卵巢癌

???卵巢癌因其難以早期發(fā)現(xiàn)，化療耐藥等原因使其病死率高，預(yù)后差。手術(shù)是治療卵巢癌的主要方式，滿意的初始腫瘤細胞減滅術(shù)（殘留腫瘤最大直徑＜1cm或達R0切除）是影響卵巢癌預(yù)后的重要因素，但對于晚期患者，發(fā)現(xiàn)時常伴隨腹膜、大網(wǎng)膜、腸管、肝臟、脾臟、膈肌、淋巴結(jié)等多部位轉(zhuǎn)移，特別對于年齡較大、身體耐受力差、伴隨較多合并癥狀（如低蛋白、嚴(yán)重的內(nèi)科疾?。┑幕颊咧苯舆M行初始腫瘤細胞減滅術(shù)（primarydebulkingsurgery，PDS）的手術(shù)難度大，即使術(shù)中做到R0，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均顯著增加。因此，對于此類患者，為改善手術(shù)條件，有效地達到滿意的減瘤術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，可施行術(shù)前3～4個療程新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy，NACT）聯(lián)合間歇性腫瘤細胞減瘤術(shù)（intervaldebulkingsurgery，IDS）。對化療反應(yīng)良好、腫瘤負荷改善或者疾病穩(wěn)定者，IDS之后的輔助化療應(yīng)至少為3療程，總療程數(shù)應(yīng)不少于6療程；但若在NACT期間出現(xiàn)了疾病進展者，則不適合IDS。雖然NACT提高了卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的滿意度及手術(shù)R0比例，降低了術(shù)后并發(fā)癥，但可能并未提高患者預(yù)后，而且有可能促進了化療耐藥。本文就NACT對卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的結(jié)局的影響這一臨床熱點問題展開討論。1NACT的適應(yīng)證無論是PDS還是IDS，卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)所追求的終極目標(biāo)是手術(shù)徹底并達到無肉眼可見殘余病變，即R0，這對于改善患者的預(yù)后有重要的臨床意義。對于早期卵巢癌，應(yīng)行全面分期手術(shù)（comprehensivestaging）；而對于晚期卵巢癌，可行PDS或NACT后的IDS（即NACT-IDS）。目前國內(nèi)外臨床實踐指南及專家共識多建議，NACT推薦應(yīng)用于國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期Ⅲ～Ⅳ期、體能狀態(tài)差無法耐受手術(shù)者（如腫瘤消耗狀態(tài)、合并大量胸腹水和合并多種慢性疾病等），PDS難以達到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)，并且組織病理學(xué)類型為高級別漿液性癌或者子宮內(nèi)膜樣癌患者，特別是轉(zhuǎn)移瘤直徑＞45mm的ⅢC和Ⅳ期的卵巢癌患者。2篩選適宜于NACT的晚期卵巢癌患者的評估方法晚期卵巢癌患者初始治療的選擇以PDS是否能夠達到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)為主要評估標(biāo)準(zhǔn)，評估手段包括詳細的病史采集、婦科檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)評估、病理學(xué)檢查及有創(chuàng)性檢查等。2.1???原發(fā)性腫瘤病理類型的判斷???原發(fā)腫瘤的組織病理學(xué)類型是決定是否適宜NACT的第一重要因素，故對擬給予NACT的疑診卵巢癌的患者，治療前應(yīng)通過穿刺活檢、腹腔鏡探查等方法取得組織病理學(xué)診斷。相對于卵巢高級別漿液性腺癌而言，低級別漿液性癌、黏液性癌、透明細胞癌、交界性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤等組織學(xué)類型對化療的反應(yīng)率低，能否應(yīng)用NACT存在很大爭議，應(yīng)盡量避免對這些患者進行NACT。當(dāng)獲取組織學(xué)證據(jù)困難、患者因身體原因不能耐受組織穿刺活檢或腹腔鏡手術(shù)探查時，可應(yīng)用腹水細胞沉淀包埋聯(lián)合免疫組織化學(xué)判定細胞病理類型，腹水細胞學(xué)陽性結(jié)合癌抗原125（CA125）與癌胚抗原（CEA）比值＞25也可替代組織學(xué)活檢；腹水細胞學(xué)陽性而CA125/CEA≤25時，推薦進一步排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤或非上皮性輸卵管-卵巢癌和原發(fā)性腹膜癌，行鋇灌腸、結(jié)腸鏡、胃鏡和乳腺X線檢查等。2.2???評估圍手術(shù)期風(fēng)險???詳細的病史采集了解患者的現(xiàn)病史、既往史、家族史，衡量患者是否能夠耐受手術(shù)；對于中老年、合并內(nèi)科合并癥的卵巢癌患者，由于手術(shù)范圍大、技術(shù)要求高且通常涉及到多器官多部位切除，包括婦科腫瘤、外科、放射影像科、介入診斷、病理科、麻醉和鎮(zhèn)痛、輸血科、重癥監(jiān)護、相關(guān)內(nèi)科等專業(yè)在內(nèi)的專家組成的多學(xué)科協(xié)作（MDT）團隊能為手術(shù)決策的制定提供幫助；另外，2016年美國婦科腫瘤學(xué)會（SGO）臨床指南明確指出，不應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷是否可以手術(shù)，而應(yīng)該嚴(yán)格按照美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）體能狀況評分標(biāo)準(zhǔn)（PS）和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologist，ASA）身體狀況評分標(biāo)準(zhǔn)進行評估，晚期卵巢癌患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險與高齡、體質(zhì)虛弱、合并慢性疾病、營養(yǎng)狀況差及低白蛋白血癥、腹水、新診斷的靜脈血栓栓塞癥等密切相關(guān)。NACT更適合于體能狀態(tài)較差、圍手術(shù)期高風(fēng)險（ASA身體狀況評分＞3～4分）患者。2012年，美國梅奧診所在臨床實踐中提出了梅奧三聯(lián)征算法，即如下3項中任何1項陽性，則判定為高風(fēng)險組，需要先進行NACT：（1）血清白蛋白＜35g/L。（2）年齡≥80歲。（3）年齡在75～79歲之間并且伴有如下3項中的1項：①ASA3～4分；②FIGOⅣ期；③超過全子宮雙附件及大網(wǎng)膜切除術(shù)的復(fù)雜外科手術(shù)。此項標(biāo)準(zhǔn)實施以來，晚期卵巢癌患者手術(shù)后3年總生存率（OS）從53%提升到了66%。2023年該團隊的最新研究提示，納入該臨床評估標(biāo)準(zhǔn)后，高危組患者的90d死亡率比低危組高3倍（6.3%vs.2.0%）。2.3???影像學(xué)及胃腸鏡檢查???常用的全腹增強CT聯(lián)合胸部增強CT適用于評估卵巢腫瘤的分期、轉(zhuǎn)移情況，正電子發(fā)射計算機斷層掃描（PET-CT）對累及膈下和小腸漿膜面的腫瘤檢測準(zhǔn)確性更高，全身磁共振成像（MRI）彌散加權(quán)序列能夠較為準(zhǔn)確地判斷腹膜受累。目前普遍認可增強CT檢查在晚期卵巢癌決策評估中的價值，而超聲、PET-CT及MRI的指導(dǎo)價值尚需要進一步的臨床驗證。必要時結(jié)合胃腸鏡檢査確定胃腸道受累程度或明確腫瘤來源，排除其他器官轉(zhuǎn)移性腫瘤。2.4???風(fēng)險評估模型???將與PDS能否達到滿意的腫瘤細胞減滅術(shù)密切相關(guān)的評估因素進行歸納，建立風(fēng)險評估模型，可供臨床抉擇。國內(nèi)外已有較多的預(yù)測模型可供參考。見表1。?目前被廣泛采用的是無創(chuàng)的SuidanCT評分模型和有創(chuàng)的Fagotti腹腔鏡評分模型，但需注意到，這些評分系統(tǒng)雖然有一定的價值，但未經(jīng)過多中心臨床研究驗證，仍需進一步完善。3?晚期卵巢癌患者實施NACT對手術(shù)結(jié)局的影響NACT的爭議主要體現(xiàn)在其對手術(shù)治療的結(jié)局有利有弊，有以下觀點。3.1???IDS的優(yōu)勢及不足???NACT后，可明顯縮小腫瘤體積，減少腫瘤組織與周圍臟器粘連，減少腫瘤對周圍組織器官的損傷，提高腫瘤活動度，降低腫瘤負荷，大大提升卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的滿意完成度。同時，可降低手術(shù)原本難度，達到滿意的R0，縮短手術(shù)時間，減少出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥如腸瘺、低蛋白血癥等的發(fā)生率，并縮短住院時間等。NACT后IDS的優(yōu)勢明確，但同時也需要注意其不足之處，如：NACT后部分病灶消失，干擾了圍手術(shù)期術(shù)者對腫瘤擴散的視覺評估；術(shù)中無法準(zhǔn)確切除原有病灶區(qū)域，導(dǎo)致實際手術(shù)切除范圍不足，呈現(xiàn)“虛高”的R0切除。目前尚無針對NACT后IDS手術(shù)具體切除范圍的前瞻性研究，但一般認為還是以傳統(tǒng)的卵巢癌全面系統(tǒng)的減瘤術(shù)為主，雖然基于2019年發(fā)表的LION臨床試驗結(jié)論，即對已經(jīng)完全切除肉眼可見病灶且術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查均未發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)的ⅡB～Ⅳ期卵巢癌晚期患者進行系統(tǒng)的盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)并未提高患者的OS及無進展生存期（PFS），美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南對淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)用指證進行了調(diào)整，推薦IDS與PDS術(shù)中對淋巴結(jié)的處理方式明顯不同。IDS術(shù)中需要切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴結(jié)，即使術(shù)中探查無可疑或增大，而初次診斷時疑有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除。同時，IDS術(shù)中更應(yīng)仔細探查所有腹膜表面，任何可疑潛在轉(zhuǎn)移的腹膜表面或粘連都必須選擇性地切除或活檢。近期有研究表明，NACT后IDS患者高達46%存在轉(zhuǎn)移灶周圍、外觀正常的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，34%患者存在無肉眼可見病灶的腹膜有鏡下轉(zhuǎn)移，這提示可以對適宜的患者實施廣泛性壁層腹膜切除術(shù)（TPP），即“卷地毯式”腫瘤細胞減滅術(shù)，該手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥和傳統(tǒng)卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)類似，但其安全性及有效性仍待進一步研究。3.2???NACT可能增加手術(shù)后鉑耐藥和腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險??NACT可能導(dǎo)致繼發(fā)耐藥，術(shù)后化療敏感性降低，腫瘤更早復(fù)發(fā)。已有研究顯示，NACT組的鉑類耐藥明顯高于PDS組（40.3%vs.23.1%），在復(fù)發(fā)再次治療人群中，多因素回歸分析提示NACT是導(dǎo)致鉑耐藥的惟一因素，NACT會顯著縮短患者首次進展到鉑耐藥的時間（PDS組平均80.8個月vs.NACT組平均39.3個月），也會顯著提高患者的鉑耐藥率（中位隨訪55個月后，PDS組36.0%vs.NACT組45.6%）。2019年的一項研究提示，NACT后的滿意腫瘤細胞減滅術(shù)患者多會在原發(fā)病灶部位復(fù)發(fā)，NACT會縮短患者的PFS。同時，更多周期的NACT可能在誘導(dǎo)鉑耐藥復(fù)發(fā)中起作用，NACT增多可能與更差的OS相關(guān)，該發(fā)現(xiàn)雖尚未得到公認，但我們不應(yīng)忽視此風(fēng)險。NACT誘導(dǎo)鉑類耐藥的可能機制包括IDS容易忽視NACT后的殘余癌細胞，而后者成為將來耐藥復(fù)發(fā)的來源；NACT增強卵巢癌細胞的干性（stemness）從而導(dǎo)致鉑耐藥；NACT誘導(dǎo)耐藥相關(guān)基因產(chǎn)生突變。但遺憾的是，迄今為止關(guān)于NACT與鉑耐藥并未開展前瞻性隨機對照試驗（RCT）研究。3.3???NACT患者的生存率可能并不明顯獲益???2010年以來發(fā)表的4項前瞻性隨機對照研究結(jié)果顯示，對于ⅢC或Ⅳ期卵巢癌患者PDS與NACT-IDS相比，兩者的PFS和OS無顯著性差異（表2）。而對EORTC55971和CHORUS匯總分析提示，NACT對Ⅳ期或ⅢC期高腫瘤負荷的患者可能帶來生存獲益，其中Ⅳ期患者NACT組的預(yù)后優(yōu)于PDS組（中位OS：24.3個月vs.21.2個月，中位PFS：10.6個月vs.9.7個月），而這一結(jié)論可能與納入病例年齡及腫瘤負荷較高有關(guān)；另一項研究提示，對比于老年及腫瘤負荷高的患者而言，年輕的Ⅲ期和腫瘤負荷較低的患者選擇PDS可能具有更高的生存率。但由于已完成的研究中，腫瘤的完全切除率都較低，因此以上結(jié)論也遭受質(zhì)疑。基于此，2019年開展了一項TRUST研究，擬對納入的772例ⅢB～ⅣB期患者進行對比研究，所有患者都要做到完全切除腫瘤，該項研究預(yù)計將于2024年完成。另一項是由我國臧榮余教授牽頭的SGOGSUNNY（SOC-2）研究，擬對納入456例ⅢC～Ⅳ期患者進行最大可能減瘤術(shù)后對比研究，將于2023年底前得到隨訪結(jié)果。?3.4???NACT增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能性???傳統(tǒng)的IDS一般是開腹實施，而由于NACT后腫瘤降級，這增加了完成滿意腫瘤細胞減滅術(shù)的可能性，從而為包括腹腔鏡及機器人手術(shù)在內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)（minimallyinvasivesurgery，MIS）的開展增加了可能。但盡管微創(chuàng)IDS的接受度越來越高，目前尚無有力的研究結(jié)果證實此種手術(shù)路徑的益處。2022年最新的一項回顧性隊列研究分析比較了FIGOⅢ～Ⅳ期卵巢漿液性癌患者NACT+MIS或傳統(tǒng)開腹IDS，發(fā)現(xiàn)二者的中位OS和中位PFS差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而經(jīng)過納入傾向性評分匹配分析后，NACT+MIS組患者術(shù)后并發(fā)癥減少，住院時間縮短，有更長的OS。而目前尚無1級證據(jù)支持MIS-IDS的安全性。而稍早些，2020年美國的一項全國性研究對比了1820例接受NACT的晚期卵巢癌患者，其中75例接受了MIS-IDS，大多數(shù)是在機器人輔助下完成的手術(shù)（66.7%），該研究表明，目前在美國對于晚期卵巢癌NACT后的IDS，開腹實施者明顯多于MIS，MIS-IDS更適合于手術(shù)僅限于常規(guī)卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)的范圍，而不涉及此外的胃腸道或者肝臟切除者。類似的結(jié)論在2022年的一項研究中得到進一步證實。總之，MIS-IDS已經(jīng)開始在晚期卵巢癌NACT后應(yīng)用，但缺乏患者長期隨訪的預(yù)后資料，仍需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來明確MIS-IDS在晚期卵巢癌NACT后實施的安全性。4結(jié)語基于現(xiàn)有的研究結(jié)論，對卵巢癌患者進行包括病理學(xué)、臨床指標(biāo)及影像學(xué)等在內(nèi)的有效評估，能為晚期、體能狀態(tài)差無法耐受手術(shù)的患者采用NACT-IDS，從而有著不低于PDS的療效，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)滿意度，增加了微創(chuàng)手術(shù)的可能。但并未獲益的生存率及可能提高了鉑耐藥及腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，都提示臨床決策者要審慎選擇NACT，必要時多學(xué)科會診，以期達到最佳的治療效果。（參考文獻略）?

??卵巢癌的惡性程度位列婦科惡性腫瘤之首。明確的病因還不清楚，有些危險因素會增加卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險，但危險因素不等同于直接原因，也一定就能患癌。反過來，沒有高危因素的人也可能會得癌癥。1.卵巢癌患病高危因素有：（1）高齡（35歲以上）初產(chǎn)或從未生育（2）月經(jīng)初潮早和晚絕經(jīng)（3）肥胖（4）家族史及BRCA1/2突變（1）口服避孕藥（2）輸卵管結(jié)扎（女性絕育）（3）母乳喂養(yǎng)3.卵巢癌如何早期發(fā)現(xiàn)？（1）對于普通女性不推薦做常規(guī)篩查；（2）對于存在BRCA基因突變及家族史的高風(fēng)險人群應(yīng)做篩查，可以定期行陰道超聲檢查、CA125及HE4卵巢癌腫瘤標(biāo)志物檢測；（3）同時應(yīng)該加強女性對卵巢癌相關(guān)癥狀的教育，如出現(xiàn)持續(xù)性盆腹腔疼痛、腹脹、尿頻尿急等癥狀則需要警惕。

卵巢癌早期還是有一些蛛絲馬跡可以發(fā)現(xiàn)，女性日常要多觀察身體癥狀，出現(xiàn)這幾個異常要及時就醫(yī)。1、腹脹腹痛。卵巢癌很可能會引起患者出現(xiàn)腹脹腹痛癥狀，通常還會有腹水發(fā)生，但是該癥狀很可能被誤認為是胃腸道問題，以至于延誤最佳的治療時機。2、月經(jīng)紊亂。卵巢內(nèi)出現(xiàn)異常病變，會導(dǎo)致雌激素分泌異常，表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、性早熟以及女性男性化征象等。3、異常出血。非經(jīng)期時下身出現(xiàn)異常的出血癥狀，很可能是卵巢出現(xiàn)功能性異常所致，尤其是絕經(jīng)后的女性，出現(xiàn)該癥狀一定要及時就醫(yī)。4、尿頻尿急。卵巢內(nèi)病灶不斷生長會影響到盆腔內(nèi)其他臟器的正常功能，讓尿路系統(tǒng)出現(xiàn)異常癥狀，表現(xiàn)為尿頻、尿急等，同時可能會有下腹部疼痛癥狀。5、其它癥狀。出現(xiàn)腹部異常隆起、腰圍變粗、不明原因消瘦以及私處水腫等癥狀，也要引起警惕，可能是卵巢癌來襲。

70%的卵巢癌患者診斷時為Ⅲ期，被稱為"沉默的殺手",為啥不能早發(fā)現(xiàn)呢？原因有三卵巢位于盆腔深處，它不像乳腺癌可以通過觸診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，早期卵巢癌患者往往沒啥不舒服即使晚期也只有腹脹、食欲差，這很難讓患者想到卵巢癌，所以臨床很多卵巢癌患者是通過看消化科，轉(zhuǎn)到婦科來的。卵巢癌目前尚無有效的篩查策略。不像宮頸癌可以婦科定期查體、規(guī)范篩查，卵巢位于盆腔深處，取不到細胞，也沒有特異性高的腫瘤標(biāo)志物。一般宮頸癌從感染到發(fā)病要十幾年時間，有很多的機會可以篩查發(fā)現(xiàn)，但是卵巢癌發(fā)展迅速，有可能從發(fā)現(xiàn)到晚期僅數(shù)月或1年的病史。

當(dāng)大家拿到B超報告，看到“低回聲”、“高回聲”、“乳頭狀突起”、“囊壁不規(guī)則”、“彩色血流條索狀”等時，這些超聲描述到底是什么意思？會不會不好??？卵巢是女性全身臟器中原發(fā)腫瘤類型最多的部位，確實不大好理解。今天我們來看看關(guān)于卵巢的各種“疾病信號”描述，究竟是什么意思。1.無回聲：在超聲圖像中代表清透的液體，比如“水”等。生理性囊腫（如卵泡潴留性囊腫）和良性腫瘤（如單純性囊腫）均表現(xiàn)為無回聲，二者區(qū)別為前者與月經(jīng)周期有關(guān)，一般月經(jīng)第5~7天（從月經(jīng)來的第一天開始算）超聲復(fù)查多數(shù)可消失；而后者不隨月經(jīng)周期變化，一直存在。一句話說齊：無回聲多為沒啥毛病或者良性腫瘤。2.弱回聲：在超聲圖像中代表稠厚的液體，比如“陳舊性積血”等，常見的卵巢內(nèi)膜樣囊腫（又稱“巧克力囊腫”）表現(xiàn)為弱回聲，囊內(nèi)見細密光點浮動的液體，就是陳舊性積血。一句話說齊：弱回聲也多為良性疾病。3.低回聲，或中低回聲：在超聲圖像中代表實性腫塊或者囊實性混合腫塊，這類表現(xiàn)可以出現(xiàn)在良性腫瘤，也可以出現(xiàn)在惡性腫瘤。①良性腫瘤中，卵巢纖維瘤較為常見，且它的后方常伴有聲影。除此之外，漿液性囊腺瘤和粘液性囊性瘤也較為常見。超聲圖像可見腔內(nèi)多個分隔，可見少量散在分布的乳頭狀突起，伴/不伴或細條狀彩色血流信號。但是當(dāng)分隔較多較厚，且血流較豐富時，與惡性腫瘤很難鑒別。②功能性囊腫中，黃體囊腫最常見，常在排卵期或早孕期檢查時發(fā)現(xiàn)，且腫塊周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀的彩色血流信號，多數(shù)在月經(jīng)第5~7天或中孕期吸收消失。但黃體囊腫的超聲表現(xiàn)多種多樣，也可呈無回聲、低回聲或中高回聲。③惡性腫瘤，其典型超聲表現(xiàn)為中低回聲的混合性占位（實性部分≥1/2），囊性與實性交雜分不清邊界，內(nèi)部回聲紊亂不均勻，囊壁厚而不規(guī)則，囊腔內(nèi)有乳頭狀或菜花樣實性突起，囊壁、分隔和實性突起內(nèi)可見豐富的彩色血流信號。另外，盆腹腔內(nèi)積液也是惡性腫瘤的常見合并征象。一句話說齊：低回聲或中低回聲，良、惡可能都有，還要看具體描述。4.中高回聲，或強回聲：在超聲圖像中代表實性腫塊。在良性腫瘤中，常見于成熟型畸胎瘤，超聲表現(xiàn)可見囊內(nèi)高回聲團代表毛發(fā)和皮脂，而強回聲的壁內(nèi)結(jié)節(jié)突起，代表牙齒或骨組織，內(nèi)部基本無彩色血流信號。而惡性腫瘤多以實性為主，也會呈現(xiàn)類似的中高回聲或者強回聲，但是內(nèi)部彩色血流豐富。一句話說齊：中高回聲或者強回聲，良、惡可能都有，還要看具體描述。5.乳頭狀凸起：在超聲圖像中多為中等回聲。良性腫瘤無乳頭狀凸起，或者見少量（＜3個）散在的小凸起；而惡性腫瘤常見多于4個以上呈簇狀分布的不規(guī)則乳頭狀和菜花狀凸起，且血供豐富。一句話說齊：可“良”可“惡”，4個以上不規(guī)則乳頭狀和菜花狀突起，多見于卵巢惡性腫瘤。6.彩色血流信號：良性腫瘤無彩色血流信號或在包膜和細隔上見少量血流信號；惡性腫瘤常于包膜、分隔和實性部分內(nèi)部見豐富彩色血流信號。一句話說齊：豐富血流多見于卵巢惡性腫瘤。綜合起來說，純囊性無回聲的腫塊多數(shù)是生理性、功能性囊腫和良性腫瘤。實質(zhì)性和混合性的腫塊可以是良性和惡性的共同征象。當(dāng)腫瘤內(nèi)部回聲雜亂不均，較多不規(guī)則乳頭狀或菜花狀凸起，較多粗大分隔，內(nèi)部豐富彩色血流，是惡性卵巢腫瘤的典型超聲表現(xiàn)。但是有些良性腫瘤也有類似表現(xiàn)，還需結(jié)合臨床癥狀和其他影像、化驗指標(biāo)綜合分析。卵巢腫瘤種類繁多，常有同病異圖，同圖異病，僅憑超聲很難對卵巢腫瘤的具體病理類型做出診斷。且僅有不到一半的卵巢腫瘤具有典型的良性或惡性的聲像圖特征，判斷價值仍然有限。超聲檢查的目的首先是檢出腫瘤，根據(jù)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及彩色血流等表現(xiàn)提示病變的良性傾向或者惡性傾向，記住只是傾向，癌癥信號≠患癌，主要是為臨床進一步診斷和治療提供依據(jù)。所以當(dāng)拿到“可疑”的報告，都不要太焦慮，要以臨床醫(yī)生的判斷為準(zhǔn)。

為什么想到和各位病友聊聊這個極為少見的卵巢惡性腫瘤？源自門診的一位病人。對該病人的印象深刻，是因為她的兒子。初次，是在互聯(lián)網(wǎng)平臺遠程咨詢我，之后，來到了我的門診。在見到患者本人前，我見了他兒子至少2次，每次都從寧波匆匆趕來。其實，我覺得有些事情，可能無需跑一趟；但是，這個男孩子很執(zhí)著，每次都會帶著問題而來。對于外院手術(shù)，來我院化療的患者，我們都會建議病理會診（把手術(shù)病理切片送到我們醫(yī)院病理科，再會診，出個結(jié)論），因為，病理非常重要。病理報告，相當(dāng)于給腫瘤定個性，它是溫和的腫瘤，還是兇險的腫瘤，該怎么治，完全取決于病理。當(dāng)然，現(xiàn)在的病理，除了一紙病理報告，還有分子檢測，包括基因檢測，免疫組化，等等。該患者的病理，等了很久，我也有些不好的預(yù)感。等得久，往往說明病理比較疑難，需要做免疫組化，或者病理科醫(yī)生討論。每次，我都會叮囑，下次門診要提醒我，病理報告出來沒。周四上午，患者兒子再次來到門診。我還有點驚訝，周三才看過門診，怎么今天來了？他告訴我，病理報告出來了，我一看，果不其然，卵巢癌肉瘤……這到底是一種怎樣的腫瘤？1.罕見（非常非常少見）：卵巢癌肉瘤，是卵巢癌的一種，占所有卵巢癌的1-4%，所以非常罕見。2.很兇險，預(yù)后極差：大多在初始結(jié)束1年內(nèi)復(fù)發(fā)，中位生存時間8-26個月，5年生存率28%3.名字的由來：癌肉瘤＝上皮成分+肉瘤間葉成分（同源性／異源性）。惡性腫瘤，有癌（是上皮來源的腫瘤），有肉瘤（間葉成分）。癌肉瘤同時有這兩種不同來源的成分。4.化療方案：因為癌肉瘤很少見，它的治療方案還是參考卵巢癌的方案，鉑類為基礎(chǔ)的方案仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。5.靶向治療：研究很少！因為腫瘤極為少見，因此研究很少；正因為研究少，所以靶向治療不成熟，僅僅是個例報道。什么是個例報道？比如卵巢癌肉瘤患者，做了基因檢測，可能有BRCA突變，那我們就經(jīng)驗性的給與PARP抑制劑；再比如，如果有HER2過表達（免疫組化），我們就經(jīng)驗性的抗HER2治療。這類經(jīng)驗性的治療，都是沒有批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，是根據(jù)個體的個體化治療。6.基因檢測：從第4/5條可以看出，對于這類極為少見的惡性腫瘤，確實建議做基因檢測，尤其覆蓋面廣的基因檢測，但是，覆蓋面越廣，往往意味著花費更貴，可能能找到靶向治療的線索，也很有可能竹籃子打水一場空。在一些極為兇險的腫瘤面前，醫(yī)生也束手無策。我想到這樣一句話，醫(yī)學(xué)是一個不完美的科學(xué)但是醫(yī)學(xué)是有溫度的。但愿，我們能給這些罕見而又兇險腫瘤的患者和家屬帶去些許幫助。參考文獻：GynecologicOncology142(2016)248-254