IGA腎病

布地奈德遲釋膠囊，也叫耐賦康，這是它的商品名字，每粒4mg，每盒120粒。布地奈德遲釋膠囊（Nefecon）適合已確診為IgA腎病的患者，以降低有疾病快速進展風險(通常為尿蛋白與肌酐之比(UPCR)≥1.5g/g)的成人原發(fā)性免疫球蛋白A腎病(IgAN)患者的蛋白尿。這個藥是針對IgA腎病的病因，通過在腸道回盲部精準緩慢釋放布地奈德，來減少IgA腎病患者循環(huán)中致病性IgA1（Gd-IgA1）產(chǎn)生，從而達到降蛋白、穩(wěn)定腎功能的作用。非IgA腎病的其他腎病類型，比如微小病變、膜性腎病、FSGS等不適用。整體耐受性良好，臨床研究中患者無嚴重感染發(fā)生。它的副作用主要是高血壓、外周水腫、肌肉痙攣和痤瘡，大部分人的副作用可逆且嚴重程度為輕度或中度。該藥是口服，一粒4mg，患者須遵醫(yī)囑用藥。針對腎病患者在臨床試驗中，研究人員對比了耐賦康16mg/天（4粒）和8mg/天（2粒）的效果，兩者對延緩腎功能減退和降尿蛋白都有效，不過，16mg效果更明顯。該藥1療程3個月，臨床試驗中患者用藥總共9個月。腎病患者實際應(yīng)用中會有個體差異，1療程結(jié)束后是繼續(xù)足量用藥、逐漸減量維持或停藥視情況而定，請遵醫(yī)囑。該藥顯著延緩高進展風險IgA腎病的腎小球濾過率下降及尿蛋白下降。在剛公布的III期PartB臨床研究結(jié)果顯示：耐賦康9個月治療期結(jié)束停藥后，繼續(xù)隨訪15個月，該藥依然可以顯著延緩IgA腎病患者的腎功能衰退。耐賦康組的腎小球濾過率在2年期間平均下降2.47mL/min/1.73m2，而安慰劑組為7.52mL/min/1.73m2，相對來說，減緩腎小球濾過率下降5.05mL/min/1.73m2，延緩＞50%腎功能下降。在臨床試驗的2年觀察期內(nèi)，耐賦康讓IgA腎病患者血肌酐上漲速度明顯減慢，穩(wěn)定腎功能。尿蛋白方面，觀察至12個月時，耐賦康組的尿蛋白肌酐比自基線平均降低52%。當然，IgA腎病越早干預(yù)，獲益相對也會越大。門診時間：周三和周日地址：滄州市人民醫(yī)院本部院區(qū)

北京大學第一醫(yī)院腎內(nèi)科呂繼成、張宏教授團隊近期發(fā)表的安立生坦治療IgA腎病的最新數(shù)據(jù)顯示：安立生坦可以顯著且安全的減少IgA腎病患者中的尿蛋白，且對于eGFR＜30ml/(min?1.73m2)和無法接受RAASi的患者，同樣有效。1.適用人群有臨床研究數(shù)據(jù)的是IgA腎病和Alport綜合征患者。2.安立生坦是哪類藥該藥不是激素，它屬于內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERA）。3.作用機制內(nèi)皮素1（ET-1）與內(nèi)皮素受體A（ETA）結(jié)合后，導致的腎小球和腎小管損傷，包括足細胞損傷和蛋白尿產(chǎn)生、系膜細胞損傷、增殖和纖維化、出球小動脈收縮和腎小球內(nèi)壓增加、腎小管間質(zhì)損傷和萎縮等。安立生坦對內(nèi)皮素受體A有超強的親和力，可以與之結(jié)合，從而阻斷內(nèi)皮素1與內(nèi)皮素受體A結(jié)合這條路徑，減輕足細胞損傷、蛋白尿產(chǎn)生等病生理變化。4.安立生坦效果平均降低約40%尿蛋白，用藥后起效較快，4周-8周即可看到明顯的尿蛋白下降。5.安立生坦用法每日空腹或隨餐口服一次，起始劑量通常5mg，如果耐受則可考慮加量至10mg，如果不耐受也可以減量維持或停藥。6.安立生坦副作用安立生坦因為會擴張血管，最常見的副作用是水腫，常發(fā)生在治療開始后的前2-4周，大部分水腫并不嚴重，必要時遵醫(yī)囑使用利尿類藥物減輕水腫。此外，少數(shù)患者會有頭痛、鼻塞、面部潮紅，以及貧血，血紅蛋白降低，低血壓。出門診時間：周三和周日全天地址：滄州市人民醫(yī)院本部院區(qū)

IgA腎病是常見的原發(fā)性腎小球疾病。約40%人群20年內(nèi)可能進入終末期腎病。是不是聽起來很可怕呢？我們正確認識疾病，做到重視不害怕?。?！第一步，做風險評估。國際IgA腎病風險預(yù)測工具和牛津病理分型。第二步：優(yōu)化支持治療，控制血壓及尿蛋白。除了常用的沙坦/普利類藥物外，目前最新證據(jù)的列凈類藥物也被列為一線藥物。還有美國上市的sparsentan，阿曲生坦。第三步，激素和免疫抑制劑治療。如果尿蛋白長期大于1g，建議激素使用6月。如果是進展IgA腎病，根據(jù)病理加用免疫抑制劑。除環(huán)磷酰胺外，還有mmf，羥氯喹等。新藥如布地奈德和泰它西普。最后，一定關(guān)注并發(fā)癥，重視隨訪。看吧，我們現(xiàn)在有很多新武器了，相信打敗戰(zhàn)勝疾病的。

大家好，我是北京公立三甲醫(yī)院腎病科的安海燕醫(yī)生。IgA腎病是最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也就是慢性腎炎的一個類型。既為慢性，也就意味著難以徹底治愈。在臨床中可能有10％左右的IgA腎友最后能完全停藥，達到“徹底治愈”的治療效果，多數(shù)患者需要長期堅持用藥。30%的會發(fā)展成為尿毒癥。不過，很多IgA腎病患者只要堅持治療，即使不能全部停藥，用一種或者兩種藥物，就能非常有效地控制住病情，所以不必擔心終生要大量吃藥的問題。對IgA腎病的腎友來說，理想的治療效果并不是把血尿和蛋白尿徹底轉(zhuǎn)陰，而是長期維持穩(wěn)定的腎功能，減小尿毒癥的發(fā)生風險。一些患者盲目追求指標的徹底轉(zhuǎn)陰去亂試藥，結(jié)果一些藥物的毒性反而傷害了腎功能。如果IgA腎友在腎功能比較好的時候發(fā)現(xiàn)這個病，之后血壓能控制在130/80mmHg以下，尿蛋白控制在1g以內(nèi)，腎功能往往可以長期保持穩(wěn)定，如果蛋白尿能控制到0.5g以下，以后病情惡化、尿毒癥的風險就很低了。

PART02IgA腎炎的發(fā)病率是怎樣的？IgA腎炎是中國最為常見的腎炎類型，1968年由法國Berger學者發(fā)現(xiàn)，腎活檢病理以系膜區(qū)IgA免疫復合物沉著為基本特征而得名。我國IgA腎病多見于青年男性，占原發(fā)性腎炎的40%-50%，一般根據(jù)腎穿刺活檢數(shù)據(jù)推測IgA人群發(fā)病率25-50人/10萬人口。PART02具體有哪些危害？IgA腎炎臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為肉眼或顯微鏡下血尿，可有不同程度的蛋白尿，長期病程會合并腎功能損害以及血壓升高，是導致腎功能衰竭的常見病因。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下類型：(1)肉眼血尿多發(fā)生于上呼吸道感染，少數(shù)發(fā)生于泌尿道及腸道感染后數(shù)小時或1-2天，出現(xiàn)反復發(fā)作性肉眼血尿。發(fā)作時可以有腰痛、低熱及部分患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀。(2)無癥狀性血尿與/或蛋白尿大約30-40%患者無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為尿檢異常。尿常規(guī)提示鏡下血尿，伴或不伴蛋白尿。(3)高血壓病成年IgA腎病患者中的高血壓發(fā)生率可高達20%，部分患者可出現(xiàn)惡性高血壓，表現(xiàn)為頭痛、惡心以及視力模糊等臨床癥狀。(4)慢性腎功能衰竭部分患者會逐漸出現(xiàn)腎功能不全，少數(shù)患者首次就診已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)為腎功能衰竭。(5)急性腎衰竭少數(shù)患者出現(xiàn)急性腎衰竭，常見于急性腎炎綜合癥，或急進性腎炎，或大量肉眼血尿阻塞腎小管造成腎衰發(fā)生。(6)家族性IgA腎病是指同一家系中至少有兩個血緣關(guān)系的家庭成員經(jīng)腎活檢證實為IgA腎病。其臨床表現(xiàn)和病理改變與散發(fā)性IgA腎病相似，但腎功能損害和終末期腎臟病的發(fā)生明顯高于散發(fā)性患者。PART03有哪些癥狀提示此病的發(fā)生？由于IgA腎病的臨床疾病表現(xiàn)多樣，在出現(xiàn)以下情況需要進一步排查此病。上呼吸道感染、泌尿道或腸道感染后數(shù)小時至數(shù)天出現(xiàn)肉眼血尿；常規(guī)尿檢提示鏡下血尿或蛋白尿；或體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高；或新發(fā)生的血壓升高；或出現(xiàn)泡沫尿；或出現(xiàn)下肢浮腫。PART04IgA腎炎如何治療？目前有什么特別有效的治療方法嗎？IgA腎炎目前尚無特效治療，依據(jù)不同臨床表現(xiàn)及疾病嚴重程度制定治療方案。(1)一般治療感染與IgA血尿發(fā)生密切相關(guān)，積極預(yù)防及治療感染有助于減少血尿。與此同時，反復扁桃體感染患者行扁桃體切除能減輕血尿、蛋白尿急性發(fā)作。ARB/ACEI藥物及SGLT-2抑制劑及血壓控制循證醫(yī)學證據(jù)表明ARB/ACEI藥物及SGLT-2I可以明顯減少IgA腎病患者蛋白尿，改善和延緩腎功能進展。有效控制血壓能延緩IgA腎炎疾病進展，以ARB/ACEI藥物作為基礎(chǔ)治療制定降壓方案，當?shù)鞍啄颍?g/d時，IgA腎病降壓治療靶目標為≤130/80mmHg；當?shù)鞍啄颍?g/d時，降壓治療靶目標為≤125/75mmHg。(2)激素及免疫抑制治療原則經(jīng)3-6個月有效的支持治療（包括ACEI或ARB、控制血壓），蛋白尿仍持續(xù)≥1g/且GFR＞50ml/min/1.73m2時，建議給予糖皮質(zhì)激素0.5-1mg/kg/d治療，總療程六個月；建議在某些高危IgA腎病患者GFR<50ml/min/1.73m2,腎功能惡化，大量蛋白尿，腎活檢顯示有活動性病變，無晚期組織瘢痕化），在優(yōu)化降蛋白尿和降壓治療同時，可考慮采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。此外，近年來生物制劑也是潛在的新型治療方向。對于GFR＜30ml/min/1.73m2的患者，除非是新月體型IgA腎病伴快速GFR惡化，一般不建議用免疫抑制治療。另外，祖國傳統(tǒng)中醫(yī)中藥具有多方面調(diào)理作用，可考慮在IgA腎病患者中聯(lián)合使用。PART05IgA腎炎有何有效的預(yù)防措施？注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染，并積極治療和去除口咽部以及上頜竇感染灶，將有助于減少肉眼血尿發(fā)生。注意避免過度勞累，避免使用腎毒性藥物。定期體檢，隨訪尿常規(guī)及腎功能檢查，監(jiān)測血壓，若有異常早檢查及治療。PART06健康小結(jié)IgA腎病是一種進展性慢性疾病，需要積極預(yù)防以及密切隨訪。根據(jù)臨床及病理診斷分級制定IgA治療方案，定時隨訪調(diào)整治療，讓我們共同維護腎臟健康。

先是一些壞消息：IgA腎病還是挺多的，預(yù)后沒有想象的好作為原發(fā)性腎小球腎炎最常見的類型，IgA腎病的長期預(yù)后并不樂觀。通過對英國RaDaRIgA腎病隊列（2299例成人和140例兒童）的分析，納入對象均經(jīng)腎活檢診斷為IgA腎病，且蛋白尿＞0.5g/d或eGFR＜60ml/min/1.732m2。隨訪的中位數(shù)時間5.9年，50%的患者在隨訪期間出現(xiàn)了腎衰竭注1或死亡。腎臟中位數(shù)生存時間為11.4年；腎衰竭/死亡的平均年齡48歲，多數(shù)病人在10-15年內(nèi)進展至腎衰竭。除非能使eGFR下降≤1ml/min/1.732m2/年，大多數(shù)患者有生之年都有進展到腎衰竭的風險[1]。KDIGO2021以及很多RCT臨床研究都將蛋白尿的治療目標設(shè)定在＜1g/d。不過，現(xiàn)實可能更骨感：在RaDaRIgA腎病隊列，尿蛋白＜0.88g/g，暨傳統(tǒng)上認為屬于進展風險低危的蛋白尿，10年內(nèi)仍有很高比例會出現(xiàn)腎衰竭。具體說來：時間平均蛋白尿在0.44～0.88g/g，以及＜0.44g/g的IgA腎病，10年之內(nèi)進展到腎衰竭的比例分別為30%和約20%[1]。因此，有理由認為，只要能夠安全地做到，蛋白尿能降多低就盡可能降多低。?病理組學：組學俱樂部來了個年輕人組學技術(shù)，以O(shè)mics為后綴，可以自動化，大規(guī)模地量化生物分子，比如基因組學（genomics），轉(zhuǎn)錄組學（transcriptomics），蛋白組學（proteomics）等，已經(jīng)很好的建立并日漸完善。對IgA腎病的診斷與預(yù)后判斷，新Omics有話說。病理組學（pathomics）病理作為疾病診斷和治療的基石已超過一個世紀，盡管如此，病理診斷有賴于訓練有素的專家進行形態(tài)學分析，具有主觀性。一些評分系統(tǒng)的應(yīng)用，包括IgA腎病的牛津分類，依舊為半定量分析，費時費事，不同診斷者之間也存在偏差。以組學為基礎(chǔ)的分析資料非常缺乏。歐洲一項研究提出了新一代組織形態(tài)分析（Next-generationMorphometry，NGM）和病理組學的概念（pathomics）[2]。引入深度學習分割模型-大規(guī)模組織形態(tài)自動化分析框架（FLASH），先將整張玻片的腎活檢組織切片數(shù)字化處理。通過卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（CNN）進行自動化圖像分割，分成6類組織結(jié)構(gòu)，包括整個腎小球，僅腎小球血管叢，腎小管，動脈，僅動脈腔以及非組織的背景。在單個腎單位水平，針對訓練隊列提煉出可分析，可定量的形態(tài)特征，并在不同的腎活檢和腎切除病理隊列進行驗證。其中提煉出的一些特征性改變，可作為IgA腎病長期預(yù)后的獨立預(yù)測因子，例如更大的腎小管間距，更小的腎小管內(nèi)徑，更小的腎小球毛細血管袢面積，更大的腎小球毛細血管袢偏心率等。類似于單細胞測序和轉(zhuǎn)錄組學，NGM對單一結(jié)構(gòu)的形態(tài)分析，可明確腎小球不同細胞群沿著疾病發(fā)展軌跡各不相同的表型變化。NGM和病理組學可作為分子組學技術(shù)的補充，提供客觀，可定量的組織結(jié)構(gòu)信息[2]。其底層邏輯有別于僅用深度學習法對IgA腎病進行MEST-C自動分級[3]。不過，研究者比較謙虛：“相比于已經(jīng)建立并不斷完善的各種組學技術(shù)，NGM目前還是個嬰兒?！盵2]?關(guān)于治療的一些好消息1.????司帕生坦（sparsentan）：twinkletwinklelittlestarIgAN腎病的支持治療，除經(jīng)典的RAAS阻斷劑和后起之秀SGLT2抑制劑外，今年耀眼的星當屬內(nèi)皮素受體和血管緊張素II受體雙重拮抗劑司帕生坦。?司帕生坦具有內(nèi)皮素受體和血管緊張素II受體雙重拮抗作用，可降低局灶節(jié)段腎小球硬化（FSGS）的蛋白尿，這為IgA腎病的治療打開了另一扇窗。?PROTECT研究是首個頭對頭比較司帕生坦和厄貝沙坦對IgA腎病治療作用的國際多中心，隨機，雙盲，對照3期臨床研究。所有IgA腎病受試者基線蛋白尿≥1.0g/d，eGFR≥60ml/min/1.732m2。2023年4月發(fā)表在《柳葉刀》的期中分析報告顯示，從治療第4周開始，司帕生坦的降尿蛋白作用始終強于厄貝沙坦，在第36周，司帕生坦組蛋白尿下降49.8%，明顯高于厄貝沙坦組的15.1%，兩組治療后出現(xiàn)的不良事件（TEAEs）相當[4]。同年12月發(fā)表在《柳葉刀》的PROTECT研究終期結(jié)果同樣令人振奮：在治療兩年間，司帕生坦降蛋白尿優(yōu)勢持續(xù)保持，且eGFR下降速度更慢，到達復合腎衰終點（暨eGFR下降40%，ESKD或全因死亡）的比例更低，為9%，而厄貝沙坦組為13%。與最大劑量的厄貝沙坦相比，司帕生坦可以在不使用免疫抑制劑的同時，更好地降低蛋白尿和保持腎功能[5]。?2.?????靶向釋放布地奈德（奈?？担簞︿h所指，靶向釋放既往TESTING研究顯示，激素治療可有效減緩IgA腎病的進展，但感染等不良事件增加。半乳糖缺陷IgA1(gd-IgA1)在IgA腎病發(fā)病中起重要作用，腸道的Peyer＇s結(jié)是gd-IgA1的主要來源，若能直搗合成gd-IgA1的老巢，在保持激素治療優(yōu)勢的同時，又減少相應(yīng)增加的不良事件，善莫大焉。?奈?？凳且环N靶向釋放的布地奈德膠囊口服制劑，主要作用于回腸遠端的Peyer＇s結(jié)。NefIgArd是一項多中心，隨機，雙盲，對照的3期臨床研究，分為PartA和PartB兩部分，以檢驗?zāi)胃？抵委烮gA腎病的有效性和安全性。在PartA部分，奈?？担?6mg/d）對有進展至腎衰竭風險的IgA腎病治療9個月后停藥，再觀察3個月。與對照組相比，奈?？抵委?個月時尿蛋白/肌酐比值（UPCR）低27%；對eGFR保護，比對照組好3.87ml/min/1.732m2，而感染風險沒有增加[6]。在PartB部分，停藥后的第15個月，藥效仍然持續(xù)，無論基線蛋白尿程度如何，奈?？到MeGFR下降比對照組減少約50%，耐受性良好，最常見副作用是外周水腫[7]。?3.??????APRIL和補體途徑靶向藥：殊途同歸，各個擊破1)??????針對APRILA增殖誘導配體（Aproliferation-inducingligand，APRIL）參與了IgA腎病的發(fā)病。Sibeprenlimab是人源化IgG2單克隆抗體，可結(jié)合并中和APRIL。在一項多中心，雙盲，隨機，安慰劑對照，平行分組的2期臨床試驗，將經(jīng)腎活檢診斷的標準治療后仍進展高危的IgA腎病，按1:1:1:1，分為2mg，4mg，8mg/kg體重，或安慰劑組，靜脈注射，每月1次，連續(xù)12個月。首要終點是治療12月后UPCR相對基線的變化。次要終點為第12月eGFR相對基線值的變化。結(jié)果顯示：第12月，相對基線值，2mg，4mg，8-mg組及安慰劑對照組，UPCR分別下降47.2±8.2%,58.8±6.1%,62.0±5.7%,和20.0±12.6%，eGFR分別下降?2.7±1.8,0.2±1.7,?1.5±1.8,和?7.4±1.8/min/1.732m2。相比較于安慰劑組，4mg與8mg組Sibeprenlinmab有穩(wěn)定eGFR的作用。較之安慰劑組，Sibeprenlimab治療12個月可明顯減輕蛋白尿，不過這種作用在停藥后最長僅維持了4個月，提示持續(xù)抑制APRIL以維持臨床療效的必要性[8]。?2)??????針對APRIL+BlyS?泰它西普（Telitacicept）是一種可以中和APRIL和B淋巴細胞刺激因子（BlyS）的融合蛋白，可通過拮抗APRIL或BlyS與B淋巴細胞表面相應(yīng)受體的相互作用，干擾異常B細胞和漿細胞激活。一項隨機，雙盲，安慰劑對照的2期臨床試驗，評估了泰它西普對經(jīng)過優(yōu)化支持治療后蛋白尿仍≥0.75g/d且eGFR＞35ml/min/1.732m2的IgA腎病療效，按1:1:1隨機分為160mg，240mg，或安慰劑組，皮下注射，每周1次，治療24周。首要終點為24小時蛋白尿在24周時相對基線值的變化。結(jié)果顯示，240mg組泰它西普治療24周后，相比基線值，蛋白尿下降49%，160mg組下降25%，eGFR穩(wěn)定[9]。?3)??????補體旁路激活抑制抑制補體旁路途徑是IgA腎病的治療策略之一。Iptacopan的一種口服補體抑制劑，可與FactorB特異性結(jié)合。一項雙盲，隨機，分組的2期臨床研究，納入eGFR≥30ml/min/1.732m2，尿蛋白≥0.75g/24h，接受穩(wěn)定劑量RAS阻斷劑的IgA腎病。研究分兩個部分，分別治療3個月（第1部分：46例，隨機分為10mg,50mg,200mg，安慰劑組）或6個月（第2部分：66例，10mg,50mg,100mg，200mg組或安慰劑組）。首先觀察治療3月時，Iptacopan對蛋白尿的量效關(guān)系，結(jié)果顯示，200mg組在治療3月時UPCR下降23%，在6月時100mg及200mg組UPCR進一步下降（從基線的1.3g/g，降至0.8g/g），而副作用與安慰劑組相當[10]。進一步的3期試驗將進一步確認Iptacopan200mg劑量組的有效性和安全性，期待可重復的理想結(jié)果。????4.??????嗎替麥考酚酯：老樹發(fā)新枝，快扶老子起來嗎替麥考酚酯（MMF）是老藥，IgAN是否使用嗎替麥考酚酯（MMF）存在爭議。一項開放標簽，盲法終點研究評估了MMF對IgAN治療的有效性和安全性。對238例蛋白尿大于1g/d，且eGFR30-60ml/min/1.732m2或持續(xù)高血壓的IgA腎病，優(yōu)化支持治3月后，若尿蛋白≥0.75g/d，納入為期3年的臨床研究，并對試驗結(jié)束后未進入透析或移植者，繼續(xù)隨訪，隨訪中位時間60月（47-76月）。最終170例按1:1隨機，分為MMF組（1.5g/d，12月，維持0.75-1.0g/d，至少6月+支持治療）和單獨支持治療組。研究首要終點：1）肌酐倍增，ESKD（透析，移植，或腎衰竭但未接受腎替代治療），或由于腎臟或心血管原因?qū)е碌乃劳龅膹秃辖K點事件；2）CKD進展。結(jié)果顯示：MMF組首要復合終點事件發(fā)生率7.1%，支持治療組為21.2%。MMF組和支持治療組CKD進展發(fā)生率分別為8.2%和27.1%。在試驗結(jié)束后的隨訪中，停用MMF后年化eGFR下降加快，由2.9ml/min/1.732m2升至6.1ml/min/1.732m2。在標準的支持治療基礎(chǔ)上加用MMF，可明顯減輕進展性IgAN的進展風險[11]。?在免疫抑制治療IgAN的真實世界研究，來自2019年1月至2022年5月國內(nèi)登記數(shù)據(jù)，共3946例IgAN（包括1973例新使用免疫抑制劑者及1973接受支持治療的傾向性評分受試者）。研究的首要終點是eGFR較基線下降40%，腎衰竭和全因死亡的復合終點事件。用Cox比例風險回歸模型評價免疫抑制治療對復合終點事件的影響。結(jié)果顯示：該隊列中共396例出現(xiàn)復合終點事件，其中156例（8%）出現(xiàn)在免疫抑制劑組，240例（12%）出現(xiàn)在支持治療組。與支持治療相比，免疫抑制劑治療可使首要終點事件風險下降40%。在單用MMF組，與單純支持治療組比較，首要終點事件風險下降49%。不過，免疫抑制劑治療組的嚴重不良事件更多[12]。?結(jié)語IgA腎病的長期預(yù)后的改善面臨諸多挑戰(zhàn)，隨著對發(fā)病機制認識的深入，并與生物信息、人工智能技術(shù)的進一步融合，有助于對IgA腎病的風險識別，預(yù)后判斷，治療目標，干預(yù)措施也將會有更多的選擇。?注1：開始腎替代治療，eGFR＜15ml/min/1.732m2，或登記為CKD5期??參考文獻?[1].????PitcherD,BraddonF,HendryB,etal.Long-TermOutcomesinIgANephropathy.ClinJAmSocNephrol.2023;18(6):727-38.[2].????HolscherDL,BouteldjaN,JoodakiM,etal.Next-GenerationMorphometryforpathomics-datamininginhistopathology.NatCommun.2023;14(1):470.[3].????JaugeyA,MarechalE,TarrisG,etal.DeeplearningautomationofMEST-CclassificationinIgAnephropathy.NephrolDialTransplant.2023;38(7):1741-51.[4].????HeerspinkHJL,RadhakrishnanJ,AlpersCE,etal.SparsentaninpatientswithIgAnephropathy:aprespecifiedinterimanalysisfromarandomised,double-blind,active-controlledclinicaltrial.Lancet.2023;401(10388):1584-94.[5].????RovinBH,BarrattJ,HeerspinkHJL,etal.EfficacyandsafetyofsparsentanversusirbesartaninpatientswithIgAnephropathy(PROTECT):2-yearresultsfromarandomised,active-controlled,phase3trial.Lancet.2023;402(10417):2077-90.[6].????BarrattJ,LafayetteR,KristensenJ,etal.ResultsfrompartAofthemulti-center,double-blind,randomized,placebo-controlledNefIgArdtrial,whichevaluatedtargeted-releaseformulationofbudesonideforthetreatmentofprimaryimmunoglobulinAnephropathy.KidneyInt.2023;103(2):391-402.[7].????LafayetteR,KristensenJ,StoneA,etal.Efficacyandsafetyofatargeted-releaseformulationofbudesonideinpatientswithprimaryIgAnephropathy(NefIgArd):2-yearresultsfromarandomisedphase3trial.Lancet.2023;402(10405):859-70.[8].????MathurM,BarrattJ,ChackoB,etal.APhase2TrialofSibeprenlimabinPatientswithIgANephropathy.NEnglJMed.2023:Nov2.doi:10.1056/NEJMoa2305635.[9].????LvJ,LiuL,HaoC,etal.RandomizedPhase2TrialofTelitaciceptinPatientsWithIgANephropathyWithPersistentProteinuria.KidneyIntRep.2023;8(3):499-506.[10].??ZhangH,RizkDV,PerkovicV,etal.Resultsofarandomizeddouble-blindplacebo-controlledPhase2studyproposeiptacopanasanalternativecomplementpathwayinhibitorforIgAnephropathy.KidneyInt.2023.[11].??HouFF,XieD,WangJ,etal.EffectivenessofMycophenolateMofetilAmongPatientsWithProgressiveIgANephropathy:ARandomizedClinicalTrial.JAMANetwOpen.2023;6(2):e2254054.[12].??ZhaoH,LiY,SunJ,etal.ImmunosuppressionversusSupportiveCareonKidneyOutcomesinIgANephropathyintheReal-WorldSetting.ClinJAmSocNephrol.2023;18(9):1186-94.?

免疫抑制治療包括激素及其他免疫抑制劑。對IgA腎病使用激素能否有獲益，以往僅有證據(jù)證明，對蛋白尿＞1.0g/天(巳3一6月最大耐受量普利/沙坦)的病人蛋白尿進一步下降有好處。但能否有長遠腎功能的保護作用還一直未有很強證據(jù)證明。近年有兩大IgA腎病免疫治療的研究:STOP-IGA研究:該研究是國際多中心前膽隨機對照(RCT)。病人隨機分入免疫治療組和對照組，(對照組僅用降壓、普利/沙坦)，經(jīng)三年觀察期，(eGFR指標)，未發(fā)現(xiàn)免疫治療有保護腎功能作用。免疫治療組是在用降壓、普利/沙坦基礎(chǔ)上分別加用激素(在正?；蜉p度腎功能損害)及激素聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺(CTX)繼而硫唑嘌呤維持，(在中、重度腎功能損害)。免疫治療組的蛋白尿下降優(yōu)于對照組(這僅發(fā)生在單用激素組。在激素聯(lián)合免疫抑制劑組未見此作用);免疫治療組的副作用尤其是感染發(fā)生率明顯超過對照組。該研究結(jié)論:免疫治療對IgA腎病(包括輕度至中、重度腎功能損害)無腎功能保護作用。對蛋白尿下降有利(在輕度腎功能損害組)。但須注意其感染等副作用。TESTlNG研究:這是由中國北醫(yī)大腎科牽頭的國際多中心研究。第一階段研究(標準劑量激素對IgA腎病腎臟保護作用)因激素組副作用明顯超過對照組(安慰劑組)而提前終止。在該研究中，IgA腎病病人經(jīng)3月最大耐受量普利/沙坦治療，蛋白尿仍大于1.0g/天，腎功能正常至重度損害(eGFR＞2Oml/分鐘)。隨機分二組。一組用激素(0.8mg/kg/天，8周后逐漸減量，療程6月)。另一組用安慰劑。該研究提前終止后，巳有的資料經(jīng)課題組整理，發(fā)表在美國JAMA雜志。該研究結(jié)論:激素治療比對照組在蛋白尿下降上更優(yōu);激素組比對照組可使eGFR下降或出現(xiàn)終末期腎衰(ESRD)的風險下降40%。第二階段研究(低劑量激素TESTlNGLowDose)，激素0.4mg/kg/天，加用磺胺藥抗感染預(yù)防，其余方案與第一階段研究基本不變。2022年5月該研究在JAMA雜志發(fā)表。研究結(jié)果:激素(標準劑量及小劑量)除更能降低蛋白尿，對腎功能也顯示出有保護作用;使用激素其副作用發(fā)生明顯更高;標準劑量副作用比小劑量發(fā)生更高;激素其降蛋白尿作用在36個月后消失;其保護腎功能作用在這之后也在減少。(詳見本人巳發(fā)另一短文)。綜合這二大研究及其他相關(guān)研究，本人認為:1，免疫治療(主要是激素)對降低蛋白尿有效。這在STOP-IGA及TESTlNG研究中均巳證實。2，免疫治療能否起到保護腎功能下降作用？在STOP-IGA研究中未顯示出這種作用(無論是輕度腎損單用激素還是中重度腎損聯(lián)合激素免疫抑制劑)。但在TESTING研究中，激素顯示可降低腎功能下降的風險。這二大研究的結(jié)論為什么會有不同？是由于這二大研究入選的人種差異(前者主要白人，后者主要亞洲人)？還是由于這二大研究人群的系統(tǒng)性差異？因為，盡管有觀察性資料提示，IgA腎病發(fā)生率與進展后果，在高加索人與亞洲人群是不一樣。但迄今為止，無足夠的證據(jù)提示，不同種族的IgA腎病治療應(yīng)不一樣。故本人傾向于后者即不同研究人群的系統(tǒng)性差異。3，免疫治療的風險尤其是感染的副作用不容忽視，在低eGFR的病人中更要警惕。標準劑量激素比小劑量激素(后者同時合用磺胺藥預(yù)防感染)的副作用(尤其感染)要更明顯。鑒于該研究證實，小劑量激素與標準劑量激素的腎保護作用無顯著差別(亞組分析)，所以，如果要選擇使用激素時，可能更應(yīng)傾向小劑量而非標準劑量。同時，對高感染風險的病人，預(yù)防性使用抗感染藥物，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視！綜上所述，本人有理由相信:關(guān)于免疫治療對IgA腎病利大還是弊大這一腎病學界最大的學術(shù)爭論之一難題，可能還需要更多高質(zhì)量的研究才能回答。

（一）發(fā)病率：IgA腎病的發(fā)病有明顯的地域差別，在歐洲和亞洲占原發(fā)性腎小球疾病的15%~40%。好發(fā)人群：以有呼吸道感染病史的患者好發(fā)。（二）IgA腎病是跟粘膜免疫密切相關(guān)的一種疾病。IgA腎病患者腸道Peyer’s淋巴結(jié)的B淋巴細胞可產(chǎn)生半乳糖缺乏的IgA1（Gd-IgA1），它們在循環(huán)系統(tǒng)中，形成大量的免疫復合物，沉積在腎臟，使得腎小球系膜細胞增生，釋放炎癥介質(zhì)，從而導致蛋白尿，腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化，最終使得腎臟失去功能。如果不能有效干預(yù)，30%-50%的IgA腎病患者在發(fā)病20-30年內(nèi)進展為尿毒癥。（三）目前針對IgA腎病的治療方案以RAS抑制劑的支持性治療和全身免疫抑制劑，單抗，活血化瘀及中藥等，缺少從疾病源頭改變疾病進展的針對性治療方法。（四）全球首個對因治療IgA腎病，延緩腎功能衰退的首創(chuàng)藥物，靶向腸道黏膜免疫調(diào)節(jié)劑---Nefecon(布地奈德遲釋膠囊)，應(yīng)用于臨床使用，Nefecon是一款靶向腸道的黏膜免疫調(diào)節(jié)劑，是目前唯一IgA腎病對因治療藥物。