卵巢癌

來(lái)源丨21新健康（Healthnews21）隨著現(xiàn)代女性生活、工作壓力的增加，婦科腫瘤正呈現(xiàn)年輕化的發(fā)病趨勢(shì)，以往好發(fā)于高齡女性的各種婦科腫瘤，現(xiàn)在也常見(jiàn)于未孕的年輕女性。作為一種常見(jiàn)的婦科腫瘤，在中國(guó)，卵巢腫瘤發(fā)生于任何年齡，是女性健康的“隱形炸彈”。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)顯示，卵巢癌早期臨床癥狀不典型，缺乏特異性，且由于卵巢位于盆腔深部，早期腫瘤在盆腔檢查中難以察覺(jué)，早期診斷率低，多數(shù)患者確診時(shí)已為晚期。在臨床上，約70%的卵巢癌患者確診時(shí)已處于晚期，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，70%的患者在2~3年內(nèi)復(fù)發(fā)，5年生存率僅約40%。近年來(lái)，中國(guó)卵巢癌患者5年生存率已有所提高，復(fù)發(fā)情況也有所改善。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦瘤科主任堯良清對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道等表示，卵巢癌是婦科死亡率最高的腫瘤，容易在肝臟脾臟等器官四處轉(zhuǎn)移。對(duì)于卵巢癌患者而言，跨越5年意味著跨過(guò)了一道重要的“坎”，有機(jī)會(huì)去實(shí)現(xiàn)更長(zhǎng)生存并回歸生活。然而在過(guò)去，我們見(jiàn)到了太多晚期卵巢癌患者疲于同疾病展開(kāi)“拉鋸戰(zhàn)”，因?yàn)樗齻儾粌H僅需要承擔(dān)治療過(guò)程中肉體上的痛苦，更要面臨極高的由復(fù)發(fā)及死亡率所帶來(lái)的精神負(fù)擔(dān)?！坝邢喈?dāng)一部分卵巢癌患者，在確診后往往存在恐懼、緊張、不安，甚至抗拒等多種心理反應(yīng)。因此，一方面，臨床的婦瘤醫(yī)生，需要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)、突破、探索如何更好地為患者提供專(zhuān)病化的醫(yī)療服務(wù)，并努力提升專(zhuān)業(yè)能力，以減輕患者的診療痛苦；另一方面，更重要的，是如何給予患者更多的關(guān)愛(ài)和心理支持，進(jìn)行積極的溝通，鼓勵(lì)她們跨越5年生存期這道有著重要意義的‘坎’。我想，這兩者缺一不可，對(duì)患者都有著非同尋常的意義?！眻蛄记逭f(shuō)。5年生存率僅40%卵巢癌被稱(chēng)為“婦癌之王”、“沉默的隱形殺手”。這句話(huà)背后也同時(shí)意味著，要時(shí)刻警惕卵巢癌的高危因素和早期“信號(hào)”。據(jù)了解，卵巢癌的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能的高危因素主要包括：一是，家族史是卵巢癌最大的危險(xiǎn)因素；二是，從未生育過(guò)或＞35歲懷孕或第一次生產(chǎn)；三是，使用促生殖藥；四是，絕經(jīng)后使用激素替代治療；五是，肥胖。如果發(fā)現(xiàn)月經(jīng)紊亂；腹部、盆腔疼痛；腹脹、水腫、持續(xù)脹氣惡心；便秘、尿頻等癥狀，需要及時(shí)前往醫(yī)院就診。對(duì)于諸多患者而言，卵巢癌是人生的一道“坎”。來(lái)自河南鄭州的王樂(lè)（化名）告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，自從一個(gè)月前被診斷出患有卵巢癌后，每天都活在極度恐懼中，膽小的她擔(dān)心下一秒就無(wú)法繼續(xù)自己的人生。“我總感覺(jué)自己體內(nèi)藏著一顆定時(shí)炸彈，隨時(shí)會(huì)爆炸。”王樂(lè)時(shí)常在想，如果自己當(dāng)初沒(méi)有參加公司體檢，不知道這顆炸彈的存在，是否會(huì)活得更久、活得更好，起碼不用時(shí)刻擔(dān)心自己不知不覺(jué)的死去。一個(gè)月前，王樂(lè)參加公司體檢后，被醫(yī)生嚴(yán)肅地告知：左側(cè)的盆腔出現(xiàn)了包塊。而進(jìn)一步檢查后發(fā)現(xiàn)，卵巢腫瘤標(biāo)志物CA125飆升超過(guò)1000U/L，醫(yī)生反復(fù)檢查，最終確診王樂(lè)患上了卵巢癌，并屬于卵巢癌中晚期患者。有華東地區(qū)臨床專(zhuān)家對(duì)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道表示，大約70%-80%患者發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已經(jīng)是3到4期。且腫瘤分期越晚，預(yù)后越差，生存期、存活期就越差，所以卵巢癌通常也被稱(chēng)為“沉默的殺手”?！奥殉苍谂缘呐枨簧畈?，位于深部的腫瘤早期癥狀非常不典型，只有腫瘤慢慢從深部侵襲，轉(zhuǎn)移到腹腔其它位置才會(huì)有一些典型癥狀，包括產(chǎn)生大量的腹水、腹脹，以及惡液質(zhì)致消瘦等?！鄙鲜雠R床專(zhuān)家說(shuō)，卵巢癌不像宮頸癌有一些癥狀，可以早期篩查，卵巢本身就很小，在盆腔的深處，無(wú)法直接窺視，給篩查帶來(lái)困難。全球75%以上的卵巢癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)，都已經(jīng)是晚期，癌細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散。自從確診后，王樂(lè)總是擔(dān)心不已。“害怕是沒(méi)有用的，不能讓自己一直處于強(qiáng)烈的復(fù)發(fā)恐懼之中。相信醫(yī)學(xué)和醫(yī)生，積極配合、堅(jiān)持規(guī)范化的維持治療，未來(lái)的路還很長(zhǎng)，而我們一定不會(huì)被輕易打?。　痹凇翱匆?jiàn)巢躍奇跡”卵巢癌患者關(guān)愛(ài)公益攝影展上，來(lái)自上海的卵巢癌患者代表萬(wàn)女士（化名）說(shuō)道。堯良清指出，在中國(guó)，卵巢癌雖然發(fā)病率在女性生殖道癌癥中居第三位，但死亡率是最高的。中國(guó)每年的發(fā)病接近6萬(wàn)例，但每年死亡人數(shù)也接近5萬(wàn)例，死亡率非常高。主要由于，一方面，卵巢位于女性盆腔深處，早期非常難診斷，大概有3/4的女性在診斷時(shí)已經(jīng)是晚期。越晚期，治療的效果越差，這是造成患者死亡的重要原因；“一旦發(fā)生晚期，盆腹腔都是廣泛轉(zhuǎn)移，會(huì)轉(zhuǎn)移到肝、肺、頸部，轉(zhuǎn)移之后要求MDT團(tuán)隊(duì)手術(shù)做到徹底，對(duì)醫(yī)生有著很大的挑戰(zhàn)性。在歐洲，醫(yī)學(xué)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)統(tǒng)計(jì)，在三、四期能做干凈的比例不到50%，也就是說(shuō)有一半患者手術(shù)達(dá)不到理想狀態(tài)。”堯良清說(shuō)。另一方面，患者治療后的患者比較容易出現(xiàn)鉑耐藥。通常，臨床認(rèn)為鉑是卵巢癌的一線(xiàn)用藥，有非常好的效果，但是卵巢癌的患者再次復(fù)發(fā)后，往往容易出現(xiàn)鉑耐藥。一旦出現(xiàn)鉑耐藥，二線(xiàn)化療藥總有效率往往小于20%。也就是說(shuō)，有35%~50%的患者在用藥期間，二線(xiàn)化療藥治療下病情繼續(xù)進(jìn)展。目前，精準(zhǔn)靶向藥物出現(xiàn)后，已大幅度延長(zhǎng)患者的無(wú)瘤生存期，為患者帶來(lái)了更多的生存獲益。而隨著患者的無(wú)瘤生存期越長(zhǎng)，后續(xù)獲得治療的機(jī)會(huì)越大，治療方法選擇也就越多。急需規(guī)范化的維持治療但盡管如此，也有相當(dāng)一部分卵巢癌患者會(huì)面臨復(fù)發(fā)的挑戰(zhàn)。這也使得，“5”,這一對(duì)于常人來(lái)說(shuō)或許只是一個(gè)普通的數(shù)字，但對(duì)于卵巢癌患者和臨床醫(yī)生，確是一個(gè)具有特殊意義的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，好比一道“生命之坎”?！?023中國(guó)卵巢癌診療現(xiàn)狀白皮書(shū)》顯示，我國(guó)每年約有5.5萬(wàn)例新發(fā)患者，70%的患者會(huì)在初次治療后的兩三年內(nèi)復(fù)發(fā)，并且隨著復(fù)發(fā)次數(shù)增加，患者面臨越來(lái)越短的緩解期，因此我國(guó)卵巢癌患者的5年生存率僅40%左右，低于“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要的總體目標(biāo)。卵巢癌治療作為一場(chǎng)持久戰(zhàn)，延緩復(fù)發(fā)是延長(zhǎng)生存時(shí)間的關(guān)鍵。如何實(shí)現(xiàn)延長(zhǎng)生存期的目標(biāo)？近年來(lái)，隨著臨床研究的深入和規(guī)范化診療的全面踐行，基因檢測(cè)如BRCA及HRD檢測(cè)技術(shù)的日益普及，靶向治療藥物的應(yīng)用推動(dòng)卵巢癌邁入精準(zhǔn)治療時(shí)代。“手術(shù)+化療+維持治療”三駕馬車(chē)的全程管理治療模式，使我國(guó)有越來(lái)越多的卵巢癌患者從中受益，已經(jīng)有越來(lái)越多的患者在醫(yī)生的治療和家庭的支持下跨越5年生存，甚至實(shí)現(xiàn)了更長(zhǎng)時(shí)間的生存奇跡。堯良清介紹，現(xiàn)在卵巢癌主流的治療方式是“手術(shù)+化療+靶向（PARP抑制劑）維持治療”，這也是卵巢癌目前最新、最合適的治療模式。但是在使用這一治療方案之前，推薦患者進(jìn)行基因檢測(cè)。目前認(rèn)為，上皮性的高級(jí)別漿液卵巢癌是卵巢癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，國(guó)際婦瘤科的共識(shí)認(rèn)為這是一個(gè)基因突變的疾病，有很多種基因突變都會(huì)導(dǎo)致卵巢癌。“國(guó)際指南都是建議對(duì)卵巢癌患者進(jìn)行基因檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)不同類(lèi)型的基因突變，從而推薦相應(yīng)的靶向藥物（指導(dǎo)卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預(yù)后判斷，從而實(shí)現(xiàn)卵巢癌治療的個(gè)體化及精準(zhǔn)化）。比如，目前卵巢癌上皮性高級(jí)別漿液癌，最常見(jiàn)的基因突變就是BRCA基因突變。如果是BRCA基因突變，患者前期做到滿(mǎn)意的手術(shù)（前期手術(shù)做到R0），再進(jìn)行規(guī)范的化療，使用靶向藥治療使得患者生存期可以明顯延長(zhǎng)?！眻蛄记鍙?qiáng)調(diào)，基于這樣的考量，建議卵巢癌患者做精準(zhǔn)治療前，都應(yīng)該做一個(gè)基因檢測(cè)?；驒z測(cè)是一級(jí)預(yù)防中的最優(yōu)選擇。在所有影響卵巢癌發(fā)病的因素中，遺傳基因的突變是目前已知的最為重要的危險(xiǎn)因素。通常，高危患者如攜帶BRCA基因突變的患者應(yīng)定期進(jìn)行體檢篩查，在完成生育后可考慮預(yù)防性切除手術(shù)。而基因檢測(cè)能指導(dǎo)卵巢癌患者后續(xù)治療方案選擇及預(yù)后判斷，從而實(shí)現(xiàn)卵巢癌治療的個(gè)體化及精準(zhǔn)化。BRCA基因突變的卵巢癌患者能從PARP抑制劑維持治療中獲益最大，其次是HRD陽(yáng)性患者。上述臨床專(zhuān)家還強(qiáng)調(diào)，從臨床的角度來(lái)看，卵巢癌講究全程管理，具體是指從疾病診斷開(kāi)始至患者死亡的整個(gè)疾病過(guò)程中全方位、全過(guò)程的管理。隨著腫瘤學(xué)的發(fā)展、基因檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步、新藥物的不斷研發(fā)，卵巢癌治療由既往的手術(shù)+化療傳統(tǒng)模式逐漸優(yōu)化為手術(shù)+化療+PARP抑制劑維持治療的三段式管理模式，診療水平不斷提高，患者生存期越來(lái)越長(zhǎng)?！搬t(yī)生需要從疾病診斷開(kāi)始，到治療乃至術(shù)后隨診及維持治療整個(gè)環(huán)節(jié)中，進(jìn)行全方位介入?！笔聦?shí)上，近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)健委積極推動(dòng)卵巢癌診療規(guī)范化進(jìn)程，制定《卵巢癌診療規(guī)范》、《卵巢惡性腫瘤診斷與治療指南（2021年版）》、《中國(guó)卵巢上皮性癌維持治療指南（2022年版）》等一系列規(guī)范，發(fā)展“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專(zhuān)項(xiàng)，以切實(shí)舉措落實(shí)卵巢癌患者臨床獲益?！爱?dāng)前，卵巢癌治療已進(jìn)入慢病化管理時(shí)代，把握最佳治療時(shí)機(jī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行規(guī)范治療是延長(zhǎng)生存的關(guān)鍵。醫(yī)生和患者都要把卵巢癌當(dāng)作一種慢性病，要放緩心態(tài)，學(xué)會(huì)和疾病相處。”上述臨床專(zhuān)家說(shuō)道。

去年十一月，rds手術(shù)，當(dāng)時(shí)也是做到r0的。術(shù)后，第三次化療，就出現(xiàn)骨髓移植。血小板降低白細(xì)胞低了。后來(lái)，多美素兩個(gè)療程，腫瘤指標(biāo)，沒(méi)有下降。只能，petCT做個(gè)全省病灶，檢查。發(fā)現(xiàn)腸系膜，有腫塊，評(píng)估可以切除。imodel評(píng)分，也可以。做了，開(kāi)腹探查。效果很理想，恢復(fù)可以的。下周，做個(gè)腫瘤指標(biāo)檢測(cè)。又一個(gè)，成功突破！

和以往做的幾個(gè)盆腔廓清術(shù)不同的是，這次這位，同樣年輕，而且是卵巢癌。她在去年2.20號(hào)，和6.20號(hào)，的分別做了兩次手術(shù)。第二次是化療四次后在上海腫瘤醫(yī)院做的上海術(shù)后病理提示了卵巢癌宮頸轉(zhuǎn)移了，說(shuō)明突破盆底了。由于，上海術(shù)前在老家，做了四次新輔助化療，所以，上海沒(méi)做卷地毯手術(shù)。因?yàn)槿庋蹘缀蹩床坏讲≡盍?。?wèn)題出在，上海術(shù)后，沒(méi)有很好去隨訪(fǎng)（卵巢癌最關(guān)鍵在于管理隨訪(fǎng)了）。只做了兩次化療，以為腫瘤指標(biāo)好了，就開(kāi)始吃尼拉帕利（也不足量）。靶向藥物九個(gè)月后，指標(biāo)上升了。上海專(zhuān)家認(rèn)為靶向藥物耐藥了。建議停藥，讓她再次化療或者手術(shù)（petCT提示陰道上方病灶）。這個(gè)時(shí)候，陰道開(kāi)始出血了，就來(lái)看我門(mén)診了。我做了檢查后，陰道上方腫瘤已經(jīng)穿透陰道了，肉眼就能看到腫瘤了。五公分大小。好在活動(dòng)度可以的。肛門(mén)上，五公分。也許可以保留肛門(mén)的。膀胱侵犯還不好說(shuō)。做個(gè)磁共振，提示，盆底孤立病灶。多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為要盆底廓清，困難重重??！會(huì)輸尿管和腸子。都要造口出來(lái)到肚臍周?chē)?。生活有所不便。但，沒(méi)有轉(zhuǎn)移灶，值得做一次這個(gè)廓清?？赡軙?huì)延長(zhǎng)生命有好處吧?；颊弑救?。和家屬非常信任我和我的團(tuán)隊(duì)。本周二，上午九點(diǎn)到下午三點(diǎn)。六個(gè)小時(shí)完成的這樣一個(gè)多學(xué)科攻堅(jiān)難題！術(shù)后，恢復(fù)可以的。很棒！我覺(jué)得。值得辛苦做下來(lái)。努力吧！

山東省腫瘤醫(yī)院卵巢腫瘤病區(qū)是全國(guó)首家專(zhuān)業(yè)收治卵巢腫瘤的科室，也是山東省內(nèi)唯一的卵巢腫瘤病區(qū)。據(jù)山東省腫瘤醫(yī)院卵巢腫瘤科主任陳亮介紹，科室以MDT為抓手，致力于患者的綜合治療，手術(shù)R0切除率處于國(guó)內(nèi)一流水平，同時(shí)也開(kāi)通了卵巢癌遺傳及維持治療門(mén)診。本期《人民探訪(fǎng)》走進(jìn)山東省腫瘤醫(yī)院卵巢癌腫瘤病區(qū)人民日?qǐng)?bào)健康端專(zhuān)訪(fǎng)人民日?qǐng)?bào)健康端專(zhuān)訪(fǎng)

患者為62歲女性，患者2019年8月出現(xiàn)腹脹不適，伴有納差（卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的典型臨床表現(xiàn)）。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲檢查提示：腹腔大量積液。后患者上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步處理，行腹腔穿刺腹水細(xì)胞學(xué)檢查，提示：惡性腫瘤，考慮高級(jí)別漿液性癌，Ki67（60%）。后患者進(jìn)一步行PET/CT檢查提示：腹盆腔多發(fā)FDG代謝增高病灶，多發(fā)惡性病變；兩側(cè)附件區(qū)FDG代謝增高，惡性病變可能性大；右肺結(jié)節(jié)FDG代謝稍增高，考慮為陳舊性病變；膽結(jié)石，腹水。后患者就診于我院，完善相關(guān)檢查后，患者病理診斷明確，給予2周期多西他賽聯(lián)合卡鉑化療，后患者病變消退明顯?；颊呒韧橄侔┎∈?，曾行手術(shù)治療。2019年11月21日行手術(shù)治療，術(shù)中探查見(jiàn)腹水已經(jīng)消退，膈肌表面、回腸表面可見(jiàn)殘留腫瘤印記，肉眼無(wú)可見(jiàn)的腫瘤結(jié)節(jié)，PCI評(píng)分為0分。手術(shù)切除大網(wǎng)膜、子宮+雙側(cè)附件，并行腹膜后淋巴結(jié)清掃。術(shù)后病理提示：大網(wǎng)膜組織中可見(jiàn)少量腫瘤組織，結(jié)合免疫組化，提示為高級(jí)別漿液性癌?；颊咝g(shù)后再次行4周期多西他賽聯(lián)合卡鉑方案化療。后患者定期復(fù)查，數(shù)天前微信聯(lián)系，至今無(wú)病生存狀態(tài)（DiseaseFreeSurvival，DFS，主要是指腹腔內(nèi)沒(méi)有殘留病灶），無(wú)病生存時(shí)間近4年?！芏嗷颊呒凹覍僮铌P(guān)心的問(wèn)題就是罹患腫瘤后還能活多久，如何高質(zhì)量的生存。卵巢高級(jí)別漿液性癌是對(duì)化療非常敏感的一種腫瘤，有些患者在完成數(shù)周期化療后，腫瘤可以消退明顯，甚至在影像學(xué)評(píng)估（CT、核磁等檢查）看不到病灶。但是并不代表腫瘤已經(jīng)沒(méi)有了，在此例患者中，影像學(xué)檢查提示腫瘤完全消退，沒(méi)有可評(píng)估病灶，但是在最終手術(shù)的病理中，大網(wǎng)膜中仍有殘留病灶，如果不手術(shù)完整切除大網(wǎng)膜，以后這就是最大的隱患，一旦停止化療，患者腫瘤很可能再次復(fù)發(fā)。如果不及時(shí)手術(shù)治療，很可能錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療措施，是患者能夠?qū)崿F(xiàn)長(zhǎng)期生存的基礎(chǔ)，腫瘤的完全手術(shù)切除，患者才有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)無(wú)病生存，而不是沒(méi)完沒(méi)了的化療、靶向治療或免疫治療等。

患者65歲女性，主因“卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移術(shù)后發(fā)現(xiàn)CA125進(jìn)行性升高1月”來(lái)院?；颊弑救藶橐晃黄胀饪浦魅危呀?jīng)退休，沒(méi)想到的是在2016年11月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲提示腹腔積液。CT檢查提示卵巢占位并腹腔轉(zhuǎn)移。隨后患者進(jìn)行了2周期化療：紫杉醇+順鉑（TC方案）。2017年1月行全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除，并順鉑腹腔熱灌注化療。此時(shí)并未實(shí)現(xiàn)完全的腫瘤細(xì)胞減滅。術(shù)后病理提示為高級(jí)別漿液性癌。術(shù)后進(jìn)行4周期TC方案化療。后患者每3月進(jìn)行復(fù)查，未見(jiàn)腫瘤進(jìn)展。2018年4月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物CA12555U/ml，較前明顯升高，2018年5月行PET-CT檢查提示：腹膜局限性增厚，較前進(jìn)展可能。2018年6月就診于我院，完善檢查后行手術(shù)治療，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，前次手術(shù)并未完整切除大網(wǎng)膜，殘余了大部分網(wǎng)膜，滿(mǎn)布腫瘤，手術(shù)切除了盆腔腹膜+膈肌腹膜+直腸切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除+脾切除，術(shù)后病理提示為高級(jí)別漿液性癌。術(shù)后病理提示高級(jí)別漿液性癌，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予5周期EP方案化療：順鉑+依托泊苷。后續(xù)因化療后骨髓抑制，給予減量。后患者規(guī)律復(fù)查，持續(xù)口服阿帕替尼+依托泊苷。2021年6月復(fù)查PET-CT檢查提示：左側(cè)腰大肌內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)較前增大，PET顯示放射性濃聚程度較前減低，提示病灶仍存在較高活性；肝右葉下緣包膜區(qū)結(jié)節(jié)樣影，PET現(xiàn)象可見(jiàn)結(jié)節(jié)樣濃聚，提示代謝增高，可疑轉(zhuǎn)移；雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。CA125?較前升高。于2021年6月29日行肝部分切除術(shù)+輸尿管病損修復(fù)術(shù)+腹壁疝修補(bǔ)術(shù)+腹腔熱灌注化療，術(shù)后病理提示為高級(jí)別漿液性癌。2021年8月給予卡瑞麗珠單抗行免疫治療，后患者改為口服尼拉帕利口服維持半年，CA125維持于100-200U/ml，半年后CA125較前升高，歲改為口服氟唑帕利進(jìn)行治療，口服維持1年，間斷輸注貝發(fā)珠單抗進(jìn)行治療，CA125維持于200左右。1月前CA125較前明顯升高，復(fù)查CT提示腹膜后淋巴結(jié)腫大。入院后完善檢查，于2023年4月14日行手術(shù)治療，術(shù)中探查腹腔內(nèi)無(wú)明顯腹水，腹腔粘連較重（既往手術(shù)原因），但是沒(méi)有腫瘤結(jié)節(jié)，可見(jiàn)腹膜后下腔靜脈、腎血管周?chē)喟l(fā)腫大淋巴結(jié)。手術(shù)完整切除腹膜后腫大淋巴結(jié)，包括腎血管后方淋巴結(jié)（手術(shù)難度極高），患者術(shù)后腫瘤標(biāo)記明顯下降。手術(shù)效果明顯。從最初發(fā)病，患者生存期已經(jīng)向7年邁進(jìn)。※※※手術(shù)是治療實(shí)體腫瘤的基石，對(duì)于卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移，以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療措施是患者能夠治愈的唯一希望?；?、靶向治療、免疫治療等，多數(shù)情況下，只能延緩病情進(jìn)展，耐藥后很快就會(huì)出現(xiàn)疾病的進(jìn)展，而且一旦疾病進(jìn)展后，多數(shù)患者可能就會(huì)喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)?；颊咴且晃黄胀饪浦魅?，對(duì)整個(gè)治療過(guò)程非常積極配合，本身對(duì)腫瘤診治也是非常清楚，但是，經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)以及綜合治療措施，對(duì)于目前的效果，本人也是非常震驚的，曾對(duì)我感慨：如果當(dāng)初第一次來(lái)我們團(tuán)隊(duì)手術(shù)，后續(xù)可能也就不會(huì)再做那么多次了，可惜當(dāng)初不知道我們團(tuán)隊(duì)，如果不來(lái)我們團(tuán)隊(duì)做及時(shí)的治療，可能連5年都活不到，很多婦科腫瘤的專(zhuān)家根本做不到這種程度。目前患者抗癌的路程正朝著7年邁進(jìn)。事實(shí)證明了，卵巢癌經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療，是可以實(shí)現(xiàn)治愈甚至長(zhǎng)期生存的?；颊叨啻问中g(shù)涉及多臟器的聯(lián)合切除，如果不是經(jīng)驗(yàn)豐富的腫瘤外科醫(yī)師，恐怕難以完成，婦科腫瘤醫(yī)師難以完成這樣的手術(shù)。將“匠人精神”發(fā)揮到極致，為卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移患者創(chuàng)造更好的未來(lái)。

患者為一位63歲女性，2022年10月于山西某醫(yī)院行腹腔鏡探查+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜活檢術(shù)+腹膜活檢術(shù)+闌尾切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)，術(shù)后病理提示：（左側(cè)附件）送檢組織全部取材，卵巢見(jiàn)白體及包涵囊腫，可見(jiàn)少血腺癌；（右附件）可見(jiàn)砂粒體樣改變；（大網(wǎng)膜）見(jiàn)腺癌伴砂粒體，結(jié)合免疫組化，符合高級(jí)別漿液性癌。2022年9月再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院性腹腔鏡探查+大網(wǎng)膜活檢+肝活檢術(shù)。病理結(jié)果仍為高級(jí)別漿液性癌。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生給予口服澤普生+替吉奧治療（澤普生通常用于肝癌的治療，替吉奧通常用于胃癌的治療，患者已經(jīng)明確診斷，不明白當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予這樣的方案治療是出于什么樣的考慮；而且兩次手術(shù)探查的目的是什么呢？簡(jiǎn)直讓人匪夷所思）。后患者定期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，醫(yī)生告訴她“病情穩(wěn)定”。2023年2月患者出現(xiàn)腹脹不適（卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)癥狀），并且伴有排氣排便減少，進(jìn)食量逐漸減少，再次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“腹腔積液”，給予口服利尿藥物處理，后患者腹脹癥狀進(jìn)一步加重，待就診于我院時(shí)，已經(jīng)1周無(wú)法進(jìn)食，無(wú)排氣排便，出現(xiàn)了“腸梗阻”。患者既往高血壓病史數(shù)年。入院后即給予靜脈輸液支持治療，改善患者狀態(tài)，并完善各項(xiàng)檢查，伴有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)很差，經(jīng)過(guò)積極的保守治療，患者腹脹得到緩解，患者肺功能較差，由于腹脹的原因，導(dǎo)致膈肌上抬，出現(xiàn)肺不張，經(jīng)過(guò)積極的功能鍛煉，各臟器功能得到改善，與患者及家屬充分溝通病情后，決定行手術(shù)治療（患者經(jīng)過(guò)保守治療，腹脹及腸梗阻雖有所好轉(zhuǎn)，但是沒(méi)有解決根本問(wèn)題—就是腹腔腫瘤的問(wèn)題，因?yàn)槟c梗阻，其他的一些治療包括化療、靶向治療等均無(wú)法使用，所以最終似乎就是死胡同，只有手術(shù)一條路能夠解決問(wèn)題）。腹腔探查：腹腔內(nèi)大量淡黃色腹水，膈肌表面、大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜、胃壁、小腸表面、結(jié)腸表面、盆腔臟器表面滿(mǎn)布腫瘤結(jié)節(jié)，部分已經(jīng)融合成片狀。手術(shù)切除了膈肌腹膜、大小網(wǎng)膜、右半結(jié)腸、直腸、子宮、壁層腹膜及盆底腹膜，并進(jìn)行了腹膜后淋巴結(jié)清掃，徹底切除腫瘤，達(dá)到了完全腫瘤細(xì)胞減滅，并且術(shù)中進(jìn)行了腹腔熱灌注化療。手術(shù)耗時(shí)近8小時(shí)?；颊哂捎谛姆喂δ茌^差，術(shù)后入ICU監(jiān)測(cè)病情變化，數(shù)天后返回我科，術(shù)后13天出院。病理結(jié)果提示為高級(jí)別漿液性癌。術(shù)后腫瘤標(biāo)記物CA125呈幾何級(jí)數(shù)的下降，又術(shù)前的1894U/ml下降至14.7U/ml，由非常高的水平迅速降至正常水平?！摶颊叩木驮\經(jīng)歷可能是多是患者都會(huì)經(jīng)歷的一個(gè)過(guò)程，診斷不明→延誤治療?？赡芎芏噌t(yī)生對(duì)原發(fā)性腹膜癌或者是腹膜轉(zhuǎn)移性腫瘤的認(rèn)識(shí)有限，導(dǎo)致整個(gè)治療過(guò)程讓人難以琢磨，第一次手術(shù)已經(jīng)明確為高級(jí)別漿液性癌，第二次探查手術(shù)就真的沒(méi)有必要了。還好家屬及時(shí)尋求進(jìn)一步的解決方案，不然腸梗阻以后，在當(dāng)?shù)匾仓荒苤С种委熈?，也就是等著最后期限的到?lái)。對(duì)于多數(shù)繼發(fā)性腹膜癌，尤其是消化道腫瘤來(lái)源，比如胃癌、腸癌等，出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，預(yù)后一般都比較差，而卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移，如果能夠達(dá)到滿(mǎn)意的腫瘤切除效果，預(yù)后非常好。做一個(gè)簡(jiǎn)單的對(duì)比，胃癌在中國(guó)高發(fā)，在中國(guó)大多數(shù)地區(qū)以及醫(yī)院，進(jìn)展期胃腸即使經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療，5年生存率超過(guò)50%很少，而卵巢癌出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移后，經(jīng)過(guò)積極的手術(shù)治療，中位生存期超過(guò)60個(gè)月（超過(guò)5年），而且能夠做到無(wú)瘤生存。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)已經(jīng)成為國(guó)際公認(rèn)的最佳治療方式，但是在國(guó)內(nèi)，很多地方的很多醫(yī)生對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)還局限于幾十年前，一些婦科腫瘤醫(yī)生甚至覺(jué)得手術(shù)切除沒(méi)有用，導(dǎo)致很多患者喪失了絕佳的手術(shù)機(jī)會(huì)。當(dāng)然，一些婦科腫瘤醫(yī)生存在一些局限，手術(shù)方面只能做一些婦科臟器的切除，一旦涉及到胃腸道或上腹部，他們可能就無(wú)法完成，所以只能由腫瘤外科或者是普外科醫(yī)生來(lái)完成，由腫瘤外科醫(yī)師或者是普外科醫(yī)師進(jìn)行初始診治和評(píng)估可能更有利于手術(shù)的施行。

患者為一位53歲女性，2022年10月開(kāi)始出現(xiàn)上腹脹不適，自以為“胃病”，口服中成藥物未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，腹脹癥狀較前加重，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，超聲檢查提示腹腔大量積液。進(jìn)一步CT檢查提示大量腹水，并網(wǎng)膜增厚。腹水穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示腺癌，考慮生殖系統(tǒng)來(lái)源可能。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了3周期紫杉醇聯(lián)合卡鉑方案化療。復(fù)查提示腫瘤消退明顯，但仍建議患者繼續(xù)行化療?；颊邽樾羞M(jìn)一步診治就診于我院，復(fù)查提示腹水消退明顯，但仍有腹膜增厚表現(xiàn)?？紤]患者化療敏感，且為卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移，完善相關(guān)檢查后為其行手術(shù)治療。術(shù)中探查，腹水基本消退，大網(wǎng)膜右側(cè)可見(jiàn)一較大且質(zhì)硬腫物，直徑約6cm；右側(cè)膈肌表面一腫瘤結(jié)節(jié)，直徑約3cm；盆底腹膜表面及直腸子宮陷凹仍有腫瘤結(jié)節(jié)?；熾m然有效，但是很難將腹腔腫瘤完全殺滅，所以，化療2-3周期后是一個(gè)絕佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，既可以實(shí)現(xiàn)完全的腫瘤細(xì)胞減滅，又能夠獲得好的質(zhì)量。手術(shù)切除了大網(wǎng)膜、子宮及雙附件、盆底腹膜腫瘤，保留了直腸。同時(shí)進(jìn)行了腹膜后即盆腔淋巴結(jié)清掃。并且術(shù)中進(jìn)行了腹腔熱灌注化療。實(shí)現(xiàn)了完全腫瘤細(xì)胞減滅。最終病理結(jié)果提示為高級(jí)別漿液性癌?；颊咝g(shù)后恢復(fù)過(guò)程順利，術(shù)后1月返院復(fù)查良好，給予放置靜脈輸液港，目前已完成術(shù)后三周期化療。該患者早期癥狀亦不明顯，“腹脹”為主要癥狀，出現(xiàn)癥狀時(shí)已經(jīng)是腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，按照目前腫瘤的治療模式，一旦出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，就已經(jīng)不能手術(shù)，只能夠選擇化療等其他治療方式。但是不同病種出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移后，其治療模式也存在很大差異?；颊咴诨?周期后，腫瘤雖有緩解，但仍有腹腔的轉(zhuǎn)移病灶，是否繼續(xù)化療還是選擇手術(shù)治療？成為困擾患者以及臨床醫(yī)生的一大難題。那么，卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移后還能不能手術(shù)治療？是選擇化療還是手術(shù)治療？無(wú)論是國(guó)內(nèi)診療指南，還是美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN，最具權(quán)威的癌癥診療網(wǎng)絡(luò)）指南，對(duì)于中晚期原發(fā)性腹膜癌/卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移，對(duì)于初診患者經(jīng)查體及影像學(xué)綜合評(píng)估，對(duì)于有可能實(shí)現(xiàn)完全腫瘤細(xì)胞減滅的患者，可直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。所以，對(duì)于此類(lèi)患者，初始發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，首選的治療方案為手術(shù)治療，達(dá)到完全腫瘤細(xì)胞減滅。但是這里涉及到一個(gè)非常大的問(wèn)題，就是腫瘤出現(xiàn)盆腔以外的轉(zhuǎn)移時(shí)，尤其是上腹部轉(zhuǎn)移，多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)生可能做不到完全腫瘤細(xì)胞減滅，需要普外科/腫瘤外科醫(yī)生共同切除腫瘤，才能夠?qū)崿F(xiàn)完全腫瘤細(xì)胞減滅，或者是直接于專(zhuān)業(yè)的腹膜癌診療中心，完成手術(shù)，實(shí)現(xiàn)徹底的減瘤，才能夠獲得一個(gè)良好的預(yù)后。