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陳良嗣主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 先天性梨狀窩瘺有問必答：術(shù)后篇廣東省人民醫(yī)院頭頸五官疾病診治中心頜面咽喉頭頸外科陳良嗣頭頸部腺體及先天性疾病工作室【陳大夫，梨狀窩瘺術(shù)后需要留根胃管嗎？有些家長說這樣子孩子很難受！】 頭頸外科涉及喉、下咽、口咽等上呼吸道消化道器官手術(shù)時(shí)，術(shù)后均有常規(guī)留置胃管的要求，目的在于防止術(shù)后早期經(jīng)口自然進(jìn)食導(dǎo)致的嗆咳、誤吸；減少術(shù)后進(jìn)食口腔、咽部肌肉收縮導(dǎo)致的吞咽疼痛；或者避免咽腔黏膜撕裂感染繼發(fā)的咽瘺。 我們在開展頸部開放性術(shù)式或者經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術(shù)式的早期也均停留胃管鼻飼，其實(shí)是上述傳統(tǒng)外科理念的延續(xù)。然而，隨著手術(shù)技巧的改進(jìn)、圍手術(shù)期抗感染措施加強(qiáng)和大宗病例觀察數(shù)據(jù)，術(shù)后留置胃管已不再是常規(guī)舉措，這樣的改進(jìn)不僅緩解了患兒的不適和家長的焦慮，更減少不必要的護(hù)理、縮短了住院周期?！臼中g(shù)后，消炎藥、抗生素能否使用時(shí)間長一些，前面兩次就是使用時(shí)間太短，復(fù)發(fā)了！總之，這次我們想治療徹底些！】 梨狀窩瘺復(fù)發(fā)與否，當(dāng)然與抗生素使用長短無關(guān)。用與不用、該用多長，還是與疾病本身特殊性有關(guān)。 盡管，原則上，梨狀窩瘺手術(shù)是要求在炎癥靜止期實(shí)施手術(shù)的，但是，梨狀窩瘺手術(shù)屬于二類切口，該部位與下咽相通，后者存在大量人體正常寄殖菌群，可能污染術(shù)野導(dǎo)致感染。因此，術(shù)后需要預(yù)防性使用抗菌素，一般時(shí)間不超過48小時(shí)。當(dāng)然，對于術(shù)前仍有局部感染未完全控制的病例，抗生素的使用時(shí)間需根據(jù)病情來掌控、調(diào)整。 但是，對于術(shù)前炎癥感染控制尚不理想；或者術(shù)中探查局部仍有膿腫，或者免疫力低下，合并糖尿病等病例，術(shù)后仍需根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果、或者經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)使用廣譜抗生素1周以上。【頸部開放性術(shù)式需要多少天可以拆線？傷口護(hù)理有哪些要注意的？】 炎癥靜止期的瘺管切除，術(shù)后6-7天可拆線。此類切口若采用可吸收免打結(jié)縫合線縫合，可免拆線。如果頸部皮膚有較大疤痕或炎癥肉芽組織的瘺管切除，切除后缺損較大，已行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)和減張縫合者，傷口通常需要10-14天拆線。 頸部皮膚皮脂腺和汗腺較為密集，拆線后手術(shù)切口可以不用包扎，以免包扎影響皮膚透氣，同時(shí)，局部需注意保持干潔，每天可用75%酒精或碘伏消毒，一般2周以后可以正常清洗?！緺敔斈棠炭偸菗?dān)心手術(shù)切口疤痕影響孩子的頸部外觀，有什么好辦法減少切口疤痕？】 沒有一個治療方案是十全十美的。正所謂瑜不掩瑕，頸部開放性術(shù)式在帶來徹底根治的同時(shí)，必然在下頸部遺留弧形切口。一般而言，只要不是瘢痕體質(zhì)，通過精細(xì)縫合、徹底止血和預(yù)防感染，手術(shù)切口極少會發(fā)生明顯的疤痕。 愛美之心人皆有之，又有哪些措施可以避免頸部疤痕的形成？首先；保持手術(shù)切口的清潔（可用75%的酒精消毒涂抹），避免繼發(fā)感染。其次，術(shù)后3個月內(nèi)，頸部避免過度后伸，減少切口皮膚張力。再者，確有疤痕形成，可早期局部使用祛疤藥膏（復(fù)發(fā)肝素鈉尿囊素凝膠）或硅凝膠疤痕貼等?！纠霞业陌⒁陶f，手術(shù)后要忌口，不能吃這個，也不能吃那個。我們還是想聽聽您專業(yè)的意見？】 深受兩千多年根深蒂固的傳統(tǒng)中醫(yī)文化熏陶和養(yǎng)生食療觀念的影響，術(shù)后有哪些飲食禁忌，幾乎是每一個華人生活圈患者必不可少，甚至是反復(fù)追問的話題。 忌口與否，既不可一概否定，也不應(yīng)盲目苛求。具體還需因人或因病而異，既要尊重宗教的、文化的、傳統(tǒng)的，更要遵循科學(xué)的、客觀的。對于絕大多數(shù)沒有基礎(chǔ)性疾病的梨狀窩瘺患者，術(shù)后的恢復(fù)，忌口是沒必要的，也是不值得的。 梨狀窩瘺術(shù)后，當(dāng)天就可經(jīng)口進(jìn)食，當(dāng)然進(jìn)食的種類是有要求的，一般而言，術(shù)后1-2天進(jìn)食流質(zhì)（如牛奶、豆?jié){、果汁、肉湯等），3-4天進(jìn)食半流質(zhì)（如肉末粥、湯面、蒸蛋羹、蛋糕等），5-6天進(jìn)食軟食（如軟飯、面條、豆腐、餛飩等），一周后便可正常飲食。【明天就要出院了，可此前擔(dān)心的事情還擱著，這不，昨晚孩子她姥爺還從貴州打電話，擔(dān)心這病還會不會復(fù)發(fā)？】 復(fù)發(fā)是深受梨狀窩瘺病痛煎熬的每一位患兒家長最為擔(dān)憂的問題。即便手術(shù)結(jié)束了，可心里依然心有余悸和糾結(jié)。那么，到底如何判斷梨狀窩瘺是否治愈？術(shù)式不同，判定標(biāo)準(zhǔn)有異。 就頸部開放性術(shù)式而言，術(shù)中辨認(rèn)和徹底切除瘺管是最客觀的標(biāo)準(zhǔn)。間接的判定為治愈的標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)后3個月復(fù)查下咽造影、頸部CT、電子喉鏡等，均無提示瘺管存在的征象，并且臨床沒有下頸紅腫熱痛。 具體到經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術(shù)式，其治愈標(biāo)準(zhǔn)為：1.術(shù)后隨訪期內(nèi)無吞咽疼痛、無患側(cè)下頸腫痛；2.術(shù)后3個月內(nèi)鏡檢查證實(shí)梨狀窩內(nèi)瘺口閉合。然而必須強(qiáng)調(diào)的是，由于這一術(shù)式理論上尚不能徹底根除瘺管，因此，即便內(nèi)瘺口閉合后，仍應(yīng)長期隨訪。B超具備經(jīng)濟(jì)、安全、便利等特點(diǎn)，可推薦為經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術(shù)式內(nèi)瘺口閉合后的長期隨訪檢查手段?！拘g(shù)后需要復(fù)查？多久合適？復(fù)診也需要預(yù)約掛號嗎？復(fù)診應(yīng)該做哪些檢查？】 術(shù)后復(fù)查是疾病診治過程非常重要的一個環(huán)節(jié)，主要有兩層目的。 第一，剛剛術(shù)后的患者，我們要了解和評估手術(shù)傷口的情況，如果有局部感染（頸部開放性術(shù)式術(shù)腔積液感染、手術(shù)切口皮膚感染等）或者再次頸部膿腫形成（經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術(shù)式），需要及時(shí)等癥處理。第二，術(shù)后3個月左右，我們需要了解病情及影像檢查，評估是否治愈。 關(guān)于復(fù)診掛號和檢查內(nèi)容可以參考“先天性梨狀窩瘺有問必答：術(shù)前篇”?！尽俺鲈盒〗Y(jié)拿去醫(yī)保報(bào)銷了；門診病歷上回乘車時(shí)弄丟了；昨天趕得急，住院資料擱老家了；你們醫(yī)院電腦不是有存檔嗎……”這是各種不帶病歷復(fù)診的托辭?！? 病歷資料的重要性，于患者而言，猶如現(xiàn)代生活中的身份證不可或缺！現(xiàn)實(shí)中，許多患者出院后，沒有重視病歷的保存，不是丟棄，就是遺失。 復(fù)診時(shí)，由于既往診治患者眾多，醫(yī)生是無法清晰記憶每一位患者的過往，此時(shí)只有回顧病史，如果患者或家屬遺忘或表述不清，將嚴(yán)重影響醫(yī)生對病情的判斷和了解。這樣的就醫(yī)過程顯然不利于醫(yī)者在繁忙、寶貴、有限的門診時(shí)間段里一目了然地掌握信息，說得嚴(yán)重些，是對自己生命缺乏敬畏之心，是對醫(yī)生工作的極端不尊重。 為了你的健康，復(fù)診時(shí)，切記帶齊既往的門診病歷、住院資料、出院小結(jié)等！??！【術(shù)后再次出現(xiàn)頸部腫痛，是復(fù)發(fā)嗎？】 梨狀窩瘺術(shù)后的頸部腫痛需結(jié)合不同的術(shù)式分析。 接受徹底的頸部開放性術(shù)式者，頸部再次腫痛的可能性微乎其微！ 接受經(jīng)口內(nèi)鏡燒灼術(shù)式者，再發(fā)頸部腫痛，首先應(yīng)考慮復(fù)發(fā)。其原因是，經(jīng)過燒灼的內(nèi)瘺口尚未完全閉合，上呼吸消化道的病原菌還可循未閉合竇道深入頸深部組織，再次引起腫痛。當(dāng)然，還有一種情況就是，內(nèi)瘺口雖然已經(jīng)閉合，但是殘留的閉合性竇道繼發(fā)囊腫和感染。【陳大夫，得了梨狀窩瘺，是不是保險(xiǎn)不能賠付？能否不要給我們下先天性梨狀窩瘺的診斷？或者改成其他診斷？】 買了保險(xiǎn)無法賠付，確實(shí)遺憾！但無可爭辯的事實(shí)是：國內(nèi)外的商業(yè)保險(xiǎn)合同條款中均明確規(guī)定先天性疾病屬于免責(zé)范圍。也即，所有先天性疾?。òㄏ忍煨岳鏍罡C瘺等鰓裂畸形疾患）均無法賠付。 根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十三條條文規(guī)定：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。所有醫(yī)學(xué)文書均具備法律效應(yīng)，不得隨意更改。End文：陳良嗣頭頸部腺體及先天性疾病診治工作室廣東.廣州2018年1月23日如需解惑和幫助，可識別以下二維碼，網(wǎng)絡(luò)問診或電話咨詢。2018年01月23日
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