急性腎小球腎炎

某某某 男 20歲主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿伴腰酸一周余現(xiàn)病史：患者一周余前發(fā)現(xiàn)泡沬尿，無(wú)肉眼血尿，伴腰酸，無(wú)腰痛，伴雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)腫脹，咳嗽咳痰，白色粘痰較難咳出，晨起有眼瞼浮腫，無(wú)明顯雙下肢浮腫，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)提示尿蛋白3+(報(bào)告未見(jiàn)）。 一天前患者自覺(jué)腰酸加重，雙下肢有水腫，雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)腫脹明顯，偶有胸悶，咳嗽咳痰偶作。至我院門診就診，門診擬“蛋白尿查因”收入住院。既往史： 2019-02-18 雙上肢、肩頸部、腹部出現(xiàn)對(duì)稱性皮疹伴瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“蕁麻疹”予抗過(guò)敏治療后皮疹消退，余無(wú)特殊。 個(gè)人史：無(wú)特殊。 婚育史：未婚未育。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史。查體：T 36.7℃，P 67次/分，R 20 次/分，BP 141/99 mmHg 眼瞼輕度水腫，兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟無(wú)壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。肺部CT（本院）：兩肺感染性病變（兩下肺為著）；泌尿系B超（本院門診）： 未見(jiàn)明顯異常；消化系統(tǒng)B超（本院門診）： 脾腫大。尿常規(guī)：尿蛋白3+，尿紅細(xì)胞465個(gè)/ul 生化：ALT60U/L，總蛋白55.5g/L，白蛋白30g/L，肌酐84mol/L，免疫功能：補(bǔ)體C3 0.0589g/l。 免疫球蛋白輕鏈、傳標(biāo)、自身抗體、抗雙鏈DNA、腫瘤指標(biāo)：陰性。 入院診斷：1.蛋白尿待查： 2.肺部感染入院后行腎活檢穿刺：腎活檢病理特點(diǎn)：標(biāo)本中見(jiàn)29個(gè)腎小球，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性增生導(dǎo)致部分袢腔狹窄，部分袢見(jiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管未見(jiàn)萎縮。腎間質(zhì)未見(jiàn)纖維組織增生，未見(jiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。 免疫熒光： IgG、 C3顆粒狀沉積于腎小球毛細(xì)血管袢（未展示）。 電鏡下見(jiàn) 3 個(gè)腎小球，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，基底膜外側(cè)（上皮下）可見(jiàn)團(tuán)塊"駝峰狀"電子致密物沉積，內(nèi)皮下及系膜區(qū)可見(jiàn)大小不等的電子致密物沉積。住院過(guò)程發(fā)現(xiàn)：痰培養(yǎng)示：化膿鏈球菌修正診斷：1.感染后急性腎小球腎炎（鏈球菌感染后毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎）2.肺部感染住院期間治療：青霉素鈉320萬(wàn)u 靜脈滴注 BID出院后情況：1.肺部感染徹底治愈 2 腎臟方面蛋白尿轉(zhuǎn)陰，有鏡下血尿。隨訪六月后，患者尿液檢查：無(wú)蛋白尿無(wú)血尿。這個(gè)患者成功治愈經(jīng)驗(yàn)如下：1、 生病時(shí)，及時(shí)就診：該患者入院前一周腎臟癥狀（蛋白尿，、血尿）伴上呼吸道感染癥狀（咳嗽咳痰，白色粘痰較難咳出），入院后CT發(fā)現(xiàn)肺炎。2、 門診就診時(shí)，聽從醫(yī)生行相關(guān)檢查（尿常規(guī)提示：腎臟有問(wèn)題）3、 入院后，聽從臨床醫(yī)生完成相關(guān)檢查 A 腎活檢穿刺病理檢查：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎---提示感染，（部分患者，住院期間建議行穿刺，左推辭右推進(jìn)，延誤了相關(guān)治療）。B痰培養(yǎng)示：化膿鏈球菌 。從而明確診斷。 4、 明確診斷，才有正確的治療：青霉素鈉320萬(wàn)u 靜脈滴注。

我們腎科大夫經(jīng)常會(huì)給一些腎臟病患者進(jìn)行免疫抑制治療，會(huì)用到免疫抑制劑。有的患者一聽要用免疫抑制劑、用激素，就很害怕，還有的患者甚至很盲目地拒絕使用這類藥，這是不對(duì)的。 那么，為什么腎臟病要用免疫抑制劑來(lái)治療？哪些腎臟病患者需要使用免疫抑制劑呢？ 用免疫抑制劑控制體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)腎臟病有很多不同的病因，其中有一些病因?qū)е碌哪I臟損害是由于體內(nèi)發(fā)生了異常的免疫反應(yīng)，比如一些原發(fā)性腎小球腎炎像特發(fā)性膜性腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化等，以及一些繼發(fā)性腎小球腎炎像狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、小血管炎所致的腎炎，等等。這些患者由于體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)導(dǎo)致了腎臟炎癥，這種炎癥我們叫做免疫介導(dǎo)的炎癥。這種炎癥可以損害腎臟內(nèi)的細(xì)胞、破壞腎臟的組織結(jié)構(gòu)，如果不加以控制、任其發(fā)展，腎臟病變就會(huì)持續(xù)進(jìn)展。 醫(yī)生一般會(huì)根據(jù)腎臟病變的具體病因、臨床表現(xiàn)、以及腎臟的病理類型做出判斷，決定是否給患者使用免疫抑制劑，并制定合理的免疫抑制治療方案。 使用免疫抑制劑治療過(guò)程中有哪些注意事項(xiàng)？1. 一般在免疫抑制治療開始的階段，為了盡快控制住異常的免疫反應(yīng)、控制住比較劇烈的炎癥，藥物的劑量往往會(huì)比較大。在控制住病情之后，一般會(huì)逐步減小藥物劑量再維持一段時(shí)間，有的患者根據(jù)病情需要維持1年以上甚至更長(zhǎng)的時(shí)間。所以，接受免疫抑制治療的患者一定要有耐心，要做好有可能長(zhǎng)期服藥的思想準(zhǔn)備。 2. 在免疫抑制治療期間，不管是患者還是醫(yī)生，最擔(dān)心出現(xiàn)的并發(fā)癥就是感染。我們用藥物抑制免疫反應(yīng)是為了治療腎臟病變，但是機(jī)體的免疫力被降低了，機(jī)體對(duì)外界各種致病微生物入侵的抵抗力也就下降了，患者容易發(fā)生各種感染，常見(jiàn)的有呼吸道、泌尿道、腸道的感染、皮膚的帶狀皰疹等等。一旦出現(xiàn)感染，不但會(huì)影響免疫抑制治療的順利進(jìn)行，而且還有可能促使已經(jīng)控制好的病情出現(xiàn)反復(fù)。因此，在免疫抑制治療期間，如何既能控制住病情又不至于把免疫力降得過(guò)低而發(fā)生感染，是治療成功的關(guān)鍵，也是需要患者積極地配合醫(yī)生才有可能實(shí)現(xiàn)的。 所以，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的患者需要注意以下幾個(gè)方面： 第一，養(yǎng)成定期復(fù)診的習(xí)慣，要根據(jù)醫(yī)生的建議按時(shí)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，讓醫(yī)生根據(jù)病情變化、治療效果、以及有沒(méi)有出現(xiàn)藥物的副作用，及時(shí)調(diào)整治療方案； 第二，按照醫(yī)生的醫(yī)囑按時(shí)、按量服藥，不要自己隨便減藥或者停藥，不按用藥原則的減藥或者停藥很容易造成病情的反復(fù)； 第三，居住環(huán)境要清潔衛(wèi)生，避免各種致病微生物的滋生，平時(shí)注意戴口罩、注意保暖不要感冒，吃新鮮衛(wèi)生的食物，盡量不去人多空氣污濁的公共場(chǎng)所，避免交叉感染。

尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿相位差、血生化檢查、泌尿系超聲檢查以及腎臟穿刺病理檢查等。尿液檢查，可表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、膿尿、管型尿等。 尿微量白蛋白排泄率檢查，有利于發(fā)現(xiàn)早期腎病。 24小時(shí)尿蛋白定量有利于判斷蛋白尿病情輕重。尿紅細(xì)胞相位差顯微鏡檢查，有利于明確是不是腎性血尿。而尿細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏實(shí)驗(yàn)，有利于明確泌尿系感染病原菌，并可指導(dǎo)合理選用抗生素。 腎臟病理檢查是明確診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于明確腎小球疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及針對(duì)性治療措施的制定，有重要意義。

首先給大家科普一下什么是急性腎小球腎炎: 簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一種以腎臟病變?yōu)橹鞯母腥竞竺庖叻磻?yīng)性疾病。本病常發(fā)生于潮濕、天氣易變的季節(jié)，兒童及少年發(fā)病率較高，寒冷、潮濕、淋雨等都是誘發(fā)因素。發(fā)病前1~4周多有急性咽炎、扁桃體炎、猩紅熱、膿皰瘡等先驅(qū)感染。本病經(jīng)及時(shí)、正確的治療后，一般數(shù)天或數(shù)周浮腫逐漸清退，進(jìn)人恢復(fù)階段，痊愈率很高，兒童更高，有時(shí)可達(dá)90%以上。 本病主要表現(xiàn)為小便量減少，顏色深而混濁，有時(shí)似紅茶樣，同時(shí)還伴有浮腫，往往出現(xiàn)在眼皮、頭皮和臉部，早展明顯，下午斷退，但腳腫卻逐漸加重，病情較重者可全身。部分病人血壓升高并伴有頭痛。病情輕者可無(wú)不適，僅在小小便檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、紅細(xì)胞及管型。經(jīng)過(guò)數(shù)天至幾周消失，浮腫逐漸消退，尿液中，蛋白質(zhì)和紅細(xì)胞也減少直至續(xù) 進(jìn)入恢復(fù)階段。少數(shù)病人癥狀或小便檢查無(wú)好轉(zhuǎn)，持續(xù)1年以上，轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I炎。也有少數(shù)人6個(gè)月至年內(nèi)發(fā)成尿毒癥，稱為急進(jìn)性腎炎。 一 . 飲食原則 1. 要進(jìn)低鹽飲食，每日食鹽量控制在2克內(nèi)，禁食火腿、咸菜、腐乳等含鹽高的食品，鹽分過(guò)多將加重病人的水腫和高血壓。 2. 患者要控制蛋白質(zhì)攝入量，每天每千克體重不超過(guò)1克，并用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食品如牛奶、雞蛋，只有到恢復(fù)期尿量增多后才能逐步增加蛋白質(zhì)攝人量。 3. 患者熱量的供應(yīng)主要靠糖類，可增加容易消化的蜂蜜、白糖、果汁等食物。 4. 可多吃新鮮蔬菜和水果，禁食刺激性的飲料及調(diào)味品，如酒、咖啡、茶、可可、蔥、姜、蒜、胡椒，以及含揮發(fā)油、草酸的蔬菜，如紅蘿卜、芹菜、韭菜、菠菜、茴香、莧菜等。 5. 因?yàn)閯?dòng)物肝、腎等內(nèi)臟以及豆類及豆制品其代謝產(chǎn)物嘌呤通過(guò)腎臟排泄，加重負(fù)擔(dān)，所以也要忌食。 6. 患者可多吃些糖粥、藕粉、水果、海參、黑木耳、胡桃、蓮子等，在恢復(fù)期可吃些山藥、紅棗、桂圓、甲魚、鴨等，以利康復(fù)。 二. 保健調(diào)養(yǎng) 1 .絕對(duì)臥床休息，直至癥狀消失。尿常規(guī)檢查基本正常，方可起床活動(dòng)，一般需要臥床休息2-3個(gè)月。如活動(dòng)后尿中蛋白和紅細(xì)胞有增加趨勢(shì)，需要繼續(xù)臥床休息。血壓恢復(fù)正常，可起床逐漸增加活動(dòng)，休息時(shí)枕頭稍高一些。 2. 要注意臥室溫暖適宜，防止受涼，預(yù)防扁桃體炎的發(fā)生，即使在恢復(fù)期受涼也會(huì)引起嚴(yán)重感染而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。 3. 注意皮膚清潔，防止化膿性皮膚病。 4. 應(yīng)用抗生素時(shí)應(yīng)及時(shí)觀察有無(wú)皮膚瘙癢、蕁麻疹等過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。如有高血壓史服用降壓藥物時(shí)要按時(shí)按量，血壓不可降得太快，應(yīng)保持在較理想的水平。禁用對(duì)腎臟有損害的藥物。 5. 還有少數(shù)人可轉(zhuǎn)為慢性腎炎，因此，在好轉(zhuǎn)后一定要定期到醫(yī)院檢查小便及腎臟功能。