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羅東華主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 鼻咽科 口腔黏膜炎是癌癥患者接受放射治療、抗腫瘤藥物治療或造血干細(xì)胞移植治療過程中常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為口腔黏膜不同程度的炎性改變、干燥、敏感、疼痛、潰瘍等不適癥狀。 口腔黏膜為上皮細(xì)胞，抗腫瘤治療過程中的藥物和放射線能抑制上皮細(xì)胞更新，破壞口腔正常生理功能，微生物生態(tài)環(huán)境，進(jìn)而引起口腔黏膜炎的發(fā)生。 較嚴(yán)重的口腔黏膜炎可使患者口腔疼痛、吞咽困難、體質(zhì)量減輕、脫水、營養(yǎng)不良和生活質(zhì)量下降。下面為大家介紹幾個(gè)預(yù)防和處理腫瘤患者口腔黏膜炎的小妙招。 ▌冷療（強(qiáng)推薦） 冷療通過低溫引起口腔血管收縮，減少口腔黏膜對(duì)毒性藥物的暴露，從未降低抗腫瘤藥物治療所致的口腔黏膜炎發(fā)生率和減輕疼痛程度。 方法 患者在大劑量快速輸注半衰期短的化療藥物之前、期間和之后可口含冰塊或冰水，預(yù)防口腔粘膜炎的發(fā)生。對(duì)于接受 5-氟尿嘧啶大劑量化療的患者一般冷療持續(xù) 30 分鐘；接受大劑量馬法蘭治療的患者也可采用冷療法預(yù)防口腔黏膜炎。冰水含 2～3 分鐘/次；含圓潤的冰塊，期間勿用力吮吸及吞咽，使冰塊兒在口腔內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)保持口腔均勻受冷，冰塊融化后更換。 注意 對(duì)于接受奧沙利鉑治療的患者禁用冷療；對(duì)冷敏感者及老年患者不建議進(jìn)行冷療。 ▌營養(yǎng)支持（強(qiáng)推薦） 按照營養(yǎng)干預(yù)五階梯模式進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，給予患者及家屬科學(xué)的營養(yǎng)教育，能經(jīng)口進(jìn)食者，盡量選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充，不能口腔咀嚼或吞咽的患者，可給予管飼等腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充，不能滿足需要的患者可增加腸外營養(yǎng)，達(dá)到目標(biāo)需求量。 ▌常規(guī)口腔護(hù)理（強(qiáng)推薦） 常規(guī)口腔護(hù)理包括：每日進(jìn)行口腔評(píng)估，觀察有無紅腫、紅斑、潰瘍、疼痛等。消除刺激源，如（殘牙齲齒的患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)殘根的清潔處理）；口唇潤滑，保持口腔濕潤。 指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每次餐后及睡前選用軟毛牙刷和含氟牙膏刷牙，并勤換牙刷；使用電動(dòng)牙刷時(shí)，需要按說明書使用，養(yǎng)成清潔牙齒的習(xí)慣，使用合適清潔材料，每天清潔一次牙縫。當(dāng)因血小板減少或其他原因?qū)е碌难例l出血，應(yīng)避免使用牙線。 使用不含酒精的鹽溶液漱口，如生理鹽水、蘇打水或二者的混合液。15 ml/次，1 分鐘/次，4 次/天，每天漱口后的半小時(shí)避免吃喝。 戒煙酒酒，同時(shí)，避免使用可能加重粘膜損傷、疼痛或不適的食物及飲料，包括過熱、過酸、辛辣、粗糙的食物，如西紅柿、柑橘類水果等。 佩戴義齒的患者，如口腔粘膜有潰瘍，則應(yīng)在潰瘍愈合后再使用義齒。 ▌低劑量激光治療 ▌含服蜂蜜 蜂蜜具有高酸度、高滲透壓的特性，且含有葡萄糖氧化酶系統(tǒng)，可抑制細(xì)菌生長，促進(jìn)細(xì)胞上皮再生長。 方法 每次放療開始前、放療結(jié)束后 15 分鐘，及放療結(jié)束后六小時(shí)含服蜂蜜 15～20 mL/次，5 分鐘后慢慢吞咽，使蜂蜜與口腔黏膜充分接觸。 注意 糖尿病患者禁用蜂蜜預(yù)防口腔黏膜炎，乳腺癌患者慎用。 ▌咀嚼口香糖 咀嚼口香糖可以促進(jìn)唾液分泌，防止口腔干燥，中和口腔酸性，從而降低抗腫瘤藥物治療所致的口腔黏膜炎的發(fā)生率。 患者抗腫瘤藥物治療期間，每次餐后先用清水漱口，沖洗掉食物殘?jiān)?，然后依?jù)喜好選擇薄荷、檸檬等不同口味的口香糖進(jìn)行咀嚼 5～10 分鐘/次，糖尿病患者可選用無糖口香糖。 ▌?wù)麴s水漱口 ▌芐達(dá)明漱口液漱口（強(qiáng)推薦） 芐達(dá)明（非甾體抗炎藥）具有一定的局麻和鎮(zhèn)痛作用，利用其漱口，減輕抗腫瘤治療所致的口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度及發(fā)生率。 ▌止痛（強(qiáng)推薦） 用嗎啡漱口液、利多卡因粘性溶液、過飽和磷酸鈣漱口液等減輕抗腫瘤治療所致的口腔黏膜炎的疼痛程度。 ▌碳酸氫鈉漱口液漱口 ▌靜脈使用帕利夫明 帕利夫明（重組人角質(zhì)形成細(xì)胞生長因子），可刺激上皮細(xì)胞增殖和分化，并有直接的細(xì)胞保護(hù)作用，靜脈注射該藥物可用于減輕大劑量化療自體干細(xì)胞移植患者以及接受放療的頭頸部腫瘤患者的口腔粘膜炎的預(yù)防和治療。2021年05月10日
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王偉主治醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 口腔創(chuàng)傷整形科 專家介紹：邵益森，男，江西省中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科教授，主任醫(yī)師。碩士博士/研究生導(dǎo)師.中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面創(chuàng)傷及正頜專委會(huì)常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)顯微外科專委會(huì)委員，江西省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長、江西省口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔頜面外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，江西省研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合口腔分會(huì)主任委員。擅長口腔疑難病診治，口腔—頭頸腫瘤及面部骨折手術(shù)治療，口腔各種復(fù)雜種植（包括穿顴種植），牙列不齊的矯正，口腔粘膜病的中西醫(yī)結(jié)合治療等。冬季天氣寒冷，很多朋友都喜歡吃滾燙的火鍋。俗話說“病從口入”，火鍋雖然好吃，但由火鍋而引起的疾病還真不少，其中口腔粘膜損害就是常見疾病之一。特別是那些患有口腔粘膜白斑或扁平苔癬等癌前病變的人，火鍋的高溫和調(diào)料的刺激，都會(huì)使這些病情加重。所以，嗜好吃火鍋者要有所節(jié)制。一、什么是口腔黏膜病？口腔黏膜病是指發(fā)生于口腔黏膜組織的類型各異、種類眾多的疾病總稱。包括口腔潰瘍類疾病、口腔扁平苔蘚、口腔白斑病、過敏性疾病、天皰瘡、感染類疾病、全身疾病的口腔表征等，比較常見的主要是復(fù)發(fā)性口腔潰瘍和扁平苔蘚?？谇火つぜ膊〈蠖鄶?shù)與全身疾病有關(guān)，且許多是慢性疾病，需要長期用藥，同時(shí)應(yīng)積極治療全身疾病?？谇徽衬げ〗^大多數(shù)是良性疾病，而對(duì)于口腔黏膜白斑、扁平苔蘚等癌前病變，臨床上已有多種篩查和治療手段。二、口腔黏膜病的病因？口腔黏膜病的臨床表現(xiàn)各異，病因大多尚不完全明確。隨著免疫學(xué)研究的不斷發(fā)展，在臨床上發(fā)現(xiàn)與自身免疫有關(guān)的口腔黏膜病已屢見不鮮。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的顯著特征是反復(fù)發(fā)作，潰瘍數(shù)目由少到多，部位由前到后，多發(fā)于口腔黏膜、牙齦、舌體上下與側(cè)面及咽喉部。外觀特征為，潰爛面大如黃豆，小如米粒，表面附著白色潰爛腐膜。但究其病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬機(jī)體內(nèi)分泌功能失調(diào)、自身免疫功能異常所致；中醫(yī)則認(rèn)為因情志不遂損及心脾，或陰虛火旺、熱毒燔灼，或內(nèi)挾濕熱上攻于口所致。三、口腔黏膜病中西醫(yī)結(jié)合治療？中西醫(yī)結(jié)合治療口腔黏膜病呈現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。以中西醫(yī)結(jié)合治療扁平苔蘚為例，在國外，斑紋型扁平苔蘚一般不給藥，糜爛型扁平苔蘚則給予局部或全身糖皮質(zhì)激素治療。研究發(fā)現(xiàn)，扁平苔蘚對(duì)激素并不敏感，激素的使用反而會(huì)帶來很多副作用。但在國內(nèi)，我們可以使用中藥進(jìn)行治療，而且一些中藥或中成藥可以長期使用而無副作用。對(duì)于一些糜爛型扁平苔蘚，我們可以局部使用激素+中藥，足以控制患者病情。此外，還有一些局部用藥，例如各種散劑和膏劑，一般多添加金霉素、地塞米松、普魯卡因等西藥成分，較適合口腔黏膜用量。2021年04月06日1593
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陳方淳主任醫(yī)師 重慶口腔醫(yī)院 口腔粘膜科 口腔黏膜病中有一大類疾病是慢性疾病，需要較長時(shí)間或者反復(fù)使用激素或者其他免疫抑制劑治療，以口腔扁平苔蘚為代表。口腔扁平苔蘚的病因尚不明確，目前認(rèn)為主要與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)。口腔扁平苔蘚表現(xiàn)為非糜爛型和糜爛型，非糜爛型通常無明顯癥狀，偶有粗糙感及輕微刺激痛，糜爛型表現(xiàn)為明顯的自發(fā)痛或進(jìn)食刺激痛，經(jīng)久不愈的糜爛型扁平苔蘚有轉(zhuǎn)化為口腔癌的潛能，因此，對(duì)糜爛型扁平苔蘚的規(guī)范治療至關(guān)重要。腎上腺皮質(zhì)激素、火把花根、羥氯喹、沙利度胺、他克莫司等免疫抑制劑是治療糜爛型扁平苔蘚可選擇的藥物。糖皮質(zhì)激素局部制劑（如曲安奈德、地塞米松、倍他米松等）更是臨床最常使用的一線藥物，它具有強(qiáng)大的抗炎作用，可降低毛細(xì)血管的通透性，提高滲透壓，減少體液外滲，減輕充血，阻止炎性細(xì)胞向炎性部位遷移，發(fā)揮抗炎作用。局部涂抹糖皮質(zhì)激素治療扁平苔蘚有較好的臨床效果，且操作方法簡單，起效快，局部藥物濃度高，可減少口服和局部封閉給藥帶來的副作用。但在臨床應(yīng)用中我們也發(fā)現(xiàn)長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑會(huì)繼發(fā)口腔真菌感染，引起病情加重、反復(fù)、或產(chǎn)生一些新的癥狀。因此，對(duì)需要長期使用這類藥物的患者，我們需要預(yù)防真菌感染的發(fā)生，如根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整藥物使用的時(shí)間、劑量及次數(shù)，避免過度使用；注意局部制劑涂抹的方法，盡量涂抹在病損嚴(yán)重的區(qū)域，有的放矢，不要隨意到處涂抹；伴有全身疾病如糖尿病的患者一定要積極控制血糖并嚴(yán)格控制藥物使用的劑量；老年患者要作為藥物監(jiān)測的重點(diǎn)人群；可以配合輔助使用預(yù)防真菌感染的藥物如碳酸氫鈉（小蘇打）和西吡氯銨（開刻立）等。西吡氯銨是一種季銨鹽化合物，屬于陽離子表面活性劑，它的主要作用是穿透細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)的成分外漏，破壞細(xì)菌的新陳代謝，抑制細(xì)胞生長，最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡，從而發(fā)揮殺滅細(xì)菌的作用。一些研究表明西吡氯銨含片能夠抑制甚至殺死白色念珠菌，預(yù)防念珠菌病的發(fā)生，且具有輔助治療口腔扁平苔蘚的作用。西吡氯銨含片內(nèi)含有薄荷腦，味道清甜，對(duì)口腔黏膜無刺激，不著色，安全性較高，患者易于接受。每次使用1片，每天3-4次，徐徐含化，一般連續(xù)使用不超過14天。2021年03月10日2182
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馬振海主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳腺外科 化療期間的口腔護(hù)理化療前進(jìn)行健康教育及提前由口腔醫(yī)師對(duì)現(xiàn)有口腔疾病進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者要養(yǎng)成良好的清潔口腔習(xí)慣，保持口腔清潔，每次飯后用軟毛牙刷刷牙注意衛(wèi)生習(xí)慣及健康的飲食習(xí)慣。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院乳腺外科馬振?；熎陂g要預(yù)防口腔黏膜炎的發(fā)生，當(dāng)其發(fā)生時(shí)以減輕癥狀并促進(jìn)愈合為主。在化療期間，如果發(fā)現(xiàn)口腔黏膜的改變， 需要找醫(yī)生及時(shí)的防治， 必要時(shí)使用全身抗炎治療。化療后要避免齲齒及傷口的感染，促進(jìn)潰瘍的愈合，加強(qiáng)口腔清潔的護(hù)理，增加營養(yǎng)，多飲水，減少甜食及糖果汁等飲料，改少渣飲食，忌用刺激性調(diào)味品和過冷過熱食物?？诟煽沙陨倭克嵝允澄?，以刺激唾液分泌，生活需有規(guī)律， 并適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉身體， 提高機(jī)體的免疫力。物理方法目前，采取物理方法多采用有低溫及激光療法。口腔低溫使用冷刺激，收縮口腔黏膜血管，降低黏膜組織的氧含量， 減少化療對(duì)黏膜的反應(yīng)，從而保護(hù)口腔黏膜?；瘜W(xué)方法使用復(fù)方漱口液含漱，聯(lián)合維生素B12合劑及貝復(fù)濟(jì)噴霧劑治療，從減輕疼痛、 預(yù)防和控制感染、 減輕損傷、 改善口腔環(huán)境、 促進(jìn)傷口愈合等幾大方面選擇。加以使用生物活性藥如粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子、 堿性成纖維細(xì)胞生長因子、 重組人表皮生長因子進(jìn)行局部直接給藥，以促進(jìn)口腔黏膜潰瘍的修復(fù)。心理護(hù)理情緒影響病情，病情影響情緒，這兩者總是分不開的。但還是先讓患者朋友們盡量不要太難過。在化療期間，患者常因口腔潰瘍導(dǎo)致的持續(xù)性口腔疼痛而不能進(jìn)食， 便更加重了患者的不良情緒影響疾病的治療。作為家屬這時(shí)候也要多多幫助患者緩解心情。 參考文獻(xiàn)《中華護(hù)理雜志》2020年12月15日1699
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劉挺立主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 口腔科 近年氫氣醫(yī)學(xué)開始興起，在治療口腔粘膜病方面也有明確效果。有多家醫(yī)院報(bào)告。對(duì)于某些口腔粘膜病患者，如：白塞?。ㄘ惡涨刑鼐C合征），扁平苔蘚，口腔白斑，重型口瘡，甚至口腔癌癥等都有治愈報(bào)告。筆者了解的過程是，在進(jìn)行納米富氫溫浴療法，使原有體溫升高1~2C的同時(shí)，同時(shí)每日吸入1小時(shí)的氫氧混合氣（氫氣66.7%，氧氣33.3%）,飲用1500毫升左右的富氫水（氫濃度1.5ppm左右），這樣更有利于免疫力的提升及身體的康復(fù)。山東新中魯中醫(yī)醫(yī)院口腔科劉挺立有計(jì)劃進(jìn)一步了解的病友請?jiān)诖肆粞?。筆者一定盡所能為你提供幫助。2020年08月04日2591
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王艷榮主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腫瘤內(nèi)科 轉(zhuǎn)自《腫瘤時(shí)間》 腫瘤的化療和放療都可能對(duì)快速增長的黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，從而引起口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。黏膜炎可發(fā)生于 20～40% 的常規(guī)化療患者，80% 的大劑量化療者和近乎所有接受頭頸部放療的患者。 化療性口腔黏膜炎 化療性口腔黏膜炎是由化療藥物引起的口腔黏膜損傷，是一種最常見的化療藥物口腔并發(fā)癥，病程大致可分為紅斑期、潰瘍期和愈合期，病損常累及非角化黏膜如軟腭、頰部、舌腹。 危險(xiǎn)因素包括： 化療因素如化療藥物的種類、劑量、化療周期數(shù)； 患者因素如口腔急慢性疾病、口腔一般狀況（口腔衛(wèi)生差、伴有口干癥風(fēng)險(xiǎn)更高）、年齡（年輕人風(fēng)險(xiǎn)更高）、遺傳、全身情況等。 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎（RTOM）是放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎癥，為頭頸部腫瘤放療常見且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，80% 以上頭頸部放療者在放療過程中都會(huì)發(fā)生 RTOM，半數(shù)以上者甚至?xí)l(fā)生 3～4 級(jí)口腔黏膜炎。根據(jù)放射性口腔黏膜炎癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急性 RTOM 和慢性 RTOM。 危險(xiǎn)因素包括： 患者自身因素如不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、既往牙周疾病史、年齡、性別、吸煙、營養(yǎng)不良、體重、精神心理因素、腫瘤的性質(zhì)及并發(fā)癥（如糖尿病、粒細(xì)胞減少癥）等； 治療相關(guān)因素如放療技術(shù)、放療劑量及放療部位、放療分割模式、化療/靶向藥物的使用等。 臨床表現(xiàn)有口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化等，可出現(xiàn)疼痛、進(jìn)食困難、口干、口臭、出血、厭食、味覺障礙、疲倦、頭痛等。 治療藥物及注意事項(xiàng) ▌ 細(xì)胞因子及生長因子類藥物 帕利夫明是唯一經(jīng)美國 FDA 和歐洲藥物管理局批準(zhǔn)的對(duì)口腔黏膜炎有效的藥物，適于接受大劑量化療者和自體干細(xì)胞移植治療后全身照射血液惡性腫瘤者預(yù)防口腔黏膜炎。 帕利夫明為重組人角質(zhì)細(xì)胞生長因子，可與上皮細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，刺激上皮細(xì)胞增殖、分化，增強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)機(jī)制，并可靶向作用于口腔和胃腸道的上皮細(xì)胞，對(duì)放化療后黏膜炎癥有效。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有食欲缺乏、嘔吐、腹痛、味覺改變、頭痛、血壓升高、感覺異常、關(guān)節(jié)痛、一過性淀粉酶和脂酶升高、唇舌增厚或變色、皮疹、瘙癢、紅斑、水腫、發(fā)熱等。 不應(yīng)在骨髓毒性化療前 24 h 內(nèi)、輸注期間或化療后 24 h 內(nèi)使用，因化療前后 24 h 內(nèi)給藥可致口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度增加、持續(xù)時(shí)間延長。慎用于非血液系統(tǒng)惡性腫瘤者，可能刺激腫瘤生長。 對(duì)于其他生長因子，《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識(shí)（2019）》中指出，重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（GM-CSF）皮下注射或漱口水可預(yù)防 RTOM 或緩解黏膜相關(guān)疼痛，預(yù)防性外噴重組人表皮生長因子（EGF）可推遲放射性黏膜炎的發(fā)生，并降低 3～4 級(jí)黏膜炎發(fā)生率，局部使用 EGF 可減輕 RTOM 發(fā)生和程度，但都需進(jìn)一步的深入研究與證實(shí)。 《2014 年 MASCC/ISOO 腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實(shí)踐指南解讀》中指出，反對(duì)接受自體或異體造血干細(xì)胞移植者使用 GM-CSF 漱口預(yù)防口腔黏膜炎，且頭頸部腫瘤放療中使用粒細(xì)胞集落刺激因子會(huì)降低局部腫瘤控制。 ▌ 非甾體類抗炎藥物 芐達(dá)明為非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，對(duì)炎癥性疼痛有效，還有罌粟堿樣解痙作用，漱口水可預(yù)防頭頸部腫瘤者常規(guī)放療口腔黏膜炎，不接受同步化療且中等劑量放療（≤ 50 Gy）時(shí)有獲益。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識(shí)（2019）》中指出，芐達(dá)明漱口水可抑制炎癥細(xì)胞因子 TNF-α 和 IL-β 的產(chǎn)生，預(yù)防頭頸部癌癥者的放射性黏膜炎，可使紅斑和潰瘍發(fā)生率降低，并減少全身止痛劑的使用。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有頭暈、失眠、輕度食欲不振、腹瀉、胃酸過多等，偶有白細(xì)胞減少。 ▌ 黏膜保護(hù)劑 氨磷汀可用于癌癥的輔助治療，化療前使用可減輕化療藥物產(chǎn)生的腎臟、骨髓、心臟、耳及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，放療前使用可顯著減少口腔干燥與黏膜炎的發(fā)生，能減輕口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。 氨磷汀是一種半胱氨酸衍生物硫磷酸鹽，可在組織中被與細(xì)胞結(jié)合的堿性磷酸酶水解脫磷酸后，成為含游離巰基的活性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而清除化療藥物或射線損傷產(chǎn)生的大量自由基及促進(jìn)細(xì)胞 DNA 快速修，并直接與烷化劑、鉑類化療藥物等的活化代謝產(chǎn)物結(jié)合，而起降低化療藥物毒性的作用。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、乏力、過敏反應(yīng)等，偶有一過性血壓輕度下降，一般 5～15 min 內(nèi)緩解，建議采用平臥位，可引起血鈣降低。慎用于低血壓、低鈣血癥者。 ▌ 鎮(zhèn)痛劑 疼痛控制在放化療性口腔黏膜炎的治療中至關(guān)重要，鎮(zhèn)痛劑如利多卡因、嗎啡、芬太尼等可緩解疼痛。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識(shí)（2019）》中指出，RTOM 伴輕度疼痛時(shí)，可使用利多卡因或嗎啡等漱口液；中重度疼痛時(shí)推薦系統(tǒng)用嗎啡或芬太尼等強(qiáng)阿片類藥物。 此外，2014 年癌癥支持治療多國協(xié)會(huì)/國際口腔腫瘤學(xué)會(huì)（MASCC/ISOO）發(fā)布的黏膜炎臨床實(shí)踐指南推薦接受造血干細(xì)胞移植者使用含嗎啡的患者自控式鎮(zhèn)痛，建議因頭頸部腫瘤接受放化療者使用 2% 嗎啡漱口液，建議接受常規(guī)及高劑量化療者使用透皮芬太尼，建議癌癥者使用 0.5% 多慮平（多塞平）漱口液來緩解疼痛，多慮平能緩解神經(jīng)病理性疼痛如麻木樣痛、灼痛。 注意事項(xiàng) 阿片類藥物不良反應(yīng)主要包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。 芬太尼透皮貼劑不能切割或以任何其他方式損壞，因會(huì)致芬太尼的釋放失控，易致中毒。熱暴露可增加芬太尼的吸收，用藥期間避免導(dǎo)致體溫升高的劇烈運(yùn)動(dòng)，避免將貼用部位直接與熱源接觸（如使用電熱毯等）。 多慮平不良反應(yīng)有嗜睡、震顫、眩暈、口干、多汗、視物模糊、排尿困難、便秘、皮疹、直立性低血壓、癲癇發(fā)作、骨髓抑制、中毒性肝損害等。 禁用于嚴(yán)重心臟病、近期有心肌梗死發(fā)作史、嚴(yán)重肝功能不全、青光眼、尿潴留、甲亢、譫妄、躁狂、粒細(xì)胞減少者。慎用于前列腺肥大、眼壓高、癲癇、心臟疾患者。 ▌ 其他 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識(shí)（2019）》中指出，RTOM 的藥物治療時(shí)，局部使用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫，抑制炎癥反應(yīng)及緩解癥狀。但長期使用可能繼發(fā)黏膜細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。全身使用糖皮質(zhì)激素有減少放療中斷的趨勢，但并不能減少 RTOM 的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。 推薦碳酸氫鈉水漱口以預(yù)防與治療 RTOM。氯己定漱口液長期以來一直用于預(yù)防化療引起的口腔黏膜炎，但不推薦用于 RTOM。此外，伴口腔繼發(fā)感染的放化療性口腔黏膜炎者可選用抗菌藥物。2020年06月20日7226
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顏昕副主任醫(yī)師 漳州市醫(yī)院 乳腺外科 口腔粘膜炎是口腔的炎癥性和潰瘍性反應(yīng)，是惡性腫瘤化療中較為常見而且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一?？谇徽衬ぱ字饕憩F(xiàn)為：口腔疼痛難忍，可有苦澀感、燒灼感、干渴感、痛性潰瘍、味覺喪失等，尤其是說話、進(jìn)食時(shí)明顯，遇到冷熱酸甜辛辣刺激食物時(shí)加重，甚至出現(xiàn)不敢咀嚼，不敢進(jìn)食，進(jìn)而出現(xiàn)全身營養(yǎng)障礙，體重下降。嚴(yán)重時(shí)甚至可在口腔中看到化膿?；煵∪顺霈F(xiàn)的敗血癥大多數(shù)源自口腔粘膜炎，敗血癥一旦發(fā)生可轉(zhuǎn)變成致死性感染?？谇徽衬ぱ字虏∫蛩兀夯熕幬飳?duì)口腔上皮有直接損傷作用，唾液量和pH值發(fā)生變化，進(jìn)食水少導(dǎo)致口腔自凈作用減弱，骨髓抑制致口腔環(huán)境改變，使用廣譜抗生素致菌群失調(diào)等?？谇徽衬ぱ滓坏┌l(fā)生，容易合并感染，致炎癥遷延不愈?？谇徽衬ぱ壮Ｅc白細(xì)胞降低呈相關(guān)性，故常在化療第2-4天開始直至2周左右愈合，或放療2-3周開始至治療結(jié)束而愈合?？谇徽衬ぱ最A(yù)防措施：1.保持口腔清潔：最好能在三餐后和睡前都堅(jiān)持刷牙，首選軟毛牙刷，注意保護(hù)牙齦，避免損傷。帶有假牙的病人，在用餐時(shí)間外，均應(yīng)取出假牙，并在假牙使用前進(jìn)行清洗。2.堅(jiān)持含漱：化療期間反復(fù)含漱，其他時(shí)間每2小時(shí)漱口一次，每次10分鐘以上，飯前、飯后、睡前、半夜醒的時(shí)候都漱口一次。視情況選擇合適的漱口水漱口，比如涼開水、生理鹽水、2%硼酸溶液、5%蘇打水、含有抑菌成分的漱口水等，避免使用含有酒精的漱口液，以免刺激口腔黏膜。口泰含漱液、復(fù)方茶多酚含漱液、朵貝氏液等均有一定作用。洗必泰和消炎靈等對(duì)于已形成的口腔粘膜炎可能無效，甚至有害，還可能加重疼痛。化療期間口含冰塊的效果可能優(yōu)于漱口的效果。3.避免進(jìn)食過冷或過熱、粗糙、堅(jiān)硬、尖銳、辛辣、酸性的食物，以免刺激口腔，加重炎癥。若為不得不吃的食物，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行一定改良，比如矯正口味及硬度。4.蒙脫石散、山茶油、維生素B2粉、維生素C粉等均可用于口腔粘膜局部涂沫，口腔潰瘍貼的使用均可起到一定的效果。5.復(fù)查血常規(guī)并及時(shí)糾正白細(xì)胞減少。6.硒元素的補(bǔ)充，可保持患者自身免疫力，增強(qiáng)對(duì)化療的耐受性，修復(fù)受損細(xì)胞，有利于口腔粘膜炎的預(yù)防和加快恢復(fù)。7.止痛處理：局麻藥能起到最佳鎮(zhèn)痛效果。若局部鎮(zhèn)痛無效，需采用全身疼痛控制。局麻藥常有利多卡因粘附劑等，全身性止痛藥有多瑞吉透皮貼，嗎啡緩釋片等。2020年05月30日4233
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陳珺副主任醫(yī)師 中南大學(xué)湘雅口腔醫(yī)院 牙周科 前段時(shí)間門診來了一位因張口受限前來就診的17歲女孩兒，經(jīng)過臨床檢查，初步判斷是口腔黏膜下纖維化（Oral submucous fibrosis，OSF。本文后面就簡稱為OSF），最后病理診斷也證實(shí)了判斷。近年來，因?yàn)镺SF前來就診的患者也越來越多，一般以30~50歲的男性居多，目前我接診的年齡最小的OSF患者是16歲。那么這個(gè)病是怎么得的呢？有何危害呢？如何預(yù)防呢？患病后如何治療和護(hù)理呢？今天筆者就此問題進(jìn)行相關(guān)科普。目前的流行病學(xué)和病因?qū)W研究證實(shí)，OSF的首要病因是咀嚼檳榔，所以在咀嚼檳榔的流行區(qū)域，如湖南、海南、臺(tái)灣及東南亞的印度等地區(qū)OSF發(fā)病率較高，同時(shí)這些地區(qū)口腔癌的發(fā)病率也較高。但是，隨著咀嚼檳榔的流行，在我國的其他地區(qū)也陸續(xù)出現(xiàn)的OSF患者，我在門診或網(wǎng)上就接診過來自安徽、貴州、廣東、四川、浙江、吉林等地區(qū)的OSF患者。OSF患者的一般臨床表現(xiàn)是口腔黏膜的大片均質(zhì)狀白色病變，以頰粘膜最為多見（見圖1），黏膜質(zhì)地偏硬，導(dǎo)致張口受限，最嚴(yán)重的可能連筷子都塞不進(jìn)嘴；吃辣椒、熱的等食物時(shí)口腔黏膜灼燒感；有些患者出現(xiàn)腭部黏膜反復(fù)小水皰（圖2）；也有些患者會(huì)表現(xiàn)舌部黏膜纖維化，從而出現(xiàn)舌運(yùn)動(dòng)障礙（圖3）。所以O(shè)SF嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量圖1 頰黏膜OSF圖2 腭部黏膜OSF圖3 舌黏膜OSF那么，如果患有OSF要怎么治療呢？首先患者要停止咀嚼檳榔及吸煙，如果口腔衛(wèi)生不佳，也需要把牙周炎控制好（在患有牙周炎的情況下，口腔黏膜病癌變的幾率會(huì)相應(yīng)升高，所以控制好牙周炎也是是控制好口腔黏膜病的前提條件），然后進(jìn)行OSF的藥物治療。目前，OSF的一線藥物是曲安奈德等激素類藥物，進(jìn)行纖維化區(qū)域的局部封閉治療，一般局部封閉治療8~10次為一個(gè)療程，每周一次，絕大部分患者經(jīng)過一個(gè)療程的治療都會(huì)有較為滿意的療效，如張口度逐漸變大、吃辣椒等刺激性食物不再有黏膜灼燒感。在打針期間患者本人還需要配合張口練習(xí)。有些患者擔(dān)心激素會(huì)不會(huì)有副作用，這里需要說明的是OSF治療是局部使用激素，且用量很少，在醫(yī)生的監(jiān)控下一般不會(huì)有激素依賴等副作用的出現(xiàn)，僅個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)長痤瘡，但停藥后就會(huì)好。在飲食上建議OSF患者不要進(jìn)食腌制食品，盡量吃新鮮的食物，其他沒有特殊的飲食禁忌。心態(tài)上要放松、生活作息要規(guī)律。有些患者患了OSF后就憂心忡忡，擔(dān)心會(huì)癌變，誠然，OSF是一種癌前病變，但是癌變率約7%，所以不需要那么擔(dān)心，并不是一定會(huì)癌變。患了OSF后需要定期復(fù)查，一般6個(gè)月復(fù)查一次，在醫(yī)生的監(jiān)控下，做到早診早治，一般不會(huì)有很大問題的。2020年05月26日12241
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 摘要：放射療法是治療鼻咽癌的重要方式，但患者在放療期間容易發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)等急性毒副反應(yīng)，加重患者的痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至阻礙患者進(jìn)食，引發(fā)電解質(zhì)紊亂，乃至中斷治療。因此尋找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反應(yīng)具有重要意義。本文主要闡述鼻咽癌放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反應(yīng)的分級(jí)，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)口腔黏膜炎的防治內(nèi)容和防治現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面入手，對(duì)其防治措施進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對(duì)該疾病的治療效果。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛目前治療鼻咽癌的主要方法仍以放射治療為主，長期接受放療的患者因放射量的逐漸增多，口腔黏膜會(huì)出現(xiàn)比較明顯的急性放射反應(yīng)，如粘膜充血、紅斑、疼痛等，如果不能及時(shí)給予有效治療，可能會(huì)進(jìn)一步引起真菌或者細(xì)菌感染，影響患者正常進(jìn)食，降低生活質(zhì)量，甚至影響放療的進(jìn)行。因此防治鼻咽癌放療所導(dǎo)致的口腔黏膜炎成為近年來臨床需要面對(duì)的重要問題和挑戰(zhàn)。本文主要從口腔黏膜反應(yīng)分級(jí)及口腔黏膜炎感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對(duì)該疾病的預(yù)防和治療。1口腔黏膜反應(yīng)程度分級(jí)根據(jù)WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反應(yīng)一般分為4個(gè)等級(jí)，也稱為Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反應(yīng)：患者產(chǎn)生紅斑，伴隨輕微疼痛，不影響正常的進(jìn)食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生斑點(diǎn)狀黏膜炎，有漿液性液體滲出，疼痛比較劇烈，伴隨口腔潰瘍但是能夠進(jìn)食半流質(zhì)食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇烈，只能夠進(jìn)食流質(zhì)食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已經(jīng)發(fā)展到局部黏膜壞死，伴隨出血和潰瘍，無法正常進(jìn)食。2放療所致口腔黏膜炎的預(yù)防措施2.1保持口腔和鼻腔的清潔患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣是放射性口腔黏膜炎發(fā)生的自身危險(xiǎn)因素之一。因此，鼻咽癌患者在放療之前要常規(guī)潔牙，依據(jù)自身情況拔除齲齒，維持口腔內(nèi)部的衛(wèi)生清潔，這樣能夠盡可能的減輕放療所致口輕黏膜反應(yīng)的嚴(yán)重程度。另外，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者選取合適的牙刷、采取正確的方法進(jìn)行刷牙，每日早晚清潔口腔2次，每次持續(xù)3min以上。陳英梅等研究認(rèn)為，口含口泰液漱口可以起到更好的清潔作用，每日漱口1~2min可有效清除牙垢，也可以采取醫(yī)院自配生理鹽水漱口。徐小平等研究則建議對(duì)接受放射治療的患者給予鼻咽部藥物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100ml/d，結(jié)果顯示這種措施能夠顯著降低口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕反應(yīng)發(fā)生程度。2.2局部冰敷ShP等研究顯示，在實(shí)體癌治療期間應(yīng)用的口腔冷凍療法，可顯著減少嚴(yán)重口腔粘膜炎的發(fā)生。放療前局部冰敷能夠一定程度上對(duì)皮膚和口腔黏膜起到防護(hù)效果，如果患者可以口含冰塊還可以減輕局部血供，降低黏膜溫度，防治放射性口腔黏膜損傷。2.3藥物預(yù)防目前預(yù)防鼻咽癌放射治療中口腔粘膜炎發(fā)生藥物有多種，包括細(xì)胞因子、粘膜保護(hù)劑及中藥等。李素艷等為鼻咽癌放療患者預(yù)防性的使用重組人表皮生長因子，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組重度口腔黏膜炎的發(fā)生率降低且放射性口腔黏膜炎的發(fā)病時(shí)間推遲了。TsujimotoT等選擇40例未經(jīng)治療的頭頸癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，患者被隨機(jī)分配每天口服10g谷氨酰胺或安慰劑，所有患者均發(fā)生粘膜炎，但試驗(yàn)組粘膜炎的嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組，且第4、5、6周時(shí)的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說明谷氨酰胺可降低放療引起的口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。目前，雙花百合片已被我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性口腔粘膜潰瘍，ZhengB等研究表明，雙花百合片可降低鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率、潛伏期及嚴(yán)重程度?？祻?fù)新作為一種中藥液，能促進(jìn)肉芽組織生長和血管生成，加速壞死組織脫落，修復(fù)各種潰瘍及創(chuàng)面，其通過消除炎性水腫而起到抗炎作用。LuoY等研究顯示，康復(fù)新溶液在各個(gè)水平上均顯著延遲了口腔粘膜炎的發(fā)生時(shí)間，提高了患者對(duì)放療的耐受性。3治療策略3.1預(yù)防感染及治療鼻咽癌患者在接受放射治療時(shí)會(huì)對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，降低粒細(xì)胞在人體中的數(shù)量，提升口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床主要的預(yù)防措施包括：①叮囑患者注意天氣變化，溫度下降及時(shí)保暖，不要過度勞累受涼。②病房內(nèi)的衛(wèi)生情況一定要符合標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)清潔，定期開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣的清新。③合理使用抗生素，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的身體情況和病情發(fā)展程度謹(jǐn)慎選取是否給予抗生素，降低口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)病灶并采取聯(lián)合抗感染措施。鋅是一種必需的礦物質(zhì)，是許多在細(xì)胞修復(fù)過程中對(duì)細(xì)胞增殖至關(guān)重要的酶的一部分，特別是在上皮和表皮細(xì)胞中。鋅-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用機(jī)制，適當(dāng)補(bǔ)充ZnC可以加強(qiáng)全身感染預(yù)防。④口腔黏膜炎合并感染時(shí)處理：若在治療期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)潰瘍和膿性分泌物，治療前需要送口腔黏膜拭子進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及做藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)抗菌藥物使用。3.2漱口如果口腔黏膜炎比較嚴(yán)重可能會(huì)影響患者正常進(jìn)食，為了緩解病情患者可以遵循醫(yī)生的建議在用餐前30min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分為5ml2%利多卡因、5mg地塞米松、250ml生理鹽水和8U慶大霉素，漱口之后患者的食欲會(huì)一定程度提升。有部分專家認(rèn)為，漱口液的成分可以替換為20ml生理鹽水與5mg地塞米松，每日口含15min，漱口2次，也可以采取超聲霧化吸入，藥劑的配方為慶大霉素、5mg地塞米松、1%利多卡因和100ml生理鹽水。這些藥劑可以起到顯著緩解疼痛和預(yù)防感染的效果，其藥理作用為利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，進(jìn)入人體后能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，地塞米松則可減輕已經(jīng)發(fā)生的黏膜水腫和充血，慶大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎進(jìn)一步發(fā)展，上述多種藥物綜合作用可改善患者微循環(huán)、保持口腔衛(wèi)生的清潔，減輕疼痛，保證治療順利完成。3.3中醫(yī)治療中醫(yī)理論認(rèn)為口腔黏膜炎是機(jī)體受到外邪和熱毒入侵，導(dǎo)致心胃積熱，口舌生瘡?；局委熢瓌t以清心涼胃、瀉火解毒為主。研究顯示，三黃蜜能夠緩解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反應(yīng)程度，這是因?yàn)樗巹┲械拇簏S、黃岑和黃柏等都具有瀉火解毒的效果，蜂蜜則能夠抗菌消炎，促進(jìn)細(xì)胞再生。另外，自制中藥四黃消炎水漱口可緩解口腔黏膜炎，一般建議接受放療的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口時(shí)間控制在15~20min。還可以使用金銀花等藥材泡茶，呂海燕等研究顯示這種方法能夠延緩口腔黏膜炎，降低炎癥的分級(jí)。目前臨床上使用雙花百合片、口炎清顆粒、康復(fù)新液等也起到了良好的治療效果。3.4含服生理鹽水冰塊在放射治療之前也可以先讓患者含服適量生理鹽水冰塊，這樣可降低局部黏膜溫度，從而降低炎癥發(fā)生率，具有一定的防治效果。其主要原理為生理鹽水冰塊的低溫會(huì)讓口腔黏膜血管收縮，緩解口腔黏膜的充血程度，低溫狀態(tài)下的細(xì)菌生長和繁殖也會(huì)受到抑制，因此可以有效預(yù)防感染。3.5表皮生長因子表皮生長因子能夠促進(jìn)患者創(chuàng)面細(xì)胞的再生，直接作用于生長調(diào)節(jié)因子，在治療口腔黏膜炎方面具有較好的效果。馬姍等研究探討了表皮生長因子的作用，結(jié)果顯示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡覺前分別將表皮生長因子噴于口腔黏膜受損處可提高治療有效率，且顯著高于對(duì)照組，說明表皮生長因子治療鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎具有較好的效果，有助于患者病情康復(fù)。3.6霧化吸入霧化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反應(yīng)的主要治療方法，相對(duì)于普通的藥物治療具有用藥量少、不良反應(yīng)少及便捷簡單等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，給予鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者參麥注射液混合蒸餾水霧化吸入，有助于調(diào)節(jié)患者免疫功能、增強(qiáng)其體質(zhì)，能夠很好的對(duì)抗多種理化因子刺激，進(jìn)而減少急性放射性口腔黏膜。也有研究認(rèn)為，養(yǎng)陰清肺湯（主要成分為麥冬10g、生地黃10g、玄參15g、浙貝母20g、白芍15g、生甘草6g）霧化吸入可減輕放射性損傷，降低口腔黏膜反應(yīng)的分級(jí)。3.7應(yīng)用止痛劑目前口服止痛劑存在較多的限制因素，對(duì)于放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛患者，本身進(jìn)食困難，因而口服給藥不利于患者接受，在臨床中難以得到有效實(shí)施。多瑞吉是阿片類透皮貼劑，分子量小、刺激性小，直接貼皮給藥，可避免口服藥物引起的多種毒副作用，也會(huì)降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)病率，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成直接損傷，有助于提高患者的治療依從性。芬太尼透皮貼劑也可以用于口腔黏膜炎治療，相關(guān)研究顯示其總有效率高達(dá)100%。另外，也有研究報(bào)道通過直腸給藥方式，其報(bào)道患者易于接受，且與口服給藥等效于鹽酸嗎啡緩釋片。3.8糖皮質(zhì)激素鼻咽癌放射治療后患者往往存在血清炎性因子TNF-ɑ、IL-6、IL-8高表達(dá)的情況，糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，其可顯著減輕放射引起的局部組織放射性炎性損傷。主要表現(xiàn)為增強(qiáng)機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性以及降低炎癥過程中的血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)，從而減輕早期炎癥的滲出、充血、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤等，還可以減輕慢性炎癥過程中纖維母細(xì)胞增生和肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減少炎癥并發(fā)癥。3.9口腔黏膜不同反應(yīng)的處理口腔黏膜炎嚴(yán)重程度不同需采取不同的處理方法，根據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)指導(dǎo)原則也進(jìn)行了分級(jí)。Ⅰ度：患者每日漱口4次以上，每次漱口時(shí)間不能少于2min，依據(jù)病情發(fā)展口服清熱解毒藥物，如鼻咽清毒劑等；Ⅱ度：測定患者口腔pH值，若pH在6.5以下，選取濃度為2%的碳酸氫鈉溶液漱口，8~10次/d，2min/次；如果pH在6.5~7.5，選取1∶5000呋喃西林液漱口；如果pH值在7.5以上則選取濃度為2%的硼酸溶液漱口。在上述基礎(chǔ)上還可以霧化吸入生理鹽水、20ml康復(fù)新、10mg利多卡因超聲霧化吸入和慶大霉素，起到良好的消腫止痛作用；Ⅲ度：應(yīng)更加注重對(duì)口腔衛(wèi)生的清潔和口腔內(nèi)部的護(hù)理，定時(shí)用棉簽清除口腔黏膜表面分泌出的分泌物，也可以給予表皮生長因子預(yù)防真菌感染。注意給予營養(yǎng)支持，推薦使用強(qiáng)阿片類藥物治療中重度疼痛；Ⅳ度：暫停放療，在Ⅲ度干預(yù)的基礎(chǔ)上給予高營養(yǎng)物質(zhì)，配合對(duì)癥抗感染治療。4總結(jié)口腔黏膜損傷是接受放療的鼻咽癌患者常見的一種毒副反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到影響，乃至中斷治療。因此醫(yī)護(hù)人員要在臨床中制定合理的防治措施，重視支持治療及對(duì)癥處理，從保持口腔和鼻腔的清潔、局部冰敷、藥物預(yù)防等方面實(shí)施早期干預(yù)，還要根據(jù)患者實(shí)際情況采取個(gè)性化的治療策略，減輕口腔黏膜反應(yīng)程度，最終起到有效預(yù)防感染，提升患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者順利完成鼻咽癌治療。2020年05月09日4630
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 摘要：放射療法是治療鼻咽癌的重要方式，但患者在放療期間容易發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)等急性毒副反應(yīng)，加重患者的痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至阻礙患者進(jìn)食，引發(fā)電解質(zhì)紊亂，乃至中斷治療。因此尋找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反應(yīng)具有重要意義。本文主要闡述鼻咽癌放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反應(yīng)的分級(jí)，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)口腔黏膜炎的防治內(nèi)容和防治現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面入手，對(duì)其防治措施進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對(duì)該疾病的治療效果。1口腔黏膜反應(yīng)程度分級(jí)根據(jù)WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反應(yīng)一般分為4個(gè)等級(jí)，也稱為Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反應(yīng)：患者產(chǎn)生紅斑，伴隨輕微疼痛，不影響正常的進(jìn)食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生斑點(diǎn)狀黏膜炎，有漿液性液體滲出，疼痛比較劇烈，伴隨口腔潰瘍但是能夠進(jìn)食半流質(zhì)食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇烈，只能夠進(jìn)食流質(zhì)食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已經(jīng)發(fā)展到局部黏膜壞死，伴隨出血和潰瘍，無法正常進(jìn)食。2 治療策略2.1 預(yù)防感染及治療鼻咽癌患者在接受放射治療時(shí)會(huì)對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，降低粒細(xì)胞在人體中的數(shù)量，提升口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床主要的預(yù)防措施包括：①叮囑患者注意天氣變化，溫度下降及時(shí)保暖，不要過度勞累受涼。②病房內(nèi)的衛(wèi)生情況一定要符合標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)清潔，定期開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣的清新。③合理使用抗生素，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的身體情況和病情發(fā)展程度謹(jǐn)慎選取是否給予抗生素，降低口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)病灶并采取聯(lián)合抗感染措施。鋅是一種必需的礦物質(zhì)，是許多在細(xì)胞修復(fù)過程中對(duì)細(xì)胞增殖至關(guān)重要的酶的一部分，特別是在上皮和表皮細(xì)胞中。鋅-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用機(jī)制，適當(dāng)補(bǔ)充ZnC可以加強(qiáng)全身感染預(yù)防。④口腔黏膜炎合并感染時(shí)處理：若在治療期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)潰瘍和膿性分泌物，治療前需要送口腔黏膜拭子進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及做藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)抗菌藥物使用。2.2漱口如果口腔黏膜炎比較嚴(yán)重可能會(huì)影響患者正常進(jìn)食，為了緩解病情患者可以遵循醫(yī)生的建議在用餐前30min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分為5ml2%利多卡因、5mg地塞米松、250ml生理鹽水和8U慶大霉素，漱口之后患者的食欲會(huì)一定程度提升。有部分專家認(rèn)為，漱口液的成分可以替換為20ml生理鹽水與5mg地塞米松，每日口含15min，漱口2次，也可以采取超聲霧化吸入，藥劑的配方為慶大霉素、5mg地塞米松、1%利多卡因和100ml生理鹽水。這些藥劑可以起到顯著緩解疼痛和預(yù)防感染的效果，其藥理作用為利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，進(jìn)入人體后能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，地塞米松則可減輕已經(jīng)發(fā)生的黏膜水腫和充血，慶大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎進(jìn)一步發(fā)展，上述多種藥物綜合作用可改善患者微循環(huán)、保持口腔衛(wèi)生的清潔，減輕疼痛，保證治療順利完成。2.3中醫(yī)治療中醫(yī)理論認(rèn)為口腔黏膜炎是機(jī)體受到外邪和熱毒入侵，導(dǎo)致心胃積熱，口舌生瘡?；局委熢瓌t以清心涼胃、瀉火解毒為主。研究顯示，三黃蜜能夠緩解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反應(yīng)程度，這是因?yàn)樗巹┲械拇簏S、黃岑和黃柏等都具有瀉火解毒的效果，蜂蜜則能夠抗菌消炎，促進(jìn)細(xì)胞再生。另外，自制中藥四黃消炎水漱口可緩解口腔黏膜炎，一般建議接受放療的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口時(shí)間控制在15~20min。還可以使用金銀花等藥材泡茶，呂海燕等研究顯示這種方法能夠延緩口腔黏膜炎，降低炎癥的分級(jí)。目前臨床上使用雙花百合片、口炎清顆粒、康復(fù)新液等也起到了良好的治療效果。2.4含服生理鹽水冰塊在放射治療之前也可以先讓患者含服適量生理鹽水冰塊，這樣可降低局部黏膜溫度，從而降低炎癥發(fā)生率，具有一定的防治效果。其主要原理為生理鹽水冰塊的低溫會(huì)讓口腔黏膜血管收縮，緩解口腔黏膜的充血程度，低溫狀態(tài)下的細(xì)菌生長和繁殖也會(huì)受到抑制，因此可以有效預(yù)防感染。2.5表皮生長因子表皮生長因子能夠促進(jìn)患者創(chuàng)面細(xì)胞的再生，直接作用于生長調(diào)節(jié)因子，在治療口腔黏膜炎方面具有較好的效果。馬姍等研究探討了表皮生長因子的作用，結(jié)果顯示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡覺前分別將表皮生長因子噴于口腔黏膜受損處可提高治療有效率，且顯著高于對(duì)照組，說明表皮生長因子治療鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎具有較好的效果，有助于患者病情康復(fù)。2.6霧化吸入霧化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反應(yīng)的主要治療方法，相對(duì)于普通的藥物治療具有用藥量少、不良反應(yīng)少及便捷簡單等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，給予鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者參麥注射液混合蒸餾水霧化吸入，有助于調(diào)節(jié)患者免疫功能、增強(qiáng)其體質(zhì)，能夠很好的對(duì)抗多種理化因子刺激，進(jìn)而減少急性放射性口腔黏膜。也有研究認(rèn)為，養(yǎng)陰清肺湯（主要成分為麥冬10g、生地黃10g、玄參15g、浙貝母20g、白芍15g、生甘草6g）霧化吸入可減輕放射性損傷，降低口腔黏膜反應(yīng)的分級(jí)。2.7應(yīng)用止痛劑目前口服止痛劑存在較多的限制因素，對(duì)于放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛患者，本身進(jìn)食困難，因而口服給藥不利于患者接受，在臨床中難以得到有效實(shí)施。多瑞吉是阿片類透皮貼劑，分子量小、刺激性小，直接貼皮給藥，可避免口服藥物引起的多種毒副作用，也會(huì)降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)病率，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成直接損傷，有助于提高患者的治療依從性。芬太尼透皮貼劑也可以用于口腔黏膜炎治療，相關(guān)研究顯示其總有效率高達(dá)100%。另外，也有研究報(bào)道通過直腸給藥方式，其報(bào)道患者易于接受，且與口服給藥等效于鹽酸嗎啡緩釋片。2.8糖皮質(zhì)激素鼻咽癌放射治療后患者往往存在血清炎性因子TNF-ɑ、IL-6、IL-8高表達(dá)的情況，糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，其可顯著減輕放射引起的局部組織放射性炎性損傷。主要表現(xiàn)為增強(qiáng)機(jī)體對(duì)炎癥的耐受性以及降低炎癥過程中的血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)，從而減輕早期炎癥的滲出、充血、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤等，還可以減輕慢性炎癥過程中纖維母細(xì)胞增生和肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減少炎癥并發(fā)癥。2.9口腔黏膜不同反應(yīng)的處理口腔黏膜炎嚴(yán)重程度不同需采取不同的處理方法，根據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)指導(dǎo)原則也進(jìn)行了分級(jí)。Ⅰ度：患者每日漱口4次以上，每次漱口時(shí)間不能少于2min，依據(jù)病情發(fā)展口服清熱解毒藥物，如鼻咽清毒劑等；Ⅱ度：測定患者口腔pH值，若pH在6.5以下，選取濃度為2%的碳酸氫鈉溶液漱口，8~10次/d，2min/次；如果pH在6.5~7.5，選取1∶5000呋喃西林液漱口；如果pH值在7.5以上則選取濃度為2%的硼酸溶液漱口。在上述基礎(chǔ)上還可以霧化吸入生理鹽水、20ml康復(fù)新、10mg利多卡因超聲霧化吸入和慶大霉素，起到良好的消腫止痛作用；Ⅲ度：應(yīng)更加注重對(duì)口腔衛(wèi)生的清潔和口腔內(nèi)部的護(hù)理，定時(shí)用棉簽清除口腔黏膜表面分泌出的分泌物，也可以給予表皮生長因子預(yù)防真菌感染。注意給予營養(yǎng)支持，推薦使用強(qiáng)阿片類藥物治療中重度疼痛；Ⅳ度：暫停放療，在Ⅲ度干預(yù)的基礎(chǔ)上給予高營養(yǎng)物質(zhì)，配合對(duì)癥抗感染治療。2020年05月09日8166
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