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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 有很多朋友在群里邊問，結(jié)核病治療到什么程度才能達(dá)到這個(gè)停藥標(biāo)準(zhǔn)？ 今天我就來給大家講一下提額標(biāo)準(zhǔn)，第一個(gè)是完成療程。 第二個(gè)治療的過程中，病情相對(duì)穩(wěn)定，沒有反復(fù)，逐漸的好轉(zhuǎn)。第三個(gè)病灶完全吸收或者是大部分吸收。 第四個(gè)最重要的那幾項(xiàng)炎癥化驗(yàn)指標(biāo)是在基本正常的范圍內(nèi)，比如說血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等等，如果你滿足以上的條件，我們就認(rèn)為是達(dá)到臨床治愈了，是可以停藥了。 學(xué)會(huì)了，點(diǎn)個(gè)贊吧。2022年03月18日635
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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 外科手術(shù)治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核 摘要：頸部淋巴結(jié)結(jié)核手術(shù)指征：藥物治療后淋巴結(jié)縮小不明顯的結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型，病灶壞死化膿破潰、瘺管形成。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療以2-4周為宜。根據(jù)不同的病情選擇不同的手術(shù)方式組合，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核的理想術(shù)式，持續(xù)負(fù)壓引流有利于切口愈合。術(shù)前、術(shù)后需進(jìn)行規(guī)范藥物治療。 關(guān)鍵詞：結(jié)核，外科，手術(shù)，頸部淋巴結(jié)核 頸部淋巴結(jié)核（Cervical Lymph nodes tuberculosis，CLT）是最常見的肺外結(jié)核，好發(fā)于年輕人。本病發(fā)病隱匿、進(jìn)展緩慢、誤診和漏診率高，患者就診結(jié)核科時(shí)已形成膿腫或潰瘍，給患者帶來極大身心痛苦?？菇Y(jié)核化療后行外科手術(shù)治療是CLT的主要治療方式。目前臨床外科治療CLT方式并無統(tǒng)一規(guī)范，本文查閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)外科治療頸部淋巴結(jié)核相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。 頸部淋巴結(jié)核的發(fā)病概況與治療特點(diǎn) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核初期多為單純頸部皮下異常結(jié)節(jié)、疙瘩，無明顯不適，可緩慢增大，或長(zhǎng)年無變化，在病人抵抗力降低時(shí)，結(jié)節(jié)增大加快，可出現(xiàn)疼痛，壞死形成寒性膿腫，表面皮膚發(fā)紅破潰，膿液流出，可有干酪樣壞死物流出，皮膚破潰易形成經(jīng)久不愈的瘺管或潰瘍，抵抗力好轉(zhuǎn)后皮膚愈合，反復(fù)潰爛，皮膚疤痕形成。頸部淋巴結(jié)結(jié)核臨床分型有結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型、潰瘍瘺管型。 所有的頸部淋巴結(jié)核病人均需要規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療，對(duì)于合并感染者，還需要同時(shí)應(yīng)用有效的抗菌素進(jìn)行治療。但該病綜合治療尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范，治療方法多種多樣，但不論是穿刺封閉治療或膏藥、針刺治療，均屬于局部治療，容易形成膿腫、竇道，干酪壞死物大量殘留，療效均不確切。手術(shù)治療能夠更徹底地清除結(jié)核病灶，因而手術(shù)聯(lián)合藥物療效優(yōu)于單純藥物治療[1-9]，且手術(shù)治療能縮短病人接受藥物治療的時(shí)間，減少抗結(jié)核藥物的用量，進(jìn)而減少藥物所致不良反應(yīng)。 頸部淋巴結(jié)核的外科治療 1.手術(shù)指征 頸部淋巴結(jié)病灶壞死化膿破潰、瘺管形成的病人，手術(shù)治療指征明確。單純淋巴結(jié)腫大的病人通過藥物治療后如果腫大淋巴結(jié)縮小，可不必手術(shù)治療，如果藥物治療后淋巴結(jié)縮小不明顯，甚至增大、化膿者，則需要手術(shù)治療[1, 10-13]，文獻(xiàn)報(bào)道淋巴結(jié)直徑＞3cm的病例藥物治療幾乎無效，應(yīng)該直接手術(shù)治療[1, 9, 11]，復(fù)發(fā)性病例也應(yīng)手術(shù)治療[9, 12, 14]，高新宇認(rèn)為多發(fā)性淋巴結(jié)核藥物治療6月無效者行手術(shù)治療[15]，楊文華、趙大衛(wèi)認(rèn)為藥物治療3 個(gè)月無效者行手術(shù)治療[1, 13]，王直認(rèn)為藥物治療3-4周后無效者行手術(shù)治療[10]，楊澄清認(rèn)為藥物治療2周后無效者行手術(shù)治療[11]。 2．手術(shù)時(shí)機(jī) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核病人就診結(jié)核外科時(shí)大多已經(jīng)開始行抗結(jié)核治療，因而確切手術(shù)時(shí)機(jī)尚不統(tǒng)一，總體原則是具有手術(shù)指征的病例應(yīng)盡早行手術(shù)治療，對(duì)于化膿性病例需待水腫消退，粘連減輕，解剖關(guān)系好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)，但術(shù)前過分延長(zhǎng)藥物治療時(shí)間會(huì)導(dǎo)致病灶表面皮膚炎性紅腫、瘺管形成，皮膚損失多，造成切口延遲愈合，給患者造成不必要的損害。術(shù)前抗結(jié)核藥物治療以2-4周為宜[10-14, 16-23]。唐弘杰報(bào)道手術(shù)治療CTL中結(jié)節(jié)型在治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢(shì)，提示本病手術(shù)治療應(yīng)該早期進(jìn)行[12]，于志勇報(bào)道結(jié)節(jié)型全部先手術(shù)摘除淋巴結(jié)，病理確診后再行抗結(jié)核藥物治療[24]。 3.手術(shù)方式 術(shù)前行強(qiáng)化CT明確腫大淋巴結(jié)數(shù)量、直徑、是否合并深部膿腫、與周圍組織尤其是靜脈是否黏連。手術(shù)方式包括：淋巴結(jié)摘除術(shù)、切開引流術(shù)、病灶清除術(shù)、區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)、敞開換藥，根據(jù)不同的病情選擇不同的手術(shù)方式組合，但有一點(diǎn)是十分明確的即徹底清除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 單純結(jié)節(jié)型，如果只是局部淋巴結(jié)腫大，行淋巴結(jié)摘除術(shù)即可獲得滿意效果，于志勇報(bào)道單純結(jié)節(jié)型行淋巴結(jié)摘除術(shù)，術(shù)后再抗結(jié)核藥物治療[24]。對(duì)于多發(fā)淋巴結(jié)腫大，呈團(tuán)簇狀、串珠樣分布，術(shù)中先摘除主要的腫大淋巴結(jié)，再盡量行局部清掃[3]，清掃的范圍包括區(qū)域內(nèi)腫大的淋巴結(jié)，以及脂肪組織和淋巴管。 浸潤(rùn)型淋巴結(jié)呈不同程度壞死，尚未完全液化，腫大的淋巴結(jié)融合成團(tuán)，與周圍組織粘連緊密，需行病灶清除術(shù)，用刮匙徹底刮除干酪及壞死肉芽組織，刮出滲血或顯露出健全肌肉為止,注意在血管和神經(jīng)行程區(qū)手法要輕柔[19]。 膿腫型及潰瘍竇道型病人往往合并多發(fā)腫大淋巴結(jié)，主病灶充分液化，靠近皮膚病變可沿著穿刺針道潰爛形成竇道，而深層淋巴結(jié)液化不充分，可為壞死淋巴組織或質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，需行病灶清除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，梭形切除病變皮膚，術(shù)中敞開膿腔壁及竇道，予以完整切除，切除硬化的纖維組織，清掃膿腫周圍腫大的淋巴結(jié)[12-15, 25]。 如果膿腫巨大，液化進(jìn)展迅速，可先行切開引流，藥物治療充分后再進(jìn)一步行手術(shù)治療[14, 20]。如果在淋巴結(jié)侵及重要血管、神經(jīng)、甲狀腺或唾液腺，可行敞開換藥，待淋巴結(jié)充分壞死液化清理干凈后行二期縫合[19, 26]。 單純切開引流病灶清除不徹底，換藥時(shí)需要刮除壞死物，疼痛明顯，且創(chuàng)面愈合慢，治療時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高。代祖建報(bào)道區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治愈率為82.35%，切開引流+敞開換藥的治愈率僅為36.36%[21]，鐘明認(rèn)為手術(shù)方式采取切開引流術(shù)為主，總體治療效果及預(yù)后相對(duì)更好，但長(zhǎng)期換藥增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[22]。宗華報(bào)道膿腫切開引流+敞開換藥治療和膿腫擴(kuò)大清除術(shù)有相似的治療效果，但愈合時(shí)間及復(fù)發(fā)率切開引流組是擴(kuò)大清除術(shù)組的2倍，兩組治療費(fèi)用相當(dāng)[27]。 膿腫型術(shù)前藥物治療時(shí)間相對(duì)較短，腫大淋巴結(jié)未能充分壞死液化，單純病灶清除術(shù)容易殘存部分淋巴結(jié)，引起復(fù)發(fā)，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)是更有效的手術(shù)方式。高新宇報(bào)道對(duì)于藥物治療6個(gè)月的淋巴結(jié)核患者，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)組的治愈率為97.5％，單純病灶清除組為82.5％[15]。趙大衛(wèi)報(bào)道區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)后住院時(shí)間和引流時(shí)間均明顯短于病灶清除術(shù)組，清除淋巴結(jié)數(shù)目前者也明顯多于后者，I期愈合率前者為90. 0%，明顯高于后者的67.5%[13]。靳民路報(bào)道區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+病灶清除術(shù)的患者切口I期愈合率為100%、頸部功能正常率92%、治愈率98%，而單純病灶清除術(shù)組患者切口I期愈合率88.33%、頸部功能正常率71.67%、治愈率81.67%[28]。 但區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)也有一定缺點(diǎn)，該術(shù)式操作較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，要求術(shù)者具有大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及較高的手術(shù)技巧[13, 27]。 4.引流方式 無論何種類型淋巴結(jié)手術(shù)，如果術(shù)后創(chuàng)腔較大，均需常規(guī)放置引流管，接負(fù)壓引流以促進(jìn)手術(shù)切口愈合，防止復(fù)發(fā)。持續(xù)負(fù)壓引流切口愈合情況、拔管時(shí)間、拆線時(shí)間、復(fù)發(fā)率等均優(yōu)于常規(guī)引流[29][30]。 5.殘腔是否留置藥物 王剛報(bào)道化膿型行病灶清除術(shù)后殘腔內(nèi)放置鏈霉素粉劑或?qū)Π被畻钏徕c粉劑治療，與未局部放置藥物的傷口比較，傷口愈合的速度無顯著差異，認(rèn)為放置藥物后殘腔內(nèi)滲液增多，導(dǎo)致術(shù)后換藥時(shí)間延長(zhǎng)，切口愈合緩慢[31]。吳常青報(bào)道巨大膿腫型行病灶清除術(shù)，殘腔內(nèi)置包裹利福平粉的止血紗布，切口Ⅰ期愈合率93.75%[19]。 6.新技術(shù) 楊磊報(bào)道化膿性頸部淋巴結(jié)核行病灶清除+區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)+負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)+二期縫合治療，術(shù)后均一次性治愈，VSD技術(shù)安全性好，治療效果良好[32]。江濤也報(bào)道頸部淋巴結(jié)核患者行手術(shù)治療后VSD引流較常規(guī)紗布引流VEGF陽性表達(dá)更明顯，CD34顯示微血管計(jì)數(shù)增加也更明顯，VSD引流術(shù)后換藥次數(shù)和傷口愈合時(shí)間少于常規(guī)紗布引流，但手術(shù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間VSD引流高于常規(guī)紗布引流[33]。 7.手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)并發(fā)癥包括重要血管損傷、乳糜漏及神經(jīng)功能障礙[10, 13, 15, 34]。重要血管包括頸內(nèi)靜脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下血管。乳糜漏由胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管的損傷造成。頸部淺層神經(jīng)損傷導(dǎo)致刀口周圍皮膚麻木、觸覺減退，包括枕部皮膚、前胸皮膚、肩部、耳廓下2/3 。喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞，副神經(jīng)損傷出現(xiàn)肩部下墜、抬肩無力為異常。唐弘杰報(bào)道結(jié)節(jié)型、混合型與竇道型手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為8.06%、20.24%、21.67%[12]。王直等報(bào)道病灶直徑>3cm、受累淋巴結(jié)區(qū)域≥2個(gè)，耐多藥陽性是CTL術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[10]。 8.術(shù)后治療 外科治療后仍需進(jìn)行規(guī)范的藥物治療，文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后藥物治療時(shí)間6～18個(gè)月不等，耐藥者延長(zhǎng)為24月，可采用術(shù)前相同的用藥方案或根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行調(diào)整。 9.療效影響因素 性別、年齡、糖尿病與外科治療效果并無顯著相關(guān)性[10]，病人在早期發(fā)病時(shí)未重視，未及早規(guī)范治療是影響治療效果的主要原因，規(guī)范藥物治療是治療成功的關(guān)鍵。頸部淋巴結(jié)核自結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型、潰瘍瘺管型，其手術(shù)治愈率逐漸降低[12] [20]，表明疾病治療越早，治療效果越好。王直報(bào)道病灶直徑≥3 cm、淋巴結(jié)受累≥2 組及耐多藥陽性是影響外科治療效果的危險(xiǎn)因素[10]。病變清除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，文獻(xiàn)資料顯示多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)治愈率優(yōu)于其他術(shù)式。 總之，隨著抗結(jié)核新藥的增加及化療方案的改進(jìn)，適于外科手術(shù)的頸部淋巴結(jié)核患者將會(huì)減少，手術(shù)方式也會(huì)相應(yīng)改變。今后仍要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格篩選患者，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，實(shí)施術(shù)前、術(shù)后規(guī)范化療，提高手術(shù)技巧，在一定范圍內(nèi)發(fā)揮外科手術(shù)在結(jié)核病綜合治療中的作用。 綜上所述，對(duì)頸淋巴結(jié)結(jié)核患者進(jìn)行藥物+手術(shù)治療可取得良好的療效，臨床上應(yīng)根據(jù)具體的病情為其選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療多發(fā)性頸部淋巴結(jié)核的理想術(shù)式，術(shù)前、術(shù)后需進(jìn)行規(guī)范藥物治療。2021年04月19日3850
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 淋巴結(jié)結(jié)核怎么治療呢？我可以確信的告訴大家，大部分的淋巴結(jié)結(jié)核可以通過藥物治療達(dá)到臨床治愈，一少部分的患者由于淋巴結(jié)的反復(fù)增大，局部的膿腫形成或者是皮膚的潰爛，這個(gè)時(shí)候我們需要采取手術(shù)治療。 一方面進(jìn)行膿腫切開引流，讓傷口愈合。 一方面是切除腫大、壞死的淋巴結(jié)和淋巴結(jié)周圍被感染的皮膚組織，經(jīng)過規(guī)范的藥物治療可以達(dá)到臨床治愈。這里強(qiáng)調(diào)一下頸部淋巴結(jié)結(jié)合，主要治療方式是藥物治療、手術(shù)治療是為了在疾病的恢復(fù)階段提供一個(gè)必不可少促進(jìn)疾病恢復(fù)的手段而已。 你明白了嗎？2021年02月18日1601
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 看過前面視頻的朋友一定會(huì)明白老鼠瘡其實(shí)和老鼠是沒有關(guān)系的吃貓肉也解決不了老鼠倉(cāng)的問題，這個(gè)偏方邏輯上是存在嚴(yán)重誤區(qū)的假如老鼠瘡和老鼠真的有關(guān)系，也應(yīng)該是讓貓去吃老鼠瘡，而不是讓人去吃貓肉聽到了這個(gè)想要吃貓肉治療，老鼠瘡的事情讓我真的為那些死去的貓感到惋惜，你們吃錯(cuò)了。 假如吃貓肉能治療老鼠瘡的話，吃狗肉是不是也能治療老鼠瘡呢。 這是一個(gè)天大的笑話，我們的中醫(yī)是一門博大精深的科學(xué)切勿讓一些愚昧無知?jiǎng)e有用心，異想天開的人，為了嘩眾取寵玷污了我們老祖先遺留下來的寶貴財(cái)富。 謝謝大家，我是方醫(yī)生。2021年02月18日1187
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鈕曉紅主任醫(yī)師 南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 中醫(yī)外科（瘰疬科、瘡瘍科、甲乳科、脈管病） 西醫(yī)治療：1.基礎(chǔ)治療（2-3種抗結(jié)核藥物內(nèi)服）；2.局部換藥治療；3.手術(shù)治療（手術(shù)切除竇道、潰瘍后縫合切口）。本病治療的難點(diǎn)在于內(nèi)服抗結(jié)核藥物對(duì)于局部結(jié)核性病灶的療效不明顯，竇道按常規(guī)的局部處理不易愈合。中醫(yī)外科根據(jù)瘰疬病程中不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)，分為三期：硬結(jié)期、膿腫期、破潰期。采取內(nèi)治與外治相結(jié)合，全身治療與局部治療相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合的特色療法。通常辨為四個(gè)證型，早期常見肝郁痰凝證，治宜疏肝理氣，化痰散結(jié)；中期多為熱郁肉腐證和陰虛火旺證，治宜滋陰降火，托毒透膿；后期可見氣血兩虛證，治宜益氣養(yǎng)血，補(bǔ)虛扶正。同樣，外治法也需辨別局部皮膚色澤，膿液氣味、稀稠度，腐肉量等分期施治。中藥直接作用于瘡面，具有祛腐拔毒、提膿斂瘡、生肌收口的優(yōu)勢(shì)，非藥物療法具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶助正氣的功效。常用外治法有貼敷、超聲藥物導(dǎo)入、熏蒸、切開引流、祛腐提膿、灌注、生肌收口等療法。（1）辨證內(nèi)治治療原則：辨證論治是治療該病的根本法則，并配合全程規(guī)范的西藥抗癆。1）肝郁痰凝證 主證:多見于瘰疬早期，起病緩慢，可見單枚或多枚腫塊，串珠狀排列，按之堅(jiān)實(shí)，推之可移，皮膚顏色不變，溫度不高，未感到明顯疼痛。治法：疏肝理氣、化痰散結(jié)方藥：瘰疬寧膠囊、內(nèi)消瘰疬片（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）2）熱郁肉腐證 主證:腫核漸增大，融合成團(tuán)，活動(dòng)受限，皮溫稍熱，皮色微紅，按之疼痛，輕微波動(dòng)感。治法：滋陰降火，托毒透膿方藥：瘰疬寧膠囊（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或消瘰丸合透膿散加減。3） 陰虛火旺證 主證:局部腫塊腫硬或膿腫破潰，流出稀薄膿液，夾有敗絮狀物，日久不愈合，周圍皮膚黯紅，疼痛不顯。兼證:午后潮熱，盜汗，兩顴潮紅，心煩失眠。治法：滋陰降火方藥：消瘰沖劑（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或六味地黃丸合清骨散加減。4） 氣血兩虛證 主證：膿水稀薄淋漓，瘡周皮色黯紅，局部形成竇道，或呈潛行性空腔，久不愈合，或愈后復(fù)發(fā)。治法：益氣養(yǎng)血方藥：消疬膏（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）或香貝養(yǎng)榮湯加減。（2）分期外治1）初期瘰疬病初期頸部核塊如豆，一個(gè)或數(shù)個(gè)不等，孤立或成串狀，質(zhì)地中硬，觸痛不著，皮色不變，按之堅(jiān)實(shí)，推之活動(dòng)，不熱不痛，基本無全身癥狀者，可選用化痰解凝糊（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）等局部外敷?；蛘吲浜铣曀幬锿溉胫委??；蛘邞?yīng)用化痰解凝方做局部熏蒸治療。腫塊局限后可行淋巴結(jié)核切除術(shù)。2）中期（1）瘰疬病中期頸部核塊漸大，漸感疼痛，皮核粘連，皮色漸轉(zhuǎn)黯紅，捫之微熱，相鄰的腫塊互相融合，推之不動(dòng)者，可選用滋陰降火糊（（南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)院制劑）局部外敷于腫塊周圍，范圍超過腫塊大小。如膿成未熟可用千捶膏外敷局部，并配合超聲藥物透入治療。（2）中期核塊融合成團(tuán)，皮色轉(zhuǎn)黯紅，膿腫成而未潰者，選用滋陰降火方局部熏蒸治療，視局部病情輕重決定熏蒸時(shí)間及次數(shù)。（3）對(duì)于中期膿腫形成，按之應(yīng)指，局部紅軟范圍較大者，應(yīng)及時(shí)行低位膿腫切開引流術(shù)，如膿腔有分隔，盡量打開所有分隔，清除敗絮狀壞死組織，保持膿液引流通暢，術(shù)后用澤及流浸膏納米材料等引流，去除膿液及壞死組織。3）后期（1）瘰疬病后期膿腫切開或自行潰破后膿液稀薄，夾有敗絮樣物質(zhì)，瘡口呈潛行性空腔，創(chuàng)面肉色灰白，瘡周皮膚紫黯，瘡口久不收斂，形成竇道，且潰口周圍出現(xiàn)腫脹者，可行病灶清創(chuàng)術(shù)。（2）對(duì)于潰口腐肉未去者，選用澤及流浸膏納米材料或九一丹摻于醫(yī)用凡士林油紗條等引流，可使與藥物接觸的病變壞死組織，逐漸與健康組織分離而脫落。（3）瘰疬病破潰期腐肉已脫、膿水將盡者，如肉芽紅活，膿腐已盡，新肌難生時(shí)，改用生肌散或生肌玉紅膏外敷患處。治療療程分為兩個(gè)階段，第一階段為強(qiáng)化治療，第二階段為鞏固治療。強(qiáng)化治療一般住院1個(gè)月左右，控制全身癥狀，去除局部病灶。鞏固治療為出院后在門診繼續(xù)治療，每月復(fù)診鞏固療效，避免反復(fù)。在我院治療的患者痊愈率可達(dá)98%以上。患者來自全國(guó)各地，也有部分國(guó)外患者。2020年09月21日5019
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劉卉主治醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科診療中心 經(jīng)常有患者摸到頸部或者耳后腫塊來醫(yī)院就診，醫(yī)生告訴他是淋巴結(jié)腫大，很多患者一聽到淋巴結(jié)就非常擔(dān)心，為什么會(huì)有淋巴結(jié)？不會(huì)是得癌癥了吧？那淋巴結(jié)腫大究竟是怎么回事呢？ 1. 什么是淋巴結(jié)？ 淋巴結(jié)分布全身，是人體重要的免疫器官，可分為淺表淋巴結(jié)和深部淋巴結(jié)，淺表淋巴結(jié)主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、頸前、頸后、頜下頦下、鎖骨上、腋窩、腹股溝等處。正常頸部淋巴結(jié)多在1cm左右，通常觸摸不到。 2. 為什么會(huì)摸到淋巴結(jié)？ 大部分人一般是摸不到淋巴結(jié)的，兒童在成長(zhǎng)過程中接觸各種病原體，免疫系統(tǒng)不斷完善，淋巴結(jié)會(huì)緩慢增生，所以很多小朋友脖子、耳朵后面會(huì)摸到，這些部位相對(duì)暴露更容易發(fā)現(xiàn)。 3. 摸到淋巴結(jié)有沒有問題呢？ 大部分摸到的淋巴結(jié)都是正常的增生，不用緊張。需要警惕的是那些異常的淋巴結(jié)改變。淋巴結(jié)異常改變?cè)蚝芏?，最常見的是感染，包括普通的?xì)菌、病毒感染，也可能是特殊細(xì)菌（如結(jié)核桿菌），需要抗感染對(duì)癥治療。有可能是自身免疫性疾病，惡性腫瘤等疾病的表現(xiàn)，比如淋巴瘤、白血病，其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移等。有壓痛的淋巴結(jié)大部分為感染所致，感染控制后會(huì)縮小甚至消失。若淋巴結(jié)摸起來很硬，活動(dòng)度很差，腫大情況越來越嚴(yán)重，要及時(shí)來醫(yī)院就診，可以通過穿刺活檢及時(shí)排除腫瘤性病變。 4. 淋巴結(jié)腫大要怎樣治療呢？ 如果是淋巴結(jié)炎，抗生素治療或者臨床隨診即可；如果是淋巴結(jié)結(jié)核，須接受正規(guī)抗結(jié)核治療；如果是腫瘤導(dǎo)致的淋巴結(jié)腫大，需要治療原發(fā)腫瘤才有療效。 總之，淋巴結(jié)腫大先別慌，可先自行觸摸了解一般情況再根據(jù)情況去醫(yī)院就診。及時(shí)接受相關(guān)檢查，確診病情很關(guān)鍵，血常規(guī)、頸部超聲檢查是方便又快捷的輔助檢查手段，必要時(shí)可以進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺活檢。2020年08月26日6455
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核或稱結(jié)核性縱隔淋巴結(jié)炎,為結(jié)核桿菌侵入縱隔內(nèi)淋巴結(jié)引起的慢性疾病。原發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核發(fā)病率很低,大多為全身結(jié)核疾病繼發(fā)性引起縱隔淋巴結(jié)感染。由于長(zhǎng)期慢性疾病過程,早期臨床表現(xiàn)多種多樣,缺乏特異性癥狀和體征,后期合并癥多。如果不進(jìn)行有創(chuàng)性檢查,如縱隔鏡檢查、縱隔切開活檢或開胸探查,常不能獲得確切細(xì)菌學(xué)及病理組織學(xué)診斷,因此,臨床上縱隔淋巴結(jié)結(jié)核極易誤診、誤治。 結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺泡后,被肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。結(jié)核菌數(shù)量、細(xì)菌毒力和機(jī)體巨噬細(xì)胞酶及殺菌素含量不同,被吞噬的結(jié)核菌可有不同轉(zhuǎn)歸。若在細(xì)菌繁殖和宿主細(xì)胞反應(yīng)之前,結(jié)核菌即被消滅,機(jī)體不遺留任何感染證據(jù)。當(dāng)細(xì)菌繁殖復(fù)制致肺泡巨噬細(xì)胞死亡,釋出的結(jié)核菌又被肺泡巨噬細(xì)胞和體循環(huán)內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬,結(jié)核菌及其碎屑宿主產(chǎn)生的補(bǔ)體等吸引更多巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在局部聚集,則形成結(jié)核病早期病灶,隨后機(jī)體出現(xiàn)結(jié)核病感染病程。結(jié)核病轉(zhuǎn)歸可以有兩種不同結(jié)果,一種是好轉(zhuǎn)、痊愈,即滲出型病變完全吸收,不留任何痕跡。另一種轉(zhuǎn)歸是惡化,發(fā)生干酪樣壞死和液化。當(dāng)嚴(yán)重免疫抑制或結(jié)核性空洞久治不愈,可以發(fā)生結(jié)核病擴(kuò)散,包括局部蔓延、支氣管、淋巴管播散和血行性播散,以及淋巴結(jié)支氣管、淋巴血行播散。 早期肺結(jié)核可在肺任何部位造成以滲出為主的炎性病灶,稱為原發(fā)性病灶,經(jīng)引流淋巴管到達(dá)相應(yīng)肺門淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié),產(chǎn)生結(jié)核性淋巴管炎或結(jié)核性淋巴結(jié)炎,這三者構(gòu)成了兒童期結(jié)核病,即“原發(fā)綜合征”。通常原發(fā)灶較小,直徑約為2~3mm，容易吸收,不易被發(fā)現(xiàn)。但是腫大淋巴結(jié)內(nèi)病理改變比較嚴(yán)重,愈合速度遠(yuǎn)比肺內(nèi)原發(fā)灶為慢。與成人相比較,幼兒淋巴結(jié)對(duì)各種感染反應(yīng)更強(qiáng)烈,淋巴結(jié)腫大明顯,所以臨床上有時(shí)僅發(fā)現(xiàn)縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大而無肺內(nèi)結(jié)核病灶。淋巴結(jié)腫大程度與自然免疫力、侵入細(xì)菌數(shù)量及毒力有關(guān),若機(jī)體免疫功能較強(qiáng),侵入的結(jié)核桿菌數(shù)量少、毒力弱,腫大淋巴結(jié)病灶逐漸吸收或形成鈣化。若機(jī)體免疫力低下,侵入結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強(qiáng),或反復(fù)發(fā)生結(jié)核感染又未能及時(shí)治療,腫大淋巴結(jié)可發(fā)生干酪樣變性、壞死、液化,形成縱隔增殖性淋巴結(jié)核或結(jié)核性膿腫。經(jīng)積極治療后病灶可得到有效控制,逐漸吸收或進(jìn)入靜止?fàn)顟B(tài),以后任何使機(jī)體抵抗力降低的因素均可使病變重新活動(dòng),成為繼發(fā)性縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一般起病緩慢,少數(shù)患者可以急性起病。該病多發(fā)生于青壯年,女性多于男性,兒童病例并不少見。主要表現(xiàn)分為兩大類,全身性結(jié)核中毒癥狀和腫大淋巴結(jié)對(duì)周圍臟器產(chǎn)生的壓迫癥狀。 1.全身性結(jié)核中毒癥狀：包括低熱、乏力、盜汗,食欲不振、消瘦,咳嗽。合并肺部結(jié)核病變時(shí)可有咳痰或咯血?？v隔淋巴結(jié)結(jié)核約半數(shù)有低熱、咳嗽。急性起病者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,伴有頭痛,全身不適,類似感冒等癥狀,多見于兒童。 2.由于縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)受累范圍及病變嚴(yán)重程度不同,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核對(duì)周圍臟器產(chǎn)生的壓迫癥狀亦不相同。腫大淋巴結(jié)壓迫氣管及支氣管,使局部黏膜充血、水腫,管腔變窄,臨床上出現(xiàn)呼吸不暢,間斷喘鳴及阻塞性肺氣腫,甚至阻塞肺動(dòng)脈出現(xiàn)呼吸困難。慢性淋巴結(jié)結(jié)核長(zhǎng)期壓迫氣道,侵蝕氣管壁,造成管壁缺血、壞死,或淋巴結(jié)膿腫直接穿破氣管壁而形成氣管、支氣管淋巴瘺,可咳出干酪樣壞死物。隆突部位腫大淋巴結(jié)可以壓迫食管,造成吞咽不暢。當(dāng)淋結(jié)侵蝕食管管壁可造成食管自發(fā)性穿孔,或食管縱隔瘺。長(zhǎng)期慢性淋巴結(jié)炎癥侵蝕食管壁可形成食管外牽性憩室?？v隔淋巴結(jié)腫大壓迫喉返神經(jīng)、大血管、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)等可產(chǎn)生相應(yīng)壓迫癥狀,如聲音嘶啞、上腔靜脈綜合征、Horner綜合征和橫膈運(yùn)動(dòng)障礙。當(dāng)病變向上伸延累及頸部淋巴結(jié)時(shí),可引起頸部淋巴結(jié)腫大,患者以頸部包塊就診。 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核由于不易獲取到細(xì)菌學(xué)及病理組織學(xué)依據(jù),術(shù)前確切診斷比較困難。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果綜合分析,以明確診斷。以下幾點(diǎn)有助于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷： ①具有結(jié)核病全身中毒癥狀,如低熱、乏力、盜汗等,特別是青壯年、女性患者; ②伴有肺內(nèi)結(jié)核病灶或肺外結(jié)核病變,如頸淋巴結(jié)核、腹腔結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核病; ③PPD皮試呈強(qiáng)陽性或陽性,多提示存在活動(dòng)性結(jié)核疾病; ④結(jié)明試驗(yàn)或抗結(jié)核抗體陽性,血沉明顯增快; ⑤胸部CT顯示縱隔腫物內(nèi)有鈣化灶,或增強(qiáng)時(shí)周邊不規(guī)則厚壁強(qiáng)化、薄壁環(huán)狀強(qiáng)化及間隔狀強(qiáng)化; ⑥淺表淋巴結(jié),特別是頸部淋巴結(jié)活檢為結(jié)核性病理改變; ⑦纖支鏡檢發(fā)現(xiàn)有氣管、支氣管淋巴瘺; ⑧抗結(jié)核治療有效; ⑨縱隔鏡檢查發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，病理活檢為結(jié)核性改變。 治療方式主要有： 1.內(nèi)科治療縱隔淋巴結(jié)結(jié)核如能獲得早期診斷,給予及時(shí)抗結(jié)核治療,可獲得滿意療效。用藥選擇及原則與治療肺結(jié)核相同,即要求早期、聯(lián)合、規(guī)則、足量、全程治療,尤以聯(lián)合規(guī)則用藥和完成計(jì)劃療程最為重要。應(yīng)注意在使用異煙肼和利福平治療時(shí)前1~3個(gè)月內(nèi)偶可有腫塊“暫時(shí)性增大”時(shí)。只要診斷正確,繼續(xù)維持原方案治療,癥狀可逐漸緩解 2.外科治療按照原則進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核均能收到良好效果。但如果有以下情況應(yīng)考慮外科手術(shù)治療:①經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療3月以上病灶無好轉(zhuǎn)或繼續(xù)擴(kuò)大;②病灶直徑在3cm以上無明顯鈣化,或相互融合液化形成寒性膿腫;③出現(xiàn)氣管食管壓迫癥狀,或已腐蝕氣管、食管壁,造成氣管或支氣管穿孔、或者食管穿孔;形成氣管、支氣管淋巴麥,或者食管淋巴瘺;④不能除外縱隔腫瘤;⑤伴有肺不張、干酪性肺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效。 完整摘除整個(gè)病變是最理想的術(shù)式,但是大多數(shù)情況下,病變不能整塊剝離切除干凈,手術(shù)者能做的是病灶清除術(shù),即切開囊壁,徹底刮除病灶,沖洗膿腔,置放有效引流管,為以后病變吸收創(chuàng)造條件。氣管、支氣管淋巴瘺最常發(fā)生在支氣管分叉處,也是肺門縱隔淋巴結(jié)結(jié)核嚴(yán)重合并癥,干酪樣壞死物大量溢入支氣管可造成窒息或結(jié)核病肺內(nèi)播散。若支氣管淋巴瘺口較小、無肺內(nèi)結(jié)核病存在,可行單純瘺口修補(bǔ)并用胸膜或肌內(nèi)瓣覆蓋。癌口較大,而且局限在肺葉支氣管,可行肺葉切除。對(duì)于其他部位瘺口,手術(shù)時(shí)可采取各種方法,原則是既去除病灶又盡量保留健康肺組織。由于縱隔淋巴結(jié)結(jié)核常是全身結(jié)核病繼發(fā)性病變,為避免縱隔淋巴結(jié)結(jié)核復(fù)發(fā),手術(shù)后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行抗結(jié)核治療一年,以鞏固外科治療效果。2020年07月18日10254
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王海江副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 胸外科 頸部淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，臨床上分為結(jié)節(jié)型，浸潤(rùn)型，膿腫潰瘍型。頸部淋巴結(jié)結(jié)核雖經(jīng)內(nèi)科治療可以使病灶局限，但藥物很難在病灶處達(dá)到有效殺菌濃度，治療時(shí)間長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，病灶處多有干酪樣壞死物及細(xì)菌存在，有的形成竇道久治不愈。頸部淋巴結(jié)結(jié)核的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，需要結(jié)核內(nèi)科和結(jié)核外科醫(yī)生共同參與，制定個(gè)體化的全身抗結(jié)核治療方案，評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥和適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)，及時(shí)手術(shù)徹底清除病灶，提高治愈率，縮短抗結(jié)核治療病程。手術(shù)的適應(yīng)癥有：淋巴結(jié)結(jié)核病變沿淋巴道播散；結(jié)核病導(dǎo)致感染、膿腫竇道形成及病情遷延不愈；局部病灶藥物可能達(dá)不到有效濃度；藥物治療不易使病灶完全吸收；藥物治療的毒副反應(yīng)患者難以耐受等。單純結(jié)節(jié)型頸淋巴結(jié)結(jié)核是手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)也小，可以在局部麻醉下行病灶淋巴結(jié)摘除活檢。 浸潤(rùn)型及膿腫潰瘍型頸淋巴結(jié)結(jié)核, 一定要做到病灶徹底清除，需要?dú)夤懿骞莒o脈全身麻醉下處理。下面介紹一個(gè)重度膿腫潰瘍型頸淋巴結(jié)結(jié)核病例，應(yīng)用功能性頸淋巴結(jié)清掃+結(jié)核膿腫病灶清除+VSD引流術(shù)成功治愈的患者?；颊甙l(fā)現(xiàn)頸部腫塊3月余入院。 患者3個(gè)月前，無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸部包塊，逐漸增大，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，無胸悶、胸痛，就診于龍崗中心醫(yī)院。行頸部淋巴結(jié)彩超提示右側(cè)頸部低回聲包塊，約3.7*1.3cm，行穿刺活檢，病理提示肉芽腫性病變可能，然后在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院再次行右側(cè)頸部淋巴結(jié)穿刺活檢，病理提示結(jié)核，腫物逐漸增大，2個(gè)月前就診于深圳市第三人民醫(yī)院門診，行胸部CT提示雙上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，血：結(jié)核特異抗原 191,給予HRZE抗結(jié)核治療，于40天前頸部腫塊破潰流膿。支氣管肺泡灌洗液：結(jié)核分枝桿菌基因檢測(cè) 陽性(低), 利福平耐藥基因陰性。[頸部1.5平掃]頸靜脈鏈區(qū)及周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)，以右側(cè)為主，符合淋巴結(jié)結(jié)核；結(jié)合病史考慮頸部右側(cè)局部淋巴結(jié)結(jié)核破潰、膿腫可能。膿腫潰瘍型頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶大體觀CT顯示頸部膿腫及多處腫大化膿的淋巴結(jié)術(shù)前診斷：1.頸部淋巴結(jié)結(jié)核 膿腫潰瘍型；2.繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上肺 肺泡灌洗液TB-DNA+ 初治。術(shù)中胸鎖乳突肌前緣切口及膿腫潰瘍創(chuàng)面術(shù)中清掃副神經(jīng)旁頸II區(qū)淋巴結(jié)，顯露保護(hù)副神經(jīng)外科治療：全麻下行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+頸部膿腫清除+VSD引流術(shù)。術(shù)中見右胸鎖乳突肌上端內(nèi)外側(cè)呈急性充血性改變，在II區(qū)及III區(qū)頸內(nèi)靜脈外側(cè)和胸鎖乳突肌之間可見多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，部分融合成團(tuán)，最大約2*3cm，胸鎖乳突肌上段外側(cè)V區(qū)形成膿腫，皮膚潰破，大小約4cm*3.5cm，膿腔內(nèi)可見大量黃色干酪樣壞死物及膿液。術(shù)中診斷：右側(cè)頸淋巴結(jié)結(jié)核伴感染膿腫形成。手術(shù)過程：沿右側(cè)胸鎖乳突肌前緣行斜行手術(shù)切口長(zhǎng)約7cm，沿右胸鎖乳突肌外前緣鈍銳性游離，在其內(nèi)側(cè)顯露出頸內(nèi)靜脈，在其和胸鎖乳突肌之間腫大的淋巴結(jié)，將其清除并止血。在胸鎖乳突肌外側(cè)V區(qū)，可見淋巴結(jié)感染竇道后形成的膿腫，清除膿液及用刮匙清除周圍壞死組織，因膿腫潰破皮膚缺損較大，并且軟組織感染重，行傷口內(nèi)放置VSD引流，術(shù)后9天拔除VSD縫合傷口，隨訪3個(gè)月患者預(yù)后良好。切口皮內(nèi)美容縫合，潰瘍創(chuàng)面VSD引流術(shù)后切口愈合良好結(jié)核病診治，外科不該在最后才被想起，內(nèi)外聯(lián)手，終結(jié)結(jié)核病。2020年03月15日3638
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