腦外傷

開(kāi)顱手術(shù)確實(shí)讓人感覺(jué)到害怕，畢竟要打開(kāi)顱骨。但如今醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已大大降低。醫(yī)生會(huì)在術(shù)前充分評(píng)估，術(shù)中精細(xì)操作。雖然有一定風(fēng)險(xiǎn)，但很多患者通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)成功治愈疾病，所以也不必過(guò)度恐懼。

這一天一位部隊(duì)退休老干部來(lái)到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院傅繼弟教授的診室里，來(lái)了一位額頭腫脹的老先生。田先生在1年前做了開(kāi)顱手術(shù)，以及去去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后用鈦網(wǎng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。但是自此噩夢(mèng)就開(kāi)始了。之后，他的額部一直有積氣，有時(shí)候額頭腫得像氣球一樣。田老先生和家人焦急得睡不著覺(jué)。他們?nèi)チ吮本┠炒筢t(yī)院的神經(jīng)外科，先后做了2次手術(shù)，一次開(kāi)顱手術(shù)和一次經(jīng)鼻的內(nèi)鏡手術(shù)。但是積氣沒(méi)有得到緩解。最后萬(wàn)般無(wú)奈之下，他們找到了傅繼弟主任。傅教授深入分析之后，認(rèn)為問(wèn)題就出在額竇這個(gè)地方：“我有信心給你做好這個(gè)手術(shù)”。家屬聽(tīng)了，稍微放心了一些。入院后，傅繼弟教授團(tuán)隊(duì)就給他做了手術(shù)治療。沿著原來(lái)的切口打開(kāi)術(shù)區(qū)，去掉鈦網(wǎng)之后，術(shù)者都被術(shù)區(qū)的情況驚到了。原來(lái)，上一次的外院專家也發(fā)現(xiàn)了是額竇的通氣問(wèn)題，導(dǎo)致了皮下積氣。但是他們采取了密封堵死額竇的方式，他們先用一大塊肌肉塞滿額竇，然后用相同大小骨質(zhì)，堵住了額竇。應(yīng)該說(shuō)這種“修大壩”的方式，似乎做到了“天衣無(wú)縫”，不讓外面的空氣進(jìn)去術(shù)區(qū)。但是，這近乎完美的封堵還是不能起作用。傅繼弟教授根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，果斷去掉了上次的“大壩”，把額竇入口清理干凈，經(jīng)顱擴(kuò)大額竇開(kāi)口，并雙側(cè)額竇置管。手術(shù)結(jié)束之后，額頭上的氣球再也沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)。田老先生激動(dòng)地說(shuō)：“我開(kāi)了好幾次手術(shù)，每次老的問(wèn)題還沒(méi)解決，又有新的問(wèn)題。謝謝傅教授。”傅教授長(zhǎng)期從事顱腦與眼眶、鼻竇病變的治療，將顱腦與眼眶、鼻竇相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行一站式貫通式治療取得良好的效果。學(xué)習(xí)曲線很漫長(zhǎng)，將多學(xué)科的知識(shí)融會(huì)貫通是我們的最終目標(biāo)。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院傅繼弟教授提醒大家：開(kāi)顱術(shù)后有各種問(wèn)題，額部和額竇的問(wèn)題相對(duì)多一些。出現(xiàn)這一類的情況，通暢額竇引流是很重要的，只有這樣才能徹底解決額部感染、創(chuàng)面不愈合等問(wèn)題。

意識(shí)障礙是指不能正確認(rèn)識(shí)自身狀態(tài)和（或）客觀環(huán)境，不能對(duì)環(huán)境刺激做出正確反應(yīng)的一種病理過(guò)程，其病理學(xué)基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)、丘腦和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能異常。那么神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科以及神經(jīng)病學(xué)對(duì)意識(shí)障礙是怎么認(rèn)識(shí)的呢？神經(jīng)外科圖1神經(jīng)外科對(duì)意識(shí)障礙認(rèn)識(shí)的五個(gè)階段神經(jīng)內(nèi)科圖2神經(jīng)內(nèi)科對(duì)意識(shí)障礙的分類輕度意識(shí)障礙中度意識(shí)障礙昏迷昏迷是一種最為嚴(yán)重的意識(shí)障礙?；颊咭庾R(shí)完全喪失，各種強(qiáng)刺激不能使其覺(jué)醒，無(wú)有目的的活動(dòng)，不能自發(fā)睜眼。神經(jīng)病學(xué)圖3神經(jīng)病學(xué)對(duì)意識(shí)障礙的分類覺(jué)醒性意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容障礙特殊類型意識(shí)障礙鑒別診斷代謝性腦病中毒性腦病腦血管疾病顱內(nèi)感染性疾病腦外傷其他疾病意識(shí)障礙的病因多種多樣，涉及多學(xué)科多系統(tǒng)，在接診此類患者時(shí)應(yīng)拓展思路，切忌先入為主；應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者病史及伴隨癥狀，進(jìn)行全面體格檢查及早期實(shí)驗(yàn)室檢查，明確病因，從而避免誤診或延誤治療。

一個(gè)陽(yáng)光明媚早上，蘭媽媽騎車載著心愛(ài)的女兒小悅前往學(xué)校。然而，一輛失控的貨車疾馳而過(guò)撞上她們，小悅陷入深度昏迷，生命垂危，蘭媽媽多處骨折。在這生與死的關(guān)頭，蘭媽媽依然挺身而出，成為女兒生命中堅(jiān)強(qiáng)的守護(hù)者。緊急救治在醫(yī)院的急診室里，蘭媽媽忍著劇痛，緊緊握著女兒蒼白的手，一遍遍地對(duì)著昏迷中的小悅耳語(yǔ)：“媽媽在這里，不要怕?！贬t(yī)生們的救治非常緊急且有效，奮戰(zhàn)數(shù)小時(shí)后，小悅的狀況終于穩(wěn)定下來(lái)。然而，漫長(zhǎng)的治療之路才剛剛開(kāi)始。小悅在這場(chǎng)車禍中遭受了嚴(yán)重的腦部損傷，導(dǎo)致廣泛腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等癥狀。經(jīng)過(guò)多次手術(shù)和治療，包括腦外傷血腫清除、去骨瓣減壓、腦室外引流和抗感染治療，小悅的病情仍然危重，出現(xiàn)了化膿性腦炎和腦積水等問(wèn)題。她的生命體征雖然穩(wěn)定，但仍然處于昏迷狀態(tài)，且需要持續(xù)的醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)治療。尋找希望面對(duì)復(fù)雜多變的治療方案，蘭媽媽像一位不知疲倦的戰(zhàn)士，從南到北求醫(yī)問(wèn)藥。每一次選擇都像是在刀尖上跳舞，用她的堅(jiān)強(qiáng)和智慧為女兒爭(zhēng)取哪怕一絲的可能性。車禍后四個(gè)月，小悅的病情依然不容樂(lè)觀，當(dāng)?shù)啬持揍t(yī)院建議行雙側(cè)腦室腹腔分流及第四腦室腹腔分流術(shù)治療。蘭媽媽經(jīng)過(guò)多方咨詢了解到肖慶主任是治療腦積水方面的專家，于是抱著希望帶著女兒的病歷資料趕到北京。堅(jiān)守信念在航空總醫(yī)院，他們遇到了轉(zhuǎn)機(jī)。肖慶主任不僅有著精湛的醫(yī)術(shù)，更有著對(duì)生命的敬畏和執(zhí)著。在肖慶主任指導(dǎo)下，小悅的身體逐漸回應(yīng)了治療，生命體征開(kāi)始穩(wěn)定，意識(shí)也逐漸蘇醒。在與蘭媽媽充分溝通小悅的病情后，肖慶憑借其豐富的神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)識(shí)到小悅的病情異常復(fù)雜，亟需制定一個(gè)周全的治療計(jì)劃。他指出，盡早開(kāi)始治療對(duì)小悅的恢復(fù)至關(guān)重要。隨后，蘭媽媽果斷決定，帶著小悅乘坐救護(hù)車轉(zhuǎn)移到航空總醫(yī)院，以便接受更進(jìn)一步的治療。小悅的病情比最初預(yù)期得更為復(fù)雜和困難。肖慶及團(tuán)隊(duì)首先關(guān)注的是糾正小悅的營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，穩(wěn)定她的生命體征，這是進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)。在完成這些基礎(chǔ)醫(yī)療支持后，團(tuán)隊(duì)還請(qǐng)來(lái)了麻醉科及其他相關(guān)科室進(jìn)行全面的評(píng)估，以確保在小悅進(jìn)行手術(shù)前所有的風(fēng)險(xiǎn)被充分評(píng)估并盡量降低。接下來(lái)按照既定治療方案，小悅接受了全麻下的神經(jīng)內(nèi)鏡下導(dǎo)水管擴(kuò)張成形術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)第四腦室流出道粘連，計(jì)劃分步治療。第一步：全麻下神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺術(shù)，打通雙側(cè)腦室與第三、第四腦室，術(shù)后持續(xù)腦室外引流，并顱內(nèi)抗感染治療。第二步：因?yàn)樾偠嗵庯B骨缺損，腦組織同時(shí)受到顱內(nèi)和大氣壓力的作用，在壓力的對(duì)抗中上下起伏。為避免腦組織受壓力不斷作用下繼發(fā)損害，在充分抗感染治療后，肖慶采用PEEK材料為小悅逐一修補(bǔ)顱骨缺損，穩(wěn)定顱腔結(jié)構(gòu)，改善腦組織的微循環(huán)動(dòng)力。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)先行顱骨修補(bǔ)術(shù)，同時(shí)保持外引流狀態(tài)。第三步：靜觀小悅的病情轉(zhuǎn)歸情況，仍需進(jìn)一步行分流術(shù)改善顱內(nèi)壓，行腦室-腹腔分流術(shù)。盡管手術(shù)的復(fù)雜性和工程量很大，但在患者家屬堅(jiān)定信任和支持下，醫(yī)生團(tuán)隊(duì)還是克服困難，最終完成了這個(gè)任務(wù)。隨著治療，小悅的情況越來(lái)越好，蘭媽媽的臉上也漸漸有了一絲笑容。重生的曙光隨著時(shí)間的推移，小悅能夠睜開(kāi)眼睛，輕聲呼喚“媽媽”。那一刻，所有的苦痛和努力都化作了淚水，滑落在復(fù)蘇的笑顏上。蘭媽媽知道，她們共同經(jīng)歷的這段旅程，是對(duì)生命最深的領(lǐng)悟和最真的見(jiàn)證。歷經(jīng)兩次入院治療，小悅已經(jīng)從初入院時(shí)無(wú)意識(shí)且腿部不自主抖動(dòng)，到術(shù)后清醒可以和家人溝通交流，這個(gè)過(guò)程離不開(kāi)蘭媽媽堅(jiān)定的信念。“母愛(ài)如同一座巍峨的山岳，即便風(fēng)雨交加，也能屹立不倒，為孩子遮風(fēng)擋雨?！霸谌松飞?，每個(gè)人都需要這樣一份力量，去抵御挫折，去擁抱明天。蘭媽媽和小悅的經(jīng)歷，不僅是一次生死較量的勝利，更是對(duì)堅(jiān)韌生命力的贊歌。同時(shí)，小悅的奇跡也離不開(kāi)神經(jīng)外四科團(tuán)隊(duì)一系列精確的診斷和治療，包括手術(shù)在內(nèi)的綜合治療方案。在未來(lái)的康復(fù)過(guò)程中，小悅還需要繼續(xù)接受康復(fù)治療和護(hù)理，以期達(dá)到更佳的治療效果。

???該患者是一名65歲男性，4年前因腦膜瘤行開(kāi)顱術(shù)，去年9月提示腦膜瘤復(fù)發(fā)。于當(dāng)?shù)卦俅涡虚_(kāi)顱切除。術(shù)后半年來(lái)頭皮間斷滲液，前后共經(jīng)歷8次清創(chuàng)縫合，頭皮仍無(wú)法正常愈合。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生束手無(wú)策，病人及家屬奔波換藥，糾結(jié)疲乏，陷入郁悶之中。經(jīng)當(dāng)?shù)刂魅谓ㄗh及患友咨詢，并在網(wǎng)上多次查詢后問(wèn)診至中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形外科醫(yī)院神經(jīng)外科傅繼弟教授處收住院。???手術(shù)中，神經(jīng)外科與整形外科專家緊密合作，去除硬膜下引起炎癥的組織，用自體組織重建正常結(jié)構(gòu)，并以分層引流理念對(duì)各解剖層植入引流管。術(shù)后用神經(jīng)外科自創(chuàng)技術(shù)行管路維護(hù)，將抗生素用在各個(gè)解剖層內(nèi)，確保治療效果。???術(shù)前家屬按廣東當(dāng)?shù)亓?xí)俗封紅包，主任考慮到患者焦慮心理，暫且收下使之安心，術(shù)后及時(shí)退還收費(fèi)處沖抵住院押金。???術(shù)后兩周恢復(fù)正常，拆線出院?；颊呶丛霃哪系奖鼻Ю锾鎏?，反復(fù)縫合糾結(jié)8次，這次總算找對(duì)了人，找對(duì)了地方。出院當(dāng)天發(fā)自肺腑說(shuō)出潮汕家鄉(xiāng)話“膠己人”以表感謝的心情。神經(jīng)外科傅主任點(diǎn)評(píng)：???中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院整形醫(yī)院神經(jīng)外科成立以來(lái)，在國(guó)內(nèi)首先開(kāi)展顱面感染傷口的一期修復(fù)手術(shù)。此類手術(shù)為腦外科疑難手術(shù)，多數(shù)醫(yī)院神經(jīng)外科涉獵不多。傅主任常年開(kāi)展顱內(nèi)感染的外科治療，在國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)豐富。頭皮不愈合治療的關(guān)鍵是神經(jīng)外科與整形外科開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，將整形外科的理念融合神經(jīng)外科的技術(shù)，將顱內(nèi)感染的治療與創(chuàng)面修復(fù)在一次手術(shù)內(nèi)完成，為患者減輕痛苦，同時(shí)節(jié)約費(fèi)用。眾多術(shù)后頭皮不愈合病例的治療，已取得很好的社會(huì)效益，獲得患者的認(rèn)可。在國(guó)內(nèi)不但有國(guó)家神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心推薦八大處神外進(jìn)一步治療，也有來(lái)自新疆少數(shù)民族地區(qū)，甚至有港澳臺(tái)的病友不遠(yuǎn)千里來(lái)治療。這是我院落實(shí)“強(qiáng)?？疲瑑?yōu)綜合”的典型實(shí)踐。

????頭部外傷可能是兒童在發(fā)育過(guò)程中最為常見(jiàn)的意外傷害了。不管是襁褓之中嗷嗷待哺的嬰兒，還是牙牙學(xué)語(yǔ)蹣跚學(xué)步的幼兒，還是活力無(wú)限青春無(wú)敵的青少年，在成長(zhǎng)過(guò)程中不可避免地會(huì)有頭部外傷的經(jīng)歷。據(jù)說(shuō)我很小的時(shí)候就曾經(jīng)在自行車上摔下來(lái)，頭部直接撞擊在柏油馬路上。本來(lái)可能成為馬斯克、馬云或者馬化騰之類的人物，結(jié)果現(xiàn)在只能為老板做牛做馬了：）????據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年14歲以下頭外傷的發(fā)生率高達(dá)50萬(wàn)人，國(guó)內(nèi)有報(bào)道每年兒童頭外傷約為5萬(wàn)人，由于很多頭外傷并未就診，因此實(shí)際發(fā)生率遠(yuǎn)高于統(tǒng)計(jì)數(shù)字。目前意外傷害是導(dǎo)致兒童死亡率最高的原因，因此必須重視兒童頭部外傷，避免其發(fā)生，或者及時(shí)迅速正確的進(jìn)行診治，降低其致殘率和致死率。?????說(shuō)個(gè)自己的小故事，當(dāng)時(shí)我家孩子大概1歲多的樣子，在小床上蹦蹦跳跳的，一不小心爬過(guò)護(hù)欄翻了下來(lái)，頭部撞在地板上，當(dāng)時(shí)就哇哇大哭，我正好在旁邊，抱她起來(lái)，放回小床上，她馬上就不哭了，又樂(lè)呵呵地在自己小床上玩耍了。我瞅了一眼覺(jué)得沒(méi)什么，就自顧自坐在旁邊用電腦。結(jié)果作為兒內(nèi)科醫(yī)生的孩子?jì)寢尯芫o張很著急，對(duì)我的無(wú)動(dòng)于衷很有意見(jiàn)：“要不要去醫(yī)院看看？”彼時(shí)我就職于離家不遠(yuǎn)的一所綜合性醫(yī)院的小兒神經(jīng)外科，平時(shí)就懶得和內(nèi)科醫(yī)生打交道，總覺(jué)得腦回路不太一樣，所以壓根沒(méi)打算理她。老婆急了：“你怎么回事？孩子頭撞了！我們趕快去醫(yī)院看看吧！”??????我按捺住內(nèi)心的牛（脾）氣，轉(zhuǎn)頭問(wèn)她：“請(qǐng)問(wèn)著名的兒內(nèi)科醫(yī)生，我們?nèi)メt(yī)院掛什么科？”??????“當(dāng)然是兒外科急診了！”（當(dāng)時(shí)還沒(méi)有兒神經(jīng)外科急診，外科急診由小兒普外科醫(yī)生承擔(dān)。我們供職于同一家醫(yī)院）??????“然后呢？”我追問(wèn)到，沒(méi)等她回答，我接著說(shuō)“然后兒外科急診醫(yī)生處理不了頭外傷，需要小兒神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診，也就是說(shuō)，我?guī)畠喝タ床?，然后需要我自己?huì)診！”我耐心地解釋說(shuō)：“我雖然沒(méi)有正眼看她，但我余光瞄過(guò)，孩子沒(méi)有什么不舒服，玩得很開(kāi)心，就先觀察，不要緊的?！敝膬簝?nèi)科醫(yī)生這才作罷。（這也成了后來(lái)我一直自嘲的梗，專業(yè)醫(yī)生根本得不到自己人的信任）????舉這個(gè)例子的意思是說(shuō)，孩子都是家庭的寶貝和心頭肉，一旦受傷，家長(zhǎng)一般都比較緊張和焦慮，慌慌張張地手足無(wú)措，這當(dāng)然可以理解。但作為家長(zhǎng)，一定要冷靜沉著，不要慌亂，觀察孩子的精神反應(yīng)情況，決定是否需要立即就診。以前看急診時(shí)，經(jīng)常遇到家長(zhǎng)帶孩子火急火燎地來(lái)看病，家長(zhǎng)手里拿毛巾捂在孩子頭上，家長(zhǎng)身上、孩子頭上、臉上和身上到處都是血跡，等到仔細(xì)檢查一看，頭皮上一個(gè)小裂口都不超過(guò)一公分，而家長(zhǎng)毛巾壓的地方卻離開(kāi)裂口十萬(wàn)八千里，根本沒(méi)起到什么作用。所以，家長(zhǎng)的鎮(zhèn)靜淡定是首要的，否則焦慮情緒會(huì)傳染給孩子，而且不易于做出正確的判斷和處理，總體上于事無(wú)補(bǔ)。????其實(shí)孩子頭部外傷的發(fā)生機(jī)制還是和年齡有很大關(guān)系的，不會(huì)走路的嬰兒一般都是從大人懷中跌落或者翻身從床上摔下，而走路的孩子多是摔跤，磕在地上或者桌角什么的，嚴(yán)重的會(huì)有墜落傷，再大的孩子就常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)傷害和自行車、電瓶車或者機(jī)動(dòng)車的撞傷了。那么，最為關(guān)鍵的是，受傷后應(yīng)該怎么辦呢？首先就是迅速而且正確的評(píng)估。孩子是怎么受傷的？受傷部位在哪里？受傷強(qiáng)度如何？傷后孩子有什么表現(xiàn)？包括頭皮有沒(méi)有裂傷出血，頭皮有沒(méi)有水腫和血腫，孩子有沒(méi)有嘔吐、嗜睡和昏迷，有沒(méi)有抽筋和癱瘓等等。其次就是恰當(dāng)?shù)某醪教幚?。如果頭皮有裂傷，一直在活動(dòng)性出血，馬上尋找身邊最為干凈的軟布?jí)浩仍趥谏?，然后到醫(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合。頭皮不同于其他地方的皮膚，因?yàn)檠┴S富，所以出血較多，如果壓迫不到位就會(huì)出現(xiàn)我上面所說(shuō)的孩子滿身是血的情況。如果孩子嘔吐，一定要避免誤吸，站立位時(shí)一般問(wèn)題不大，如果臥位嘔吐，務(wù)必要頭偏向一側(cè)，把嘔吐物吐到旁邊，及時(shí)清理掉口鼻內(nèi)的嘔吐物，不要遮擋住口鼻。最后，就是決定是否要送醫(yī)。應(yīng)該說(shuō)，任何明顯區(qū)別于孩子平常表現(xiàn)的變化，都應(yīng)該考慮送醫(yī)。包括或者不限于：嗜睡、昏迷、偏癱、抽筋、煩躁不安、反復(fù)或者頻繁嘔吐、劇烈頭痛、口鼻流液等。理論上，頭部磕碰以后，腦部會(huì)有輕微的震蕩或者水腫，偶爾的一兩次嘔吐是可以出現(xiàn)的，并不代表顱內(nèi)一定有外傷性的改變。另外，頭皮明顯的腫脹或者血腫也不能夠完全代表顱內(nèi)情況的嚴(yán)重程度。作為?？漆t(yī)生，我們更為關(guān)注的是顱內(nèi)有無(wú)出血、有無(wú)顱腦挫傷。如果孩子僅有一兩次嘔吐，或者僅僅受傷部位一個(gè)血腫，而其他反應(yīng)如常，小毛頭吃喝拉撒睡玩都不影響，大的孩子訴說(shuō)沒(méi)有什么特別的感覺(jué)，那是可以居家觀察的。飲食上要盡量清淡，減少胃腸道負(fù)擔(dān)。頭皮的血腫可以觀察，也可以48小時(shí)內(nèi)冷敷（毛巾包裹冰塊），48小時(shí)后熱敷（熱毛巾四五十度，避免燙傷）。另外，比較少見(jiàn)的情況是，頭部會(huì)有異物存留，比如竹簽、鉛筆或者其他金屬物穿入顱內(nèi)，一定不要自行拔出，需要馬上到醫(yī)院就診處理。還有就是，很多時(shí)候比如車禍傷可能是復(fù)合傷，并不是單純的頭部外傷，這個(gè)時(shí)候就需要專業(yè)的急救團(tuán)隊(duì)處理，不要隨意搬動(dòng)孩子，或者搬動(dòng)時(shí)保持頭頸一致，避免損傷的加重。????附圖是我們醫(yī)生常用的評(píng)估孩子意識(shí)狀態(tài)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，大家可以簡(jiǎn)單了解一下，一般腦外傷分為輕（13-15分）中（9-12分）重度（8分及以下）。大多數(shù)輕度腦外傷都不需要特別治療或者住院，但是應(yīng)該指出的是，即使當(dāng)時(shí)CT檢查陰性，也有可能有逐步加重或者再次出血的可能，因此密切觀察孩子的狀態(tài)是很重要的。一般來(lái)說(shuō)，三天以上孩子沒(méi)有癥狀，大多也就問(wèn)題不大了，但仍然有腦震蕩的孩子頭痛不適持續(xù)三個(gè)月甚至半年沒(méi)有好轉(zhuǎn)的，也有數(shù)年后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的。但這都是小概率事件，不是通常的表現(xiàn)。????很多顱腦開(kāi)過(guò)刀的孩子家屬會(huì)特別關(guān)注頭部外傷，應(yīng)該說(shuō)大的處理原則和上述一致。但是狹顱癥的孩子因?yàn)轱B骨進(jìn)行過(guò)重新塑形和排列固定，外傷容易導(dǎo)致顱骨的移位和腦組織的挫傷。前提還是一樣，如果沒(méi)有什么癥狀和體征建議先觀察，急性期的處理也沒(méi)有什么特別，嚴(yán)重的血腫需要急診處理，如果確實(shí)有了移位，一般在水腫消退后才考慮再次整形。有分流管的孩子要注意有沒(méi)有分流障礙的發(fā)生，孩子的精神狀況會(huì)有明顯改變，這種情況下多數(shù)要急診處理的。????再講個(gè)故事，以前大學(xué)在急診室實(shí)習(xí)，我們實(shí)習(xí)生在內(nèi)科跟著老師，外科急診來(lái)了個(gè)4歲的孩子頭部外傷，記得那個(gè)孩子就是在安靜地睡覺(jué)。當(dāng)時(shí)外科當(dāng)班的是基層醫(yī)院來(lái)的進(jìn)修醫(yī)生，我閑著沒(méi)事就去看熱鬧，進(jìn)修醫(yī)生給孩子做了個(gè)CT，我當(dāng)時(shí)啥也不懂，就覺(jué)得兩邊腦子不太對(duì)稱，一邊腦子有一塊白乎乎的東西，當(dāng)時(shí)還傻乎乎地去問(wèn)：“老師，這塊是什么東西??？”。人家進(jìn)修醫(yī)生壓根不理我，和家長(zhǎng)說(shuō)，片子上沒(méi)什么，但你們這么遠(yuǎn)跑過(guò)來(lái)，我給你們找個(gè)上級(jí)醫(yī)生看一下。結(jié)果本院醫(yī)生一看，硬膜外血腫！馬上入院安排手術(shù)！所以醫(yī)生之間有個(gè)真理，急診室就診的，那種大哭大喊著“我痛??！救救我?。∫懒?！”這種一般問(wèn)題不大，是可以等的。而那種沒(méi)有聲音一聲不吭叫不醒的反而是最可怕的。????總之，我們根據(jù)孩子活潑好動(dòng)的特點(diǎn)，需要監(jiān)護(hù)人密切觀察孩子，避免意外傷害的發(fā)生，比如嬰兒床一定要拉好護(hù)欄，不要遺留未成年兒童一個(gè)人在家，教育孩子不要在小區(qū)里車行道上跑來(lái)跑去，不要闖紅燈，拉著家長(zhǎng)的手過(guò)斑馬線一慢二看三通過(guò)，坐在電動(dòng)車后面要戴頭盔，手腳不要亂動(dòng)，乘車在后排，小孩子要配備安全座椅。大人不要將孩子拋起落下，千萬(wàn)不要捧著孩子的頭將身體提起來(lái)，體罰孩子不要暴力擊打孩子的脆弱部分，玩耍大型游樂(lè)設(shè)備時(shí)要量力而行。?????羅里吧嗦了很多，希望我們的孩子們遠(yuǎn)離意外傷害，減少外傷導(dǎo)致的不良后果，給他（她）們一個(gè)健康快樂(lè)的童年和一個(gè)美好的未來(lái)！楊波SCMC神經(jīng)外科2024-3-4于病房

腦部檢查主要有計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）、腦電圖（EEG）、正電子發(fā)射型斷層成像（PositronEmissionTomography,PET）等多種。每種檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能完全替代。經(jīng)常有病人受了外傷要求做個(gè)MR，其實(shí)沒(méi)有CT查的清楚。1、CT：包括平掃、強(qiáng)化CT、CT血管造影（CTA）、CT灌注（CTP）等。CT平掃可檢查出腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性硬膜外或硬膜下血腫、腦萎縮等。頭顱CT檢查在急性腦血管病和顱腦外傷中具有十分重要的作用。CT檢查的時(shí)間比較短，對(duì)急性出血及外傷后顱骨骨折情況的了解優(yōu)于MRI，當(dāng)患者出現(xiàn)急性肢體無(wú)法活動(dòng)等神經(jīng)功能缺損時(shí)，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)做CT檢查，明確這是因?yàn)槿毖阅X血管病或腦出血等原因造成的。對(duì)明確病因、制定下一步診斷和治療方案，具有十分重要的意義，故對(duì)于腦出血或顱腦外傷首先CT平掃檢查。強(qiáng)化CT一般用于腦腫瘤或腦膿腫的鑒別診斷，對(duì)于不能行強(qiáng)化MR檢查者一般選用此檢查。CTA一般用于腦血管的檢查，需要打造影劑，檢查結(jié)果可靠性優(yōu)于MRA，主要用于腦動(dòng)脈瘤的檢查。CTP是腦灌注的檢查，主要針對(duì)腦組織灌注情況進(jìn)行評(píng)估，一般包含了CTA的影像，主要用于缺血性腦血管病、腦血管搭橋術(shù)后的復(fù)查。CT檢查是有輻射的，對(duì)于幼兒、孕婦等要特別注意放射防護(hù)。2、MR：包括平掃、強(qiáng)化MR、MR動(dòng)脈血管造影（MRA）、MR靜脈血管造影（MRV）、MR灌注（MRP）、血管壁強(qiáng)化核磁、FLAIR、DWI、SWI、ASL、MRS、fMRI等等多種成像方式。經(jīng)常有患者說(shuō)，給我查個(gè)全身核磁，其實(shí)真沒(méi)有全身MR一說(shuō)，就是一個(gè)頭部檢查，就有這許多檢查方式，每種看的側(cè)重點(diǎn)不一樣。MR平掃主要包括DWI序列，看有無(wú)急性腦梗死，故考慮急性腦梗死、腦腫瘤，MR檢查優(yōu)于CT。MRA和MRP是通過(guò)核磁檢查腦血管和灌注情況，檢查的準(zhǔn)確性不如CTA和CTP，但MR不需要打造影劑，對(duì)于篩查者可優(yōu)選此類無(wú)創(chuàng)檢查。對(duì)于腦腫瘤的患者，需要進(jìn)行強(qiáng)化MR、FLAIR、MRS（波譜）、fMRI等檢查，根據(jù)腫瘤的性質(zhì)和部位，檢查方式也有不同。另外，對(duì)于特殊情況，還有特殊的MR檢查，如顱神經(jīng)的高分辨MR、顱底MR、垂體MR等等。另外需要說(shuō)明的一點(diǎn)是，MRI雖然平時(shí)被稱為核磁，但并沒(méi)有任何輻射。3、DSA：是被稱為腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，對(duì)于腦血管病病變的檢查優(yōu)于CTA和MRA，但是一種有創(chuàng)的操作，需要住院，發(fā)現(xiàn)病變也可以同時(shí)進(jìn)行介入治療。4、TCD：是腦血流的一種檢查，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，但是準(zhǔn)確性較CT、MR低。5、EEG：是腦部電信號(hào)的一種檢查，主要用于癲癇的診斷，包括一般的EEG和視頻腦電等。6、PET-CT：是針對(duì)腫瘤或腦血流、腦代謝的一種檢查，臨床主要用于腫瘤的早期診斷或全身轉(zhuǎn)移灶的評(píng)估。

301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科天壇普華醫(yī)院重癥促醒組主任醫(yī)師，教授焦輝白某某，男性，65歲，北京人。2023～11～15日早晨七點(diǎn)在天津酒店里暈倒，吐血，高熱，失語(yǔ)，上午8：00點(diǎn)被朋友送到天津總醫(yī)院，要求家屬到場(chǎng)。身上找不到身份證，醫(yī)?？āＥ笥巡辉敢饫U費(fèi)，放在天津總醫(yī)院急診門口平車上8：30點(diǎn)打電話給我。我因?yàn)檎诮o患者做手術(shù)，我聯(lián)系了解放軍總醫(yī)院醫(yī)院重癥救護(hù)車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，派車去天津接回患者到301解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心急診。晚上18：00點(diǎn)確診蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳顱骨外傷，丘腦出血，意識(shí)障礙。高熱39℃，躁動(dòng)，失語(yǔ)，意識(shí)不清，顱底外傷性骨折，消化道出血，尿血。酒精性肝硬化，血小板減低，高血壓病，糖尿病，精神異常呼吸困難，二氧化碳輕度儲(chǔ)留。電解質(zhì)紊亂，低血鉀癥、舌后綴。晚上9：00自費(fèi)收到神經(jīng)外科搶救室。病情危重，主要多處出血。給予吸氧，鼻飼，尿管，輸液，多到重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，還有應(yīng)急對(duì)癥處理。第二天出現(xiàn)癲癇抽搐，第三天給予腰穿，血性腦脊液，腦壓200毫米汞柱，靜點(diǎn)人血白蛋白，病情控制好轉(zhuǎn)，沒(méi)有癲癇抽搐了，有微意識(shí)，意識(shí)一會(huì)清醒，一會(huì)加重。第五天再次腰穿。還是血性腦脊液，壓力80毫米汞柱?；颊咭庾R(shí)再次清醒。第七天可以說(shuō)話，沒(méi)有語(yǔ)音?？谛蛯?duì)，發(fā)音無(wú)，停用甘露醇。12月1日腰穿，腦壓300毫米水柱，再次脫水，甘露醇半量，每天兩次。12月6日腦壓210毫米水柱。12月8日停用甘露醇和一切靜點(diǎn)藥物。全過(guò)程24天，12月9日可以下地行走。營(yíng)養(yǎng)始終是勻漿膳和自己家打的流食，雞蛋肉蔬菜和中藥黃芪顆粒和西洋參?；颊吣挲g大，病情重，恢復(fù)速度快的道理：1、及時(shí)腰穿減壓，不要等腦水腫到來(lái)再減壓，癲癇出現(xiàn)可以造成在出血。2、脫水藥物甘露醇用的少，半兩量，每天兩次，患者65歲，不能長(zhǎng)期用脫水劑，可以造成癲癇和腦萎縮，失語(yǔ)。3、及時(shí)用人血白蛋白支持營(yíng)養(yǎng)，并且有加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)作用，患者血色素始終在12克，患者七天停用甘露醇，單純?nèi)搜椎鞍嘴o點(diǎn)，掌握好脫水時(shí)機(jī)。4、肺部感染出現(xiàn)在第五天，葡萄菌感染，調(diào)整頭孢改為左氧氟沙星注射液切記不要用很多抗生素，沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)支持，白蛋白靜點(diǎn)，感染會(huì)嚴(yán)重。5、醫(yī)用營(yíng)養(yǎng)液和家里喂的勻漿膳結(jié)合起來(lái)。總之，患者年齡大，病情重，開(kāi)始延誤搶救治療時(shí)間，運(yùn)送耽誤10小時(shí)，出血部位多，腦部蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)額顳顱骨骨折嚴(yán)重，腦壓前二次忽高忽低。停脫水劑后再次顱內(nèi)壓增高，與腦外傷有關(guān)。但是因?yàn)榫戎纹陂g，癲癇抽搐后一天，很快腰穿減壓，放血，控制了癲癇發(fā)作和出血繼續(xù)。兩次腰穿患者清醒，四次腰穿患者可以下次走路。說(shuō)明什么？說(shuō)明經(jīng)治醫(yī)生腰穿，放血性腦脊液，減少抽搐再出血，及時(shí)，整體治療提現(xiàn)了適可而止，量力而行，恰到好處。使患者按部就班的逐漸恢復(fù)意識(shí)，語(yǔ)言，吞咽，咀嚼，飲水，坐立和站立訓(xùn)練?？旖荻?jiǎn)單的治療手段，避免了很多并發(fā)癥的出現(xiàn)。值得提倡這種短平快的治療手段。這個(gè)治療非常感謝解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心我們神經(jīng)外科。每次治療成功，離不開(kāi)精致的醫(yī)療判斷和治療及時(shí)的醫(yī)囑。環(huán)節(jié)緊湊周密，使患者很快恢復(fù)意識(shí)和行走。收到了患者家屬和同事，病友們的贊譽(yù)。挽救了一位老人的生命。