法可以延緩進(jìn)展，預(yù)防攣縮1、中醫(yī)中藥：臨床常用針灸和按摩的方法來(lái)改善肌肉的萎縮狀況2、西藥：可試用激素延長(zhǎng)行走時(shí)間，肌松藥減輕肌肉強(qiáng)直等。3、體療，鼓勵(lì)病兒適當(dāng)鍛煉，以保持肌肉功能和預(yù)防攣縮。4、接種疫苗：預(yù)防流感和肺炎。5、手術(shù)：松解嚴(yán)重?cái)伩s等。

超大劑量化療后給予配型合適的干細(xì)胞移植是治療白血病、其他血液系統(tǒng)腫瘤和嚴(yán)重自身免疫病的一種治療方法。這些疾病的本質(zhì)是造血系統(tǒng)或與之相關(guān)的免疫系統(tǒng)存在惡性或難以治療的疾病。利用超大劑量化療將增生活躍的造血組織或異常免疫系統(tǒng)全部殺滅，再利用干細(xì)胞移植，建立新的造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，達(dá)到治療疾病的目的。這是一種相對(duì)成熟的療法，但必須選擇配型合適的干細(xì)胞（從自愿捐獻(xiàn)者的骨髓庫(kù)中找到配型合適的人選，或在親屬中做配型，也可以是采集自體干細(xì)胞或自體出生時(shí)留下的臍血干細(xì)胞），而不是不經(jīng)配型，隨便用胚胎干細(xì)胞就能完成的。另外，也只用于上述疾病。肌營(yíng)養(yǎng)不良顯然不屬于這些疾病。超大劑量化療風(fēng)險(xiǎn)很大，僅僅用來(lái)減小所謂干細(xì)胞治療的排異反應(yīng)是絕對(duì)難以成立的。目前制約干細(xì)胞治療用于肌營(yíng)養(yǎng)不良等疾病的瓶頸是進(jìn)入人體內(nèi)后，無(wú)法控制干細(xì)胞向需要的方向分化，而不是排異反應(yīng)。即使在單純的細(xì)胞培養(yǎng)體外實(shí)驗(yàn)，不存在任何免疫方面影響的情況下，尚無(wú)法很好地控制干細(xì)胞向肌肉細(xì)胞分化，更何況極其復(fù)雜的體內(nèi)環(huán)境。也就是說(shuō)即使沒(méi)有任何排異反應(yīng)，干細(xì)胞進(jìn)入人體內(nèi)后，也不會(huì)定向分化成肌肉組織，替代存在缺陷的肌肉細(xì)胞。當(dāng)然排異反應(yīng)也是需要考慮的問(wèn)題，在已經(jīng)完成的臨床試驗(yàn)中，也發(fā)現(xiàn)了針對(duì)新生肌肉細(xì)胞、新生蛋白的排異反應(yīng)，但并不是干細(xì)胞移植現(xiàn)在真正需要解決的問(wèn)題。所以超大劑量化療，進(jìn)入移植倉(cāng)，即使很成功，也難以治療肌營(yíng)養(yǎng)不良。更何況與之相關(guān)的巨大風(fēng)險(xiǎn)和巨額花費(fèi)。我的觀點(diǎn)仍然是，干細(xì)胞治療非常有前景。目前干細(xì)胞治療的研究方向也就是如何誘導(dǎo)其分化成需要修補(bǔ)的組織，如心肌、橫紋肌、神經(jīng)等等，而這些離真正應(yīng)用到臨床還有相當(dāng)長(zhǎng)的路程要走。當(dāng)前的干細(xì)胞治療顯得過(guò)于粗糙，缺乏確鑿的證據(jù)說(shuō)明療效。選擇的時(shí)候要慎重。

這是很多患者和患者家屬共同所關(guān)心的問(wèn)題。我在這里參考某網(wǎng)站的部分內(nèi)容，詳細(xì)解釋患者和患者家屬應(yīng)該如何對(duì)待這個(gè)問(wèn)題希望這個(gè)話題引起大家的關(guān)注。目前尚沒(méi)有根治進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的藥物，但并非所有的肌營(yíng)養(yǎng)不良都是絕癥 ，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后要看肌營(yíng)養(yǎng)不良的類型。即使是預(yù)后最差的杜氏型也不是人們所想象的那么差。遺憾的是包括很多臨床醫(yī)生在內(nèi)，都認(rèn)為肌營(yíng)養(yǎng)不良沒(méi)有救。因此，這些患者的命運(yùn)很糟糕。他們和他們的家屬走遍全中國(guó)的大型醫(yī)院，找遍全中國(guó)的“名醫(yī)”，包括“江湖醫(yī)生”，花光了整個(gè)家產(chǎn)。 事實(shí)上，進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良可以分很多種不同類型，它們的臨床癥狀（嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)功能的損害、預(yù)后）也不完全相同。 1.假性肥大型肌營(yíng)養(yǎng)不良：分為嚴(yán)重的杜氏型肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）和相對(duì)良性的貝克型肌營(yíng)養(yǎng)不良(BMD)，前者發(fā)病率大致為出生3500個(gè)男嬰中有1名患兒（女嬰一般不發(fā)?。錾笳?，開(kāi)始走路時(shí)間較晚，行走緩慢易摔倒。最近，我們?cè)谛募∶缸V檢查中發(fā)現(xiàn)為數(shù)不少的6-7個(gè)月嬰兒（沒(méi)有明顯癥狀或沒(méi)有癥狀）的杜氏型肌營(yíng)養(yǎng)不良。大多數(shù)肌營(yíng)養(yǎng)不良孩子的發(fā)現(xiàn)都在開(kāi)始走路以后，也就是1.2歲左右或更晚，表現(xiàn)為走路時(shí)左右搖擺似鴨步，腰部前凸，仰臥起立時(shí)必先翻身俯臥，以雙手掌撐地成跪位，再雙手撐膝蓋、大腿才能直立（Gower征陽(yáng)性）。蹲下起立時(shí)雙手均需支撐膝蓋才能起立。5-7歲以后癥狀一年比一年重，不治療的話大多數(shù)孩子在12-14歲以前喪失行走能力。貝克型肌營(yíng)養(yǎng)不良比杜興型少，多在5歲后出現(xiàn)肌肉力弱，病情進(jìn)展比較緩慢，成年后可有不同程度的運(yùn)動(dòng)困難。 2.面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良：表現(xiàn)為面部表情肌、肩部肌肉及上臂肱二、三頭肌萎縮無(wú)力，可出現(xiàn)雙眼閉合無(wú)力，吹哨、鼓腮、雙肩上抬困難。 3.肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良：表現(xiàn)為骨盆帶肌肉萎縮無(wú)力，走路呈鴨步，患者上樓、蹲下起立困難。也可表現(xiàn)為上肢肩帶肌萎縮無(wú)力，出現(xiàn)“翼狀肩胛”、斜方肌、胸大肌萎縮，抬舉上肢困難。 4.遠(yuǎn)端型肌營(yíng)養(yǎng)不良：主要表現(xiàn)為四肢的遠(yuǎn)端，手肌及足背伸屈困難，不能用足尖、足跟行走。 5.強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良：表現(xiàn)為面肌、咀嚼肌、胸鎖乳突肌、肩帶肌、四肢肌肉萎縮。表現(xiàn)用力或握拳后，松開(kāi)困難，天氣寒冷的情況下可加重本病。由于肌營(yíng)養(yǎng)不良病迄今沒(méi)有根治的方法，很多患者死于呼吸、循環(huán)衰竭。除了專科醫(yī)生以外，很多醫(yī)生對(duì)這種病的了解還是比較膚淺。某些醫(yī)生，自己不了解病情，還不推薦?？漆t(yī)生甚至讓病人放棄治療，放任疾病的自然發(fā)展。這是極不負(fù)責(zé)的態(tài)度。很多病人經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的正規(guī)治療和康復(fù)鍛煉，現(xiàn)在仍堅(jiān)持學(xué)習(xí)或者進(jìn)行力所能及的工作。目前，由于缺乏必要的監(jiān)管，虛假?gòu)V告到處飛，一些正規(guī)醫(yī)院的門口聚了不少醫(yī)托，許多家長(zhǎng)不明真相，輕信宣傳，花許多冤枉錢，甚至弄巧成拙。我在北京親眼見(jiàn)到，陜西來(lái)北京看病的老農(nóng)花6千元買半斤左右外觀像玉米面樣的東西，知道上當(dāng)后在醫(yī)院門前大聲痛哭的場(chǎng)面。希望廣大患者及家長(zhǎng)要了解目前治療肌營(yíng)養(yǎng)不良真實(shí)情況，不要輕信網(wǎng)絡(luò)宣傳，包括中央臺(tái)或地方臺(tái)的虛構(gòu)宣傳。需要多方面了解肌營(yíng)養(yǎng)不良的治療進(jìn)展。 藥到病除，這是患者及家屬的迫切想法。但目前還真沒(méi)有一種藥物可以最終根治假性肥大型進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)中藥有許多切實(shí)有效的方法可以控制病情發(fā)展、改善癥狀、甚至長(zhǎng)時(shí)間病情穩(wěn)定不再發(fā)展。但千萬(wàn)注意，所謂治療絕癥的藥物中最多的假藥屬于“秘方中藥”?。∮械木W(wǎng)站還請(qǐng)了“外國(guó)中醫(yī)”，簡(jiǎn)直哭不得笑不得。如下介紹一些常用的治療進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的藥物，供讀者參考。1. 強(qiáng)的松是世界上唯一公認(rèn)的治療進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的有效藥物，強(qiáng)的松對(duì)延緩肌細(xì)胞變性、改善肌力有一定作用，可改善肌肉力量，但需在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用，防止副作用。 2.聯(lián)苯雙酯有穩(wěn)定肌細(xì)胞膜的作用，可減輕肌細(xì)胞的壞死，保護(hù)肌細(xì)胞膜，防止因損傷引起的酶漏出，且價(jià)格便宜。 3.按摩和康復(fù)訓(xùn)練可以防止早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。 4.口服肌酸制劑或維生素可以使肌肉從疲勞中恢復(fù)過(guò)來(lái)，增加肌力。 5.進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良的病因是基因突變，因此基因治療為根本治療，目前基因治療還處于實(shí)驗(yàn)階段，由于尚沒(méi)能解決某些關(guān)鍵的技術(shù)性問(wèn)題，臨床實(shí)驗(yàn)治療很少有成功的例子，但很多家長(zhǎng)認(rèn)為“死馬當(dāng)活馬治”。千萬(wàn)銘記，肌營(yíng)養(yǎng)不良的孩子，決不是“死馬”，而是活人。我們可以期待基因療法的成功，但決不允許連老鼠身上還沒(méi)有得到成功的方法用在可憐的孩子身上。如果，醫(yī)生認(rèn)為自己實(shí)施的方法有效，醫(yī)生應(yīng)該拿出充分的科學(xué)實(shí)驗(yàn)依據(jù)?；颊叩闹闄?quán)是法律上明文規(guī)定的。主治醫(yī)生有義務(wù)、有責(zé)任充分說(shuō)明預(yù)期的療效、不良反應(yīng)、治療費(fèi)用等。如果在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)該及時(shí)公布于世，讓更多的患者和家屬知道，以免更多的孩子受害。如果有良好的療效，也應(yīng)該公布于世，讓更多的孩子得到收益。 6.肌細(xì)胞移植治療肌營(yíng)養(yǎng)不良的研究在國(guó)外進(jìn)行了十多年，目前還沒(méi)有確切的臨床療效。這些所謂的新療法都存在很多問(wèn)題。相關(guān)部門應(yīng)該嚴(yán)格把握不成熟的技術(shù)流入醫(yī)療市場(chǎng)，防止很多患者“傾家蕩產(chǎn)，人財(cái)兩空”。 7.骨髓干細(xì)胞移植有可能將提供一個(gè)新的肌肉前質(zhì)細(xì)胞，并可運(yùn)輸至人體各個(gè)肌肉部位，發(fā)育成肌肉纖維，但也處于臨床試驗(yàn)階段，方法不成熟，我尚沒(méi)有見(jiàn)到學(xué)術(shù)論文報(bào)道（注意提醒大家，學(xué)術(shù)論文和電視臺(tái)宣傳報(bào)道完全是兩回事?。。└杉?xì)胞移植網(wǎng)站的最常用的回答問(wèn)題的方式是：“如果您想詳細(xì)了解，可以撥打我們的免費(fèi)電話800 *99* 120或400 *007 12*和我們聯(lián)系！” 8.中醫(yī)藥治療也有探索的余地，但千萬(wàn)不要輕信虛偽的宣傳、千萬(wàn)不要上當(dāng)。 總之，希望患者或患者家屬多方面了解相關(guān)知識(shí)，從國(guó)內(nèi)外科學(xué)雜志文獻(xiàn)中（不是網(wǎng)上雜談）掌握準(zhǔn)確的相關(guān)資料，自己把關(guān)自己的病情，通過(guò)醫(yī)生幫助加深理解，正確地選擇適合于自己的醫(yī)院和醫(yī)生。

(二)一氧化氮(NO)：實(shí)驗(yàn)顯示，肌特異性NOS轉(zhuǎn)基因表達(dá)顯著增高時(shí)，巨噬細(xì)胞減少，肌病理隨之改善，提示NO對(duì)DMD的抗炎作用有治療價(jià)值。值得注意的是，系統(tǒng)應(yīng)用nNOS的一種底物，左型精氨酸(L—arginine)也能提高urotrophin的表達(dá)，改善肌病理?？墒且灿袌?bào)告，缺dys肌肉中nNOS轉(zhuǎn)基因表達(dá)可降低肌纖維中的濃度。而且，NO正常水平被超出，不但無(wú)益，還可致細(xì)胞毒性。因此，用NO化合物治療DMD的可行性取決于系統(tǒng)應(yīng)用NO輸送系統(tǒng)的發(fā)展，即不擾亂其他NO依賴性生理系統(tǒng)。

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良病因病理 病因尚未清楚。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的發(fā)生是由于肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的異常，引起鈣離子在細(xì)胞內(nèi)沉積，細(xì)胞內(nèi)酶的大量外溢，線粒體氧化異常，變遷，肌纖維溶解等而致病。Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，病孩的紅細(xì)胞膜生化功能異常即為例子，病理上可見(jiàn)受累骨骼肌變薄、質(zhì)軟、色澤變淡。光學(xué)顯微鏡下可見(jiàn)肌纖維粗細(xì)不勻，病變肌纖維人布于正常肌纖維之間。受累肌纖維橫紋水消失、空泡形成或淀粉樣變性、肌膜核成串排列、內(nèi)移、肌梭增大而含核仁。肌質(zhì)網(wǎng)溶解斷裂，呈堿性。殘留肌纖維間有結(jié)締組織和脂肪沉積。 進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良臨床表現(xiàn) 據(jù)遺傳類型和臨床特點(diǎn)可分一列數(shù)種類型。 1、假肥大型 呈性環(huán)鏈隱性遺傳，男孩患病。癥孩常在1-10歲起癥，多因走路延遲、小腿肥大、肌肉發(fā)硬、動(dòng)作笨拙、步履搖晃、起蹲搖晃、起蹲或上下樓梯困難等引起家長(zhǎng)注意。體格檢查可見(jiàn)小腿肌發(fā)硬，大腿肌萎縮，臀肌肥大。骨盆帶肌群最先受累，表現(xiàn)為行走緩慢、易跌、跌倒后不易爬起；腰大肌和臀中肌受累，跟腱攣縮等致癥孩走路進(jìn)呈現(xiàn)典型的鴨型步態(tài)。隨骨盆帶肌萎縮的發(fā)展，逐步出現(xiàn)肩胛帶肌肉萎縮，兩手高舉不能。菱形肌，肩胛肌的萎縮使肩胛骨呈翼狀聳起背部一“翼狀肩”。多數(shù)癥孩于臥起床進(jìn)極為困難，必須先仰臥轉(zhuǎn)為側(cè)身，俯臥位兩手撐住脛骨、膝蓋、大腿，然扣逐步挺起身子，稱此過(guò)程為Gower氏現(xiàn)象。整個(gè)病程逐步發(fā)展，最終癥孩喪失行走、起立能力，最后常因關(guān)發(fā)肺部感染，褥瘡等在20歲之前桑生。此型病孩智商測(cè)定常有不同程度減退，半數(shù)以上可伴有心臟損害，心電圖異常，早期可呈心肌肥大，右胸導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)R波異常增高，肢體導(dǎo)聯(lián)和左胸導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)Q波加深。 2、面一肩一肱型 呈常染色體顯性遺傳。男女均可患病，多在青春期起病，起病隱匿，常在癥狀出現(xiàn)多年之后才引起注意。面肌受累較早，表現(xiàn)為睡眠時(shí)期閉眼不緊，吹氣無(wú)力，苦笑臉容。隨疾病發(fā)展可出現(xiàn)頸肌、肩胛帶等肌、肱肌的萎縮、無(wú)力。典型病者表現(xiàn)為眼裂圓大、兔眼、皺額蹙眉、吹口哨及鼓氣不能，酷似兩側(cè)周圍面癱；唇皮肥厚而略翹；兩側(cè)胸鎖乳肌突萎縮，鎖骨水平、肩胛帶肌萎縮，上臂肌萎縮，兩側(cè)肩峰隆突明顯，整個(gè)肩胛部酷似“衣架”；前臂肌正常。病情進(jìn)展緩慢，軀干和骨盆帶肌很晚才累及；肢體遠(yuǎn)端肌肉極少萎縮，偶伴腓腸肌肥大。多不影響壽命。 3、肢帶型 常染色體隱性遺傳或散發(fā)。兩性均可患病。多在青少年起病。以骨盆帶肌無(wú)力、萎縮、腓腸肌肥大等首發(fā)，進(jìn)展緩慢，逐步累及肩帶肌而出現(xiàn)兩臂上舉困難，翼狀肩等典型癥狀。常在起病20年后出現(xiàn)肌肉攣縮，行動(dòng)困難，無(wú)智能和心臟異常，病情嚴(yán)重程度進(jìn)展速度差異很大，一般不影響壽命。 4、眼肌型 少見(jiàn)。部分癥人呈染色體顯性遺傳，起病年齡不一。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)眼瞼下垂，復(fù)視，瞳孔大小正常。病情發(fā)展緩慢，部分病人出現(xiàn)頭部、咽喉部、頸部或/和肢體肌肉的無(wú)力和萎縮。 5、遠(yuǎn)端型 最為少見(jiàn)。呈常染色體顯性遺傳。40-60歲起病，表現(xiàn)為進(jìn)行遠(yuǎn)端小肌肉萎縮，逐步向近端發(fā)展，發(fā)展緩慢，不影響壽命。

進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良（DMD）早期和晚期都有哪些臨床表現(xiàn)？1. 早期表現(xiàn)：(1). 起步較晚；(2). 做直立跳躍有困難；(3). 輕微的肌肉力弱；(4). 輕微的肌肉萎縮；(5). 步伐搖晃；2. 中期表現(xiàn)(1). 明顯的肌肉萎縮；(2). 明顯的肌無(wú)力、肌萎縮；(3).由地上起身時(shí)有困難，表現(xiàn)為特殊姿勢(shì)（Gower征陽(yáng)性）等現(xiàn)象。3. 晚期表現(xiàn)(1). 由椅子起身有困難；(2). 無(wú)法以正常的姿勢(shì)爬樓梯；(3). 寬步步履平衡困難；(4). 呼吸困難、呼吸衰竭等。DMD的發(fā)病率相對(duì)高一些，出現(xiàn)上述癥狀活體征，盡快到神經(jīng)肌肉病?？崎T診就診，明確診斷。也可以到深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)病理研究室就診。